Anda di halaman 1dari 16

CLINICAL PATHWAY

BRONKIEKTASIS DENGAN HEMAPTOE RINGAN


Disusun oleh :

FRANSISKA SINAGA
211210004
Group : 1.Fransiska Sinaga (211210004)
2.Novia Giovani H (211210002)

PEMBIMBING :

dr. Namso Saragih, Sp.PD

SMF BAGIAN PENYAKIT DALAM


RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
MEDAN
2015

DOKUMEN BRONKIEKTASIS
Dokumen Bronkiektasis Dengan Hemaptoe Ringan
RSUD Dr. Djasamen Saragih
Pematang Siantar
A. ACUAN PELAYANAN MEDIK
I. KRITERIA DIAGNOSA
Strength Of Diagnosis
DEFENITIF
PROBABLE
1. Batuk dngan nanah 1. Batuk produktif menahun 1

POSSIBLE
Batuk
produktif

kental bercampur darah

yang biasanya sering terjadi

menahun yang biasanya

biasanya pada pagi hari

pada pagi hari, setelah tidur

sering terjadi pada pagi

yang kemudian dialami

,atau berbaring pada posisi

hari, setelah tidur, atau

berulang-ulang selama

yang berlawan pada posisi

berbaring pada posisi

bertahun-tahun.
Ditandai

dengan

dilatasi yang permanen


dan destruksi dinding
bronkus.
2. Pemeriksaan

fisik

ditemukan
basah

yang terkena.
2. Pemeriksaan
ditemukan

ronkhi

sedang atau kasar pada

ditemukan ronkhi kering.

daerah
kadang

atau

ditemukan

purulen dan bercampur


fhoto
didapatkan

corakan paru menjadi


lebih kasar dan batasbatas corakan menjadi
kabur,daerah

yang

yang
1

terkena

ditemukan

ronkhi kering.

dahak di dapati sputum

thoraks

posisi yang terkena.


Pemeriksaan
fisik

daerah yang terkena kadang

ronkhi kering.
3. pada
pemeriksaan

darah,pada

basah 2

pada

ditemukan ronkhi basah

kasar pada daerah yang


terkena

fisik

berlawan

sedang atau kasar pada

ronkhi

sedang

yang

terkena corakan tampak


mengelompok.

Keterangan :

Batuk produktif adalah batuk berdahak, terjadi karena adanya infeksi pada saluran

nafas.
Gejala nonspesifik berupa demam,anemi,malaise,palpitasi,gelisah,hemoptisis.

II. Differensial Diagnosa


1.
2.
3.
4.

Pneumonia
Abses paru
Bronkitis kronis
Tuberculosis

III. Pemeriksaan Penunjang


N

JENIS

KEPERLUAN

PEMERIKSAAN

.
1

Darah Rutin

Hb, Leukosit

.
2

Sputum

Gram,kultur mikro

.
3

Foto thoraks PA dan

organisme,resistensi
Untuk melihat corakan paru

.
4

lateral
Ct scan thoraks

Memperkuat diagnose

WAJIB

IV. Indikasi Perawatan (ICD) dan Standard Kompetensi


N

ICD/ Indikasi Opname

Kompetensi

o
1

Bronkiektasis dengan hemaptoe ringan

Dokter Umum
4

Bronkiektasis dengan hemaptoe berat

3b

Bronkiektasi suppuratif

Bronkiektasis sekunder infeksi

Bronkietasis +concomittan ringan

Bronkietasis +concomittan berat

V. Length Of Stay (LOS)


N

DRG

LOS

o
1

Bronkiektasis dengan hemaptoe ringan

5 hari

Bronkiektasis dengan hemaptoe berat

4 hari

Bronkiektasis suppuratif

7 hari

Bronkiektasis sekunder infeksi

5 hari

Bronkiektasis +concomittan ringan

5 hari

Bronkiektasis +concomittan berat

6 hari

VI. Luaran (Kriteria pemulangan)


N

Kriteria Pemulangan (Target yang

Varians Penyakit/LCD

o
1

Bronkiektasis dengan

dicapai)
Batuk(-),sesak(-),demam(-),hemaptoe(

hemaptoe ringan
Bronkkiektasis dengan

-)
Demam(-),batuk darah(-),jari tabuh

hemaptoe berat
Bronkiektasis sekunder infeksi

(-),sesak(-),
Demam turun,leukosit normal,Hb
normal,kondisi baik.

