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COMENTADOS

DESGLOSES

MIR

seco y los colgenos tipo V, VI, IX, X y XI representan slo pequeas cantidades. Los proteoglicanos constituyen el 12% del peso total del cartlago articular y son las mayores macromolculas que ocupan los intersticios dentro
de las fibras colgenas (respuesta 2, correcta). Los glicosaminoglicanos contienen grupos carboxilo y/o grupos sulfatos (queratn sulfato y condroitn
sulfato) con carga negativa siendo la responsable de la gran afinidad de este
tejido por el agua, que ayuda a resistir las cargas compresivas.
Los condrocitos representan slo el 2% del volumen total del cartlago articular normal y son sus nicas clulas. Su metabolismo se afecta por factores
mecnicos y qumicos como son: mediadores solubles (factor de crecimiento e interleucinas), composicin de la matriz, cargas mecnicas, presiones
hidrostticas y campos elctricos. Por la baja concentracin de oxgeno en
la que existen los condrocitos, su metabolismo es fundamentalmente anaerobio y en un medio (matriz extracelular) donde predominan las molculas
cidas, es decir, acidtico e hipxico. Por ello, la respuesta 3 es correcta.
Las respuestas 4 y 5 son tambin correctas: los sinoviocitos A expresan
marcadores hematopoyticos (CD14, CD16, CD68) acordes con la estirpe
monocito-macrfago con funcin fagoctica. Por ello se consideran macrfagos tisulares. Los sinoviocitos tipo B son similares a fibroblastos con
funcin secretora y sinttica. Y, finalmente, la respuesta 5 es la definicin
correcta de entesis.

Reumatologa
T01
P204

Estructura articular
MIR 2010-2011

Esta pregunta hace referencia a aspectos especficos de la estructura articular. El tejido cartilaginoso es un tipo de tejido conjuntivo especializado
de consistencia algo rgida formado por clulas y matriz extracelular. Carece de vasos sanguneos, linfticos y nervios.
El cartlago hialino es el ms frecuente (presente en trquea, fosa nasal,
bronquios, costillas y huesos largos) y est formado principalmente por
agua, en un 60%, que es una caracterstica que le diferencia de otros tipos de cartlago como el cartlago elstico (pabelln auricular, conducto
auditivo externo, trompa auditiva, epiglotis y laringe) y el cartlago fibroso (discos intervertebrales, insercin de tendones y ligamentos al hueso,
snfisis pbica). El agua ocupa del 65 al 80% del peso total del cartlago
articular, dependiendo de la carga y la presencia o ausencia de cambios
degenerativos. La resistencia a las cargas de presin depende de la presin de agua y el tamao de la matriz, que a la vez se debe a la concentracin de proteoglicanos. Adems, el agua contribuye a la lubricacin y el
transporte de nutrientes. Por ello, la respuesta falsa es la 1 al afirmar que
su composicin principal es el colgeno.
Tambin est formado por una red de fibras de colgeno tipo II y proteoglicanos producidos por los condrocitos. En la matriz extracelular del cartlago
articular maduro, las fibras de colgeno tipo II constituyen el 50% del peso

T02
P016

Enfermedades musculoesquelticas:
aspectos generales
MIR 2014-2015

La ecografa aporta mltiples beneficios en el diagnstico en reumatologa, sobre todo en problemas de partes blandas, realizando el diagnstico en la patologa de tendones, detectando el derrame sinovial (artritis),
entesitis, bursitis, calcificaciones Pero, adems, en las artritis crnicas,
como en la artritis reumatoide, aporta ventajas adicionales, ya que puede
evaluar, adems de la existencia de sinovitis, el grado de sta mediante la
seal Doppler y la presencia de erosiones seas de manera ms sensible
que con una radiografa convencional, sobre todo en articulaciones superficiales y accesibles como son las pequeas articulaciones de las manos.

P087

MIR 2008-2009

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad de causa desconocida, en la que las manifestaciones histolgicas no son especficas. Por
ello, el diagnstico se basa en una serie de criterios clnicos o analticos.
El diagnstico de LES se establece cuando se cumplen al menos cuatro
de los once que se utilizan, si no son explicados por otra causa.
Basta saber esto para darse cuenta de que la opcin 3 es falsa. La ausencia de anticuerpos antinucleares (ANA) permitira el diagnstico de LES,
siempre que cumplan las condiciones anteriormente citadas, es decir, si
existen otros criterios en nmero de cuatro o ms. Por la misma razn, la
respuesta 2 es correcta: los ANA, por s solos (en ausencia de clnica), son
solamente uno de los once criterios posibles, por lo que no es suficiente

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

para diagnosticar LES. Es decir, existen personas sanas con ANA positivos
y no por ello puede decirse que padezcan LES.

P083

MIR 2007-2008

El cuadro que nos describen corresponde a una monoartritis aguda de


rodilla. Existen varios diagnsticos compatibles, pero lo fundamental es
descartar una artritis sptica, cuyo tratamiento es totalmente distinto al
de otras artritis y cuya evolucin puede ser muy mala a corto plazo si no
lo instauramos cuanto antes. As, en funcin del test de Gram y de los
resultados de la observacin con el microscopio de luz polarizada, decidiremos cul es el tratamiento ms adecuado.

