PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN

KELUARGA TERINTEGRASI

RUMAH SAKIT ANNA

Jl. Pekayon Raya No.36 Bekasi Selatan
Telp (021) 82432211 Fax. (021) 82419079
2016

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR INFORMASI

DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Form ini digunakan awal pemberian edukasi di Rawat Jalan dan sebagai form
lanjutan pemberian edukasi di Rawat Inap.
I.

Pengkajian
Pengertian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan
secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data /informasi pasien yang
dibutuhkan, dikumpulkan untuk menentukan masalah kesehatan dan
sebagai data pasien atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi.
Teknis pengisian formulir pengkajian sebagai berikut :
A. Identitas pasien
Tulislah dengan lengkap nama pasien , nomor medical record, jenis
kelamin dan tanggal lahir. ( bila ada stiker, mohon tempelkan pada
kolom yang tersedia).
B. Persiapan
Isilah dengan tanda () untuk pengkajian :
1. Bahasa
2. Kebutuhan penterjemah
3. Pendidikan pasien
4. Kemampuan baca dan tulis
5. Pilihan cara belajar
Isilah dengan lengkap pengkajian pada kolom budaya,bila ada
perbedaan budaya pasien dan keluarga selama menerima informasi
dan edukasi dan tindakan medis.
C. Hambatan
Isilah dengan tanda () bila ada hambatan :
1. Budaya/ agama/ spiritual
2. Gangguan bicara
3. Bahasa
4. Emosional
5. Motivasi kurang
6. Kognitif terbatas (pengetahuan)
7. Pendengaran terganggu
8. Keyakinan
9. Penglihatan terganggu
10. Fisik lemah
11. Lain-lain, bila ada hambatan selain yang disebutkan diatas.
D. Kebutuhan

Isilah dengan tanda () untuk topik pembelajaran pada kotak yang

tersedia, yaitu :
1. Proses penyakit
2. Pengobatan dan prosedur yang diberikan atau diperlukan
3. Hasil pelayanan, termasuk kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan
4. Lain-lain, bila ada topik pembelajaran selain yang disebutkan diatas.
Setelah mengisi pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi, mohon isilah
dengan tanda () untuk kesediaan pasien dan atau keluarga untuk menerima
informasi dan edukasi.
II.
III.
IV.

Kolom Tanggal
Tuliskan tanggal berapa di beri penyuluhan.
Kolom Ruang
Tuliskan di ruang mana pasien dan keluarga diberi penyuluhan.
Kolom Informasi dan Edukasi
Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga, edukasi
ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien apabila ada edukasi
lanjutan yang diperlukan oleh pasien dan keluarga.

V.

Kolom Educator
Diisi tanda tangan dan nama educator yang memberi edukasi, dimulai dari
dokter spesialis (DPJP), dokter

VI.
VII.

umum, dokter gigi. Perawat/ bidan,

apoteker, ahli gizi dan fisiotherapy.

Kolom Sasaran ( Pasien / Keluarga)
Diisi paraf dan nama pasien dan keluarga yang menerima penyuluhan.
Kolom Tingkat Pemahaman Awal
Diisi dengan tanda () apakah penyuluhan yang diberikan merupakan hal
baru yang diterima pasien dan keluarga atau merupakan edukasi ulang,
pasien dan keluarga telah menerima penyuluhan yang diberikan

sebelumnya.
VIII. Kolom Metode
Diisi dengan tanda () metode edukasi / penyuluhan yang diberikan,
Lisan yaitu educator langsung berbicara tanpa menggunakan media
edukasi atau Demonstrasi yaitu educator menggunakan media untuk
membantu menyampaikan penyuluhan yang akan diberikan.

IX.

Kolom Media Edukasi

Diisi dengan tanda () dengan memilih media yang akan digunakan dalam
memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga seperti:
A. Media Cetak
Media ini mengutamakan pesan-pesan visual yang terdiri dari
gambaran sejumlah kata, gambar atau foto dalam tata warna, yang
termasuk dalam media ini adalah leaflet, Booklet dan lembar balik
(flipchart).
B. Media Elektronik (Audio Visual)
Media ini merupakan media yang bergerak dan dinamis, dapat dilihat
dan didengar dan penyampaiannya melalui alat bantu elektronika. Yang
termasuk dalam media ini adalah televisi,radio, video film,
cassette, CD, VCD.

X.

Kolom Evaluasi
Diisi dengan tanda () dengan memilih hasil yang diharapkan, yaitu :
apakah pasien dan keluarga sudah mengerti, apakah pasien dan keluarga
perlu edukasi ulang, dan apakah pasien dan keluarga perlu demontrasi

XI.

ulang.
Tanggal Reedukasi
Diisi bila pasien dan keluarga memerlukan edukasi ulang, petugas
kesehatan membuat kontrak waktu dengan pasien dan keluarga untuk
melakukan edukasi ulang.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengisian formulir informasi dan

edukasi yaitu :
1. Data yang dibuat harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan psien dan
keluarga.
2. Setiap petugas yang melakukan pengkajian kebutuhan informasi dan
edukasi harus menulis tanggal, nama dan tanda tangan petugas.