Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas 1 Yogyakarta
Jl. Solo KM.10, Maguwoharjo, Depok, Sleman,
Daerah Istimewa Yogyakarta
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Alamat
No. KTP

: Erna Zuliana
: Kedanyang Rt.04 Rw.02 Kebomas, Gresik, Jatim
: 3525145910920001

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA, memberikan kuasa kepada :

Nama

: Ratih Damayanti

Alamat

: Kadisono Rt.01 Rw.12 Tegal Tirto, Berbah

No. KTP

: 3404087012920001

Dan selanjutnya disebut PENERIMA KUASA untuk mengambilkan Passport

PEMBERI KUASA dengan No.Passport A2117057.
KHUSUS
Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan
pengambilan PASPOR di Kantor Imigrasi Kelas I Yogyakarta ( Jl. Solo Km.10,
Maguwoharjo, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta).
Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus
berlaku hingga Passport diterima oleh Penerima Kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
seharusnya.
PEMBERI KUASA,

PENERIMA KUASA

Erna Zuliana

Ratih Damayanti