VII. Alur Pemulangan


N

Kriteria Pemulangan (Target

Varians Penyakit/ LCD

o
1.

Bronkiektasis dengan hemaptoe

Yang Dicapai)
Di rujuk ke bagian internist dan

2.

ringan
Bronkiektasis dengan hemaptoe berat

paru
Di rujuk ke bagian internist dan

3.

Bronkiektasis suppuratif

paru
Di rujuk ke bagian internist dan

4.

Bronkiektasis sekunder infeksi

paru
Di rujuk ke bagian internist dan

5.

Bronkiektasis +concomittan ringan

paru
Di rujuk ke bagian internist dan

Bronkiektasis +concomittan berat

paru
Di rujuk ke bagian internist dan

6.

paru
VIII. TERAPI
No
1

Varians Penyakit/ICD
Terapi supportive

Terapi
-

-O2
2-4 L/i
IVFD RL 20 gtt/i
Inj ranitidin 1 amp/12jam
Inj.Kalnex 1 amp/12 jam
inj ceftriaxone 1gr/12jam
aminofilin 1 amp/fls/8 jam
Ambroxol 3xc1
Ciprofloxacin 2x200 mg
PCT 3X1

B. PEDOMAN PERAWATAN RUANGAN


I. DIAGNOSA ICD: BRONKIEKTASIS DENGAN HEMAPTOE RINGAN
Perihal

Petunjuk

Diagnosa induk

Bronkiektasis

Diagnosa kasus

Bronkiektasis dengan hemoptoe ringan

Kriteria tambahan

Tegak sebagai bronkiektasis secara klinis dan


pemeriksaan laboratorium, ada hemaptoe
dalam beberapa hari terakhir yang
sebelumnya tidak.
4

Kompetensi

Presentasi Kasus
Nama

Ismail

Umur

40 tahun

Alamat

Tumanggor
Tanah jawa

Jenis

Laki laki

11

kelamin
Dokter

Dr Namso Saragih SpPD

LOS

5 hari

Tgl masuk

September
Tgl keluar

2015
15
september
2015

KU
Telaah

RIWAYAT PENYAKIT
Batuk Darah
Hal ini sudah dialami os sejak 6 bulan yang lalu dan batuk
memberat 3 hari terakhir yang disertai hemaptoe ringan. Batuk
berdahak, dahak lebih banyak pada pagi hari setelah bangun tidur,
dahak bewarna kuning kemerahan kadang bercampur darah, sesak

Keluhan

saat beraktivitas dan pada saat batuk, demam (+) 4 hari.


Badan terasa lemas, berat badan turun, gelisah, dan nafsu makan

tambahan

menurun.

RPT

RPO

OBH, Paracetamol

Vital sign

PEMERIKSAAN KLINIS
Compos mentis TD: 110/90mmHg HR: 80x/I RR: 26x/I T:38oC

Kepala

TB: 160cm BB: 65kg IMT: 25,39


Mata: conjungtiva palpebra superior anemis (+)
Mulut: cyanosis (-)
Lidah : medial, hiperemis

Leher
Dada

Tonsil : baik, hiperemis


Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : stem fremitus lapangan paru kanan dan kiri atas menurun
Perkusi : hypersonor
Auskultasi: sp: vesikuler melemah (ekspirasi memanjang)
St: Ronchi di lapangan paru kanan dan kiri atas, wheezing

Perut

(+)
Inspeksi: simetris
Palpasi: soepel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi: timpani

Jenis kelamin
Ekstremitas
RT/ lain lain

Auskultasi: peristaltik (+) normal


Tidak ada kelainan
DBN
Tidak dilakukan pemeriksaan

II.TUJUAN PERAWATAN
Indikasi Opname

Batuk berdarah

Luaran

Mengatasi demam, mengatasti sesak, mengatasi penurunan

Expected LOS

berat badan dengan meningkatkan nafsu makan.


5 hari

Kompetensi Saya

Prinsip perawatan yang 1. Menegakkan diagnosa


mau dicapai

2. Mengatasi hemaptoe ringan


3. Mengurangi batuk dahak
4. Mengatasi sesak
5. Memberikan terapi yang tepa
6. Diyakini bahwa infeksi sembuh dengan pengobatan yang
diberikan
7. Meningkatkan Nafsu makan
6

8. Memperbaiki quality of life (QOL)

Alur pulang ke

Pasien keluar dari RS harus kontrol ke poliklinik Penyakit


Dalam apabila ada keluhan sesudah dipulangkan.

