SKRINNING FAAL

Kejadian jatuh akhir-akhir ini

Apakah pasien
a. 0 dalam 12 bulan (0)
mengalami jatuh
b. 1 kali dalam 12 bulan (1)
akhir-akhir ini ?
c. 2 kali dalam 12 bulan (2)
d. 1 selama pasien dirawat
Apakah pasien
a. Tidak (0)
mengalami cidera ?
b. Cidera ringan, tidak membutuhkan
penanganan medis yang signifikan (1)
c. Cidera ringan, membutuhkan
penanganan medis yang signifikan (2)
d. Cedera berat (fraktur,dsb) (3)
Medikasi
Apakah pasien saat
a. Tidak (0)
ini mengkonsumsi
b. 1-2 obat (1)
obat-obatan
c. 3 obat (2)
d. 4 obat (3)
Apakah pasien saat
ini mengkonsumsi
a. Tidak (0)
obat-obatan di bawah
b. 1-2 obat (1)
ini ?
c. 3 obat (2)
a. Sedative
d. 4 obat (3)
b. Antihipertensi
c. Diuretic
d. Antidepresan
e. Analgesic
f. Psikotropika
g. Vasodilator
h. Antiparkonso
n
i. antikonvulsan
Kondisi medis
Apakah pasien
a. Tidak ada (0)
mempunyai penyakit
b. 1-2 penyakit (1)
medis kronis yang
c. 3-4 penyakit (2)
mempengaruhi
d. 5 penyakit (3)
keseimbangan dan
mobilitas ?
a. Atritis
b. Penyakit paru
c. Parkinson
d. Diabetes
e. Demensia
f. Neuropati
perifer

Skor
0

g. Penyakit
jantung
h. Stroke (TIA)
i. Penyakit
neurologi
lainnya
j. Amputssi
tungkai bawah
k. Gangguan
vestibular
(pusing,
hipotensi
vestibular)
Komunikasi dan gangguan sensorik
Apakah pasien
penglihatan
pendengaraan somatosensori
mempunyai riwayat
gangguan sensorik
a. Tidak (0)
a. Tidak (0) a. Tidak (0)
irreversible yang
b. Ya (1)
b. Ya (1)
b. Ya (1)
membatasi
kemampuan
fungsionalnya ?
Apakah pasien
a. Tidak (0)
meiliki masalah
b. Ya (1)
dalam komunikasi ?
Status Kognitif
Tanyakan
a. Usia
pasienmengenai halb. Waktu saat ini
hal berikut ini. Beri
c. Alamat rumah
nilai 1 poin untuk
d. Tahun
setiap jawaban yang
e. Nama temapat klien dirawat
tidak benar
f. Penegnalan terhadap 2 orang ( dokter,
perawat)
g. Tanggal lahir
h. Nama presiden sebelumnya dan saat ini
i. Tahun kemerdekaan saat ini
j. Menghitung mundur dari angka 20 ke 1
Staf perawat
Kontinensia
Apakah pasien
a. Tidak (0)
mengalami
b. Ya (1)
inkotinensia
Apakah pasien sering
a. Tidak (0)
ke kamar mandi ?
b. Ya (1)
Apakah pasien
a. Tidak (0)
mengalami nokturia
b. Ya (1)

0
1
0

Status nutrisi
Apakah asupan
makan klien menurun
dalam tiga bulan
terakhir ini karena
turunnya nafsu
makan, gangguan
pencernaan, atau
kesulita menelan /
mengunyah ?
Apakah terdapat
penurunan berat
badan dalam 12 bulan
terakhir ini ?
Terapi Okupasional
Perilaku Fungsional
Mobilitas dan
aktivitas hidup seharihari pasien
mengindikasikan.