P086

MIR 2006-2007

Las caractersticas del lquido sinovial han sido preguntadas reiteradamente en el examen MIR. En la artritis bacteriana el lquido es turbio,
opaco, con viscosidad baja mayor de 50.000 PMN, con glucosa baja y
protenas altas. La artritis por microcristales tiene los polimorfonucleares
entre 3.000 y 50.000.
P086 (MIR 06-07) Anlisis del lquido sinovial

cin renal glomerular (proteinuria + hematuria + cilindros). Ante un cuadro renopulmonar de las opciones que nos dan, debemos plantear sobre
todo las opciones de LES (descartado por edad, ausencia de otras manifestaciones y, sobre todo, ANA negativos), el sndrome de Goodpasture
que tambin asocia glomerulonefritis y hemorragia alveolar en ausencia
de otros sntomas y con anticuerpos antimembrana basal glomerular y
algunas vasculitis. Dentro de las opciones de vasculitis, claramente nos
decantamos por la poliangetis microscpica, que tpicamente suele dar
hemorragia alveolar junto con glomerulonefritis y que se asocia con elevada frecuencia a la presencia de p-ANCA (mientras que la panarteritis
nodosa clsica no presenta afectacin pulmonar ni asociacin a ANCA).

P159

MIR 2013-2014

Sabemos que la arteritis de clulas gigantes debe ser tratada con corticoides a dosis altas, y de hecho la respuesta a este tratamiento es espectacular en cuanto a la mejora de los sntomas y la normalizacin de
alteraciones analticas. Sin embargo, un porcentaje muy importante
de pacientes requiere mantener los corticoides durante muchos meses,
y ms de la mitad de los pacientes pueden experimentar brotes de la
enfermedad o nuevos sntomas, durante la bajada de la dosis de corticoides. Adems, muchos pacientes experimentan efectos secundarios de
los corticoides con mucha frecuencia. Por todo este motivo se buscan
frmacos que puedan servirnos de ayuda como ahorrador de corticoides
o para conseguir tratar a aquellos pacientes a los que no se puede bajar
la dosis de corticoides.
En algn estudio el metotrexato ha conseguido demostrar cierta eficacia
en este sentido, por lo que es el frmaco que utilizamos de eleccin en
estas circunstancias. El resto de frmacos que nos proponen en la pregunta no se utilizan en esta enfermedad.
nicamente hay algn estudio con anti-TNF que no han demostrado una
clara eficacia en este sentido.

P106

T03

MIR 2012-2013

La urgencia ms apremiante en el tratamiento de la arteritis de la temporal viene dada por la afectacin ocular. El tratamiento evita la evolucin de la amaurosis fugaz a la ceguera establecida por lo que constituye
una urgencia. Las dems opciones son claramente falsas. Los corticoides
pueden alterar el resultado de la biopsia haciendo disminuir el infiltrado,
pero desaparece la fragmentacin de la elstica interna por ejemplo. La
gua del tratamiento es la clnica y aunque los reactantes de fase ayuden
no obligan a cambiar el tratamiento si el paciente no tiene sntomas, la
duracin del tratamiento es mucho mayor que 2-3 meses.

Vasculitis
P164

P229

Nos cuentan un paciente con sntomas sistmicos previos y actualmente


con clnica pulmonar sugerente de una hemorragia alveolar (infiltrados
bilaterales con anemizacin y hemosiderfagos en el esputo) y afecta-

REUMATOLOGA

MIR 2012-2013

MIR 2014-2015
Se trata de un Schnlein Henoch en el que la prpura es no trombopnica. La afectacin articular, la hematuria, el edema escrotal son hallazgos
propios de la enfermedad. La afectacin intestinal puede producir rectorragia y hematoquecia.
584

Reumatologa
P070

MIR 2011-2012

globulinas. Resumiendo, existe una opcin mejor que las otras cuatro, y
esa es la respuesta 3.

La arteritis de la temporal es una enfermedad incluida dentro del grupo


de las vasculitis que se trata inicialmente con corticoides en dosis altas
(1 mg/kg/da), dejando los inmunosupresores para los que no responden
a los corticoides o presentan efectos secundarios graves a los mismos. Su
complicacin ms severa es la afectacin de la arteria oftlmica con neuritis isqumica y, por tanto, ceguera como seala la respuesta correcta (2).
La mitad de los pacientes presentan polimialgia reumtica, con dolor y
rigidez muscular en cintura escapular y pelviana. A diferencia de la polimiositis, la polimialgia reumtica NO eleva enzimas musculares.
La biopsia es la prueba ms importante para confirmar el diagnstico,
pero en caso de clnica sugestiva, sobre todo, si hay sntomas de afectacin ocular (amaurosis fugans) el tratamiento se iniciar de forma inmediata, aunque el resultado de la biopsia aun no lo tengamos.
La arteritis de Takayasu es tambin una vasculitis con formacin de granulomas, pero clnicamente afecta a mujeres jvenes (entre los 20-40
aos), con afectacin del arco artico y troncos suprarticos, produciendo insuficiencia artica, isquemia de extremidades superiorires e isquemia cerebral.

