Anda di halaman 1dari 9

PRESENTASI KASUS

TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI

Oleh:

Pembimbing:
dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok


FK Universitas YARSI
Rumah Sakit Umum Daerah Subang
2016

STATUS PASIEN
KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG
FK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. Rachmat

Usia

: 7 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Suku / bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

Tanggal Pemeriksaan : 12 Mei 2016


II. ANAMNESA ( ALOANAMNESIS DAN AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama

Keluhan Tambahan : demam, batuk berdahak, pilek, badan lemas.

Riwayat penyakit sekarang :

: Sering nyeri menelan sejak 1 bulan SMRS

Satu bulan bulan SMRS, pasien mengeluh sering nyeri menelan yang hilang
timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga
mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan. Sebelumnya pasien juga mengeluh
nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk, pilek dengan lendir putih
yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat, Keluhan nyeri menelan jika
mengkonsumsi makanan padat seperti nasi, tetapi tidak ada keluhan jika
mengkonsumsi cairan. Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien mengkonsumsi
makanan pedas dan gorengan. Menurut orang tuanya, pasien saat tidur mengorok,
malas belajar dan lesu. Pasien tidak mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada

kurang pendengaran dan tidak ada sakit kepala. Oleh orangtuanya, pasien diberi
obat flu yang dibeli di warung, pasien merasa baikan namun kambuh lagi.
Tidak ada keluhan nyeri hebat yang menyebabkan sulit membuka mulut
ataupun suara yang serak. Tidak ada keluhan pada mata, seperti pandangan ganda
dan visus turun. Menurut ibunya belakangan ini pasien sering mengkonsumsi
minuman dingin, makanan pedas dan mie goreng hampir tiap hari. Pasien juga
mempunyai kebiasaan jajan sembarangan di sekitar sekolahnya.
1 hari SMRS, pasien pergi berobat ke dokter spesialis THT. Setelah
diperiksa, pasien diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan
untuk dilakukan operasi pengangkatan, dan diberikan antibiotik. Keluhan pasien
saat ini berkurang.
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri menelan yang hilang timbul.
Nyeri menelan terutama dirasakan saat menelan makanan padat disertai demam,
batuk, pilek yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat selama 1 tahun dalam
setahun lebih dari lima kali serangan.

Riwayat penyakit dahulu :


- Riwayat asthma disangkal.
- Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :


Tidak ada penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan :
Pasien senang mengkonsumsi minuman dingin, makanan pedas dan mie goreng.
Pasien senang jajan sembarangan di sekitar sekolahnya.

III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda vital

Suhu
:
Nadi
:
Respirasi
:
Tekanan darah :

37,3 0 C
80 x / menit
22 x/ menit
110 / 70 mmHg

B. STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun telinga

Edema (-), hiperemis (-),

massa (-)

Edema (-), hiperemis (-),

massa (-)

Liang Telinga

: Serumen (+), hiperemis (-)

Serumen (-), hiperemis (-)

Gendang Telinga

: Intak (+), hiperemis (-),

Intak (+), hiperemis (-),

cone of light (+)


Daerah Retro Aurikuler

: Edema (-), hiperemis (-),


massa (-)

TEST PENALA

RINNE

: Tidak Dilakukan

cone of light (+)


Edema (-), hiperemis (-),
massa (-)

Tidak Dilakukan

2.

WEBER

: Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

SCHWABACH

: Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

AUDIOGRAM

: Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

HIDUNG
2.1.

Rhinoskopi Anterior

Nasal Dextra

Nasal Sinistra

Edema (-/-), hiperemis (-/-),

Edema (-/-), hiperemis (-/-),

massa (-/-)

massa (-/-)

Meatus Nasi Inferior

Normal

Normal

Vesibulum

Tenang (+/+), rambut (+/+)

Tenang (+/+), rambut (+/+)

Rongga Hidung

Normal sempit

Normal sempit

Hidung Luar

Septum
Konka Inferior

Deviasi (-)
Hiperemis (-) Hipertofi (-)

Hiperemis (-) Hipertofi (-)

massa (-) pucat (-)

Massa (-) pucat (-)

3. FARING

Arkus faring

: Simetris, hiperemis (-)

Uvula

: Berada di tengah, udem (-)

Dinding Faring

: Hiperemis (-)

Tonsil

: T2-T3, kripta melebar +/+,


detritus +/+ , hiperemis +/+

Palatum

: Tenang

Post Nasal drip

: (-)

Reflek Muntah

: (+)

4. LARING
Laringoskopi Indirek

Epiglotis

: Tidak Dilakukan

Plika Ariepiglotika

: Tidak Dilakukan

Pita Suara Asli

: Tidak Dilakukan

Pita Suara Palsu

: Tidak Dilakukan

Aritenoid

: Tidak Dilakukan

Rima Glotis

: Tidak Dilakukan

Fossa Piriformis

: Tidak Dilakukan

Trakhea

: Tidak Dilakukan

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Nyeri tekan pada sinus (-)

KGB

:-

Suhu

: afebris

Massa

:-

6. LEHER DAN KEPALA

IV.

RESUME
Telah diperiksa pasien laki laki berumur 7 tahun, seorang pelajar datang ke
Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan sering nyeri menelan hilang timbul
sejak 1 bulan SMRS Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan disertai
dengan sering demam, batuk, pilek dengan lendir putih yang kumat-kumatan dan

hidung tersumbat, Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien mengkonsumsi


makanan pedas dan gorengan. Menurut orang tuanya, pasien saat tidur mengorok,
malas belajar dan lesu. Oleh orangtuanya, pasien diberi obat flu yang dibeli di
warung, pasien merasa baikan namun kambuh lagi.
Menurut ibunya belakangan ini pasien sering mengkonsumsi minuman
dingin, makanan pedas dan mie goreng hampir tiap hari. Pasien juga mempunyai
kebiasaan jajan sembarangan di sekitar sekolahnya.
1 hari SMRS, pasien pergi berobat ke dokter spesialis THT. Setelah
diperiksa, pasien diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan
untuk dilakukan operasi pengangkatan, dan diberikan antibiotik. Keluhan pasien
saat ini berkurang.
Sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh nyeri menelan yang hilang timbul.
Nyeri menelan terutama dirasakan saat menelan makanan padat disertai demam,
batuk, pilek yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat selama 1 tahun dalam
setahun lebih dari lima kali serangan.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 37.3 0C , nadi 80 x/ menit ,
respirasi : 22x/menit dan tekanan darah : 110/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik
telinga dan hidung dalam batas normal. Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok
didapatkan arkus faring, uvula, dinding faring dan palatum dalam batas normal.
Pada inspeksi tonsil didapatkan T2-T3 terdapat kripta melebar, terlihat detritus
pada penekanan dan hiperemis. Refleks muntah positif.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah rutin
- Usap tonsil
- Kultur resistensi
VI. DIAGNOSA KERJA
Tonsilitis Kronik Hipertrofi
VII. DIAGNOSA BANDING
VIII. PENATALAKSAAAN
Non medikamentosa:
o Kurangi atau hindari konsumsi gorengan, makanan pedas dan minuman dan
makanan dingin.
o Hindari jajan sembarangan, membiasakan membawa bekal dari rumah
o Memperbaiki hygiene mulut

o Istirahat yang cukup


o Minum obat yang teratur
o Mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan dan sayuran
Medikamentosa :
o Amoxcicilin 2 x 100 mg/ hari
o Paracetamol 3 x 500 mg/ hari
Operatif

Tonsilektomi

IV. PROGNOSA
Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam

IX. LAMPIRAN