Anda di halaman 1dari 15

36

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN DENGAN INDUKSI PADA NY I
UMUR 30 TAHUN G2P1AB0AH1 HAMIL POST DATE UK 41+3 MINGGU
DI RSUD SLEMAN
NO. RM : 281770
PENGKAJIAN DATA
Tanggal Pengkajian : 8 April 2015
Waktu
: 18.00 WIB
Tempat
: VK
Oleh
: Mahasiswa Praktik
IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

No. HP

IBU
SUAMI
Ny. I
Tn. M
30 tahun
35 tahun
Islam
Islam
Jawa/Indonesia
Jawa/Indonesia
SMP
D III
IRT
Swasta
Purworejo, RT.04, RW. 14, Sukoharjo, Ngaglik,
Sleman
085643XXX
-

A. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang/Keluhan Utama
Ibu mengatakan ia hamil dengan usia kehamilan sudah melewati
tanggal perkiraan melahirkan, kenceng-kenceng masih jarang, gerakan
janin aktif, belum ada pengeluaran lendir darah maupun air ketuban
dari jalan lahir.
2. Tanda Persalinan
a. Kontraksi: Ibu mengatakan belum merasakan kenceng-kenceng.
b. Pengeluaran Pervaginam
1) Lendir darah: ibu mengatakan belum mengeluarkan lendir
darah dari jalan lahir.

37

2) Selaput ketuban: ibu mengatakan belum ada pengeluaran air


ketuban dari jalan lahir.
2. Data Kebidanan
a) Riwayat Menstruasi
Menarche
: Ibu mengatakan ia menstruasi pertama umur 13
tahun.
Siklus
: Ibu mengatakan siklus menstruasinya tiap 30
hari sekali
Lamanya

: Ibu mengatakan lama menstruasi 7 hari.

Banyaknya

: Ibu mengatakan saat menstruasi 2-3 kali ganti


pembalut/hari.

Jenis

: Ibu mengatakan darah menstruasi encer, tidak


ada gumpalan.

Warna

: Ibu mengatakan warna darah merah tua.

Keluhan

: Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat menstruasi

HPHT

: 22 Juni 2014

HPL

: 29 Maret 2015

UK

: 41+3 minggu

b) Status Perkawinan
Status
: Nikah 1kali sah secara hukum dan agama
Umur
: Istri 20 tahun, suami 25 tahun
Lama
: 10 tahun
c) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
BBL
Haml
Ke
1
2

Thn
Partus
2007
(8th)
Hamil
ini

Jns
Persal
Spontan

Penol
ong
Bidan

Kom
UK
plksi
40

tak

Nifas
L
/P
L

BB
2900 normal

Keadaan
Anak
Skrg
Sehat

38

d) Riwayat Keluarga Berencana


Jenis
Suntik 3 bln

Oleh
bidan

Tgl
Pasang
2008

Kel
Tidak mens

Tgl
Lepas
2013

Alasan
Ingin hamil
lagi

e) Riwayat Kehamilan Sekarang


1) ANC
Ibu mengatakan ia periksa hamil teratur 11 kali di Bidan
TM 1
: 4 kali
TM 2
: 3 kali
TM 3
: 4 kali
2) Keluhan
Ibu mengatakan ia selama hamil mengalami
TM 1
: mual diawal kehamilan selama 2 minggu
TM 2
: tidak ada keluhan
TM 3
: tidak ada keluhan
3) Gerakan Janin
Ibu mengatakan saat ini gerakan janinnya aktif dalam 12 jam >
10 kali
4) Riwayat TT
Ibu mengatakan ia imunisasi TT 4
TT1
: SD
TT3
: Caten
TT2
: SD
TT4
: Hamil 1
2) Data Kesehatan
a) Data Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit apapun. Ibu
mengatakan tidak mempunyai penyakit maag dan tidak ada alergi
obat sebelumnya.
b) Riwayat Kesehatan yang Lalu
(1) Riwayat penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular (GO,
AIDS, TBC), penyakit menahun (Hipertensi, Jantung), dan
penyakit menurun (Asma, Diabetes Melitus).
(2) Operasi yang Pernah Dialami
Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak pernah menderita
penyakit menular (GO, AIDS, TBC), penyakit menahun

