HISTORIA CLNICA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD
FECHA Y HORA DE ATENCIN
SERVICIO
N DE CAMA

: Hospital Regional de Ica

: 04/05/2016
: Medicina
: 314-A

DATOS DE FILIACIN:
-

NOMBRE Y APELLIDO
: Carlos Alberto Rios Chauca
EDAD
: 61 AOS
SEXO
: Masculino
RAZA
: Mestiza
ESTADO CIVIL
: Casado
OCUPACION
: obrero(campo)
RELIGIN
: Catlico
GRADO DE INSTRUCCIN
: Primaria
IDIOMA
: Castellano
FECHA DE NACIMIENTO
: 30/07/1954
LUGAR DE NACIMIENTO
: Apurmac
TIEMPO EN EL LUGAR DE PROCEDENCIA: aproximadamente 25 aos.
DOMICILIO ACTUAL
: La Tinguia (se neg a decir
direccin)
FECHA DE INGRESO
: 03/05/2016
FECHA DE HISTORIA CLNICA
: 04/05/2016
TIPO DE HISTORIA
: Indirecta
RESPONZABLE
: Lidia Luna de Rio.

ENFERMEDAD ACTUAL:
-

SNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES

TIEMPO DE ENFERMEDAD
FORMA DE INICIO
CURSO DE LA ENFERMEDAD

:
Dolor de pecho
Edema de miembros inferiores
Ahogo al respirar
Palpitaciones

: 6 aos
: Insidioso
: progresivo

Familiar de paciente, varn de 61 aos, refiere que hace 6 aos acudi a

consultorio privado por motivo de ahogo al respirar, edema en miembros
inferiores y dolor en el pecho (hemitorax 1/3 medio paraesternal izquierdo)
que se irradia hacia la cabeza y brazo izquierdo de intensidad moderada,
siendo diagnosticado con HTA pero lo cual es controlado con tratamiento
(enalapril) y siendo referido a su casa con tratamiento.
Hace 4 aos refiere haber acudido nuevamente a consultorio privado por los
mismos sntomas acompaado de palpitaciones a pesar del tratamiento y es
DR. Guido Palomino Carrasco

Semiologa cardiovascular

HISTORIA CLNICA

Facultad de Medicina
Humana Daniel Alcides
Carrin

"Universidad Nacional
San Luis Gonzaga de Ica

Facultad de Medicina
Humana Daniel Alcides
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diagnosticado con Arritmia Cardiaca, para lo cual recibe tratamiento

losartan, haloperidol, siendo derivado a su domicilio para continuar
tratamiento.
Hace 2 aos refiere haber sido internado en el hospital regional de Ica por
un periodo de 15 das debido al agravamiento de los sntomas del cual fue
dado de alta mdica con los sntomas controlados para continuar
tratamiento.
Hace 4 das refiere agravamiento de los sntomas a pesar del tratamiento.
Motivo por el cual acude al servicio de emergencia del Hospital Regional de
Ica en el cual es hospitalizado.
FUNCIONES BIOLGICAS:
-

HAMBRE
: disminuido
SED
: disminuido
SUEO
: disminuido
ORINA
: normal
DEPOSICIONES
: disminuida
VARIACIONES DE PESO
:
Variacin
aproximadamente baja de 5 kg
en 4 meses.

de

peso,

ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
- VIVIENDA
Vivienda de estera, falso piso, techo de esteras, cuenta con 3
habitaciones, en al cual viven 4 personas. Cuenta con servicios
bsicos. Vivienda tipo marginal.
- ALIMENTACIN
Mixta a predominio de menestras y carbohidratos.
- VESTIMENTA
Acorde a la estacin, cambio diario y en buen estado de
higiene.
- RESIDENCIA ANTERIORES:
Huaytara- Huancavelica
- CRIANZA DE ANIMALES:
Gato, perro, pato, palomas, cuyes y conejos
- HBITOS NOCIVOS
Ninguno.
2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS
No refiere
3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
- ENFERMEDADES DE INFANCIA : No refiere
- ENFERMEDADES EN LA ADULTES: No refiere
- HOSPITALIZACIONES
: en el 2014, por el mismo
motivo.
- INTERVENCIONES QUIRRGICOS: no.
DR. Guido Palomino Carrasco

Semiologa cardiovascular

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- ALERGIAS
- TRANSFUSIONES

: no refiere
: no

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
- PADRE
- MADRE
- HERMANOS
:
- CONGUYE
:
- HIJOS
:
Varones
:
Mujeres
:

: Fallecido, no refiere la causa.

: Fallecida, por muerte natural.
No refiere
Vivo
04
02, fallecidos 02.
02, vivos 02.

EXAMEN FISICO
ECTOSCOPA
Paciente varn de 61 aos de edad cronolgica de regular estado
general, en ortopnea, no lucido en tiempo espacio y persona, con
disartria, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin,
colaborador al examen fsico y de tipo constitucional pcnica.
FUNCIONES VITALES
- PRESIN ARTERIAL
: 130/70 mmHg
- PULSO ARTERIAL
: 84 Pulsos x min
- FRECUENCIA CARDIACA : 85 latidos / min
- FRECUENCIA RESPIRATORIA
: 34 resp. / min
- TEMPERATURA
: 36.8 c

EXAMEN FSICO GENERAL:

