Anda di halaman 1dari 45

Jaga Senin, 17 November 2014

No
1

Identitas
Ny. F
23 tahun
G1P0A0
UK 39+6
minggu

Diagnosis
Kala II, KPD 1 hari
pada primigravida
hamil aterm

Terapi
-mondok VK
-Lanjut persalinan
pervaginam : pimpin
ibu mengejan
-siapkan resusitasi
bayi

Outcome
14.30 bayi lahir
spontan,
perempuan,
3300g, AS 7-910, anus (+) kel
kongenital (-)
14.35 plasenta
lahir spontan
kesan lengkap,
bentuk cakram
ukuran
20x20x1,5 cm

Ny. EY
25 tahun
P2A0

Post partum hemoragic


ec retensio sisa
placenta + post partus
spontan hari ke 38

-Mondok bangsal
-usul kuretase
-cek lab lengkap
-konsul anestesi
-Inform consent

No
3

Identitas

Diagnosis

Ny. W
Kala II PEB pada
37 tahun
multigravida hamil
G4P3A0
aterm
UK 37 minggu

Terapi
-Pimpin persalinan
-Protap PEB

Outcome
04.20 bayi lahir
spontan (dalam
persiapan VE)
perempuan,
2400g, AS 8-910, anus (+) kel
kongenital (-)
04.25 plasenta
lahir spontan
kesan lengkap,
bentuk cakram
ukuran
20x15x1,5 cm

I. ANAMNESIS

Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Tanggal Masuk
Tanggal Pemeriksaan
No. RM

: Ny. EY
: 25 th
: Pasa Kliwon
: Ibu Rumah Tangga
: 17 November 2014
: 17 November 2014
: 00943725

Perdarahan dari jalan lahir

Seorang P2A0, 25th, datang sendiri ke IGD


dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir
sejak melahirkan 38 hari SMRS. Perdarahan
bertambah banyak sejak 3 hari yang lalu. 1
hari ganti pembalut sebanyak 10x. Keluar
jaringan seperti gajih (-). Nyeri perut bagian
bawah (+) riwayat haid setelah hamil ke-2
teratur 1x/bulan, ganti pembalut 4x/hari,
riwayat keputihan disangkal, riwyat trauma
(-) riwayat minum jamu (-) BAB dan BAK
dalam batas normal

Riwayat DM
Riwayat hipertensi
Riwayat sakit asma
Riwayat sakit jantung
Riwayat alergi
Riwayat SC

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

E. RIWAYAT HAID
Menarche

: 14 tahun

Lama haid

: 6-7 hari

Siklus haid

: 28 hari

Menikah 1 kali
Lama : 6 tahun

KB (+) Suntik

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Baik, compos mentis, gizi


kesan cukup
Tanda vital
:
Tek. Darah
: 120/80 mmHg
Frek. Napas
: 20x/menit
Nadi
: 88 x/menit
Suhu
: 36,70 C

Cor/pulmo
dbn

Abdomen :

supel, NT (-), TFU teraba


setinggi 3 jari diatas SOP,
tak teraba massa

genital:
inspekulo: v/u tenang, dinding
vagina dbn, portio utuh, OUE
terbuka, darah (+) discharge
(-)
VT : v/u tenang, dinding
vagina dbn, portio licin, OUE
terbuka, corpus uteri sebesar
kepalan tangan orang dewasa,
a/p kanan kiri kesan normal,

Konjungtiva pucat (Sklera Ikterik (-/-)

USG :
-tampak v/u terisi cukup
-tampak uterus membesar
-terdapat gambaran massa amorf intrauterine
Kesan : menyokong gambaran sisa plasenta

P2A0, 25th, datang sendiri ke IGD dengan keluhan


perdarahan dari jalan lahir sejak melahirkan 38 hari SMRS.
Dari pemeriksaan abdomen didapatkan supel, NT (-), TFU
teraba setinggi 3 jari diatas SOP, tak teraba massa
Inspekulo : v/u tenang, dinding vagina dbn, portio utuh,
OUE terbuka, darah (+) discharge (-)
VT: v/u tenang, dinding vagina dbn, portio licin, OUE
terbuka, corpus uteri sebesar kepalan tangan orang dewasa,
a/p kanan kiri kesan normal, darah (+) discharge
(-)Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,1 g/dL , AE
3,77.106/UL
Pemeriksaan USG menyokong gambaran sisa plasenta