39

(Hipertensi, Jantung), dan penyakit menurun (Asma, Diabetes


Melitus).
d) Riwayat Penyakit Keturunan
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit keturunan seperti asma, jantung, hipertensi,
kanker dan keturunan kembar.
3) Data Kebiasaan Sehari-hari
Kebutuhan
Nutrisi:
a. Makan

b. Minum
Eliminasi:
a. BAK

b. BAB
Istirahat:
a. Tidur siang
b. Tidur malam

Keterangan
- Frekuensi makan: 3-4 kali/hari, 1
piring sedang habis
- Jenis: nasi, lauk, sayur, dan buah.
- Tidak ada makanan pantang.
- Tidak ada alergi makanan.
- Frekuensi: 6-8 gelas/hari,1 gelas
belimbing habis.
- Jenis: teh, air putih, susu, jus.
- Frekuensi BAK: 3-4 kali/hari
- Warna urin : kuning jernih
- Bau urin : khas urin/bau
ammonia
- Frekuensi BAB : 1 kali/hari
- Warna feses : kuning kecoklatan
- Konsistensi
feses:
semi
padat/lembek
1,5 jam, tidur nyenyak
7 jam, tidur nyenyak

Personal Hygiene:
a. Mandi
b. Keramas
c. Gosok gigi
d. Ganti baju dan
pakaian dalam

2 kali/hari
3 kali/minggu
2 kali/hari
2 kali/hari

e. Aktivitas

Ibu mengatakan kegiatan seharihariya mengurus pekerjaan rumah


dan sebagai karyawan.

Keluhan

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan

40

f. KebiasaanKebiasaan
g. Binatang
Peliharaan

Tidak ada kebiasaan merokok,


minum alkohol, dan tidak minum
jamu-jamuan.
Tidak ada binatang peliharaan
dirumah

4) Data Psikososial dan Agama


(a) Hubungan dengan Keluarga
Ibu mengatakan tinggal di rumah bersama suami dan anaknya,
hubungan dengan suami dan anggota keluarganya sangat baik dan
harmonis, keluarga senantiasa memberi dukungan selama
kehamilan ibu.
(b) Hubungan dengan Masyarakat
Ibu mengatakan dengan tetangga dan teman-teman sangat baik
dan tidak ada masalah apapun.
(c) Kegiatan Ibadah
Ibu mengatakan ia menganut agama islam, taat menjalankan
ibadah agama dan menjalankan solat 5 waktu
(d)P4K
Tempat Bersalin
: RSUD Sleman
Penolong Persalinan : Bidan
Pendamping
: Suami
Pendonor
: PMI
Transportasi
: Mobil
Dana
: Tersedia
B. DATA OBYEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
Vital sign
: Tekanan Darah: 120/80 mmHg,
Respirasi: 24 kali/menit,
Antropometri

: Tinggi Badan

Suhu: 36,5 C

Nadi: 83 kali/menit
: 160 cm

41

Berat Badan

: 62 kg

Lingkar Lengan Atas


: 26,5 cm
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
: Bentuk kepala mesochepal.
Muka
: Bentuk oval, tidak oedem, tampak pucat
Mata

: Bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak anemis


(merah muda), sklera tidak ikterik (berwarna
putih)

Hidung

: Simetris, berlubang, bersih, tidak ada polip, tidak


ada sekret

Mulut / Gigi

: Bentuk normal, simetris, bibir kering, lidah bersih,


tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan pada
gusi, gusi tidak berdarah, gigi utuh, tidak ada
caries dentist

Telinga
b) Leher
c) Dada/Axilla
Mammae

: Bentuk normal, simetris, bersih, tidak ada serumen


: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
: Simetris, tidak ada benjolan abnormal, puting
menonjol, kolostrum +

Axilla
d) Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Tidak ada benjolan abnormal, tidak nyeri tekan.


: simetris, pembesaran sesuai UK, tidak ada asites,
tidak ada bekas luka operasi, ada striae.
: Leopold 1 : bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
TFU 3 jari dibawah px
Leopold 2 : Puki

42

Leopold 3 : Kepala
Leopold 4 : Divergen
TFU

: 32 cm

TBJ

: (32-11) x 155 = 3255 gram

DJJ

: 146 kali/menit teratur

His

: 2 kali dalam 10 menit lamanya 30


detik, lemah dan tidak teratur.

e) Genitalia
Inspeksi
VT

:
: Tidak ada bengkak/kemerahan/varices/condiloma,
belum terdapat lendir darah.
: vulva uretra tenang, dinding vagina licin, tidak ada
odema, portio tebal, lunak, belum ada pembukaan,
STLD- AK-

f) Ekstremitas
Atas
Bawah

: Simetris, jari tangan lengkap, tidak cacat, tidak ada


oedem
: Simetris, jari kaki lengkap, tidak cacat, tidak ada
oedem, tidak ada varises.

