Anda di halaman 1dari 10

BAB III

HASIL KEGIATAN

A.

Pemantauan Indikator Mutu


1.

No

Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret 2015

Standar

Indikator

Pencapaian
Jan

Feb

Mart

Target

PMKP 3 Klinik
Pasien SNH diberikan obar/Resep
1
Antithrobotic pada saat pasien 100% 100% 100% 100%
(JCIsLoM:1pulang
STK-10)

PMKP 3. Klinik Waktu Tunggu Hasil Pelayanan


2:
Laboratorium
Patologi
Klinik
115.1 115.3 65.9
Pemeriksaan Darah lengkap dan
Layanan
Kimia klinik
laboratorium

120 mnt

PMKP 3. Klinik
3:
3

Respon Time pelayanan CT Scan


Layanan
kepala pada pasien dengan Stroke Blm
radiologi
dan hemoragic dan Non Hemoragic
pencitraan
diagnostik
PMKP 3. Klinik
Persentase
tindakan Sectio
4:
Caesarea (SC) yang dilakukan pada 75%
Prosedurpasien dengan riwayat SC
prosedur bedah

Blm

Blm

100%

71.43 85.71
30%
%
%

PMKP 3. Klinik
5:
5

Pemberian kortikosteroid untuk


Penggunaan
Pasien Asma Anak yang dirawat di Blm
antibiotik
dan Rumah Sakit
pengobatan
lainnya
PMKP 3. Klinik Kesalahan dispensing obat oleh 2.01
6:
Farmasi
Kesalahan obat
dan
kejadian

Blm

Blm

100%

0.00

0.00

nyaris cedera
PMKP 3. Klinik
Pengkajian
pre-anasthesi
7:
dilaksanakan untuk pasien praPenggunaan
operasi elektif dengan anesthesi
anestesi
dan umum
sedasi

100%

6%

6%

10%

PMKP 3. Klinik
8:
Monitoring tidak terpakainya produk
Penggunaan
8%
darah
dan darah yang sudah di order
produk-produk
darah

1.
No

Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan Januari Maret 2015

Standar

Indikator

Pencapaian
Jan

Target

Feb

Mart

5%

1.68%

0.56

1.5%

PMKP 3. Klinik
9:
9

Ketidaklengkapan
Pengisian
Ketersediaan, Rekam Medik 24 jam Sejak
isi,
dan Setelah Selesai Pelayanan Rawat penggunaan
Inap
catatan tentang
pasien
PMKP 3. Klinik
10 :

10

Pencegahan
Angka kejadian plebhitis pada
dan
3.68%
pengendalian, pasien dengan pemasangan infuse
pengawasan,
serta pelaporan
infeksi

11

PMKP 3. Klinik Evaluasi kelengkapan informed


11 :
consent yang dilaksanakan untuk 100%
Penelitian klinis setiap penelitian klinis

2.
3.
Nno

100%

100% 80%

Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari Maret 2015


Standar

Pencapaian

Indikator

Target

Jan

Feb

Mart

0%

100%

PMKP
3.
Manajerial 1 :

Pengadaan
suplai
serta Jumlah kekosongan
obat-obatan obat esensial
penting bagi
pasien yang
dibutuhkan
secara rutin

stok

PMKP
3.
Manajerial 2 :

Ketepatan
Waktu
Pelaporan
Pengiriman
Laporan
kegiatan,
seperti diatur Bulanan Ke Kementerian
oleh undang- Kesehatan RI
undang
dan
peraturan

PMKP
3.
Manajerial 3 : Pelaksanaan
Penanganan
Manajemen Jarum
risiko

Pemanfaatan alat CT-Scan,


PMKP
3. untuk
CT-Scan
kepala
Manajerial 4 : dalam proses penegakan
pasien
yang
Manajemen diagnose
dilaksanakan
di
Unit
utilisasi
Radiologi

Standar
Tertusuk 100% !00%

100% 100%

100%

2.
Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan Januari Maret
2015
3.
No

