FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPA

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Yasmin

Fajariyah

45

Nurhayati

10

Haryanto

58

Sarji

76

Chusnul

55

Nur Friani

28

Billa

11

Hadi

40

Aminah

50

18

2
8

2
12

3
12

3
50

4
49

4
56

5
53

5
10

Faiza

11

Rochman
12

25

12

Sariya

50

Budi

40

Badrun

35

Sylvia

25

Fatonah

30

Jibril

15

Muzakki

14

Dedy

27

Riska

13

8
14

9
15

9
16

10
17

10
18

11
19

11
20

12
21

12

Dona

17

Gadis

24

Rita

35

Eva

32

Kiky

18

Fajar

31

Johan

18

Susi

15

Lamsiah

40

22

13
23

13
24

15
25

15
26

16
27

16
28

17
29

17
30

Total Item Obat

30 Rerata Item Obat/ Lembar
Resep
Persentase AB

N=

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

drg. Sumarsini
NIP. 19540709 198003 2 003

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8

:
:
:
:
:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar res
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep

Kolom 9
Kolom 10
N
A
B
AB

:
:
:
:
:
:

diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misa
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada s
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

FORM-POR. 1

AN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Juli
Tahun : 2013

Jumlah Item
Antibiotik Ya/Tidak
Obat
(5)

(6)

5 Tidak

4 Ya

4 Tidak

4 Ya

4 Tidak

3 Tidak

4 Tidak

3 Tidak

5 Ya

2 Tidak

5 Ya

4 Ya

Nama Obat

Dosis Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(7)

(8)

(9)

( 10 )

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP
CTM
GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
Paresetamol 500 mg
CTM
GG
Nadic 50 mg
DMP
GG
CTM
DMP
GG
CTM

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Paresetamol 500 mg
OBH sirup
CTM
Paresetamol 500 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3 x 1/2

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP
Paresetamol 500 mg
DMP Sirup
GG

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Tidak

4 Tidak

4 Ya

4 Tidak

4 Tidak

3 Tidak

5 Ya

2 Tidak

5 Ya

CTM
DMP
GG
CTM

3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Paresetamol 500 mg
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP
CTM
GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Nadic 50 mg
DMP
GG
CTM
DMP
GG
CTM

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP
Paresetamol 500 mg
DMP Sirup
GG

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Tidak

DMP
GG
CTM

3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

4 Tidak

GG
CTM
Vit B Complek
Paresetamol 500 mg
OBH sirup
CTM
Paresetamol 500 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3 x 1/2

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP
Paresetamol 500 mg
DMP Sirup
GG

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP
CTM
GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Paresetamol 500 mg

3x1

3 Ya

3 Tidak

5 Ya

2 Tidak

5 Ya

4 Ya

4 Tidak

5 Ya

112 B
3.7333333333

bulan (untuk bayi)

ntum pada setiap lembar resep
unaan antibiotik pada lembar resep
etiap lembar resep
m pada lembar resep

40

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

m dalam lembar resep / hari, misal 3 x1

upervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

ORM-POR. 1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

Jumlah Item
Obat

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Alfiyah

45

Nabila

Visca

12

1
55

2
49

2
54

3
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Total Item ObatA

Rerata Item A / N
Obat/ Lembar
Resep

N=

Persentase AB

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9

:
:
:
:
:
:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal

Kolom 10
N
A
B
AB

:
:
:
:
:

diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada sta
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

FORM-POR. 2

INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Juli
Tahun : 2013

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(6)

(7)

(8)

(9)

( 10 )

Ya

Ya

Metronidazol
Zink
Antasida
Omeprazol
Cotrim Sirup
Zink
Oralit

3x1
1x1
3x1
2x1
2x1
1x1
-

3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya

Novadiar
oralit

3x1

3 Ya

oralit
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Attapulgit
Novadiar
Oralit
Kotrim 480
Vitamin B Complex
Parasetamol 500 mg
Novadiar
Attapulgit
Oralit
Kotrim 480
Novadiar
Attapulgit
oralit
Metronidazol
Zink
Antasida
Omeprazol
Cotrim Sirup
Zink
Oralit

3x1
1x1
3x1
2x1
2x1
1x1
-

Novadiar
oralit

3x1

oralit
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
B

B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

ulan (untuk bayi)

tum pada setiap lembar resep
unaan antibiotik pada lembar resep
etiap lembar resep
m pada lembar resep
m dalam lembar resep / hari, misal 3 x1

upervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERES

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

(1)

Nama

Umur

(3)

(4)

(2)
1

Jumlah
Item Obat
(5)

Erni

42

Slamet

52

Sumila

56

Sunadi

45

Sihanto

42

Tri Utami

35

Usnah

50

Tuminah

45

Sudarsono

47

Heri

63

Aminah

66

1
1
2
2
60
2
62
3
5

3
45

4
7
5
8
5
9
6
10
6
11

Painem

54

Darsinah

45

Fatimah

66

Joko

35

Susilo

52

Khoib

55

Lasiman

45

Harijah

58

Suryono

62

Wiibisono

32

Probo

45

12
8
13
9
14
9
15
10
16
10
17
11
18
11
19
12
20
12
21
13
22

13

Antok

55

Yusuf

45

Purnomo

65

Ainin

36

Sugianto

42

Suparni

46

Rokim

48

Aji

46

23
15
24
15
25
16
26
16
27
17
28
17
29
18
30

30

Total Item Obat

87

Rerata Item Obat/

Lembar Resep

2.9

Persentase AB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

drg. Sumarsini
NIP. 19540709 198003 2 003
Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8

:
:
:
:
:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep

Kolom 9
Kolom 10
N
A
B
AB

:
:
:
:
:
:

diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada sta
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

FORM-POR. 3

ORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan : Juli
Tahun : 2013

Antibiotik
Ya/Tidak
(6)

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Sesuai
Pemakaia Pedoman
n (hari)
Ya/Tidak

(7)
Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

(8)
3x1
3x1

Tidak

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Tidak

Antalgin

3x1

3 Ya

Tidak

Betahistin
Amitriptylin

2x1
2x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Ibu 200
Dexametason 0,5 mg
DMP Syr
Amox 500 mg
Ibu 400 mg
Vitamin B 1
Amlodipine 15 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ibu 400 mg
Vitamin B 12 tab
HCT
Nifedipin
Ibu 400 mg
Dexametason 0,5 mg
Vitamin B 1

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex

3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

(9)

( 10 )
3 Ya
3 Ya

3 Ya
5 Ya

10 Tidak
3 Ya

Tidak

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Tidak

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Ibu 200
Dexametason 0,5 mg
DMP Syr
Amox 500 mg
Ibu 400 mg
Vitamin B 1
Amlodipine 15 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Ya

Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

Ibu 400 mg
Vitamin B 12 tab
HCT
Nifedipin
Ibu 400 mg
Dexametason 0,5 mg
Vitamin B 1

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
1x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

3 Ya
5 Ya

10 Tidak
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Tidak
3 Ya

Ya

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Ya

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Tidak

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

3 Ya
5 Ya

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Tidak

Ibu 400 mg
Dexametason 0,5 mg
Vitamin B 1

3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

Tidak

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
1x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya

Tidak

Tidak

20

n (untuk bayi)
m pada setiap lembar resep
an antibiotik pada lembar resep
p lembar resep
ada lembar resep

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

10 Tidak
3 Ya

10 Tidak
3 Ya

alam lembar resep / hari, misal 3 x1

ervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPA

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Iskia

Hartono

45

Nisa

15

Siti Rokayah

65

Soepartinah

74

Siami

50

Anisa

27

Vanesa

14

Sunardi

40

Samari

52

Fauzan

Reyhan

25

2
10

2
14

3
27

3
30

4
32

4
34

5
37

5
38

6
45

6
46

46

Jumari

50

Bambang

40

Zulaikah

35

Santi

25

Achmad

30

Yusuf

15

Soleh

14

Dandy

27

Resky

48

8
50

9
52

9
55

10
58

10
60

11
62

11
64

12
68

12

Ditta

17

Farhan

24

Puji

35

Eka

32

Keyko

18

Fikri

31

Joko

18

Siska

15

Tuminah

40

70

13
71

13
74

15
75

15
77

16
78

16
79

17
80

17
81

Total Item Obat

30 Rerata Item Obat/ Lembar
Resep
Persentase AB

N=

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

drg. Sumarsini
NIP. 19540709 198003 2 003

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8

:
:
:
:
:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar res
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep

Kolom 9
Kolom 10
N
A
B
AB

:
:
:
:
:
:

diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misa
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada s
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

FORM-POR. 1

AN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Oktober
Tahun : 2013

Jumlah Item
Antibiotik Ya/Tidak
Obat
(5)

(6)

5 Tidak

4 Ya

4 Tidak

4 Ya

4 Tidak

4 Tidak

4 Tidak

4 Tidak

5 Ya

2 Tidak

5 Ya

4 Ya

Nama Obat

Dosis Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(7)

(8)

(9)

( 10 )

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP
CTM
GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
Paresetamol 500 mg
CTM
GG
Nadic 50 mg
DMP
GG
CTM
DMP
GG
CTM
Parasetamol 500 mg
GG
CTM
Vit B Complek
Paresetamol 500 mg
OBH sirup
CTM
Paresetamol 500 mg
GG
Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP
Paresetamol 500 mg
DMP Sirup
GG

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3 x 1/2

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Tidak

4 Tidak

4 Ya

4 Tidak

4 Tidak

3 Tidak

5 Ya

2 Tidak

5 Ya

CTM
DMP
GG
CTM

3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Paresetamol 500 mg
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP
CTM
GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Nadic 50 mg
DMP
GG
CTM
DMP
GG
CTM

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP
Paresetamol 500 mg
DMP Sirup
GG
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Tidak

DMP
GG
CTM

3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

4 Tidak

GG
CTM
Vit B Complek
Paresetamol 500 mg
OBH sirup
CTM
Paresetamol 500 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3 x 1/2

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP
Paresetamol 500 mg
DMP Sirup
GG

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP
CTM
GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Paresetamol 500 mg

3x1

3 Ya

3 Tidak

5 Ya

2 Tidak

5 Ya

4 Ya

4 Tidak

5 Ya

114 B
3.8

bulan (untuk bayi)

ntum pada setiap lembar resep
unaan antibiotik pada lembar resep
etiap lembar resep
m pada lembar resep

40

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

m dalam lembar resep / hari, misal 3 x1

upervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

ORM-POR. 1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESE

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

Jumlah Item
Obat

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Alfiyah

45

Nabila

Visca

12

Budiono

40

Haris

25

Handoyo

45

Buadi

52

Wibisono

50

Indi

52

Edi

54

Yudis

12

Yanuar

40

1
44

2
47

2
54

3
56

3
57

5
61

5
63

6
65

6
67

13
68

14
69

N= 10

Total Item Obat

37

Rerata Item Obat/ Lembar

Resep

3.7

Persentase AB

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
N
A
B
AB

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada sta
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

FORM-POR. 2

NDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Oktober
Tahun : 2013

Antibiotik Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(6)

(7)

(8)

(9)

( 10 )

Ya

Metronidazol
Zink
Antasida
Omeprazol
Cotrim Sirup
Zink
Oralit

3x1
1x1
3x1
2x1
2x1
1x1
-

3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya

Tidak

Novadiar
oralit

3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

oralit
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Attapulgit
Novadiar
Oralit

3x1
3x1
1x1
4x1
4x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
Ya

Tidak

Kotrim 480
Vitamin B Complex
Parasetamol 500 mg

2x1
1x1
3x1

3 Ya
5 Ya
3 Ya

Tidak

Novadiar
Attapulgit
Oralit

4x1
4x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Kotrim 480
Novadiar
Attapulgit
oralit

2x2
4x1
4x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Metronidazol
Zink
Antasida
Omeprazol
Cotrim Sirup
Zink
Oralit

3x1
1x1
3x1
2x1
2x1
1x1
-

3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya

Tidak

Novadiar
oralit

3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

oralit
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex

Ya

Tidak

Ya

3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

3x1

3 Ya

50

Petugas,

............................................
NIP.

setiap lembar resep

biotik pada lembar resep

mbar resep / hari, misal 3 x1

ngan mengacu pada standar pengobatan

ORM-POR. 2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERES

Puskesmas
Kabupaten
Propinsi

Tgl

: Bareng
: Malang
: Jawa Timur

No.