P021

MIR 2010-2011

Pregunta fcil, ha aparecido en numerosas ocasiones en el examen MIR


haciendo hincapi en distintos aspectos de la arteritis de la temporal. En
esta pregunta los datos tpicos que nos orientan en el diagnstico diferencial son los siguientes: anciana, con cefalea, prdida aguda de visin
y con elevacin de reactantes de fase aguda (VSG y ferritina) y anemia
(suponemos que ser de trastornos crnicos, aunque no nos den ms
datos) en la analtica.
Para responder bien esta pregunta, despus de tener el diagnstico, hemos de leer bien lo que nos preguntan; nos piden la accin inmediata
ms apropiada en esta paciente.
Para confirmar el diagnstico, debemos realizar una biopsia de la arteria
temporal, pero eso no es lo ms urgente (respuesta 4, incorrecta), sino
instaurar un tratamiento con corticoides para impedir la bilateralizacin
de la afectacin ocular y su progresin hacia la ceguera.
Por tanto, la duda estara entre las respuestas 2 y 3, donde nos intentan
confundir entre el tratamiento de la arteritis de la temporal (aproximadamente 1 mg/kg/da) y el de la polimialgia reumtica (10-20 mg/da), por
tanto, la respuesta correcta es la 2.

MIR 2010-2011

Pregunta fcil e importante, sobre uno de los temas ms preguntados en


reumatologa: las vasculitis. Las lesiones de la imagen n. 11 son lesiones
papulovesiculosas sobre una base eritematosa localizadas en la regin
distal de las extremidades inferiores. Dicho de otro modo, lesiones purpricas con vesiculacin y aparente necrosis central, tpicas de las vasculitis (respuesta 2, correcta).
La descripcin que ofrecen el resto de opciones no se ajusta a la imagen
(respuestas 1, 3, 4 y 5, falsas).

P022

P227

MIR 2010-2011

Ante lesiones sospechosas de vasculitis, adems de una biopsia cutnea,


la nica prueba de las que nos ofrecen entre las opciones que nos orientara al diagnstico, es una determinacin de crioglobulinas (respuesta 3,
correcta). Las respuestas 1, 2 y 5 no tienen sentido ante la sospecha de
vasculitis.
Quizs puede haber dudas con la respuesta 4, serologa lutica, si se piensa en una sfilis que pueda manifestarse como una vasculitis. Es cierto
que la sfilis es una de las grandes imitadoras y puede simular muchas
patologas o lesiones, entre ellas una vasculitis de estas caractersticas.
Adems, la les puede asociar crioglobulinas, que en este contexto seran
anticuerpos IgG (Donath-Landsteiner). Sin embargo, su aparicin es muy
infrecuente, y en caso de dar alguna manifestacin, dara una anemia
hemoltica, y no un cuadro cutneo de esta ndole. Por otra parte, la respuesta 4 hace referencia a las pruebas no treponmicas (VDRL o RPR) y/o
alguna prueba treponmica, pero no dice que se vayan a investigar crio585

El resto de las opciones no son tiles en el manejo de esta patologa.

P213

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media. Aunque, en apariencia, es fundamentalmente histolgica, en realidad podras acertarla a travs de conocimientos bsicos de Reumatologa.
Es fcil darse cuenta de que nos hablan de una vasculitis, ya que describen un vaso (mediano calibre) infiltrado por polimorfonucleares. En
definitiva, nos estn describiendo un fenmeno de leucocitoclastia (presencia de restos de neutrfilos en la pared del vaso). La necrosis fibrinoide tambin habla a favor de una posible vasculitis.
En consecuencia, lo que nos preguntan no es tan difcil. Tenemos que encontrar el mecanismo que ms se asocie con las vasculitis leucocitoclsticas. En este caso, la respuesta correcta sera la 3. As ocurre, por ejemplo,
en las reacciones tipo enfermedad del suero (hipersensibilidad tipo III) y
en las vasculitis fundamentalmente cutneas, entre otras.

P078

MIR 2007-2008

La enfermedad de Wegener es una vasculitis granulomatosa que afecta


preferentemente a vasos ms distales a las arteriolas, es decir, arterias y
venas de pequeo calibre. Vamos a aprovechar la pregunta para refrescar
algunos datos relevantes sobre esta enfermedad:

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

La manifestacin clnica ms frecuente es la afectacin de la va respiratoria superior, tpicamente en forma de sinusitis crnica (epistaxis,
drenaje de material purulento).
A nivel pulmonar, son tpicos los infiltrados cavitados (a diferencia del
Churg-Strauss, donde no hay cavitacin).
Al afectar a vasos pequeos, es normal que acabe afectando al rin
durante el curso de la enfermedad.

