OLEH :
NAMA
KADEK ITA
RATNA DEWI
NIM
P07120214081
KELAS
: NI
(2002),
Stroke atau
darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh darah otak.
Menurut Williams (2008), Stroke merupakan gangguan mendadak pada
sirkulasi serebral di satu pembuluh darah atau lebih yang mensuplai otak.
Stroke menginterupsi atau mengurangi suplai oksigen dan umumnya
menyebabkan kerusakan serius atau nekrosis di jaringan otak.
Stroke diklasifikasikan menjadi dua, yaitu stroke hemoragik
(primary hemorrhagic strokes) dan stroke non hemoragik (ischemic
strokes).
Menurut Price (2006), stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan
sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada
pembuluh misalnya trombus, embolus atau penyakit vaskuler dasar seperti
artero sklerosis dan arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral
sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otal menurun yang menyebabkan
terjadinya infark.
Menurut Padila (2012), Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang
berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan
trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat
lain di tubuh.
Menurut Arif Mansjoer (2000), Stroke non hemoragik adalah sindroma
klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit
neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak non straumatik.
3. Gangguan persepsi
Gangguan persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan
sensasi. Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan
dalam hubungan visual spasial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini
menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.
5. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol
motorik dan postural.
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri
Mengalami hemiparese kanan
Hemisfer kanan
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Penilaian buruk
Disfagia global
kontralateral
Afasia
berlawanan tersebut
Mudah frustasi
C. Etiologi
Stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:
1. Trombosis (Bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher).
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus
Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling
sehingga
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi atau
gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil tanpa
memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke
iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi :
1. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena trombosis di
arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri media. Permulaan gejala
sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang istrirahat kemudian berkembang dengan
cepat,lambat laun atau secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam
beberapa jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran biasanya
tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari,minggu
atau bulan.
2. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang pada
umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala terlihat sangat mendadak berkembang
sangat cepat, kesadaran biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli
pada organ dan ada kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau
bulan.
E. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah
(makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan,
dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
pant dan jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pad-a
otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau
terjadi turbulensi (Muttaqin, 2008).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan
kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih
besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa
jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema
Menurut Smeltzer, 2002 faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke non
hemoragik yaitu:
Faktor resiko terkendali
Beberapa faktor resiko terkendali yang menyebabkan stroke non
hemoragik sebagai berikut :
a) Hipertensi
b) Penyakit kardiovaskuler, embolisme serebral yang berasal dari jantung, penyakit
arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
tinggi
j) Penyalahgunaan obat (kokain)
k) Konsumsi alkohol
Faktor resiko tidak terkendali
Beberapa faktor resiko tidak terkendali yang menyebabkan stroke
non
hemoragik sebagai berikut :
a) Usia, merupakan foktor resiko independen terjadinya strok, dimana refleks
sirkulasi sudah tidak baik lagi.
b) keturunan / genetic
F. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas,
terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
G. Penatalaksanaan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi
menjadi dua, yaitu :
a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2.
Keluhan utama
Pengkajian Fokus:
a. Aktivitas/istirahat
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Neuro Sensori
Pusing, sakit kepala, perdarahan sub intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang
pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang
berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang
sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi.
j.
Interaksi social
Gangguan dalam bicara dan ketidakmampuan berkomunikasi.
7.
a. Kualitatif
Spontan (4)
Berorientasi (5)
Penurunan
kemampuan
bahasa
tergantung
daerah
lesi
yang
9.
Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan
korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih
objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c.Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-otot
okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d.
Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi
ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
e.Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik
ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g.
Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.
h.
i. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indra
pengecapan normal.
10.
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh adalah tanda yang lain.
b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
c. Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
11.
2 = Normal (++)
3 = Lebih dari normal (+++)
4 = Hiperaktif (++++)
1) Reflek Fisiologis
a) Reflek patella
Pasien bebaring terlentang lutut diangkat keatas fleksi kurang lebih
dari 300. tendon patella (ditengah-tengah patela dan Tuberositas
tibiae) dipukul dengan reflek hamer. respon berupa kontraksi otot
guardrisep femoris yaitu ekstensi dari lutut.
b) Reflek Bisep
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 supinasi dan
lengan bawah ditopang ada atas (meja periksa) jari periksa ditempat
kan pada tendon m.bisep (diatas lipatan siku) kemudian dipukul
dengan reflek hamer.normal jika ada kontraksi otot biceps, sedikit
meningkat bila ada fleksi sebagian ada pronasi, hiperaktif maka
akan tejadi penyebaran gerakan-gerakan pada jari atau sendi.