3) Data Penunjang
a) Pemeriksaan Hb
Tanggal 8-4-2015 hasil Hb: 11,6 gram%
b) Pemeriksaan HbsAg
HbsAg (Non Reaktif)
b. ANALISA
Ny. I umur 30 tahun G2P1Ab0Ah1 hamil post date UK 41+3 minggu
dengan persalinan kala 1 fase laten
c. PENATALAKSANAAN
Tanggal: 8 April 2015,
Jam : 18.00 WIB
1) Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik, TD
120/80 mmHg, kontraksi jarang, belum ada pembukaan, posisi janin

43

kepala dibawah, DJJ: 146 x/menit namun saat ini ibu mengalami
kehamilan yang sudah melewati hari perkiraan lahir.
- Ibu mengatakan ia mengerti dengan apa yang dijelaskan bidan
dan merasa lega ia dan bayi sehat.
2) Berkolaborasi dengan dokter Sp.OG, advis dokter meliputi:
(a) Mengobservasi KU, VS, HIS, keluhan
(b) Melakukan pemeriksaan janin: NST dan CTG
(c) Mengevaluasi kemajuan persalinan
(d) Melakukan stimulasi induksi misoprostol 50 mg per oral tiap 6
jam jika setelah evaluasi 4 jam tidak ada kemajuan.
- Telah dilakukan observasi HIS dan DJJ setiap 1 jam sekali dengan
HIS masih jarang dan DJJ baik 146x/menit teratur, hasil NST dan
CTG baik, gerakan janin aktif, evaluasi 4 jam tidak ada kemajuan
persalinan belum ada pembukaan.
3) Melakukan persetujuan informed consent rencana tindakan induksi
persalinan berdasarkan advis dokter Sp.OG atas indikasi tidak ada
kemajuan persalinan dan perawatan pasca persalinan.
- Suami telah setuju dan telah menandatangani informed consent
4) Memberikan induksi sesuai dengan advice dokter yaitu dengan
misoprostol 50 mg per oral tiap 6 jam dan melakukan evaluasi tiap 6
jam.
- Sudah dilakukan induksi pada jam 22.00 WIB dan melakukan
evaluasi pada jam 04.00 WIB
4) Melakukan observasi vital sign, his, djj, kemajuan persalinan.
- Telah dilakukan observasi TTV tiap 30 menit (hasil terlampir).
5) Memberi KIE makan minum disela kontraksi untuk tenaga saat
persalinan.
- Ibu mau makan nasi sayur dan lauk sedikit-sedikit disela kontraksi
dan minum teh manis.

44

6) Mengajarkan teknik relaksasi yaitu saat ada kontraksi tiduran miring


kiri tarik nafas panjang, hembuskan perlahan, jangan mengejan
sebelum lengkap.
- Ibu sudah melakukan relaksasi dengan benar setiap ada kontraksi.
6) Menerapkan asuhan sayang ibu dalam persalinan kala 1 fase laten
yaitu memberitahu ibu boleh tidur degan posisi yang nyaman,
mempersilahkan suami mendampingi, memberi dukungan dan
support.
- Telah diterapkan asuhan sayang ibu, ibu tiduran miring kiri dan
didampingi suami.
7) Memberikan motivasi dan dukungan mental pada ibu agar
memikirkan hal yang positif dan menganjurkan ibu untuk senantiasa
berdoa kepada Allah SWT agar diberi kelancaran dalam menghadapi
proses persalinan.
- Ibu berkurang rasa khawatirnya ia lebih rileks dan terus berdoa
8) Melakukan pendokumentasian di lembar rekam medis, dan lembar
observasi
- Telah dilakukan dokumentasi di rm dan lembar observasi.
CATATAN PERKEMBANGAN KALA 2
PENGKAJIAN
Tanggal
: 9-04-2015
Waktu
: 21.05 wib
Tempat: VK
Pengkaji
: Mahasiswa Praktik

SUBYEKTIF
Ibu mengatakan mules semakin kuat, ibu mengatakan keluar air dari jalan
lahir dan ia merasa ingin meneran saat kontraksi seperti ingin BAB. Ibu
merasakan ada tekanan dibawah kemaluan dan anus.
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU
: Baik

45

Kesadaran
: Composmentis
DJJ
: 150 x/menit
His
: 3x 10 menit >45 detik (kuat)
2. Pemeriksaan Fisik
Genetalia :
(Inspeksi)
: terdapat tanda-tanda persalinan seperti lendir darah
semakin banyak, perineum menonjol, terdapat
VT

tekanan pada anus, vulva mulai membuka.