(1)

(2)
1

Nama

Umur

(3)

(4)

Jumlah
Item Obat
(5)

Aminah

66

Painem

54

Darsinah

45

Sunadi

45

Joko

35

Susilo

52

Khoib

55

Lasiman

45

Harijah

58

Suryono

62

Aminah

66

2
1
2
2
3
2
3
3
4

3
5

4
8
5
8
5
11
6
11
6
11

Painem

54

Darsinah

45

Fatimah

66

Joko

35

Susilo

52

Khoib

55

Lasiman

45

Harijah

58

Suryono

62

Yusuf

45

12
8
12
9
13
9
13
10
15
10
15
11
16
11
16
12
17
12
17

13

Purnomo

65

Ainin

36

Sugianto

42

Suparni

46

Rokim

48

Antok

55

Yusuf

45

Purnomo

65

Ainin

36

18
13
18
15
20
15
20
16
21
16
21
17
22
17
23
18
24
24

Total Item Obat

30

Rerata Item Obat/

Lembar Resep

85
2.8333333333

Persentase AB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

drg. Sumarsini
NIP. 19540709 198003 2 003
Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4

:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)

Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
N
A
B
AB

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada sta
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

FORM-POR. 3

ORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan : Agustus 2013

Tahun : 2013

Antibiotik
Ya/Tidak
(6)
Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Sesuai
Pemakaia Pedoman
n (hari)
Ya/Tidak

(7)
Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

(8)
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
1x1

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Tidak

Antalgin

3x1

3 Ya

Ya

Ibu 200
Dexametason 0,5 mg
DMP Syr
Amox 500 mg
Ibu 400 mg
Vitamin B 1
Amlodipine 15 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Ya

Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

Ibu 400 mg
Vitamin B 12 tab
HCT
Nifedipin
Ibu 400 mg
Dexametason 0,5 mg
Vitamin B 1

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex

3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

(9)

( 10 )
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya

10 Tidak
3 Ya

10 Tidak
3 Ya

Tidak

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Tidak

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Ibu 200
Dexametason 0,5 mg
DMP Syr
Amox 500 mg
Ibu 400 mg
Vitamin B 1
Amlodipine 15 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Ya

Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

Ibu 400 mg
Vitamin B 12 tab
HCT
Nifedipin
Ibu 400 mg
Dexametason 0,5 mg
Vitamin B 1

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex

3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

3 Ya
5 Ya

10 Tidak
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Tidak
3 Ya

Tidak

Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

3 Ya
5 Ya

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Tidak

Ibu 400 mg
Dexametason 0,5 mg
Vitamin B 1

3x1
3x1
3x1

Tidak

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Meloxicam
NaDic

3x1
3x1
3x1
3x1
1x1
3x1

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

3 Ya
5 Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

n (untuk bayi)

20

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

10 Tidak
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Tidak
3 Ya

m pada setiap lembar resep

an antibiotik pada lembar resep
p lembar resep
ada lembar resep
alam lembar resep / hari, misal 3 x1
ervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPA

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Iskia

Hartono

45

Nisa

15

Siti Rokayah

65

Soepartinah

74

Siami

50

Anisa

27

Vanesa

14

Sunardi

40

Samari

52

Fauzan

Reyhan

25

2
10

2
14

3
27

3
30

4
32

4
34

5
37

5
38

6
45

6
46

46

Jumari

50

Bambang

40

Zulaikah

35

Santi

25

Achmad

30

Yusuf

15

Soleh

14

Dandy

27

Resky

48

8
50

9
52

9
55

10
58

10
60

11
62

11
64

12
68

12

Ditta
70

17

13

Farhan

24

Puji

35

Eka

32

Keyko

18

Fikri

31

Joko

18

Siska

15

Tuminah

40

71

13
74

15
75

15
77

16
78

16
79

17
80

17
81

Total Item Obat

30 Rerata Item Obat/ Lembar
Resep
Persentase AB

N=

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

drg. Sumarsini
NIP. 19540709 198003 2 003

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
N
A

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar res
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misa
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada s
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep

B
AB

:
:

Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik

Antibiotik

FORM-POR. 1

AN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : September
Tahun : 2013

Jumlah Item
Antibiotik Ya/Tidak
Obat
(5)

(6)

5 Tidak

4 Ya

4 Tidak

4 Ya

4 Tidak

4 Tidak

4 Tidak

4 Tidak

5 Ya

2 Tidak

5 Ya

4 Ya

Nama Obat

Dosis Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(7)

(8)

(9)

( 10 )

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP
CTM
GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
Paresetamol 500 mg
CTM
GG
Nadic 50 mg
DMP
GG
CTM
DMP
GG
CTM
Parasetamol 500 mg
GG
CTM
Vit B Complek
Paresetamol 500 mg
OBH sirup
CTM
Paresetamol 500 mg
GG
Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP
Paresetamol 500 mg
DMP Sirup
GG

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3 x 1/2

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Tidak

4 Tidak

4 Ya

4 Tidak

4 Tidak

3 Tidak

5 Ya

2 Tidak

5 Ya

3 Tidak

CTM
DMP
GG
CTM

3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Paresetamol 500 mg
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP
CTM
GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Nadic 50 mg
DMP
GG
CTM
DMP
GG
CTM

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP
Paresetamol 500 mg
DMP Sirup
GG
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
DMP
GG
CTM

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

4 Tidak

3 Tidak

5 Ya

2 Tidak

5 Ya

4 Ya

4 Tidak

5 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Paresetamol 500 mg
OBH sirup
CTM
Paresetamol 500 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3 x 1/2
3 x 1/2

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP
Paresetamol 500 mg
DMP Sirup
GG

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
GG
DMP
CTM
GG
CTM
Vit B Complek
Dexamethason
Amoksisilin 500 mg
CTM
DMP

3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3 x 1/2
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Paresetamol 500 mg

3x1

3 Ya

114 B
3.8
40

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

bulan (untuk bayi)

ntum pada setiap lembar resep
unaan antibiotik pada lembar resep
etiap lembar resep
m pada lembar resep
m dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
upervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

ORM-POR. 1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESE

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

Jumlah Item
Obat

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Alfiyah

45

Nabila

Visca

12

Budiono

40

Haris

25

Handoyo

45

Buadi

52

Wibisono

50

Indi

52

1
44

2
47

2
54

3
56

3
57

5
61

5
63

6
65

65

Edi

54

Yudis

12

Yanuar

40

67

13
68

14
69

N= 10

Total Item Obat

37

Rerata Item Obat/ Lembar

Resep

3.7

Persentase AB

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
N
A
B

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada sta
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik

AB

Antibiotik

FORM-POR. 2

NDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : September
Tahun : 2013

Antibiotik Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(6)

(7)

(8)

(9)

( 10 )

Ya

Metronidazol
Zink
Antasida
Omeprazol
Cotrim Sirup
Zink
Oralit

3x1
1x1
3x1
2x1
2x1
1x1
-

3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya

Tidak

Novadiar
oralit

3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

oralit
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Attapulgit
Novadiar
Oralit

3x1
3x1
1x1
4x1
4x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
Ya

Tidak

Kotrim 480
Vitamin B Complex
Parasetamol 500 mg

2x1
1x1
3x1

3 Ya
5 Ya
3 Ya

Tidak

Novadiar
Attapulgit
Oralit

4x1
4x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Kotrim 480
Novadiar
Attapulgit
oralit

2x2
4x1
4x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Metronidazol

3x1

3 Ya

Ya

Tidak

Zink
Antasida
Omeprazol
Cotrim Sirup
Zink
Oralit

1x1
3x1
2x1
2x1
1x1
-

10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya

Tidak

Novadiar
oralit

3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

oralit
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex

Ya

50

Petugas,

............................................
NIP.

setiap lembar resep

biotik pada lembar resep

mbar resep / hari, misal 3 x1

ngan mengacu pada standar pengobatan

3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

3x1

3 Ya

ORM-POR. 2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERES

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

(1)

Nama

Umur

(3)

(4)