Post partum hemoragic ec retensio sisa


placenta + post partus spontan hari ke 38

TERAPI
-Mondok bangsal
-usul kuretage
-cek lab lengkap
-konsul anestesi
-Inform consent

17

HPP penyebab terbanyak kematian maternal


disamping emboli dan hipertensi. (WHO
:HPP 25% kematian maternal / 100.000
kematian ibu pertahun)
HPP : kehamilan > 20 minggu,
kehilangan darah
> 500 ml setelah kelahiran bayi
pervaginam /
> 1000 ml setelah SC.
- < 24 jam : PPH primer / awal /dini
- > 24 jam : PPH sekunder / lanjut
18

Perdarahan post partum primer/dini :


Perdarahan > 500 cc
24 jam setelah anak lahir
Sebab: Atonia uteri, ruptur jalan lahir, retensi
plasenta, plasenta inkarserata, gangguan
pembekuan darah
Perdarahan postpartum skunder/lambat:
Perdarahan melebihi lokhia
Sesudah 24 jam postpartum sampai masa nifas
Sebab: retensi sisa plasenta dan infeksi
19

4 T : Tone
: atoni
Tissue
: sisa jaringan
Trauma
: laserasi,inversi
Thrombosit : koagulopati

20

TONUS:
Atoni uteri, kegagalan kontraksi & retraksi
miometrium akibat:
- partus lama,
- partus presipitatus,
- induksi/stimulasi,
- obat: NSAID/MgSO4 /Nifedipin,
- grandemultipara,
- anemia,
- korioamnionitis
- Overdistensi uterus (hamil multiple,
makrosomia, polihidramnion)
21

Perdarahan Pengertiannya
Post Partum

Gejala dan
tanda

Tanda Dan
Gejala Lain

Atonia uteri

Uterus tidak
berkontraksi ,
fundus uteri
masih setinggi
pusat atau lebih
dan lembek.

Syok Bekukan

miometrium tidak
berkontraksi
tidak mampu
menutup
perdarahan dari
tempat implantasi
plasenta

Perdarahan
aktif setelah
anak lahir

darah pada
serviks atau
posisi
terlentang akan
menghambat
aliran darah ke
luar

22

TISSUE:
retensi plasenta/sisa plasenta
plasenta akreta,inkreta,perkreta
bekuan darah yang tertahan

23

Perdarahan Pengertiannya
Post
Partum
Retensio
plasenta

Plasenta yang
belum lahir
dalam setengah
jam setelah janin
lahir

Gejala dan
tanda
Plasenta
belum lahir
setelah 30
menit
Perdarahan
segera (P3)

Tanda Dan
Gejala Lain

Tali pusat
putus
akibat
traksi
berlebihan

Inversio
uteri
akibat
tarikan

Perdaraha
n lanjutan

Uterus
berkontraksi
dan keras

24

Perdarahan Pengertiannya Gejala dan


Post Partum
tanda

Sisa plasenta
atau ketuban

Sisa plasenta dan


ketuban yang masih
tertinggal dalam
rongga rahim dapat
menimbulkan
perdarahan
postpartum dini
atau perdarahan
pospartum lambat
(biasanya terjadi
dalam 6 10 hari
pasca persalinan)

Plasenta atau
sebagian selaput
(mengandung
pembuluh darah)
tidak lengkap

Tanda Dan
Gejala Lain

Perdarahan
segera (P3)

25

Uterus
berkontraksi
tetapi tinggi
fundus tidak
berkurang

TRAUMA:
- Ruptur uteri
Scar pd riwayat sc risiko ruptur kehamilan
berikutnya.
- Laserasi cervix (forcep, vacum,manual
eksplorasi)
insisi cervix jam 2 / 10 pd presbo dgn kesulitan
pengeluaran kepala (Duhrrsen incision)
- Laserasi dinding vagina spontan / manipulasi
- Vagina bagian bawah spontan / episiotomi.