: vulva uretra tenang, dinding vagina licin, portio
tidak teraba, pembukaan 10 cm, selket -, presbelkep,
UUK jam 12.00, kepala di hodge 3-4, tidak ada

bagian kecil yang menumbung, STLD +, AK+


ANALISA
Ny. I umur 30 tahun G2P1Ab0Ah1 hamil UK 41+3 minggu hamil post
date dengan persalinan kala 2.
PENATALAKSANAAN
Tanggal: 9 April 2015,
Jam : 21.05 WIB
1) Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik,
kontraksi baik, pembukaan 10 cm, posisi janin kepala dibawah, DJJ:
150 x/menit
- Ibu mengatakan ia bersyukur sudah buka lengkap.
2) Memposisikan ibu litotomi yaitu kedua kaki diangkat diletakan di
penopang kaki.
- Ibu sudah diposisikan litotomi.
3) Menganjurkan ibu mengejan saat kontraksi.
- Ibu mengerti. Ibu sudah mengejan dengan benar setiap ada
kontraksi.
4) Mengajarkan cara mengejan yang benar saat ada kontraksi dagu
ditempelkan ke dada, mengejan saat ada his, dengan gigi dirapatkan,
tidak bersuara, mata terbuka, seperti ingin BAB.
- Ibu sudah mengejan dengan benar saat ada kontraksi.

46

5) Memberitahu suami untuk membantu memposisikan ibu, memberi


semangat.
- Suami mendampingi ibu dan membantu memposisikan ibu.
9) Melakukan APN
a. Melihat tanda gejala kala 2
- Sudah terdapat tanda kala 2 doran, teknus, perjol,vulka
b. Memastikan kelengkapan alat
- Alat lengkap partus set, hecting set, resusitasi set, oksigenasi,
infus set.
c. Memastikan janin baik dengan mengecek djj setiap selesai
kontraksi
- Djj 150 x/menit
d. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
(1) Meletakan handuk diperut ibu saat kepala membuka vulva 5-6
cm
- Handuk diatas perut ibu
(2) Setelah kepala tampak 5-6 cm membuka vulva tangan kiri
menahan perineum tangan kanan menahan kepala bayi agar
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

tidak defleksi terlalu cepat


Telah dilakukan penahanan perineum dan kepala
Menganjurkan ibu meneran sambil nafas pendek-pendek
Ibu meneran sambil nafas pendek-pendek, kepala lahir
Memeriksa lilitan talipusat
Tidak ada lilitan
Menunggu kepala putar paksi luar
Kepala sudah putar paksi luar
Melakukan biparietal
Bahu lahir
Melakukan sangga susur
Lahir badan, kaki, tungkai
Memegang kedua mata kaki bayi dengan ibu jari dan jari lain

mengait
- Telah dilakukan memegang kaki bayi dengan dikait
(9) Memberitahu ibu bayinya lahir pukul 21.12 wib jenis
kelaminnya laki-laki
- Ibu bersyukur bayi telah lahir
e. Melakukan penanganan BBL
(1) Melakukan penilaian sesaat

47

- Bayi menangis kuat, nafas spontan, gerak aktif


CATATAN PERKEMBANGAN KALA 3
PENGKAJIAN
Tanggal
: 9-04-2015
Waktu
: 21.20 wib
Tempat: VK
Pengkaji
: Mahasiswa Praktik
SUBYEKTIF
Ibu mengatakan ia sangat senang dan lega bayinya lahir sehat. Ibu
merasakan mules diperut.
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
2. Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
(Palpasi)
: tidak ada janin kedua, kontraksi keras, uterus
globuler, fundus naik.
Genitalia :
(Inspeksi)
: tali pusat bertambah panang, keluar darah spontan
ANALISA
Ny. I umur 30 tahun P2Ab0Ah2 dengan persalinan kala 3.
PENATALAKSANAAN
Tanggal: 9 April 2015,
Jam : 21.20 WIB
1) Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik,
kontraksi baik, janin tunggal;
- Ibu merasa senang hasil pemeriksaan baik
2) Melakukan MAK 3
a. Memastikan janin tunggal
- Janin tunggal
b. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 iu di 1/3 paha atas
c.
d.
-