(2)
1

Jumlah
Item Obat
(5)

Erni

42

Slamet

52

Sumila

56

Sunadi

45

Sihanto

42

Tri Utami

35

Usnah

50

Tuminah

45

Sudarsono

47

Heri

63

Aminah

66

1
1
2
2
60
2
62
3
5

3
45

4
7
5
8
5
9
6
10
6
11

Painem

54

Darsinah

45

Fatimah

66

Joko

35

Susilo

52

Khoib

55

Lasiman

45

Harijah

58

Suryono

62

Wiibisono

32

12
8
13
9
14
9
15
10
16
10
17
11
18
11
19
12
20
12
21

13

Probo

45

Antok

55

Yusuf

45

Purnomo

65

Ainin

36

Sugianto

42

Suparni

46

Rokim

48

Aji

46

22
13
23
15
24
15
25
16
26
16
27
17
28
17
29
18
30

30

Total Item Obat

87

Rerata Item Obat/

Lembar Resep

2.9

Persentase AB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

drg. Sumarsini
NIP. 19540709 198003 2 003
Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4

:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)

Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
N
A
B
AB

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada sta
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

FORM-POR. 3

ORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan : Oktober
Tahun : 2013

Antibiotik
Ya/Tidak
(6)

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Sesuai
Pemakaia Pedoman
n (hari)
Ya/Tidak

(7)
Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

(8)
3x1
3x1

Tidak

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Tidak

Antalgin

3x1

3 Ya

Tidak

Betahistin
Amitriptylin

2x1
2x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Ibu 200
Dexametason 0,5 mg
DMP Syr
Amox 500 mg
Ibu 400 mg
Vitamin B 1
Amlodipine 15 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ibu 400 mg
Vitamin B 12 tab
HCT
Nifedipin
Ibu 400 mg
Dexametason 0,5 mg
Vitamin B 1

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex

3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

(9)

( 10 )
3 Ya
3 Ya

3 Ya
5 Ya

10 Tidak
3 Ya

Tidak

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Tidak

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Ibu 200
Dexametason 0,5 mg
DMP Syr
Amox 500 mg
Ibu 400 mg
Vitamin B 1
Amlodipine 15 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Ya

Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

Ibu 400 mg
Vitamin B 12 tab
HCT
Nifedipin
Ibu 400 mg
Dexametason 0,5 mg
Vitamin B 1

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex

3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

3 Ya
5 Ya

10 Tidak
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Tidak
3 Ya

Tidak

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

Ya

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Ya

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Amoksisilin 500 mg
Parasetamol 500 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya

Tidak

Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
1x1

3 Ya
5 Ya

Tidak

Meloxicam
NaDic

1x1
3x1

Tidak

Ibu 400 mg
Dexametason 0,5 mg
Vitamin B 1

3x1
3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

Tidak

Ibu 400 mg
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Parasetamol 500 mg
Diazepam 2 mg

3x1
3x1
3x1
3x1
3x1
1x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya

Tidak

Tidak

n (untuk bayi)

20

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

3 Ya
5 Ya

10 Tidak
3 Ya

10 Tidak
3 Ya

m pada setiap lembar resep

an antibiotik pada lembar resep
p lembar resep
ada lembar resep
alam lembar resep / hari, misal 3 x1
ervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPA

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Total Item Obat

30 Rerata Item Obat/ Lembar
Resep
Persentase AB

N=

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

drg. Sumarsini
NIP. 19540709 198003 2 003

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
N

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar res
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misa
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada s
Jumlah lembar resep

A
B
AB

:
:
:

Jumlah Item Obat pada semua lembar resep

Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

FORM-POR. 1

AN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Jumlah Item
Antibiotik Ya/Tidak
Obat
(5)

(6)

Nama Obat

Dosis Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(7)

(8)

(9)

( 10 )

0B
3.7333333333
40

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

bulan (untuk bayi)

ntum pada setiap lembar resep
unaan antibiotik pada lembar resep
etiap lembar resep
m pada lembar resep
m dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
upervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

ORM-POR. 1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi

: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Total Item Obat

Rerata Item Obat/
Lembar Resep

N=

Persentase AB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

FORM-POR. 1

LIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

(5)