26

Perdarahan Pengertiannya Gejala dan


Post
tanda
Partum

Tanda Dan
Gejala Lain

Robekan jalan
Perdarahan
lahir
dalam keadaan di
mana plasenta
telah lahir
lengkap dan
kontraksi rahim
baik, dapat
dipastikan bahwa
perdarahan
tersebut berasal
dari perlukaan
jalan lahir.

Pucat

Darah segar
yang mengalir
segera setelah
bayi lahir

Lemah
Menggigil

Uterus
kontraksi dan
keras
Plasenta
lengkap

27

THROMBOSIS:
Periode post partum ggn sistim koagulasi & trombosit
Deposit fibrin di daerah plasenta & cloting pd p. darah.
Tidak selalu menyebabkan perdarahan berlebihan Dicegah
dengan kontraksi & retraksi uterus. Abnormalitas HPP
lambat.
Trombosit
Jumlah (ITP, sekunder dari HELLP syndrome, solusio
plasenta, DIC, sepsis).
Gangguan fungsi trombosit.
Sistim koagulasi Hipofibrinogenemia, DIC akibat solusio
plasenta, HELLP syndrome, IUFD, emboli cairan ketuban,
sepsis. Selama kehamilan fibrinogen meningkat. Dilusi
koagulopati dapat terjadi akibat HPP masif yg mendapat
resusitasi kristaloid & PRC.
28

Pengenalan dini & diagnosis PPH menentukan


keberhasilan penanganan resusitasi, diagnosis
& pengobatan penyebab sebelum terjadi sequele
akibat hipovolemi berat.
Kehilangan
darah

Tekanan darah
Sistolik

Tanda & Gejala

Derajat Syok

Normal

Palpitasi,takikardi,
dizzines

Kompensasi

1000 1500
( 15 25 % )

80 100 mmHg

Lemah, takikardi,
keringat

Ringan

1500 - 2000
( 25 35 %)

70 80 mmHg

Gelisah, pucat,
oligouria

Sedang

2000 3000
( 35 50 )

50 70 mmHg

Kolaps, sesak
nafas, anuria

Berat

500 1000
( 10 15 % )

29

Antenatal :
- Darah rutin diagnosis anemia,
trombositopenia.
Minimal 1x saat kelahiran.
- Golongan darah dan Rhesus
- Cross test pada pasien risiko tinggi HPP
(trombositopenia, gangguan
koagulasi, SC multiple, plasenta
previa)
- Px koagulasi : tidak rutin anamnesis
riwayat
gangguan pembekuan
darah.
30

Saat diagnosis PPH ditegakkan


Px darah rutin & data koagulasi
- Nilai Hb tidak menunjukkan jumlah darah
yg hilang
- Cross test & persiapan darah untuk
PRC
- APTT memanjang DIC ( PTT, fibrinogen,
D-dimer, sediaan apus darah tepi).
Saat hamil fibrinogen 2-3x normal
bila kadar fibrinogen saat hamil normal
monitor klinis koagulopati
31

USG bekuan darah & sisa plasenta.


Antenatal USG deteksi pasien risiko
tinggi
PPH (plasenta previa, plasenta
akreta)
Angiografi pembuluh darah pelvis

32

Penanganan aktif dari kala III kelahiran mencegah insiden


dan beratnya PPH.
Penanganan aktif :
1. Pemberian uterotonik (oksitosin 10 U im/20 U/L Ns
tetesan
cepat) segera setelah bayi lahir.
2. Penjepitan & pemotongan umbilikus sedini mungkin.
3. Penarikan tali pusat secara gentle & uterine
countertraction saat kontraksi uterus baik. (BrandtAndrews
maneuver).
Pemberian uterotonik setelah 2-3 jam kelahiran saat ini
menjadi pertimbangan. Oksitosin 10 U dalam 500 mL IVFD
continuous drip, 200-250 mcg Ergonovine IM atau 250 mcg
15-methil prostaglandin F2-alpha (Carboprost) IM.
Pemakaian Misoprostol & analog oksitosin kerja lama
(Carbetocin) saat ini banyak diteliti.
cytotec (hati-hati pada asma):
400 mg po
800-1000 mg perectal

33

Potensi perdarahan:
anemia

<8,0 transfusi
IV line RL/NaCl
Kala I perlahan-lahan

Penanganan khusus

34

1.Plasenta terlepas sebagian


Massage merangsang kontraksi rahim
cara:
mengurut fundus uteri dgn telapak tangan yg
digerakkan tetap ke satu arah dgn kekuatan sedang.