III. TRIACE ( UGD )


Diet
Aktivitas
Penjajagan
Terapi supportif
Terapi utama

MB
Bed Rest / tirah baring
darah rutin, foto thorax, Sputum,bronkografi,CT-scan
--O2 2-4L/i
- IVFD RL(20gtt/i)
- Inj. Kalnex 1 amp/12 jam
- Inj ceftriaxone 1gr/12 jam
-inj aminofilin1 amp/fls/8 jam
-paracetamol 3x1
-ambroxol 3xc1

Evaluasi

-ciprofloxacin 2x200 mg
Vital Sign
-Sensorium

Composmentis

-TD

110/90 mmHg

-HR

84 x/i

-RR

32 x/i

38 C

Konsul ke

-Temp
Internist dan Paru

Penjelasan

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik yang saya lakukan bapak
mengalami

Bronkiektasis

dengan

hemaptoe

ringan,Untuk

menegakkan diagnosa kita akan melakukan beberapa pemeriksaan.


Target Rawatan UGD

Maka dari itu bapak harus di rawat inap di rumah sakit.


Infus sudah terpasang
O2 sudah terpasang
Hemamptoe berkurang
Penjajakan sudah dilakukan

III. TRANSPORT KE RUANGAN


No Perihal
1
Model Transportasi

Keterangan
Kursi roda dan di dampingi oleh 2 perawat, pakai O2 dalam

transportasi
Serah terima asuhan keperawat ruangan

Serah Terima

Terapi yang sudah diterima :


-Lama di IGD : 1 jam
Obat yang sudah diberikan :
-

O2
2-4 L/i
IVFD RL 20 gtt/i
Inj ranitidin 1 amp/12jam
Inj.Kalnex 1 amp/12 jam
aminofilin 3x1 amp/fls/8jam
Ambroxol 3xc1
Ciprofloxacin 2x200 mg
- PCT 3X1

IV. DAY TO DAY CARE RUANGAN


PERAWATAN HARI SELANJUTNYA
Perihal

Hari II

Hari III

Diet

Makanan biasa

Makanan biasa

Aktivitas

Bed rest / tirah baring

Besd rest / tirah baring

Vital sign

Sensorium :

Composmentis

Sensorium

: Composmentis

TD

120/70 mmhg

TD

: 110/80 mmHg

HR

74 x/i

HR

: 80 x/i

RR

32x/i

RR

: 28x/i

Temp

38oC

Temp

: 37oC

SOAP

S:

Batuk

berdahak

meningkat, S:

Batuk

berdahak

berkurang,

hemaptoe sudah mulai berkurang, hemaptoe sudah mulai berkurang,


sesak berkurang,demam masih ada.

sesak berkurang, demam(-).

O: TD :120/70 mmHg

O: : TD :110/80 mmHg

HR : 74 x/i

HR : 80 x/i

RR : 32 x/i

RR : 28 x/i

Temp : 38oC

Temp : 37oC

conjungtiva palpebra superior anemis

conjungtiva palpebra superior

(+), batuk dahak berbau busuk, batuk anemis (-), batuk dahak berbau
darah

(+),

clubbing

finger

(+), busuk, batuk darah (+), clubbing

wheezing (+)

finger (+), wheezing (+)

A: demam belum teratasi ,sesak

A: Batuk berdahak berkurang,

belum membaik , batuk belum

hemaptoe sudah mulai berkurang,

membaik,hemaptoe masih ada

sesak berkurang, demam(-).

P: - O2

P: - O2

2-4 L/i

2-4 L/i

IVFD RL 20 gtt/i
Inj ranitidin 1 amp/12jam
Inj.Kalnex 1 amp/12 jam
aminofilin 1 amp/fls/8 jam

IVFD RL 20 gtt/i
Inj ranitidin 1 amp/12jam
Inj.Kalnex 1 amp/12 jam
aminofilin 1 amp/fls/8 jam

Ambroxol 3xc1

Ambroxol 3xc1

Ciprofloxacin 2x200 mg

Ciprofloxacin 2x200 mg

PCT 3X1

PCT 3X1 (k/p)

Cek darah rutin,pemeriksaan


Rencana

Sputum (pewarnaan gram (+) dan

Penjajagan

(-),photo thorakks PA, Kultur.

