FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA (S-2)

PENDIDIKAN DAN PEMIKIRAN ISLAM
UNIVERSITAS IBN KHALDUN (UIKA) BOGOR
DEWAN DA’WAH ISLAMIYAH INDONESIA

A. DATA UMUM

1. Nama lengkap : ……………………………………………………

2. Tempat & Tanggal lahir
3. Agama
4. Alamat rumah
5. Telepon dan Hand Phone
6. Alamat email
7. Organisasi yang mengutus
8. Kedudukan dalam organisasi : ……………………………………………………
9. Pekerjaan saat ini
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tingkat Jurusan/Bidang Tahun Tempat

Keahlian Lulus
1 SD…………………………
……………………….
2 SLTP/………………………
…………………….
3 SLTA/……………………
……………………….
4 Diploma……………………
…………………….
5 Sarjana Strata 1 (S1)
……………………..
6 Lainnya…………………

C. RIWAYAT ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Tempat Tahun

1
2
3
4
5
6
D. RIWAYAT PEKERJAAN

No Nama Institusi Tempat Bekerja Tahun Jabatan

1
2
3
4
5

E. KARYA TULIS

No Judul Tahun

F. LAIN-LAIN

1. Bahasa Asing yang dikuasai

Berbicara Menulis
Bahasa Arab
Bahasa Inggris
Lainnya

2. Aktivitas dakwah yang saya lakukan:

a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

3. Masalah dakwah yang mendesak menurut saya adalah : (Jelaskan mengapa!)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Cara mengatasi masalah tersebut adalah:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan sebagai kelengkapan data di atas bersama ini pula saya
lampirkan dokumen-dokumen yang berkaitan dengan biodata di atas.

........................... , ..........................................

(________________________)