PORTOFOLIO

DISPEPSIA

Disusun oleh :
dr. Yoser Thamtono

Pendamping :
dr. Isma Ninda Ningsih
dr. Fitrika Rahmah Riasya

RSUD TENGKU MANSYUR

TANJUNG BALAI
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PERIODE 2015-2016

KOTA TANJUNGBALAI
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ........................................................... telah dipresentasikan oleh:

Nama Peserta

: dr. Yoser Thamtono

Dengan Judul/Topik :
Nama Pendamping

: dr. Fitrika Rahmah Riasya

Lokasi Wahana

: RSUD Dr. Tengku Mansyur Kota Tanjung Balai

No.

Nama Peserta Presentasi

Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping I

(dr. Fitrika Rahmah Riasya)

PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Yoser Thamtono

Nama Wahana: RSUD Tengku Mansyur
Topik: Sindrom Dispepsia
Tanggal (kasus) :
Tanggal Presentasi :
Tempat Persentasi : RSUD Tengku Mansyur
Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan

Pendamping : dr. Fitrika Rahmah Riasya

Penyegaran

Tinjauan

pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi: Perempuan, 45 tahun, mengeluh sakit di ulu hati
Tujuan: Menegakkan diagnosis Sindrom Dispepsia dan melakukan terapi yang tepat
Bahan Bahasan:
Tinjauan pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas: Diskusi
Presentasi dan
E-mail
Pos
diskusi
Data Pasien: Nama: Ny. B
Nama klinik
IGD RSU Tengku Mansyur
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis

No.Registrasi: 365444

Pasien datang dengan keluhan sakit di ulu hati sejak 3 hari ini. Pasien sebelumnya sering
telat makan. Sakit ini berkurang setelah makan. Keluhan disertai mual, kembung, sering
sendawa-sendawa, muntah + 3x selama 3 hari ini. Pasien memiliki kebiasaan makan pasien
selalu memakan makanan yang pedas-pedas.
2. Riwayat pengobatan: Pasien berobat ke puskesmas dan di berikan obat tablet tetapi tidak
ada perubahan
3. Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat penyakit maag sejak muda dan sering mengonsumsi
4.
5.
6.
7.

obat antasida yang dijual bebas di warung

Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.
Lain Lain

Daftar Pustaka:
1. Djojoningrat, Dharmika.2009. Dispepsia Fungsional dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid I. Edisi ke-5,p 529-33. Jakarta: Internal Publishing
2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
3. Rani A, Soegondo S, Nasir A, Wijaya I. 2009. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta : Interna Publishing
Hasil Pembelajaran

1. Menegakkan Diagnosis Sindrom Dispepsia

2. Memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap kasus Sindrom Dispepsia
3. Pencegahan serta Prognosis Sindrom Dispepsia

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF
Seorang perempuan datang dengan keluhan sakit di ulu hati sejak 3 hari ini. Pasien
sebelumnya sering telat makan. Sakit berkurang jika setelah makan. Keluhan disertai mual,
kembung ada, sering sendawa-sendawa, muntah + 3x selama 3 hari ini. Pasien memiliki
kebiasaan makan selalu memakan makanan yang pedas-pedas. Pasien sering membeli obat
maag di warung dekat rumah. Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas namun
keluhan tidak kunjung berkurang.
OBJEKTIF
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 86 x/menit

Suhu

: 37,40C

Tekanan darah

: 130/80 mmhg

Respirasi

: 18x/menit

STATUS GENERALIS

Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
Simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut
Sianosis (-)
Tenggorok
Uvula di tengah, T1-T1
Leher
Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, JVP R-2 cmH20
Thorax
Pulmo
Inspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-)
Palpasi
: SF kanan=kiri
Perkusi : Sonor/sonor,
Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan normal

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, irreguler, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi
: Timpani
Palpasi
: Supel, Nyeri tekan (+) di ulu hati, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas
Superior: Akral dingin (-/-); Oedem (-/-)
Inferior: Akral dingin (-/-); Oedem (-/-)

PEMERIKSAAN LAB :
Tidak dilakukan
ASSESMENT
Diagnosa: Sindrom Dispepsia
Dispepsia merupakan rasa tidak nyaman yang berasal dari daerah abdomen bagian
atas. Rasa tidak nyaman tersebut dapat berupa salah satu atau beberapa gejala berikut yaitu:
nyeri epigastrium, rasa terbakar di epigastrium, rasa penuh setelah makan, cepat kenyang,
rasa kembung pada saluran cerna atas, mual, muntah, dan sendawa. Untuk dispepsia
fungsional, keluhan tersebut di atas harus berlangsung setidaknya selama tiga bulan terakhir
dengan awitan gejala enam bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Prevalensi pasien dispepsia
di pelayanan kesehatan mencakup 30% dari pelayanan dokter umum dan 50% dari pelayanan
dokter spesialis gastroenterologi.
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang dominan, membagi
dispepsia menjadi tiga tipe :
1. Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus-like dyspepsia), dengan gejala:
a.
b.
c.
d.