Hasil

Lab :

Penjajagan

Darah Rutin :
-

Hb :10mg/%

Leukosit : 14.300/uL

LED : 35 mm/jam

Trombosit : 338.000 uL

SPUTUM
Didapati bakteri pseudomonas
Rontgen Foto Thoraks PA:
Terdapat bayangan seperti cincin
dengan berbagai ukuran (dapat
mencapai diameter 1
cm)membentukgambaran seperti
honeycombapppereance.
Bronkografi
Terlihat pelebaran bronkus serta
obliterasi percabangan distalnya.
Ct scan thoraks
Adanya dilatasi bronkus lobus
Terapi
Penunjang

O2
2-4 L/i
IVFD RL 20 gtt/i
Inj ranitidin 1 amp/12jam
Inj.Kalnex 1 amp/12 jam
inj ceftriaxone 1gr/12 jam
aminofilin 1 amp/fls/8 jam
Ambroxol 3xc1
Ciprofloxacin 2x200 mg

10

inferior kiri.
- O2
2-4 L/i
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj ranitidin 1 amp/12jam
- Inj.Kalnex 1 amp/12 jam
- aminofilin 1 amp/fls/8 jam
- Ambroxol 3xc1
- Ciprofloxacin 2x200 mg

Target

Batuk berkurang

batuk berkurang

Rawatan

Sesak berkurang

sesak membaik

Harian

Demam berkurang

Demam turun

Nafsu makan mulai membaik

Nafsu makan membaik

Evaluasi

Demam

: (+)

Demam

: (-)

Keluhan

batuk

: (+)

batuk

: (+)

sesak

: (+)

sesak

: (-)

nafsu

makan : (+)

nafsu makan : (-)

menurun
Penjelasan

Pada pemeriksaan sputum di dapati

menurun
Kondisi bapak sudah mulai

sputum purulen dan bercampur

membaik dan batuk darah

darah,pada foto thoraks dijumpai

(-),danpemeriksaan lab sudah

gambaran cincin-cincin kecil didaerah


parahiler dari hasil pemeriksaan bapak
menderita bronkiektasis dengan
hemaptoe ringan atau lebih sering di
kenal dengan infeksi dan obstruksi

mencapai batas normal.

Makan baik, keluhan sudah


berkurang,

Saudara harus banyak makan

bronkus.

dan minum serta hindari makan

Pemantauanprosespenyembuhan,

berpegawet dan harus banyak

pasien sudah boleh berdiri dan jalan.

istirahat

Harus banyak makan dan hindari


makanan berpengawet.

Jagalah kebersihan makanan dan


jangan makan di sembarangan tempat.

Perihal

Hari IV

Hari V

Diet

Makanan biasa

Makanan biasa

Aktivitas

Bed rest / tirah baring

Besd rest / tirah baring

Vital sign

Sensorium

: Composmentis

Senso : Composmentis

TD

: 120/70 mmHg

rium

: 120/80 mmHg

HR

: 74 x/i

TD

: 80 x/i

RR

: 24 x/i

HR

: 22x/i

Temp

: 36,5C

RR

: 36oC

Temp
11

SOAP

S: Batuk berdahak menurun, hemaptoe S:

Batuk

berdahak

berkurang,

sudah tidak ada, sesak tidak ada

hemaptoe sudah tidak ada, sesak

O: TD :120/70

tidak ada

HR : 74x/i

O: TD :120/80

RR : 24 x/i

HR : 80x/i

Temp : 36,5C

RR : 22 x/i

conjungtiva palpebra superior anemis

Temp : 36C

(-), batuk dahak berbau busuk, batuk

conjungtiva

palpebra

superior

darah (-), clubbing finger (+),

anemis (-), batuk dahak berbau

wheezing (+)

busuk, batuk darah (-), clubbing

A:Batuk berdahak menurun, hemaptoe finger (+), wheezing (-)

Rencana

sudah tidak ada, sesak tidak ada

A:

P: - IVFD RL 20 gtt/i

hemaptoe sudah tidak ada, sesak

Inj ranitidin 1 amp/12jam

Inj.Kalnex 1 amp/12 jam

aminofilin 1 amp/fls/8 jam

Ambroxol 3xc1

Ciprofloxacin 2x200 mg

IVFD RL

Batuk

berdahak

berkurang,

tidak ada
P:-Inj ranitidin 1 amp/12jam
-

Inj.Kalnex 1 amp/12 jam

Aminofilin 1 amp/fls/8 jam

Ambroxol 3xc1

Ciprofloxacin 2x200 mg

Penjajagan
Hasil
Penjajagan
Terapi
Penunjang

Inj ranitidin 1 amp/12jam


Inj.Kalnex 1 amp/12 jam
aminofilin 1 amp/fls/8 jam
Ambroxol 3xc1
- Ciprofloxacin 2x200 mg

12

Inj ranitidin 1 amp/12jam


Inj.Kalnex 1 amp/12 jam
aminofilin 1 amp/fls/8 jam
Ambroxol 3xc1
- Ciprofloxacin 2x200 mg

Target

Batuk(-)

batuk(-)

Rawatan

Sesak(-)

sesak (-)

Harian

demam(-)

Demam (-)

Nafsu makan meningkat

Nafsu makan meningkat

Evaluasi

Demam

(-)

-Demam

(-)

Keluhan

Batuk

(+)

-batuk

(+)

Sesak

(-)

-sesak

(-)

Nafsu

makan :

(-)

-nafsu makan

(-)

menurun

menurun

Penjelasan

Kondisi saudara sudah membaik


dan batuk darah (-).

Makan baik, keluhan sudah tidak


ada, saudara sudah bisa pulang.

Saudara harus banyak makan


dan minum serta hindari makan
berpegawet dan harus banyak
istirahat setelah pulang dari
rumah sakit.

13

V. DISCHARGE PLANNING BRONKIEKTASIS


( PERSIAPAN PEMULANGAN PASIEN )
No

Hal

Penjelasan

1
2

Obat
Diet Makanan

Obat batuk hanya dimakan bila perlu,


a. Makan 3x sehari secara teratur
b. Berhenti merokok dan hindari alcohol

Pantangan

a. Stop merokok
b. Hindari tempat-tempat banyak debu
c. jangan dekat dekat orang yang batuk
d. jangan naik mobil yang terbuka

Aktivitas

e. jangan betpergian terlalu jauh


a. Aktivitas tidak dibatasi. Jangan diporsir dulu bekerja
untuk beberapa saat setelah pulang dari opname.

Lain-lain

b. Banyak istirahat dan tidur yang cukup.


a. Jaga kebersihan dan lingkungan
b. Pola hidup sehat
c. Kalau ada keraguan control ke dokter terdekat.

VI. TRANSPORT PEMULANGAN


No

Perihal

Keterangan

Model transportasi

Pakai kursi roda dari ruangan sampai kemobil yang akan


membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri

Serah terima

dari RS.
Perawat ruangan menyerahkan kepada keluarga, serah terima
pasien. Terapi yang sudah diberi, hasil penjajakan dan obat
yang diserahkan kepada keluarga.

Lain-lain

14

VII. catatan tanbahan ICD


1. Pasien bronkietaksis dengan hemaptoe ringan dilakukan rawat inap
a. Karena ditakutkan perdarahan yang sangat hebat
b. Atasi hemaptoe ringan dengan pemberian obat obat penghenti pendarahan, seperti kalnex.
c. Pemberian antibiotik spesifiksesuai dengan bakteri yang dijumpai pada pemeriksaan
sputum.
d. Pada pasien bronkiektasis dengan hemaptoe ringan pemberian antibiotik (Aminofilin)
dimulai dari 2 minggu, jika tidak ada perbaikan disarankan untuk konsul kebagian paru
2. Hindari kegiatan yang berdekatan dengan polusi udara
a. Dianjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berat untuk menghindari terjadinya sesak.
b. Berhenti merokok, minum alkohol
c. Jaga kebersihan diri dan lingkungan
d. Jangan dekat-dekat orang yang batuk
3. Bronkiektasis adalah infeksi sekunder yang mengakibatkan drainase di paru paru sangat buruk.
4. Pasien bronkiektasis, jika sudah menunjukkan gejala yang berat maka dianjurkan untuk
mengikuti fisioterapi (postural drainase)

15