En la tabla siguiente estn ordenados por frecuencia los sntomas de esta


patologa.
P078 (MIR 07-08) Vasculitis de Wegener

sos, con la consiguiente ruptura de la lmina elstica. Poco a poco, se van


formando pequeos aneurismas, cuyo dimetro puede alcanzar hasta un
centmetro, tan caractersticos que pueden tener mucho valor diagnstico en la arteriografa.
No olvides que, en esta enfermedad, es frecuente encontrar dolor abdominal, que en ocasiones plantea problemas de diagnstico diferencial
con sndromes vasculares intestinales. La afectacin de los vasos abdominales origina estos clsicos aneurismas, que arteriogrficamente suponen un dato muy orientativo hacia esta forma de vasculitis.
El resto de las opciones son falsas, por las siguientes razones:
Respuesta 1: el complemento suele ser normal.
Respuesta 3: los ANCA pueden estar elevados, pero son poco especficos, dado que tambin pueden verse en otras vasculitis.
Respuesta 4: la endoscopia digestiva alta no revela ningn dato caracterstico en la PAN.
Respuesta 5: la medida del flujo lagrimal no tiene por qu estar alterada. Esta opcin intenta confundirte con el sndrome de Sjgren,
donde s lo estara.

P092
Los c-ANCA se asocian a esta enfermedad y se consideran muy sensibles
y especficos.
Se trata con corticoides y ciclofosfamida. Antes de la introduccin de estos tratamientos, produca la muerte en casi todos los casos.

P080

MIR 2007-2008

Es una pregunta con cierta dificultad sobre la arteritis de Takayasu, aunque leyendo las opciones puedes llegar con facilidad al diagnstico y
puedes descartar algunas de ellas. Esta enfermedad tambin se denomina sndrome del arco artico. Se trata de un proceso inflamatorio crnico
que afecta a la aorta y a sus principales ramas produciendo, fundamentalmente, sntomas isqumicos.
P092 (MIR 06-07) Arteritis de Takayasu

Una pregunta ciertamente difcil. Sobre las manifestaciones analticas de


la arteritis de clulas gigantes, has de recordar:
La elevacin de la VSG es casi constante (98% de los pacientes).
La hemoglobina est disminuida con cierta frecuencia, puesto que la
anemia es un hallazgo habitual.
Teniendo en cuenta que la anemia que suele acompaarla es de trastorno crnico, las alteraciones sricas del hierro tambin sern habituales.
Las alfa-2 globulinas pueden estar incrementadas, ya que se comportan como reactantes de fase aguda.
Es relativamente frecuente la elevacin asintomtica de las enzimas
hepticas, sobre todo la fosfatasa alcalina.
En cambio, la leucocitosis no es un rasgo usual ni sugestivo de esta
enfermedad (respuesta 2).

P081

MIR 2007-2008

La PAN es una vasculitis que afecta, preferentemente, a arterias de pequeo y mediano calibre, cuya afectacin es parcheada y en cuya histologa no se encuentran granulomas (como s ocurre en la enfermedad de
Wegener o en la de Churg-Strauss). No obstante, s es muy caracterstica
la necrosis fibrinoide, as como el intenso infiltrado polimorfonuclear. Estas alteraciones acaban distorsionando la arquitectura normal de los va-

REUMATOLOGA

MIR 2006-2007

ARTERIA

PORCENTAJE

CLNICA

Subclavia

93

Claudicacin de los brazos, fenmeno de Raynaud

Cartida comn

58

Trastornos visuales, sncope, AIT, ictus

Aorta abdominal

47

Dolor abdominal, nuseas, vmitos

Arterias renales

38

Hipertensin, insuciencia renal

Cayado y raz de la aorta

35

Insuciencia artica, ICC

Vertebrales

35

Alteraciones visuales, mareos

Eje celaco

18

Dolor abdominal, nuseas, vmitos

Mesentrica superior

18

Dolor abdominal, nuseas, vmitos

Ilacas

17

Claudicacin de las piernas

Pulmonares

10-40%

Dolor torcico atpico, disnea

Coronarias

<10

Dolor torcico, IAM

El proceso suele afectar a mujeres por debajo de los 40 aos. La enfermedad es poco frecuente, ms comn en Oriente. En la fase oclusiva se producen sntomas derivados de la hipoperfusin distal a la arteria afectada
como claudicacin de los miembros superiores, alteraciones visuales, dficits hemisfricos transitorios... La afectacin de las coronarias es menor
del 10%. El diagnstico se realiza mediante arteriografa y se trata con
586

Reumatologa
angioplastia y ciruga vascular, si bien los corticoides pueden ser tiles
en el control de la inflamacin.
En la tabla anterior aparecen clasificados por orden de frecuencia los sntomas de esta enfermedad.

P099

MIR 2006-2007

nucleares de polimorfonucleares en la pared vascular) nos ha de hacer


sospechar una vasculitis leucocitoclstica y la rpida respuesta a sulfona
es tpica del eritema elevatum diutinum. Este cuadro es un tipo de vasculitis leucocitoclstica de curso crnico que se manifiesta por ppulas y
placas eritematoviolceas en las zonas de extensin de las extremidades.