c) Reflek trisep
Lengan bawah disemifleksikan, tendon bisep dipukul dengan
dengan reflek hamer (tendon bisep berada pada jarak 1-2 cm diatas
olekronon) respon yang normal adalah kontraksi otot trisep, sedikit
meningkat bila ada ekstensi ringan dan hiperaktif bila ekstensi bila
ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai ke otot otot bahu.
d) Reflek Achiles
Posisi kaki adalah dorso fleksi untuk memudah kan pemeriksaan
reflek ini kaki yang diperiksa diletakan/disilangkan diatas tungkai
bawah kontral lateral.tendon achiles dipukul dengan reflek hamer,
respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
e) Reflek Superfisial
-
Reflek kremeaster
Reflek kornea
Reflek bulbokavernosus
Reflek plantar
2) Reflek Patologis
a) Babinski
Merupakan reflek yang paling penting ia hanya dijumpai pada
penyakit traktus kortikospital.
c.
Rangsangan Meningeal
Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis)
dilakukan pemeriksaan :
1) Kaku kuduk
Bila leher di tekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak
dapat menempel pada dada --- Kaku kuduk positif (+)
2) Tanda Brudzunsky I
Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala klien dan tangan
lain di dada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian
kepala klien di fleksikan kedada secara pasif. Brudzinsky I positif (+)
3) Tanda Brudzinsky II
Tanda brudzinsky II positif (+) bila fleksi klien pada sendi panggul
secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi
panggul dan lutut.
4) Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus,lalu dicoba meluruskan tungkai bawah
pada sendi lutut normal-,bila tungkai membentuk sudut 1350 terhadap
tungkai atas. Kerniq + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan
rasa sakit tibia ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit
terhadap hambatan.
5) Test lasegue
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan
nyeri sepanjang Mischiadicus.
B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kelemahan fisik
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Keperaw
1.
atan
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral b.d
penurunan aliran
darah ke otak
NOC
NIC
Circulation Status
Tissue prefusion:
Peripheral Sensation
cerebral
sensasi perifer)
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan:
2. Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
3. Tidak ada ortostatik
hipertensi
4. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
5. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
6. Berkomunikasi dengan
Management (Manajemen
1. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paratese
3. Intruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika
ada lesi atau laserasi
4. Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala,
leher, dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
8. Monitor adanya
tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi.
perhatian, konsentrasi,
dan orientasi
8. Memproses informasi
9. Membuat keputusan
dengan benar
10. Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh: tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan
2
Hambatan
mobilitas fisik b.d
gerakan involunter
NOC
Joint Movement:
active
Mobility Level
Self Care : ADLs
Transfer
kerusakan
neuromuskular
performance
Kriteria Hasil:
1. Aktifitas fisik klien
meningkat
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
perpindahan
4. Memperagakan
penggunaan alat
5. Bantu untuk
mobilisasi (walker)
NIC
Exercise Therapy : Ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelum atau sesudah
latihan dan lihat respon
pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan bantu pasien
Defisit perawatan
NOC
NIC
diri;
1. Menyediakan kesehatan
mandi,berpakaian
keperawatan, diharapkan
makan,
toileting
berhubungan
dengan
hasil:
kelemahan fisik
1. Pasien
mampu
memenuhi
ADLnya
(mengganti
secara
pasien)
4. Tempatkan pasien dalam
mandiri
2. Mampu
mempertahankan
kebersihan
kerapian
dan
pasien
setelah
memandikan pasien
untuk
merawat
mulut
dan
secara
gigi
laken
secara
mandiri
3. Mampu
drypers
mandiri
4. Mampu untuk
membersihkan
tubuh sendiri
secara mandiri
4
Kerusakan
integritas kulit b.d
NOC
Tissue Integrity :
hemiparesis/hemi
plegia serta
NIC
penurunan
primary and
mobilitas
secondary intention
Kriteria hasil :
1. Perfusi jaringan
normal
2. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
3. Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
4. Menunjukkan
menggunakan pakaian
yang longgar
Jaga kulit agar tetap
jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan
Oleskan lotion atau
pemahaman dalam
proses, perbaikan
mobilisasi pasien
Monitor stats nutrisi
pasien
Memandikan pasien
hangat
Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi
dan urine
Lakukan teknk
perawatan luka dengan
steril
Berika posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
5.
Resiko Jatuh
NOC
NIC
berhubungan
Fall Prevention
dengan
penurunan
Kriteria hasil
kemampuan otot,
1. Keseimbangan:
Mengidentifikasikan defisit
kelemahan otot
kemampuan untuk
atau perubahan
mempertahankan
lingkungan tertentu.