PIEL Y FANERAS:
Piel triguea, elstica, turgente e hidratada. Con presencia de nevus
en nariz, mejilla derecha de 0,5 cm de dimetro aproximadamente,
hipercromico de bordes regulares.
Presencia de cicatriz en hemitorax derecho de unos 2 cm de dimetro
de bordes regulares e hipocromico.
Uas de las manos doliconiquia, con presencia leve de cianosis,
brillantes, delgadas en regular estado de higiene, de superficie lisa.
Uas de los pies, braquiniquia, rosadas, brillantes, delgadas en
regular estado de higiene, de superficie lisa.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Regular cantidad, uniformemente distribucin en todo el cuerpo; no se
observan tumoraciones.
Edema en miembro inferior (+).
SISTEMA OSTEARTICULAR:
Articulaciones mviles no dolorosas
SISTEMA MUSCULAR:

DR. Guido Palomino Carrasco

Semiologa cardiovascular

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Masas musculares disminuida, tono muscular hipotnico y fuerza

muscular conservada
SISTEMA LINFTICO:
No presencia de adenopatas.

EXAMEN REGIONAL
CABEZA:

centrada, simtrica, sin movimientos

deformaciones, fontanelas cerradas.

involuntarios

ni

CABELLO:
Cabello entrecano, lacio, quebradizo, de buena implantacin y
adecuada distribucin.
CRNEO:
- Forma de crneo: Normocfalo (volumen normal)
- Simtrico
- Frente: Amplia, con arrugas.
CARA:
- Cejas:
simtricas, color negro, distribuida adecuadamente y de
buena implantacin.
- Ojos:
Prpados simtricos, sin edemas, adecuada motilidad
Pestaas simtricas, de regular cantidad, adecuadamente
distribuidas.
Conjuntivas trasparentes, sin presencia de pterigion.
Esclerticas no ictricas.
Corneas color marrn oscuro, con ausencia de halo senil.
Pupilas simtricas, de 3mm, isocricas, reflejo fotomotor,
consensual, y acomodacin presentes.
- Nariz ancha, simtrica, de tabique centrado.
- Mucosa Nasal rosada, hmeda y sin secreciones.
- Orejas simtricas, de mediano tamao, conducto auditivo permeable y
en regular estado de higiene.
- Boca color rosado mediana y simtrica
- labios simtricos, gruesos, de color rosados.
- Cavidad bucal
Mucosa: color rosada y hmeda.
Lengua: movible y hmeda.
Dientes: Ausencia de 5 piezas dentales
o Hemiarcada superior derecho: 3er molar y 2do pre molar
o Hemiarcada inferior izquierda: 2do pre molar
o Hemiarcada inferior derecha: 1er y 2do pre molare, en
regular estado de higiene.
Orofaringe: Hmeda, sin lesiones ni congestin.
Amgdalas simtricas y poco congestivas
vula central y mvil.
Faringe: rosada, hmeda y ausencia de secreciones.

DR. Guido Palomino Carrasco

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CUELLO:
Simtrico, centrado, mvil
No se palpa adenopatas.
Presencia de ingurgitacin yugular
No tumores
No presencia de relieves musculares
TIROIDE
- Tamao pequeo, consistencia dura y mvil.

EXAMEN APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIN
- Piel: color trigueo, con presencia de mcula en la regin
esternal Y presencia de cicatriz de aproximadamente 2cm de
dimetro en hemitrax derecho.
- TSCS: aumento ligero del panculo adiposo con acumulacin
predominante en la regin abdominal.
- MUSCULOS: no atrofia
- BIOTIPO CONSTITUCIONAL: pcnico
- TIPO DE TRAX: enfisematoso o en tonel
- SIMETRA: simtrico
- TIPO RESPIRATORIO: costo abdominal
- FRECUENCIA RESPIRATORIA: 36 r/min (taquipnea)
- RITMO RESPIRATORIO: predominio espiratorio
- NO PRESENCIA DE ALETEO NASAL, SIN TIRAJE

PALPACIN
- SENSIBILIDAD: conservada, no adenopatas, no fracturas, no
edema, no enfisema subcutneo
- ELASTICIDAD TORCICA: conservada
- EXPANSIN TORCICA: conservada
- VIBRACIONES VOCALES: conservadas en 2/3 superiores y
disminuida 1/ medios de ambos hemitrax

PERCUSIN
- SONORIDAD conservada en pices pulmonares hasta el 5to
espacio intercostal de ambos hemitrax
- MATIDEZ en bases pulmonares

AUSCULTACIN
- TIEMPO RESPIRATORIO: A predominio espiratorio (relacin
inspiracin espiracin 1/4)

DR. Guido Palomino Carrasco

Semiologa cardiovascular

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MURMULLO VESICULAR: Conservado

RUIDOS AGREGADOS: Ausentes
SOPLOS: Ausentes
VOZ: Pectoriloquia

EXAMEN APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIN
o No se observan choque de punta ni deformidades y otros
movimientos pulstiles,
PALPACIN
o . No se palpan choque de punta, tampoco otros movimientos
pulstiles, frmitos o thrills, ni roces.
PERCUSIN
o rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.
AUSCULTACIN
o Ruidos cardiacos S1 y S2, y presencia de arritmias. No se
auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 85/min

SIGNOS
Edema en miembros
inferiores
Arritmia cardiaca.
DR. Guido Palomino Carrasco

SINTOMAS
Disnea
Palpitaciones
Dolor de pecho con
Semiologa cardiovascular

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Carrin
irradiacin a la cabeza y brazo
izquierdo.

SINDROMES
Sindrome hipertensivo (presin arterial elevada, edema en
miembro inferiores, palpitaciones).
Arritmia cardiaca.

DR. Guido Palomino Carrasco

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