P255

sta es una pregunta difcil en la que has de ir descartando opciones para


poder llegar a la respuesta correcta. Segn se nos ofrece el caso, debemos
darnos cuenta que nos estn hablando de una vasculitis, por lo que en un
principio debemos descartar la insuficiencia cardaca congestiva. La crioglobulinemia la descartamos porque el complemento debera estar disminuido.
Tampoco pensamos en la enfermedad de Goodpasture, puesto que nos
dice que los anticuerpos antimembrana basal son negativos. Si nos quedamos entre el Wegener y la PAN microscpica, debemos pensar que
en el Wegener nos daran otros datos como c-ANCA, afectacin de vas
respiratorias superiores, infiltrados bilaterales cavitados pulmonares...
La PAN microscpica puede tener p-ANCA positivo, capilaritis pulmonar
(como en el caso descrito) y glomerulonefritis.

Pregunta de baja dificultad, porque ya haba aparecido en el MIR previamente. La prpura de Schnlein-Henoch es tpica de nios y se caracteriza
por prpura palpable no trombopnica en nalgas y miembros inferiores.
Pueden aparecer manifestaciones gastrointestinales y renales. Entre el
60-90% de los pacientes desarrollan sntomas articulares, que suelen ser
transitorios y no erosivos ni dejar secuelas. La enfermedad suelen ser autolimitada, incluso sin tratamiento, pese a que pueden aparecer nuevos
brotes.
P255 (MIR 06-07) Diferencias entre sndrome hemoltico urmico
y prpura de Schnlein-Henoch

La tabla te ayudar a realizar el diagnstico diferencial de las vasculitis.

P145

MIR 2006-2007

Pregunta complicada acerca de las vasculitis leucocitoclsticas. El dato


clave de esta pregunta est en la biopsia y en la respuesta a tratamiento
con sulfona. El dato histolgico de leucocitoclasia (presencia de restos
P099 (MIR 06-07) Diagnstico diferencial clnico-patolgico de las distintas vasculitis

587

MIR 2006-2007

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

Puede resultar difcil diferenciar un Schnlein-Henoch y un SHU, de


modo que te recomendamos estudiar las diferencias en la tabla adjunta.

P083

MIR 2005-2006

Pregunta fcil por ser de un tema constante, muy importante por su recurrencia en el MIR, as que es un tema que debes manejar perfectamente,
tanto la teora como reconocer los casos clnicos.
La arteritis temporal afecta a vasos de mediano y gran calibre, predominantemente arterias craneales y especialmente la temporal. La edad
media de comienzo se sita en los 70 aos. La presentacin ms habitual es como cefalea, fiebre, anemia y elevacin de la VSG. Tenla en
cuenta en el diagnstico diferencial de la fiebre de origen desconocido
en un anciano.

seguido, se realiza un descenso gradual y el tratamiento se mantiene,


por lo menos, durante un ao. Debemos recordar que el tratamiento de
la polimialgia reumtica sin sntomas de arteritis se puede realizar con
AINE o con corticoides a dosis bajas (15-20 mg/da).

P086

MIR 2005-2006

Pregunta fcil, ya que es un concepto repetido en el MIR: el tratamiento


de la enfermedad de Wegener. Es esencial conocer el diagnstico diferencial de las vasculitis, ya que prcticamente todos los aos cae un caso
clnico de este tema. En este caso nos estn describiendo una granulomatosis de Wegener.

A menudo, se asocia a la polimialgia reumtica, ms habitual que la arteritis caracterizada por dolor, rigidez e impotencia funcional, especialmente, en la cintura escapular y pelviana. El sntoma ms habitual de la
arteritis de la temporal es la cefalea, pero la manifestacin ms grave es
la ocular (como nos describe este caso clnico). La importancia radica
en que la ceguera, que se puede derivar de una neuritis ptica isqumica, puede ser prevenida con el tratamiento precoz con corticoides.
Tambin pueden aparecer otros sntomas como el dolor facial (principalmente claudicacin mandibular). La VSG y la anemia de trastornos
crnicos son las alteraciones analticas ms frecuentes. Son frecuentes
las alteraciones de las pruebas de funcin heptica, especialmente la
fosfatasa alcalina.

Es una enfermedad multisistmica caracterizada por la inflamacin necrotizante y formacin de granulomas en vasos de la va respiratoria superior e inferior. La manifestacin clnica ms frecuente es la afectacin
de la va respiratoria superior. Suele manifestarse en forma de sinusitis crnica con drenaje de material purulento o hemorrgico. Tambin
puede aparecer epistaxis y ulceracin de la mucosa nasal. La afectacin
pulmonar se manifiesta como tos, hemoptisis, disnea o dolor torcico
debido a la presencia de infiltrados o ndulos que suelen ser bilaterales,
no migratorios, frecuentemente cavitados y que constituyen el hallazgo
radiolgico ms frecuente. La participacin renal no es un sntoma propio del comienzo de la enfermedad. Inicialmente se produce una glomerulonefritis focal y segmentaria que, si no se trata, evoluciona como una
glomerulonefritis rpidamente progresiva. Tambin pueden producirse
manifestaciones oculares, cutneas y del sistema nervioso perifrico y
central.