Standar

Pencapaian

Indikator

Target

Jan

Feb

Mart

87.37

81.37

81.37

90 %

90%

PMKP
3.
Manajerial 5 :
5

Harapan
dan Kepuasan
Pelanggan
kepuasan
pasien
dan
keluarga pasien
PMKP3.
Manajerial 6 :
Harapan
dan
kepuasan staf

Kepuasan Pegawai -

PMKP
3. Trend
10
besar
Manajerial 7 :
diagnose
penyakit
Deskrips deskrips deskrips
Demografi dan yang di rawat di Deskrisi i
i
i
RSUD
diagnosis klinis BLUD
Sanjiwani Gianyar
pasien
PMKP
3.
Manajerial 8 :
Cash
(tahunan)
Manajemen

Ratio

Per/th

Per/th

Per/th

35%

87.72

87.72

80%

keuangan
PMKP
3.
Manajerial 9 :

Peralatan
ukur
Pencegahan
medis
yang
dan
terkalibrasi
tepat
pengendalian
waktu
sesuai 87.72
peristiwa yang dengan
ketentuan
membahayakan kalibrasi
BPFK
keselamatan
(tahunan)
pasien, keluarga
pasien dan staf

4.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) JanuariMaret 2015

No

Satandar

Indikator

Pencapaian
Jan

IPSG
1
:
Mengidentifikasi Persentase terpasangnya gelang 99.74
pasien
dengan identitas pasien baru rawat inap
benar

IPSG
2
: Persentase pelaksanaan Read
Meningkatkan
Back Ditandatangani
Oleh 71.43
komunikasi yang Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1
efektif
x 24 Jam.

IPSG
3
:
Meningkatkan
Kepatuhan pemberian label obat 25.62
keamanan obathigh alert oleh farmasi
obatan
yang
harus diwaspadai

Feb

Mar

89.25

99.89

49.32

66.67

25.62

16.53

Target

100%

100%

100%

5.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) JanuariMaret 2015 Lanjutan
No

Satandar

Indikator

Pencapaian
Jan

IPSG
4
:
Memastikan
lokasi
pembedahan
Kepatuhan
pelaksanaan
yang
benar, prosedur site marking pada prosedur
yang pasien yang akan dilakukan
benar,
tindakan operasi
pembedahan
pada pasien yang
benar

IPSG
5
: Persentase kepatuhan petugas
Mengurangi risiko kesehatan dalam melakukan 45
infeksi
akibat kebersihan
tangandengan
perawatan
metode enam langkah dan lima
kesehatan
momen

IPSG
6
: Insiden pasien jatuh selama 0.083
Mengurangi risiko perawatan rawat inap di rumah

Feb

Mar

45

45

0.001

Target

100%

100%

0%

cedera
pasien
sakit
akibat terjatuh

4.
No

Indikator Insiden
Standar

Pencapaian

Indikator

Jan

Feb

Mar

0.23

0.51

0.00

0.17

0.00

0.00

Targt

PMKP 7 poin 2 : Semua


Kejadian
reaksi transfusi yang sudah
transfusi
dikonfirmasi, jika sesuai
kegiatan
untuk
rumah
sakit,
darah
dianalisis

PMKP 7 Poin 3 : Semua


kejadian serius akibat efek
samping obat, jika sesuai Insiden serius akibat 0.29
dan sebagaimana yang efek samping obat
didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 4 : Semua


kesalahan
obat
yang
signifikan, jika sesuai dan Kesalahan Dispensing 2.01
sebagaimana
yang Obat oleh Farmasi
didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 5 : Semua


Ketidaksesuaian
perbedaan besar antara
Diagnosa Medik
diagnosis praoperasi dan
dan Post Operasi
pascaoperasi dianalisis

Pre -

0%

PMKP 7 poin 6 : Efek


Kejadian
de-saturasi
samping atau pola efek
O2 pada saat durante
samping selama sedasi
Anesthesi
pasien moderat atau mendalam
dengan
General
dan penggunaan anestesi
Anasthesi
dianalisis.

