MORNING REPORT INTERNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Hardjono
Universitas Muhammadiyah Surakarta - 2016

26 MEI 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Alamat

: Ny. K
: 51 tahun
: Lemahbang,
Kismantoro
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Tanggal Masuk RS
: 23/05/2016
Tanggal pemeriksaan
: 25/05/2016
Nomor RM
: xx.....
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan lemas, mudah lelah dan
pucat dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
sesak nafas, nyeri pada ulu hati terutama kanan atas tanpa disertai
mual dan muntah, pasien juga menceritakan bahwa sering
mengalami sakit serupa yaitu badan lemas serta nyeri perut kanan
atas SMRS dan sering kambuh-kambuhan.
Pasien mengatakan nafsu makan biasa saja, pasien tidak
merasakan pusing, BAK dan BAB dalam batas normal serta tidak
pernah ada keluar darah ketika BAB, BAK maupun mimisan.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengakui selama 5 bulan terakhir ini merasakan
adanya rasa tidak nyaman di perut terutama di perut sebelah kanan.
Menurut pasien perut bagian kanan atas semakin lama membesar dan
mengeras. Pasien merasakan perut yang mengeras tersebut tidak
kembali ke keadaan semula atau menetap. Nyeri yang dirasakan
pasien seperti tertusuk-tusuk.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Penyakit serupa
: Diakui ( 5 bulan)
2. Riwayat Hipertensi
: Disangkal
3. Riwayat DM
: Disangkal
4. Riwayat Operasi
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat Penyakit serupa
: Disangkal
2. Riwayat Hipertensi
: Disangkal
3. Riwayat DM
: Disangkal
4. Riwayat Operasi
: Disangkal
Riwayat Alergi
Tidak ada alergi

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital

: Tampak lemas
:Composmentis
:

TD : 100/70 mmHg
N : 78 kali/menit, reguler dan pulsasi kuat angkat
RR : 24 kali/menit
S : 36,8 C per axilla
Status Generalis
Kepala
: Normocephal
Mata
: Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+) letak tengah ukuran 3mm
Telinga : Normotia
Hidung : Normonasi
Mulut
: Bibir pucat (+)
Leher
: Pembesaran KGB (-/) JVP meningkat (-), pembesaran thyroid (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru :
Inspeksi
: Simetris, retraksi dinding dada (-).
Palpasi
: Fremitus sama di seluruh lapang paru.
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung

:
Inspeksi
: Ictus cordis terlihat (-)
Palpasi
: Ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula
Perkusi
: Batas kanan atas di SIC II linea parasernal dextra, batas kanan bawah di SIC IV linea
parasternalis dextra , batas kiri atas SIC II di linea parasternal sinistra , batas kiri
bawah di
SIC V di linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I&II murni reguler
Abdomen :
Inspeksi
: Dinding dada lebih tinggi dari perut
Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi
: Timpani (+) pekak beralih (+) hepatomegali uk + 12 cm
Palpasi
: Nyeri tekan (+) pada daerah ulu hati, teraba masa keras regio hipokondriaka dextra,
permukaan tidak rata
sss
Ekstremitas :
Atas
: Akral hangat, tampak pucat jaringan bawah kuku (+/+), CRT >2, Edema (-/-),
petechie (-)
Bawah
: Akral hangat, tampak pucat jaringan bawah kuku (+/+), CRT >2, Edema (-/-),
petechie (-)

LABORATORIUM
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

HGB

2.4

11.0 16.0 g/dL

WBC

7.2

4.0 10.0 103/uL

HCT

8.6

37.0 58.0 %

PLT

466

150 400 103/uL

MCV

54.6

80.0-100.0 fL

MCH

15.2

27.0-34.0 pg

MCHC

27.8

32.0-36.0 g/dL

RBC

1.58

3.50-5.00 103/uL

Bilirubin Direct

0.24

0 0.35 mg/dL

1.1

0.2 1.2 mg/dL

SGOT

47.1

0 38 U/l

SGPT

20.6

0 40 U/l

Alkaline Phosphate

530

96 279 U/I

GGT

34.4

10 54 U/I

Bilirubin Total

LABORATORIUM
HASIL PEMERIKSAAN HDT (Evaluasi Apusan Darah Tepi)

Eritrosit

Hipokromik, mikrositik, poikilositosis

(mikrosit, ovalosit, rouleaux, clumpinh eritrosit)
Polikromatofilik cells (-)
Normoblast (+)

Leukosit

Kesan jumlah normal

Didominasi segmen neutrofil
Blast (-)

Trombosit

Kesan jumlah meningkat

Penyebaran merata
Giant platelet (-)

Lain-lain

Kesimpulan

Anemia
hipokromi,
mikrositik,
rouleaux, clumping, normoblast (+)
trombositosis

poikilositosis,

POMR
Abnormalitas

Assesment

Planning diagnosis

Planning terapi

Planning monitoring

Lemas
Pucat
Sesak
Conjungtiva anemis (+/
+)
Pucat pada jaringan
dibawah kuku
ekstremitas atas dan
bawah (+/+)
Bibir pucat

Anemia Gravis

Non medikamentosa
Bed rest
Oksigenasi 2L/mnt
Infus NaCl 0,9%
20 tts/mnt
Diet tinggi kalori
tinggi protein

Klinis
vital sign
DL (HGB)
Faal Hepar
(bilirubin)

Nyeri perut kanan atas Suspect hepatoma

sering kambuhkambuhan
Pekak beralih
Hepatomegali (+) uk. 12
cm
Nyeri tekan perut
kanan atas
Teraba massa keras di
perut kanan atas

Pemeriksaan GDA
Apusan darah
Konsentrasi besi
serum
Feses Lengkap
Biopsi sumsum
tulang

LFT
USG8 abdomen
CT-Scan Abdomen

Medikamentosa
Transfusi PRC 1
flsh / hari (target
Hb 8)
PZ/Aminofusin 20
tpm
Asam folat 3x1
Fe 3x200 mg
Ranitidine amp
2x50 mg
Ketorolac amp
3x30 mg

TERIMAKASIH
Wassalamualaikum.wr.wb