Brandt-andrews
Cara:
Tangan kanan merentangkan tali pusat yang dijepit
dgn klem. Tangan kiri diperut ibu proksimal lingkaran
retraksi
saat his,semua jari tangan kiri mendorong uterus
kearah umbilikus, tangan kanan menegangkan secara
terkendali agar tali pusat tidak tertarik terlalu kuat.
35

Manual plasenta:
tangan kiri
difundus, jari-2 tangan
kanan dikuncupkan,
mengikuti tali pusat
sampai insersi tl
pusat.telusuri permukaan
fetal sampai tepi
plasenta. Bagian ulna
melepas.saat
his,plasenta dikeluarkan.

36

2.Atonia uteri

Kompresi Bimanual

Posisikan trendelenburg

Massage,awal perlahan
merata,cepat seluruh corpus.
Uterotonika :Infus NaCl/RL
berisi 10 u oksitosin 10
cc/mnt (jangan bolus!!).
3 menit belum kuat, Metergin
0,2 mg iv/im (/15 metil
prostaglandinF2 0,25mg im)
Ekplorasi cavum uteri
bekuan darah, sisa
selaput,plasenta.
Kompresi bimanual 1
tangan spt tinju diforniks
anterior,menekan korpus dari
depan. Jari tangan lain
menekan belakang uterus.
Ligasi a.uterina/Histerektomi

37

3.Sisa
plasenta atau
ketuban

Sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.


Apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat
dikeluarkan secara manual. Kuretase harus
dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati
karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan
dengan kuretase pada abortus.
Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa
plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat
uterotonika melalui suntikan atau per oral.
Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya
diberikan.

38

4. Laserasi jalan lahir:


Inspeksi spekulum
sim , robekan dijahit
5.Koagulopati
konsumtif:
transfusi
FWB,platelet
6.Inversio uteri
atasi syok dan
reposisi dalam
lindungan anestesi.

39

Perdarahan postpartum sekunder/lambat


Ada bagian plasenta dan atau selaput ketuban
Bekuan darah yang terorganisir
Yang tertahan didalam rahim
Robekan yg belum sembuh benar,
ps bersenggama terlalu dini.
Terlepasnya trombus yg menutup luka
Subinvolusi,terutama jika ada infeksi
Jarang: mioma submukosa, ca servix, corio ca
Amat jarang: ggn pembekuan darah:leukemia,
Estrogen(menekan laktasi): withdrawl bleeding
40

Terjadi

pd minggu ke 2-3
Jumlah biasanya tidak banyak
Warna merah tua serta bau(jk sudah infeksi)
Kadang keluar bekuan darah/jar sisa
plasenta/selaput ketuban yg nekrotik
Sering subinvolusi,kenaikan suhu
Kadang nyeri

41

Subinvolusi :
ada jaringan dalam uterus
Uterotonik, antibiotik sampai tanda-tanda
infeksi hilang & uterus mengeras
Lanjutkan evakuasi digital/klem
ovarium/kuret
Lanjutkan uterotonik,antibiotik 3-5 hari
Transfusi jika Hb < 8 g
42

43

Indikasi

transfusi trombosit jk < 50 x 103


1 kantong trombosit (5-6U)
1 unit 10 x 103
1 kantong 50 60 x 103
Syarat SC 80 100 x 103

44

kehilangan darah 1 liter butuh 4 -5l kristaloid


Ke interstisial,
Kehilangan darah >2 l transfusi. Sebaiknya
wb, jika tidak ada PRC

45