El diagnstico se debe sospechar ante el cuadro clnico compatible y se


confirma mediante la biopsia (se debe realizar lo antes posible para evitar
que se negativice con el tratamiento con corticoides). La afectacin de la
arteria es parcheada, por lo que aunque d negativa no podemos descartar la patologa.

Las exploraciones complementarias acostumbran a mostrar datos inespecficos que reflejan la presencia de un proceso inflamatorio. Pero la
determinacin analtica de ms trascendencia es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (c-ANCA), aunque recuerda que
no son patognomnicos.

P083 (MIR 05-06) Actitud diagnstico-teraputica en la arteritis


temporal

Es la vasculitis en que la ciclofosfamida ha demostrado ser ms eficaz, incluso es til en las recadas. La dosis es, inicialmente, de 2 mg/kg/da. Esta
dosis debe disminuirse en caso de que se produzca uno de sus efectos
secundarios habituales, la leucopenia, de forma que deben mantenerse cifras de leucocitos superiores a 3.000/ml. La ciclofosfamida se debe
mantener, al menos, durante un ao, y durante los primeros meses de
tratamiento se aaden corticoides a dosis altas (1 mg/kg/da) que se irn
disminuyendo paulatinamente.

P086

El tratamiento se realiza con corticoides; recuerda que debes administrarlos precozmente sin esperar el resultado de la biopsia. stos no slo
son eficaces en el alivio sintomtico (que es tan espectacular, que la
respuesta al tratamiento tiene tambin utilidad diagnstica en aquellos
casos en que la biopsia no haya sido concluyente), sino que es tambin
eficaz en la prevencin de las complicaciones oculares. La dosis ms
usada es de 1 mg/kg/da durante las primeras semanas. Una vez con-

REUMATOLOGA

MIR 2004-2005

La granulomatosis de Wegener afecta preferentemente a vasos ms distales a las arteriolas, es decir, arterias y venas de pequeo calibre (respuesta 1, falsa). Vamos a aprovechar la pregunta para recordar algunos
datos significativos sobre esta enfermedad:
Se trata con corticoides y ciclofosfamida. Antes de la introduccin de
estos tratamientos, produca la muerte en casi todos los casos.
Al afectar a vasos pequeos, es frecuente que acabe afectando al rin durante el curso de la enfermedad.
588

Reumatologa

Los c-ANCA se asocian a esta enfermedad y se consideran muy sensibles y especficos.


La manifestacin clnica ms comn es la afectacin de la va respiratoria superior, tpicamente en forma de sinusitis crnica (epistaxis,
drenaje de material purulento).
A escala pulmonar, son tpicos los infiltrados cavitados (a diferencia
del Churg-Strauss, donde no hay cavitacin).

P148

MIR 2004-2005

Caso clnico tpico. El sndrome de Behet normalmente aparecera en


el bloque de reumatologa, pero tambin afecta a piel y a ojos. El diagnstico de esta enfermedad implica, como componente imprescindible,
lceras orales recurrentes. Aparte, deben asociarse al menos dos de los
cuatro siguientes:
lceras genitales recurrentes.
Uvetis (anterior o posterior).
Lesiones cutneas (eritema nodoso, foliculitis).
Fenmeno de patergia positivo.
Como puedes ver, encaja perfectamente en el caso descrito. Del resto
de las entidades que nos presentan, la sarcoidosis, sfilis y tuberculosis
tambin pueden producir uvetis, pero no encaja el resto del cuadro. La
esclerosis mltiple suelen presentarla como causa de neuritis ptica retrobulbar.

P186

MIR 2004-2005

El caso que nos presentan es una enfermedad de Schnlein-Henoch tpica. El cuadro es de libro: prpura en miembros inferiores y nalgas, dolor
abdominal, artralgias y alteraciones del sedimento. El pronstico de esta
enfermedad es, en general, muy bueno. Por ello, no suele precisarse ningn tipo de tratamiento. En los raros casos en que aparezca importante
afectacin abdominal o articular, puede recurrirse a los corticoides. Tambin podran indicarse si existe sndrome nefrtico, pero para las manifestaciones renales no aportan demasiado.
Recuerda que, en el mbito histolgico, en un Schnlein-Henoch encontraras las mismas manifestaciones que en la GN mesangial por IgA. La
inmunofluorescencia sera positiva para esta inmunoglobulina.

P011

de peso y da) y realizar una biopsia de la arteria temporal que confirmar la presencia de clulas mononucleares y granulomas de clulas
gigantes.