Nyeri epigastrium terlokalisasi

Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid
Nyeri saat lapar
Nyeri episodik

2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspesia), dengan gejala:

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Mudah kenyang
Perut cepat terasa penuh saat makan
Mual
Muntah
Upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas)
Rasa tak nyaman bertambah saat makan

3. Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe di atas).

Sementara itu, klasifikasi Dispepsia Berdasarkan Etiologi

A. Organik
1. Obat-obatan
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), Antibiotik (makrolides,
metronidazole), Besi, KCl, Digitalis, Estrogen, Etanol (alkohol), Kortikosteroid,
Levodopa, Niacin, Gemfibrozil, Narkotik, Quinidine, Theophiline.
2. Idiosinkrasi makanan (intoleransi makanan)
a. Alergi susu sapi, putih telur, kacang, makanan laut, beberapa jenis produk kedelai
dan beberapa jenis buah-buahan
b. Non-alergi

Produk alam : laktosa, sucrosa, galactosa, gluten, kafein.

Bahan kimia : monosodium glutamate (vetsin), asam benzoat, nitrit, nitrat.

3. Kelainan struktural
a. Penyakit oesophagus

Refluks gastroesofageal dengan atau tanpa hernia

Akhalasia

Obstruksi esophagus

b. Penyakit gaster dan duodenum

Gastritis erosif dan hemorhagik; sering disebabkan oleh OAINS dan sakit
keras (stres fisik) seperti luka bakar, sepsis, pembedahan, trauma, shock

Ulkus gaster dan duodenum

Karsinoma gaster

c. Penyakit saluran empedu

Kholelitiasis dan Kholedokolitiasis

Kholesistitis

d. Penyakit pankreas

Pankreatitis

Karsinoma pankreas

e. Penyakit usus

Malabsorbsi

Obstruksi intestinal intermiten

Sindrom kolon iritatif

4. Penyakit metabolik / sistemik

B. Dispepsia fungsional disebabkan oleh beberapa faktor utama, antara lain gangguan
motilitas gastroduodenal, infeksi Hp, asam lambung, hipersensitivitas viseral, dan faktor
psikologis. Faktor-faktor lainnya yang dapat berperan adalah genetik, gaya hidup,
lingkungan, diet dan riwayat infeksi gastrointestinal sebelumnya.
Diagnosa Dispepsia
Investigas dispepsia terdiri dari dispepsia organik dan fungsional. Dispepsia organik terdiri
dari ulkus gaster, ulkus duodenum, gastritis erosi, gastritis, duodenitis dan proses keganasan.
Dispepsia fungsional mengacu kepada kriteria Roma III. Dispepsia menurut kriteria Roma III
adalah suatu penyakit dengan satu atau lebih gejala yang berhubungan dengan gangguan di
gastroduodenal:
Nyeri epigastrium
Rasa terbakar di epigastrium
Rasa penuh atau tidak nyaman setelah makan
Rasa cepat kenyang
Gejala yang dirasakan harus berlangsung setidaknya selama tiga bulan terakhir dengan
awitan gejala enam bulan sebelum diagnosis ditegakkan.
Tes diagnosis infeksi Hp dapat dilakukan secara langsung melalui endoskopi (rapid urease
test, histologi, kultur dan PCR) dan secara tidak langsung tanpa endoskopi (urea breath test,
stool test, urine test, dan serologi). Urea breath test saat ini sudah menjadi gold standard
untuk pemeriksaan Hp, salah satu urea breath test yang ada antara lain CO2 breath analyzer.
Syarat untuk melakukan pemeriksaan Hp, yaitu harus bebas antibiotik dan PPI (proton-pump
inhibitor) selama 2 minggu. Ada beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan: situasi klinis,
prevalensi infeksi, prevalensi infeksi dalam populasi, probabilitas infeksi prates, perbedaan
dalam performa tes, dan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil tes, seperti
penggunaan terapi antisekretorik dan antibiotik.