0%

Identifikasi
PMKP 7 poin 7 : Kejadianpotensial
kejadian lain, seperti wabah
berdasarkan
penyakit menular
tempat tinggal

reaksi
pada saat 9.32
transfusi

pasien
wabah
alamat

0%

0%

0%

B.

Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya


1.

Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke


seluruh unit kerja
2.

Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja


a.
Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan
data dan pelaporan indicator mutu unit kerja
b.
PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
c.
Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM
untuk membahas indicator unit

3.

Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi Laboratorium


a.
Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara
regular ke Pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar dan Kementerian Kesehatan dan
hasilnya sudah sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan
b.

4.

Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan laboratorium luar

Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan


a.
Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat ka.
Tim
b.

Kebijakan Pemimpin tentang PMK sudah disusun

c.
Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan koordinasi antara
bidang keperawatan dengan komite keperawatan
5.

Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan


a.
Kebijakan MPKP di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan oleh
Pemimpin
b.

Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan

c.
Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala
ruangan, PP dan PA di masing-masing ruang rawat
6.

No
1

Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI


a.

IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu

b.

Hasil pematauan HAIs :

Indikator
Bakterimia

Bulan 2015
Januari

Februari

Maret

ISK

ILO

0.3%

VAP/Pneumonia

Phlebitis/IADP

4.7

4.6

4.6

7.

Morning Report di Komite Medik


a.
Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak
lanjut dengan menghadirkan dokter konsultan
b.

Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik

c.
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada
pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar
8.

Audik Medik di Komite Medik

Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan


9.

Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali


10. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama

No

a.

Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala

b.

Pelaksanaan kerjasama di RSUD Sanjiwani Gianyar dalam Grafik berikut:

Kerjasama

2014

2013

2012

11. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja


a.

Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS

b.
Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional
kesehatan, Direksi, dan rumah sakit
c.

Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan

d.

Perlu dilakukan revisi panduan kinerja

e.

Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan

BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA

A.

Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari Maret 2015, telah dilaksanakan kegiatan
pengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator sebagai berikut:

No

Standar PMKP
A

2:

Indikator

PMKP 3.1 I
Laboratorium

Layanan

PMKP 3.1 I A K 6: Kejadian salah


Kesalahan penulisan Resep (prescription Error)
obat kejadian nyaris cedera

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk


PMKP 3.1 I A K 7: Penggunaan
pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi
anastesi dan sedasi
umum

PMKP 3.1 I A K 8 Penggunaan Darah Monitoring tidak terpakainya produk darah yang
dan Produk darah
sudah di order

Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24


PMKP 3.1 I A K 9: Ketersediaan, isi
jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat
dan penggunaan rekam medis
Inap

Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

Evaluasi kelengkapan informed consent yang


dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

PMKP 3.1 I AK 11 : Riset Klinis

PMKP 3.3. SKP 1: Mengidentifikasi Ketepatan identifikasi pasien pada Gelang


pasien dengan benar
Identitas

Persentase
pelaksanaan Read
PMKP 3.3. SKP 2: Meningkatkan
BackDitandatangani Oleh Pemberi Instruksi
komunikasi yang efektif
Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

PMKP 3.3. SKP 3: Meningkatkan


Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh
keamanan obat-obatan yang harus
farmasi
diwaspadai

10

PMKP 3.3. SKP 4: Memastikan lokasi


Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
pembedahan yang benar, prosedur
pada pasien yang akan dilakukan tindakan
yang benar, pembedahan pada
operasi
pasien yang benar

11

Persentase kepatuhan petugas kesehatan


PMKP 3.3. SKP 5: Mengurangi risiko
dalam melakukan kebersihan tangandengan
infeksi akibat perawatan kesehatan
metode enam langkah dan lima momen

12

PMKP 3.3. SKP 6: Mengurangi risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
cedera pasien akibat terjatuh
inap di rumah sakit