P012

sta es una pregunta de dificultad media-baja que se responde con conocimientos generales sobre las vasculitis:
La respuesta 1 es claramente falsa, puesto que la PAN clsica a escala renal no genera glomerulonefritis. Esta vasculitis afecta a vasos de mediano y pequeo calibre, pero no a capilares; igualmente
es caracterstica la ausencia de afectacin pulmonar en esta enfermedad.
La respuesta 2 es correcta: los p-ANCA aparecern en el 50-80% de
los pacientes con PAN microscpica, mientras que nicamente lo
hace en el 10-50% de pacientes con PAN clsica.
La 3 es correcta: el tratamiento de eleccin en la granulomatosis de
Wegener es la administracin de ciclofosfamida a dosis de 2 mg/kg
da asociada inicialmente a corticoides a dosis altas (1 mg/kg/da)
que se disminuirn progresivamente. La ciclofosfamida debe mantenerse al menos un ao tras la mejora.
La 4 es totalmente cierta: la granulomatosis de Churg-Strauss se caracteriza por ser una vasculitis que afecta a vasos de pequeo, mediano calibre y capilares y que clnicamente cursa, fundamentalmente,
con aparicin de manifestaciones alrgicas (rinitis, asma...) y eosinofilia en sangre perifrica. Con respecto a la 5, los enfermos con vasculitis sistmicas pueden manifestar sntomas comunes a varios tipos
de vasculitis.

T04
P206

Es una pregunta sencilla que no debe fallarse. Se dan todos los datos
caractersticos de la arteritis de la temporal. Se trata de una paciente mayor de 50 aos que muestra un episodio de amaurosis asociada a cefaleas, sndrome constitucional y dolor muscular en la cintura escapular
y pelviana (caracterstico de polimialgia reumtica). La paciente, desde
el punto de vista analtico, presenta anemia normoctica y elevacin de
VSG, que acompaan habitualmente a la arteritis de la temporal.
Una vez asegurado este diagnstico, la actitud teraputica es la administracin de corticoides en dosis altas (aproximadamente 1 mg/kg
589

Artritis por microcristales


MIR 2014-2015

Existen muchos frmacos que pueden provocar hiperuricemia. Los ms


comunes son los diurticos, pero existen muchos otros, como los salicilatos a dosis bajas, la ciclosporina, algunos tuberculostticos como el
etambutol o la pirazinamida o la niacina, entre otros. Los estrgenos no
se asocian a hiperuricemia. De hecho, la gota es excepcional en mujeres
premenopusicas.

P015

MIR 2003-2004

MIR 2003-2004

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un paciente diagnosticado ya de hiperuricemia. No hablan de gota, pero el paciente toma frmacos hipouricemiantes. El caso est regularmente descrito, pero nos describe un cuadro de
poliartritis, con expulsin de un lquido amarillento. Este punto no est
muy bien contado, pero si vemos la imagen es evidente la presencia de
lesiones sobre las articulaciones de aspecto blanquecino-amarillento
junto con una artropata deformante, que slo puede ser compatible con
una gota tofcea. Aunque es verdad que los tofos con frecuencia pueden infectarse, la sola presencia de drenaje del material tofceo no es
indicativa de infeccin, por lo que la primera opcin sera incorrecta. La

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

segunda por supuesto tambin ya que, para empezar, la poliartritis sptica es algo casi inexistente, y el diagnstico en cualquier caso se hara por
cultivo, no por la cantidad de clulas del lquido sinovial. La tercera es incorrecta tambin, ya que para el diagnstico de gota tofcea se requiere
la confirmacin de los tofos y la demostracin de cristales de cido rico
en las articulaciones o en los tofos. No es necesario que el cido rico en
todas las determinaciones est elevado ya que precisamente el brote o
empeoramiento en un momento dado puede estar causado por la bajada de los niveles de cido rico. Lo que nos lleva a dar por incorrecta la 3
y como correcta la 4.

P016

MIR 2012-2013

Episodios de monoartritis aguda de repeticin de predominio en articulaciones perifricas de miembros inferiores en un paciente bebedor
sugiere gota. La confirmacin del diagnstico sera objetivando cristales
de cido rico en el lquido sinovial por lo que sera preciso el anlisis del
lquido. El error ms grave sera tratar las crisis con Alopurinol. El Metotrexate no es de utilidad en la gota. La artritis reactiva tambin muestra
predominio en miembros inferiores, pero suele tener patrn aditivo y no
monoartritis agudas de repeticin.

P221

P073 (MIR 11-12)

MIR 2013-2014

Con respecto al tratamiento de la gota sabemos que, en el ataque agudo, el tratamiento se debe realizar con AINE +/- colchicina y evitando
modificar los niveles de uricemia. Por lo que la opcin 1 sera totalmente
incorrecta (evitamos en el momento agudo tocar la dosis de hipouricemiantes) y la 2 completamente correcta. La colchina intravenosa no se
utiliza, pero pueden ser usados los corticoides (intraarticularmente sobre
todo). Incluso, en casos como ste, si no pudiramos dar ni AINE ni colchicina y hubiera que tratar la poliartritis, podra darse corticoides orales
el menor tiempo posible.