Evaluasi tanda bahaya harus selalu menjadi bagian dari evaluasi pasien-pasien yang
datang dengan keluhan dispepsia. Tanda bahaya pada dispepsia yaitu:
Penurunan berat badan (unintended)
Disfagia progresif
Muntah rekuren atau persisten
Perdarahan saluran cerna
Anemia
Demam
Massa daerah abdomen bagian atas
Riwayat keluarga kanker lambung
Dispepsia awitan baru pada pasien di atas 45 tahun
Pasien-pasien dengan keluhan seperti di atas harus dilakukan investigasi terlebih dahulu
dengan endoskopi.

Penatalaksanaan
Tata laksana dispepsia dimulai dengan usaha untuk identifikasi patofisiologi dan faktor
penyebab sebanyak mungkin. Terapi dispepsia sudah dapat dimulai berdasarkan sindroma
klinis yang dominan (belum diinvestigasi) dan dilanjutkan sesuai hasil investigasi.
1. Dispepsia belum diinvestigasi
Strategi tata laksana optimal pada fase ini adalah memberikan terapi empirik selama 1-4

minggu sebelum hasil investigasi awal, yaitu pemeriksaan adanya Hp. Untuk daerah dan etnis
tertentu serta pasien dengan faktor risiko tinggi, pemeriksaan Hp harus dilakukan lebih awal.
Obat yang dipergunakan dapat berupa antasida, antisekresi asam lambung (PPI misalnya
omeprazole, rabeprazole dan lansoprazole dan/atau H2-Receptor Antagonist [H2RA]),
prokinetik, dan sitoprotektor (misalnya rebamipide), di mana pilihan ditentukan berdasarkan
dominasi keluhan dan riwayat pengobatan pasien sebelumnya.
2. Dispepsia yang telah diinvestigasi
Pasien-pasien dispepsia dengan tanda bahaya tidak diberikan terapi empirik, melainkan
harus dilakukan investigasi terlebih dahulu dengan endoskopi dengan atau tanpa pemeriksaan
histopatologi sebelum ditangani sebagai dispepsia fungsional.
Setelah investigasi, tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa pada beberapa kasus
dispepsia ditemukan GERD sebagai kelainannya.
VI.2.1. Dispepsia organik
Apabila ditemukan lesi mukosa (mucosal damage) sesuai hasil endoskopi, terapi dilakukan
berdasarkan kelainan yang ditemukan. Kelainan yang termasuk ke dalam kelompok dispepsia
organik antara lain gastritis, gastritis hemoragik, duodenitis, ulkus gaster, ulkus duodenum,
atau proses keganasan. Pada ulkus peptikum (ulkus gaster dan/ atau ulkus duodenum), obat
yang diberikan antara lain kombinasi PPI, misal rabeprazole 2x20 mg/ lanzoprazole 2x30 mg
dengan mukoprotektor, misalnya rebamipi
VI.2.2. Dispepsia fungsional
Apabila setelah investigasi dilakukan tidak ditemukan kerusakan mukosa, terapi dapat
diberikan sesuai dengan gangguan fungsional yang ada.
Penggunaan prokinetik seperti metoklopramid, domperidon, cisaprid, itoprid dan lain
sebagainya dapat memberikan perbaikan gejala pada beberapa pasien dengan dispepsia
fungsional. Hal ini terkait dengan perlambatan pengosongan lambung sebagai salah satu
patofisiologi dispepsia fungsional. Kewaspadaan harus diterapkan pada penggunaan cisaprid
oleh karena potensi komplikasi kardiovaskular
VI.3. Tata laksana dispepsia dengan infeksi Hp

PLAN :
Diagnosis klinis : Sindrom Dispepsia
Pengobatan :
1. Farmakologis :
2.

Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

Antasida tab 3 x 1 tab ac
Omeprazol tab 2x20 mg pc
Inj Metoklopramid 1 amp/ 8 jam

Non Farmakologis :
Edukasi
-

Hindari makan makanan yang pedas-pedas, makanan berlemak dan kopi

Makan secara teratur
Istirahat dan
Diet yang ketat (makan secara teratur, porsi kecil tapi sering dan rendah
lemak)

Konsultasi / Rujukan :
Pasien diharapkan konsul ke dokter spesialis Penyakit Dalam untuk penatalaksanaan
selanjutnya