Anda di halaman 1dari 11

Refleksi Kasus

Seorang Laki-laki 28 Tahun dengan F20.0 Skizofrenia Paranoid


di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta

Disusun oleh :
Sofi Ariani
G99131081
Penguji :
dr. Agung P, Sp. KJ., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2014

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. I

Usia

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Grobogan

Status Pernikahan

: Duda, Beranak 1

Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan

: Pekerja Bangunan

Tanggal Masuk RS

: 9 Agustus 2014

Tanggal Pemeriksaan : 25 Nopember 2014


II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis. Autoanamnesis
dilakukan di bangsal Sena pada tanggal 25 Nopember 2014 RSJD Surakarta.
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
-

Autoanamnesis
Pasien diperiksa pada tanggal 25 November di bangsal Sena.
Pasien nampak terawat dan berpenampilan sesuai umurnya. Saat
memperkenalkan diri kepada pemeriksa, pasien mengaku bernama
Tn. I berumur 28 tahun dan berasal dari Purwodadi, Groboogan.
Saat ditanyakan kenapa dibawa ke RSJD, pasien mengaku dibawa
karena sebelumnya mengamuk kepada tetangganya dan membuat
kerusuhan di lingkungan sekitar rumahnya. Sebelumnya, pasien
mengaku pernah beberapa kali dimasukkan ke RSJD. Pertama kali

dimasukkan di RSJD pada tahun 2006 dikarenakan mengamuk di


rumah pasien.
Hubungan pasien dengan keluarga pasien kurang harmonis.
Pasien merupakan sulung dari 3 bersaudara dan dibesarkan oleh ayah
tiri yang berwatak cukup keras sementara ayah kandung pasien telah
sejak lama meninggalkan ibu pasien. Pasien hanya mengaku
berhubungan baik dengan ibu dan adik bungsunya, dan menaruh
kebencian dengan ayah tiri dan adik keduanya.
Pasien merupakan duda beranak satu yang telah nikah di usia
muda dan hanya menjalani pernikahan salama 1 tahun. Kini mantan
istri pasien dan anaknya tinggal terpisah di luar kota. Pasien mengaku
kangen dengan anaknya dan ingin bertemu dengan anaknya namun
selalu dihalangi oleh mantan istri dan mantan mertuanya. Hubungan
pernikahan pasien dulu juga dijalani dengan kurang harmonis akibat
pekerjaan istri yang seorang biduan dangdut membuat pasien sering
bertengkar dengan

mantan istrinya akibat sering mantan istrinya

dekat dengan pria lain. Sejak itu pasien mulai mengonsumsi minumminuman beralkohol untuk meringankan beban yang dirasakan pasien
akibat perceraiannya namun diakuinya tidak sampai membuat
kecanduan.
Semenjak cerai beberapa tahun lalu, pasien mengaku pernah
disantet oleh mertuanya, namun santet tersebut bisa ditangkis akibat
keyakinan pasien bahwa pasien sakti dan bisa menangkis guna-guna.
Pasien juga mengaku mempunyai kekuatan dalam mengendalikan
cuaca dan sering dimintakan tolong tetangganya saat tetangganya
mempunyai hajatan.
Saat nenek pasien meninggal, pasien merasa kehilangan karena
pasien merasa dekat dengan neneknya dan sejak kehilangan neneknya,
pasien mulai bisa mendengar dan melihat roh neneknya.

-Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan kepada Tn J, ayah tiri pasien,
pendidikan terakhir SD. Pasien dibawa ke RSJ karena mengamuk dan
mencoba menyerang orang-orang di rumah dan disekitar rumah. Pasin
mulai mengamuk sejak 3 hari sebelum dibawa ke Rumah Sakit. Pasien
mengusir Tn J dari rumah bila diajak berbicara. Pasien akan marahmarah dan membubarkan orang-orang yang berkmpul di daerah sekitar
rumahnya, pasien tidak suka jika melihat orang-orang berkumpul di
sekitar rumahnya.
Tn J sering mengantarkan pasien ke RSJ, ini adalah yang ke 6
kalinya. Menuut Tn J, pertama kali dibawa ke RSJ saat berusia 18
tahun karena tertekan oleh sikap mertuanya. Mertua pasien sering
meminta pasien untuk menyerahkan uang yang didapatkannya setelah
bekerja. Pasien sering bercerita kepada adik laki-lakinya bahwa ingin
bertemu anaknya, namun tidak pernah bercerita ke Tn J.
Menurut Tn J pasien tidak memiliki riwayat kejang, riwayat
trauma kepala maupun penggunaan NAPZA.Tidak ada riwayat
gangguan jiwa pada keluarga. Pasien hanya bersekolah hingga tamat
SD, tidak mlanjutkan ke SMP karena ebih memilih untuk bekerja.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Jiwa
Diakui, ini yang ke 6 kalinya pasien dirawat di RSJ sejak usia
18 tahun
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Hipertensi

: disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

c. Riwayat Trauma

: disangkal

d. Riwayat Kejang

: disangkal

e. Riwayat Asma

: disangkal

f. Riwayat penyalahgunaan obat/zat : disangkal

g. Riwayat merokok

: (+) sejak remaja

h. Riwayat alkohol

: (+) sejak remaja

i. Riwayat konsumsi narkoba

: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1.

Riwayat Prenatal dan Perinatal


Pasien merupakan sulung dari 3 bersaudara. Pasien tidak tahu
pasti penolong kelahirannya.
2. Riwayat Masaa Anak Awal (0-3 tahun )
Pasien merupakan sulung dari 3 bersaudara yang dibesarkan
oleh ibu dan ayah
kandungnya telah

tirinya. Dari pengakuan pasien, ayah


lama meninggalkan ibunya sejak dirinya

masih bayi.
3.

Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)


Pasien mengaku dibesarkan oleh orangtuanya di lingkungan
yang keras dan mengaku sering dimarahi oleh ayah tirinya sejak
kecil.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Setelah lulus SD pasien membantu orangtuanya dengan
mengembala kambing dan tidak meneruskan pendidikannya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Saat dewasa, sekitar umur 17 tahun pasien merantau ke semarang
dan bekerja serabutan dengan menjadi pekerja bangunan,
pemulung sampah, dan lainnya.
b. Riwayat Perkawinan
Di semarang pula pasien mengaku bertemu dengan mantan istrinya
dan mulai berpacaran. Tak lama berselang pasien menikahi mantan
istrinya tersebut hingga dikaruiniai 1 anak. Karena hubungan yang
tidak harmonis dengan mertua pasien saat itu, pasien sering

bertengkar dengan istrinya yang berprofesi sebagai

biduan

dangdut. Menurut pasien pula, mertua pasien saat itu yang


menyuruh anaknya (mantan istri pasien) untuk meninggalkan
pasien. Sejak itu pasien sering merasa marah dan ingin merusak.
c. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam
b.

Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan Jenis

c. Riwayat kemiliteran dan hokum


Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan
masalah hokum
d. Situasi hidup sekarang
Pasien telah bercerai, anaknya tinggal bersama mantan istrinya.
Tinggal serumah dengan ibu, ayah tiri, 2 adik dan adik iparnya.
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: disangkal
2. Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Pasien

: Menderita gejala serupa dengan pasien // : Bercerai


: Tinggal serumah dengan pasien

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (25 November 2014)


a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan

: laki-laki, sesuai umur, perawatan diri

cukup baik
2. Pembicaraan

: volume cukup, intonasi dan artikulasi

jelas, menjawab pertanyaan saat ditanya.


3. Psikomotor

: normoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata (+) adekuat


b. KESADARAN
1. Kuantitatif

: compos mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif

: berubah

c. ALAM PERASAN
1. Mood

: eutimik

2. Afek

: meluas

3. Keserasian

: tidak serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba-rasakan

d. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

: Visual (+) Auditorik (+)

2. Ilusi

: tidak ada

3. Derealisasi

: tidak ada

4. Depersonalisasi

: tidak ada

e. PROSES PIKIR
1. Bentuk

: non realistik

2. Isi

waham

curiga(+)
3. Arus

: koheren

kebesaran

(+)

waham

f. KESADARAN DAN KOGNISI


1. Orientasi
a. Orang

: baik

b. Tempat

: baik

c. Waktu

: baik

d.

