RT 001 RW 01

KELURAHAN PASIR GUNUNG SELATAN
KECAMATAN CIMANGGIS, KOTA DEPOK 16951
Sekretariat : Kp. Rumbut No.26, Telepon (021) 87715044

SURAT PENGANTAR
No, :

/RT-01/01/

/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 001, RW 01, Kelurahan Pasir Gunung
Selatan, Kecamatan Cimanggis, Kota Depok 16951 menerangkan bahwa :
Nama

: .................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .................................................................................

Jenis Kelamin

: .................................................................................

Pekerjaan

: .................................................................................

Alamat sesuai KTP

: .................................................................................

Adalah salah seorang Warga di RT 001 RW 01 sebagai penduduk tetap / pendatang,
telah memohon keterangan kepada kami dalam rangka :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Keterangan ini kami berikan berdasarkan pertimbangan bahwa sepengatuan kami,
yang bersangkutan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan, sebagaimana mestinya.
Ketua RW 01

Depok,...................2009
Ketua RT 001

SUWARDI

WAGIRAN

*) Coret yang tidak perlu
Keterangan :
• Penduduk tetap
: Penduduk beralamat KTP RT 001 RW 01
• Penduduk pendatang : Penduduk beralamat KTP selain RT 001 RW 01

RT 001 RW 01
KELURAHAN PASIR GUNUNG SELATAN
KECAMATAN CIMANGGIS, KOTA DEPOK 16951
Sekretariat : Kp. Rumbut No.26, Telepon (021) 87715044

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful