Anda di halaman 1dari 3

KEPUTUSAN

KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II


Nomor :
TENTANG
ISI REKAM MEDIK
KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II
Menimbang

: a. Bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama


mengenai identitas, proses asuhan dan perkembangan pasien
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting;
b. Bahwa dalam upaya pencatatan yang lengkap dan tepat pada berkas
rekam medis di UPT Kesmas Sukaweati II, maka perlu disusun
kebijakan tentang isi rekam medis.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;


2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor
3697);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA UPT KESMAS TENTANG KEBIJAKAN ISI


REKAM MEDIS DI UPT KESMAS SUKAWATI II

Kesatu

: Kebijakan isi rekam medis UPT Kesmas Sukawati II sebagaimana


tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Kedua

Ditetapkan di :
pada tanggal :
Kepala UPT Kesmas Sukawati II
Dr. Ida Bagus Ketut Sugamia

NIP : 196809141999031008
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR.
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS UPT KESMAS SUKAWATI II


1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

2.
3.

4.

5.

6.
7.

8.

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi pasien saat tiba di UPT KESMAS SUKAWATI II
c. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
d. diagnosis;
e. pengobatan dan/atau tindakan;
f. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
g. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
h. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain;dan
i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan
c. identitas yang menemukan pasien.
Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang

9.
10.
11.
12.

dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan UPT Kesmas.
Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk
itu.

KEPALA UPT KESMAS SUKAWATI II


Dr. Ida Bagus Ketut Sugamia
NIP : 196809141999031008