: baik

Situasi

2. Daya Ingat
a. Jangka segera

: baik

b. Jangka pendek

: baik

c. Jangka panjang

: baik

3. Kemampuan abstrak

: baik

4. Kemampuan visuospatial : baik


5. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi

: baik

b. Perhatian

: baik

6. Kemampuan menolong diri: cukup, pasien dapat makan, mandi


sendiri
7. Taraf dipercaya

: secara umum dapat dipercaya

g. DAYA NILAI
1. Realita

: terganggu

2. Sosial

: terganggu

h. TILIKAN DIRI
IV.

: derajat 1

PEMERIKSAAN INTERNUS
a. KESAN UMUM : baik, compos mentis, gizi kesan cukup
b. TANDA VITAL : TD 120/80 mmHg, HR: 84 kali/menit,
RR: 20 kali/menit, T: 36C
c. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS
Tak ada kelainan

V.

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS


a. FUNGSI KESADARAN : compos mentis, GCS E4V5M6

b. FUNGSI LUHUR

: baik

c. FUNGSI KOGNITIF

: dalam batas normal

d. FUNGSI SENSORIS

: dalam batas normal

e. FUNGSI MOTORIS

: kekuatan 5

Tonus N

Reflek Fisiologis
Reflek Patologis

VI.

+2 +2
+2

+2

IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSIS


Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.
Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik (F.00 F. 09)
dapat disingkirkan. Dari anamnesis, didapatkan riwayat penggunaaan alkohol
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10F.19) belum dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan status mental pasien
ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif
berubah, psikomotor normoaktif, mood eutimik, afek meluas, keserasian tidak
serasi, pembicaraan spontan, volume jelas, intonasi jelas dan artikulasi jelas.
Didapatkan bentuk pikir non realistik, arus pikir koheren, isi pikir waham
kebesaran dan waham curiga, dengan gangguan persepsi halusinasi auditorik
dan visul, penilaian realita dan sosial terganggu serta tilikan derajat 1.

VII.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis pada pasien ini tidak
didapatkan gejala utama pada gangguan mental organic seperti fungsi
kognitif, gangguan sensorium, walaupun terdapat gangguan persepsi dan
proses fikir. Pada pasien ini jugatidak didapatkan penyebab gangguan menal
organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, kelainan neuroanatomi maupun
infark cerebri sehingga diagnosis F0X.X dapat disingkirkan.

Pasien ini memenuhi diagnosis sindrom psikotik yaitu hendaya pada


reality

testing

ability

yang

bermanifestasi

terganggunya

awareness,

judgmental dan insight. Pasien mengalami gangguan persepsi berupa


halusinasi visual dan auditorik. Selain itu juga ditemukan waham kebesaran
pada pasien. Fungsi kehidupan sehari-hari terganggu yaitu tidak bisa bekerja
dan sering mengamuk. Gangguan ini telah muncul selama lebih dari 1 bulan.
Menurut PPDGJ III penemuan tersebut mengarah pada diagnosis axis
I F.20.0 Skizofrenia paranoid, dengan diagnosis banding F20.05 Skizofrenia
residual karena telah berkurngnya gejala positif. Dianognosis banding lainnya
adalah F.22.0 Gangguan waham menetap karena terdapat waham lebih dari 3
bulan. Diagnosa axis II adalah ciri kepribadian paranoid karena terdapat
perilaku memandang orang lain menginginkan hal buruk terjadi pada dirinya.
Untuk axis III masalah primary support group dan diagnosis axis IV GAF 4031 karena mengalami beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi serta disabilitas daam beberapa fungsi.
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

IX.

Axis I

: F20.0 skizofrenia paranoid

Axis II

: Belum ada diagnosis

Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV

: Permasalahan asmara

Axis V

: GAF 50-41

DIAGNOSIS BANDING
F20.05 Skizofrenia residual
F 22.0 Gangguan Waham Menetap

X.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : tidak ditemukan
B. Psikologik
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Persepsi halusinasi visual dan auditorik
3. Gangguan bentuk fikir

4. Gangguan isi pikir


5. Gangguan penilaian realita
6. Tilikan derajat 3
XI.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP


A. Medikamentosa
1. Haloperidon 3 x 5 mg
2. CPZ 1x 100 mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan
b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya
d. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap
e. Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan
2. Kepada Keluarga
a. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien
b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan
pemeliharaan pasien
c. Menyarankan kepada keluarga agar lebih rajin dalam
pengobatan pasien dan membawa pasien untuk kontrol secara
teratur

XII.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Sanam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam

: dubia ad malam