Anda di halaman 1dari 5

RENCANA AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS: ABCD
No

Unit/pelayana Okt
n
2015

Nov

Des

Jan
2016

Feb

Mar

Ar

Mei

Jun

Jul

Ags

Sept

RENCANA AUDIT
N
o

Unis/Pelayana
n yang diaudit

Audito
r

Kegiatan/prose
s yang diaudit

KIA

Slame
t
Tedjo
Retno

Capaian KIA
Sterilisasi
peralatan
pemeriksaan
kehamilan
Proses
imunisasai
Bayi
Pelaksanaan
PHBS

Promkes

Laboratorium

Supri
Esti
Retno

Slame
t
Retno

Standar
yang
digunaka
n
SPM
SOP
sterilisasi

No
v

20

SOP
imunisasi
Cakupan
SOP
Penyuluh
an PHBS

Pelayanan
laboratorium

Ok
t

Standar
akreditasi
Bab VIII.1

2
sd
3

4
sd
6

De
s

Ja
n

Fe
b

Ma
r

Ap
r

Waktu
Me Ju
i
n

Ju
l

Ag
s

Se
p

Ok
t

No
v

De
s

INSTRUMEN AUDIT
Unit /pelayanan yang diaudit: Pelayanan Laboratorium
Auditor:
1. Slamet
2. Retno
No

Standar/Kriteria audit

Standar akreditasi Bab VIII.1 : 8.1.2,


8.1.3 dan 8.1.4

Daftar
pertanyaan/observas
i
Proses pemeriksaan
laboratorium,
penyampaian hasil
pemeriksaan, dan
penyampaian hasil
kritis

Fakta

Temuan

Rekomendasi

Prosedur pelayanan
lab untuk tiap jenis
sudah ada, tetapi
pada pelaksanaan
pemeriksaan kimia
darah dan gula
darah, belum sesuai
dengan prosedur,
yaitu pada saat
pengambilan sampel
Penyampaian hasil
lab kritis pada 3
kasus tidak sesuai
dengan waktu yang
ditetapkan, yaitu
hasil la gula darah

Pengambilan sampel
belum sesuai SOP.
Hasil lab kritis
belum disampaikan
sesuai batas waktu
yang ditetapkan

Patuhi SOP
pemeriksaan lab
Sampaikan hasil lab
kritis sesuai batas
waktu

Cipondoh, 5 November 2015

Auditor

Auditee

(.)

()
TINDAK LANJUT AUDIT

No

Standar/Kriteria audit

Standar akreditasi
Bab VIII.1 : 8.1.2,
8.1.3 dan 8.1.4

Daftar
pertanyaan/observ
asi
Proses
pemeriksaan
laboratorium,
penyampaian hasil
pemeriksaan, dan
penyampaian hasil
kritis

Fakta

Temuan

Rekomendasi

Tindak
lanjut audit

Tanggal

Hasil yang
dicapai

Prosedur
pelayanan lab
untuk tiap
jenis sudah
ada, tetapi
pada
pelaksanaan
pemeriksaan
kimia darah
dan gula
darah, belum
sesuai dengan
prosedur,
yaitu pada
saat
pengambilan
sampel
Penyampaian
hasil lab kritis
pada 3 kasus

Pengambilan
sampel belum
sesuai SOP.
Hasil lab
kritis belum
disampaikan
sesuai batas
waktu yang
ditetapkan

Patuhi SOP
pemeriksaan
lab
Sampaikan
hasil lab kritis
sesuai batas
waktu

Membuat
chek list
untuk
meningkatk
an
kepatuhan
pengambila
n sampel
Kedisiplinan
dalam
penyampai
an hasil lab
sesuai
waktu yang
ditentukan

7 Nov
2015

Petugas
lab
mematuhi
prosedur
pengambil
an sampel

tidak sesuai
dengan waktu
yang
ditetapkan,
yaitu hasil la
gula darah

Cipondoh, 15 November 2015


Auditor

Auditee