Mengidentifikasikan
ketajaman
penglihatan
ekuilibrium
2. Gerakan terkoordinasi:
volunter untuk
karakteristik lingkungan
melakukan gerakan
yang bertujuan
3. Perilaku pencegahan
lain)
Sarankan perubahan dalam
gaya berjalan
Mendorong pasien untuk
dilingkungan individu
4. Kejadian jatuh : tidak
ada kejadian jatuh
5. Pengetahuan :
pemahaman
pencegahan jatuh
pengetahuan
keselamatan anak fisik
6. Pengetahuan: kemanan
pribadi
7. Pelanggaran
perlindungan tingkat
kebingungan akut
8. Tingkat agitasi\
cedera
Memantau kemampuan
untuk mentransfer dari
tempat tidur ke kursi dan
demikian pula sebaliknya
9. Komunitas
pengendalian resiko
10. kekerasan
11. Komunitas
pengendalian resiko
12. Gerakan terkoordinasi
13. Kecenderungan resiko
pelarianuntuk kawin
14. Kejadian terjun
15. Mengasuh keselamatan
fisik remaja
16. Mengasuh bayi/balita
sebagainya
Menyediakan toilet
ditinggikan untuk
memudahkan trnsfer
Menyediakan kursi dari
ketinggian yang tepat,
keselamatan fisik
17. Perilaku keselamatan
pribadi
18. Keparahan cedera fisik
19. Pengendalian resiko
20. pengendalian resiko
memudahkan transfer
Menyediakan tempat
penggunaan alkohol,
narkoba
21. Pengendalian resiko :
transfer
Gunakan rel sisi ranjang
pencahayaan sinar
matahari
22. Deteksi resiko
23. Lingkugan rumah aman
24. Aman berkeliaran
25. Zat penarikan
keparahan
26. Integritas jaringan :
kebutuhan
Memberikan pasien
tergantung dengan sarana
bantuanpemanggilan
mukosa
27. Perilak kepatuhan visi
tidak ada
Membatu toileting
seringkali, interval
dijadwalkan
Menandai amang pintu dan
tepi langkah sesuai
kebutuhan
Hapus dataran rendah
perabotan (misalnya
tumpuan atau tabel) yang
enimbulkan bahaya
tersandung
Hindari kekacauan pada
permukaan lantai
Memberikan pencahayaan
yang memadai untuk
meningkatkan visibilitas
Menyediakan lampu malam
tiang
Menyediakan lajur anti
tergelinsir, permukaan lantai
notrip/tidak tersandung
Menyediakan permukaan
nonslip/anti tergelincirdi
mudah
Pastikan pasien yang
memakai sepatu yang pas,
kecangkan aman, memiliki
tidur
Memdidik anggota keluarga
tentang resiko yang
berkontribusi terhadap jatuh
dan bagaimana mereka
tersebut
Sarankan adaptasi rumah
untuk meningkatkan
keselamatan
Intruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan tangan
untuk kamar mandi, tangga,
dan trotoar
Sarankan alas kaki yang
aman
Mengembangkan cara untuk
pasien berpartisipasi
keselamatan dalam kegiatan
rekreasi
Lembaga program latihan
rutin fisik yang meliputi
berjalan
Tanda-tanda psting untuk
mengingatkan staf bahwa
pasien yang beresiko tinggi
untuk jauh
Berkolaborasi dengan
anggota tim kesehatan
lainnya untuk
meminimalkan efek
samping dari obat yang
berkontribusi terhadap jatuh
: (misalnya hipotensi
6.
Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
NOC
NIC
Nutritional
Nutrition Management
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
penurunan fungsi
nervus hipoglosus
fluid intake
Nutritional
Status : nutrient
untuk mencerna
makanan,
Status
Nutritional
intake
Weight control
dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan Intake Fe
Anjurka pasien untuk
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
tujuan
2. Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
3. Mampu
mengidentifikasikan
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Menunjukkan
menelan
6. Tidak terjadi
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi
Ajarkan pasien bagaimana cara
membuat catatan makanan
harian
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
peningkatan fungsi
pengecapan dari
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakiknkan diet yang dimakan
penurunan berat
badanyang berarti
dibutuhan
Nutition Monitoring
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
diakukan
Monitor interaksi anak dan
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit keringdan
perubahan pigmentasi
\Monitor turgor kulit
Monitir kekeringan, rambut
kadar protein
Lepaskan impaksi tinja
teratur
Ajarkan pasien atau
keluarga tentang proses
7.