(6)

(7)

(8)

Lama
Pemakaian
(hari)
(9)

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

(5)

(6)

(7)

(8)

Lama
Pemakaian
(hari)
(9)

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPA

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi
: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

Jumlah Item
Obat

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Alfiyah

45

Nabila

Visca

12

Budiono

40

Haris

25

Handoyo

45

Buadi

52

Wibisono

50

Indi

52

Edi

54

Yudis

12

Yanuar

40

1
44

2
47

2
54

3
56

3
57

5
61

5
63

6
65

6
67

13
68

14
69

N= 10

Total Item Obat

37

Rerata Item Obat/ Lembar

Resep

3.7

Persentase AB

Keterangan :
Kolom 1
Kolom 2
Kolom 3
Kolom 4
Kolom 5
Kolom 6
Kolom 7
Kolom 8
Kolom 9
Kolom 10
N
A
B
AB

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep

diisi sesuai dengan nomor urut data resep
diisi sesuai dengan inisial nama pasien
diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar p
Jumlah lembar resep
Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Antibiotik

FORM-POR. 2

N INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : September
Tahun : 2013

Antibiotik Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

(6)

(7)

(8)

(9)

( 10 )

Ya

Metronidazol
Zink
Antasida
Omeprazol
Cotrim Sirup
Zink
Oralit

3x1
1x1
3x1
2x1
2x1
1x1
-

3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya

Tidak

Novadiar
oralit

3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

oralit
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex
Attapulgit
Novadiar
Oralit

3x1
3x1
1x1
4x1
4x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
Ya

Tidak

Kotrim 480
Vitamin B Complex
Parasetamol 500 mg

2x1
1x1
3x1

3 Ya
5 Ya
3 Ya

Tidak

Novadiar
Attapulgit
Oralit

4x1
4x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Kotrim 480
Novadiar
Attapulgit
oralit

2x2
4x1
4x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

Ya

Metronidazol
Zink
Antasida
Omeprazol
Cotrim Sirup
Zink
Oralit

3x1
1x1
3x1
2x1
2x1
1x1
-

3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya

Tidak

Novadiar
oralit

3x1

3 Ya
3 Ya

Tidak

oralit
Antasida
Parasetamol 500 mg
Vitamin B Complex

Ya

Tidak

Ya

3x1
3x1

3 Ya
3 Ya
3 Ya

3x1

3 Ya

50

Petugas,

............................................
NIP.

setiap lembar resep

biotik pada lembar resep

mbar resep / hari, misal 3 x1

ngan mengacu pada standar pengobatan

ORM-POR. 2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi

: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Total Item Obat

Rerata Item Obat/
Lembar Resep

N=

Persentase AB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

dr. Rina Istarowati

NIP. 19751025 200312 2 005

FORM-POR. 1

LIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan :
Tahun :

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi

: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Total Item Obat

Rerata Item Obat/
Lembar Resep

N=

Persentase AB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

dr. Rina Istarowati

NIP. 19751025 200312 2 005

FORM-POR. 1

ULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan :
Tahun :

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

Lama
Pemakaian
(hari)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

FORMULIR PELAPORAN IND

Puskesmas : Bareng
Kabupaten : Malang
Propinsi

: Jawa Timur

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Tgl

No.

Nama

Umur

(1)

(2)

(3)

(4)

Total Item Obat

Rerata Item Obat/
Lembar Resep

N=

Persentase AB

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bareng

dr. Rina Istarowati

NIP. 19751025 200312 2 005

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan :
Tahun :

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

(5)

(6)

(7)

(8)

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

(5)

(6)

(7)

(8)

Jumlah Item
Obat

Antibiotik
Ya/Tidak

Nama Obat

Dosis
Obat

(5)

(6)

(7)

(8)

Petugas,

Ratna Indrawati
NIP. 19820823 200501 2 009

FORM-POR. 1

ulan :

ahun :

Lama
Pemakaian
(hari)

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak

(9)

( 10 )

Lama
Pemakaian
(hari)
(9)

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )

Lama
Pemakaian
(hari)
(9)

Sesuai Pedoman
Ya/Tidak
( 10 )