distal lateral.
Telah disuntikan oksitosin 10 iu di 1/3 paha atas distal lateral.
Melakukan jepit potong tali pusat dan IMD
Telah dilakukan bayi sudah diatas perut ibu diselimuti.
Melakukan PTT pindah klem 10-15 cm didepan vulva
Telah dilakukan PTT

48

e. Menegangkan talipusat sejajar lantai saat ada kontraksi dan tangan


lain dorsokranial hati-hati, diulangi hingga ada tanda pelepasan
plasenta
f. Muncul tanda pelepasan plasenta
- Telah ada tanda pelepasan plasenta talipusat bertambah panjang,
keluar darah spontan, uterus bundar, fundus naik.
g. Meminta ibu meneran sambil menegangkan talipusat sejajar lantai
sambil teteap dorsokranial
- Plasenta muncul diintroitus vagina
h. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan hingga selaput ketuban
terpilin lalu menempatkan di kom plasenta
- Plasenta lahir lengkap
i. Melakukan masase uterus di fundus, gerakan melingkar lembut
15 detik
- Kontraksi bagus keras
j. Menilai perdarahan dengan mengecek sisi plasenta dari area
insersi maternal, selaput ketuban, insersi tali pusat, kotiledon
- Plasenta lengkap
k. Mengecek laserasi
- Tidak ada laserasi jalan lahir

CATATAN PERKEMBANGAN KALA 4


PENGKAJIAN
Tanggal
: 9-4-2015
Waktu
: 21.30 wib
Tempat: VK
Pengkaji
: Mahasiswa Praktik
SUBYEKTIF
Ibu mengatakan ia merasa senang anaknya lahir
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TTV
: TD: 110/70 mmHg
R:
22 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik

N: 85 x/menit
S: 37C

49

Plasenta lahir lengkap, kontraksi uterus keras, TFU sepusat,


perdarahan 150 cc.
ANALISA
Ny. I umur 30 tahun P2Ab0Ah2 dengan persalinan kala 4.

PENATALAKSANAAN
Tanggal: 9 April 2015,
Jam : 21.30 WIB
1) Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik, TD
110/70 mmHg, plasenta lahir lengkap, kontraksi keras, jahitan luar,
perdarahan normal.
- Ibu mengatakan ia bersyukur hasil pemeriksaan baik.
2) Melakukan observasi kala 4
a. Memastikan uterus berkontraksi baik
- Konut keras, perdarahan dbn, tfu sepusat
b. Memantau kontraks dan mencegah perdarahan
- Telah dilakukan observasi kontraksi hasil terlampir
c. Mengajarkan ibu cara masase
- Ibu dapat melakukan masase sendiri dengan memutar bagian
d.
e.
f.
g.
h.

perut bawah bila terasa lembek


Mengestimasi jumlah kehilangan darah
150 cc
Melakukan TTV
Telah dilakukan hasil terlampir
Melakukan pengecekan keadaan bayi
Bayi sehat, kulit kemerahan, hangat, nafas normal.
Membereskan alat, rendam klorin 0,5% 10 menit
Alat direndam klorin 0,5% 10 menit
Membuang sampah sesuai jenisnya, meredam sarung tangan

diklorin
Sarung tangan direndam klorin 0,5% 10 menit
i. Membersihkan ibu dengan air dtt dan ganti pakaian yang bersih,
-

kaki diluruskan, ibu diselimuti


Ibu telah dibersihkan, underpad telah diganti, kaki diluruskan,

diselimuti
j. Melakukan pemeriksaan BBL

50

Bayi telah IMD 1 jam, telah dilakukan antropometri, telah diberi

salep mata dan vit K


k. Meletakan kembali bayi didekat ibu
- Bayi dalam dekapan ibu
l. Melengkapi partograf
- Partograf telah dilengkapi
m. Melakuan dokumentasi di RM
- Telah didokumentasikan di RM