Pakaian dan alas kaki

Apakah pasien
mempunyai masalah
pada kaki ? (ulkus,
dll)
Alas kaki pasien :
1. tidak
pas(kebesaran/
kekecilan)
2. sol sepatu tidak
melekat erat
3. sol sepatu tidak
fleksibel
4. tinggi bak sepatu >
2 cm atau lebar
hak sepatu <3 cm
5. tidak mempunyai

a. Tidak (0)
b. Nafsu makan sedikit menurun, tetapi
asupan masih baik. (1)
c. Nafsu makan menurun secara nyata (2)
d. Nafsu makan sangat berkurang / asupan
buruk (3)

a.
b.
c.
d.

Tidak (0)
Minimal <1 kg (1)
Sedang 1-3 kg (2)
Berat > 3 kg (3)

a. Pasien sadar akan kemampuan

fungsionalnya saat ini / mencari
bantuan jika perlu. (0)
b. Pasien cukup sadar akan kemampuan
fungsionalnya, terkadang berperilaku
yang beresiko jatuh. (1)
c. Pasien terlalu takut beraktifitaskarena
resiko jatuh. (2)
d. Pasien beraktivitas melebihi
kemampuan fungsionalnya, sering
berperilaku yang beresiko jatuh. (3)
a. Tidak (0)
b. Ya (1)
Sebutkan..
a.
b.
c.
d.

tidak ada masalah (0)

1 maslaah (1)
2 masalah (2)
3 masalah (3)

mekanisme
pengikat (misalnya
: tali sepatu)
6. menggunakan alas
kaki yang kurangg
sesuai (missal :
sandal tidak anti
licin)
Apakah pakaian
pasien pas ?
(kekecilan /
kebesaran)
fisioterapi
Keseimbangan
Apakah skor Time Up
and Go test dan tes
jangkauan fungsional
pasien berada da;am
batas normal ?
Nilai normal :
TUAGT : <18 detik
TJF : > 23 cm
Transfer dan
mobilitas
Apakah pasien dapat
mobilitas secara
mandiri ?
SKOR
Keterangan :
0-5 : resiko rendah
6-20 : resiko sedang
21-45 : resiko tinggi

Time Up and Go Test

a. Tidak (0)
b. Ya (1)

a.
b.
c.
d.

Keduanaya normal (0)

0
Salah satu normal (1)
Keduannya tidak normal (2)
Memerlukan bantuan untuk tes tersebut (3)

a. Mandiri, tidak memerlukan alat

bantu jalan (0)
b. Mandiri, dengan alat bantu jalan (1)
c. Perlu pengawasan (2)
d. Perlu bantuan secara fisik (3)

10

a. Pasien duduk di kursi dengan punggung menempel pada sandaran kursi

dan tangan pasien diletakkan pada lengan kursi.
b. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan sejauh 3 meter (tandai
area tersebut0 dengan kecepatan normal
c. Setelah berjalan sejauh 3 meter pasien berjalan kembali ke tempat duduk
dan duduk di kursi sepertii posisi semula.
d. Catat waktu yang diperlukan pasien dari dudu-berjalan-duduk kembali.
Saat melakukan tes pasien menggunakan pakaian dan alas kakai seharaihari. Pasien juga diperbolehkan menggunakan alat abntu berjalan. Dalam
melakukan tes ini pasien tidak boleh diabntu oleh orang lain, tidak ada
batas waktu dalam melakukan tes ini. Pasien boleh berhenti dan
beristirahat elama tes berlagsung tetapi tidak boleh duduk.
Skor :
< 18 detik : normal
>18 detik : resiko tinggi jatuh

Tes Jangkauan Fungsional

a. Pasien berdiri dengan kedua kaki sedikit terbuka.
b. Pasien diminta untuk mengepalkan tangan dominan dan luruskan tanagna
ke depan hingga sejajar bahu,
c. Pasien diminta untuk menjangaku sejauh mungkin ke depan, dan tidak
diperbolehkan melangkah kakinya.
d. Ukurlah jarak antar titik awal kepalan tangan (gunakan titik refernsi kepala
os. Metacarpal jari ketiga) dengan titik akhir yang dapat dicapai pasien.
e. Pengukuran dapat menggunakan penggaris.

usia
20-40
41-69
70-87

Laki-laki
40 cm
30 cm
25 cm

Wanita
30 cm
25 cm
23 cm