Hambatan
komunikasi
verbal b.d
penurunan fungsi
otot facial/oral
NOC
NIC
Kriteria hasil :
Communication Enhancement :
Speech Defisit
Gunakan penerjemah,
jika diperlukan
Beri satu kalimat
sederhana satiap kali
1. Komunikasi :
penerimaan,
intrepretasi dan
ekspresipesan, lisan,
wicara
Dorong pasien untuk
berkomunikasi secara
2. Komunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara:
ekspresi pesan verbal
dan atau non verbal
yang bermakna
3. Kmunikasi
resptif(kesulitan
mengulangi permintaan
Dengarkan dengan
penuh perhatian
Berdiri di depan pasien
ketika berbicara
Gunakan kartu
baca,kertas,pensil,bahas
mendengar) :
a tubuh,gambar,daftar
penerimaan
kosakata,bahasa
komunikasi dan
asing,computer,dan lain-
interpretasi pesan
esophagus, jika
mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan bahasa
memperoleh,
mengatur, dan
bantu bicara
Berika pujian positive,
jika diperlukan
Anjurkan pada
pertemuan kelompok
Anjrkan kunjungan
menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
untuk memberikan
kecemasan terhadap
ketidakmampuan
berbicara
7. Mampu
memanajemen
kemampuan fisik
yang dimiliki
8. Mampu
mengkomunikasikank
diperlukan
Beri anjuran kepada
pasien dan keluarga
isyarat
5. Pengolahan informasi
: klien mampu untuk
yang optimal
Ajarkan bicara dengan
stimulus komunikasi
Anjurkan ekspresi diri
dengan cara lain dalam
menyampaikan
informasi (bahasa
isyarat)
Communication Enhacement :
Hearing Defisit
ebutuhan dengan
Communication Enhacement :
lingkungan sosial
Visual Defisit
Anxiety Reduction
Active listening
8.
NIC
berhubungan dengan
penurunan
fungsi
Pencegahan aspirasi
Ketidakefektifan pola
Aspiration Precautions
menyusui
Status menelan:
hilangnya
refluks
tindakan pribadi
muntah
untuk mencegah
menjaga/mempertahankanja
lan napas
Posisi tegak 90 derajat atau
esofagus: penyaluran
sejauh mungkin
Jauhkan manset trakea
meningkat
Jauhkan pengaturan hisap
lambung
Status menelan: fase
yang tersedia
Menyuapkan makanan
oral: persiapan,
penahanan, dan
NG atau gastrostomy
pergerakan cairan
atau partikel padat ke
kemampuan menelan
Monitor status paru,
pengeluaran cairan
Memantau tingkat
sebelum menyusui
Periksa tabung NG atau
grastostomy sisa sebelum
makan
Hindari makan, jika residu
esofagus
Kriteria hasil:
1. Dapat mempertahankan
makanan dalam mulut
2. kemampuan menelan
adekuat
3. Pengiriman bolus ke
menelan
Potong makanan menjadi
potongan-potongan kecil
Permintaan obat dalam
mengosongkan rongga
hipofaring selaras
mulut
5. Mampu mengontrol
mual dan muntal
6. Imobilitas kensekuensi:
fisiologis
7. Pengetahuan tentang
prosedur pengobatan
8. Tidak ada kerusakan
otot tenggorong atau
otot wajah , menelan,
menggerakkan lidah.
atau reflek muntah
9. Pemulihan pasca
prosedur pengobatan
10. Kondisi pernapasan,
ventilasi adekuat
11. Mampu melakukan
perawatan terhadap non
pengobatan parenteral
12. Mengidentifikasi faktor
emosi atau psikologis
yang menghambat
menelan
13. Dapat mentoleransi
ingesti makanan tanpa
terdesakatau aspirasi
14. Menyusui adekuat
15. Kondisi menelan bayi
16. Memelihara kondisi
gizi:makanan dan
asupan cairan ibu dan
bayi
17. Hidrasi tidak
pemberian
Jauhkan kepala tempat tidur
ditinggikan 30-45 menit
setelah makan
Sarankan pidato/berbicara
patologi berkonsultasi
ditemukan
18. Pengetahuan mengenai
cara menyusui
19. Kondisi pernapasan
adekuat
20. Tidak terjadi gangguan
neurologis
DAFTAR PUSTAKA
Chang, Ester . 2010 . Patofisiologi : Aplikasi Pada Praktik Keperawatan.
Jakarta: EGC.
Brunner and Suddarth, 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume 2
Penerbit Jakarta: EGC
Mengetahui,
Pembimbing Praktik
Mahasiswa
Mengetahui,
Pembimbing Akademik