P102

mia con alopurinol. Durante el episodio agudo la estrategia es por tanto,


no modificar la uricemia del paciente.

P091

MIR 2011-2012

Plantean de nuevo una pregunta sobre el tratamiento de la hiperuricemia.


Tenemos dos posibilidades para tratar la hiperuricemia, el alopurinol (inhibidor de la xantin oxidasa, enzima que participa en la formacin del cido
rico) o administrar uricosricos (como la sulfinpirazona o el probenecid
que aumentan la eliminacin de cido rico a nivel renal) que estar indicado en aquellos pacientes con baja excrecin renal de cido rico que no
tengan contraindicaciones para su uso (nefrolitiasis o insuficiencia renal).
En el caso que nos plantean el paciente tiene nefrolitiasis (urolitiasis de
cido rico) por lo que los uricosricos estn contraindicados, debindole tratar con alopurinol, por lo que la respuesta es la 1.
P091 (MIR 11-12)

MIR 2012-2013

Lo ms inadecuado sera la administracin de diurtico que eleva la uricemia y por el contrario lo ms adecuado sera la administracin de losartan, que la disminuye.

P073

Plantean a un paciente con hiperuricemia, tratado con alopurinol que


presenta un episodio de artritis aguda confirmada por el estudio de lquido sinovial, por cristales de cido rico (cristales con birrefringencia
negativa). Ante un episodio agudo de artritis por cido rico debemos
dar AINE para reducir la inflamacin y NO modificar la uricemia del paciente, por lo que si estaba tomando hipouricemiante (alopurinol) debemos mantenerlo, porque si lo suspendemos aumentaran los niveles de
cido rico y el episodio de artritis persistira ms tiempo. En caso de que
el paciente no tomara hipouricemiante, deberamos darle AINE y esperar
a que el episodio agudo ceda para iniciar el tratamiento de la hiperurice-

REUMATOLOGA

P090

MIR 2011-2012

MIR 2008-2009

El tratamiento de la artritis gotosa en fase aguda consiste en AINE y colchicina. Sin embargo, sera un error administrar alopurinol o uricosricos,
ya que produciran un cambio en los niveles plasmticos de urato, lo que
a su vez producira una movilizacin de sus depsitos tisulares, agravando la inflamacin (respuesta 4, falsa).
Una vez superada la fase aguda, habra que hacer lo posible para disminuir la uricemia de este paciente, con lo que reduciramos la probabilidad de que se produzcan nuevas artritis agudas. Por este motivo, estara
indicada la dieta con restriccin de purinas y el alopurinol.
590

Reumatologa
P082

MIR 2007-2008

P082

Existen varios tipos de microcristales (vase tabla) que, dependiendo de


la zona de depsito, podran remedar otro tipo de enfermedades reumatolgicas (respuestas 1 y 2, verdaderas). Para distinguir entre las diferentes artritis microcristalinas, es necesario el estudio del lquido sinovial
con el microscopio de luz polarizada. Las caractersticas de este lquido
suelen ser inflamatorias (respuesta 5, verdadera).
La respuesta incorrecta es la 3. Si bien existen lugares donde unos cristales
son ms frecuentes que otros, no puede decirse que sean especficos. De
hecho, la respuesta 4 va en contra de que la 3 sea cierta, puesto que nos
obliga a realizar una prueba complementaria para conocer la naturaleza
exacta de los microcristales, lo que implica que la localizacin no basta.
P082 (MIR 07-08) Artritis por microcristales

591

MIR 2006-2007

Es una pregunta muy fcil, tpica del MIR. Fjate bien que en la opcin 4
nos habla de episodio agudo y en tal episodio nunca debes de utilizar
ALOPURINOL. Igualmente, esta pregunta deberas de sacarla gracias a
los Desgloses, ya que fue preguntada en el MIR 2006. Lo ms indicado es
aconsejar reposo de la articulacin, colchicina (que es el agente ms usado de forma tradicional pero que produce muchos efectos secundarios)
y AINE (que son mejor tolerados que la colchicina y se prescriben hasta
3-4 das despus de la desaparicin de los sntomas).
Los glucocorticoides se utilizan intraarticulares cuando hay contraindicacin para los AINE. El alopurinol nunca se debe utilizar en fase aguda,
porque favorece la aparicin de las crisis.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P085

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad baja-media acerca de la gota. La principal dificultad de esta pregunta es darte cuenta de que te estn preguntando por un
ataque de gota agudo (porque es eso lo que nos da la respuesta correcta). El tratamiento adecuado de esta alteracin requiere un diagnstico
preciso. Su diagnstico definitivo necesita la demostracin de cristales
de urato monosdico intracelulares en los leucocitos polimorfonucleares del aspirado articular. La asociacin de artritis monoarticular aguda,
hiperuricemia y respuesta al tratamiento con colchicina proporcionan un
diagnstico de presuncin, pero no debe sustituir al otro.

pre que nos plantean este tipo de pregunta la respuesta es el anlisis del
lquido sinovial y la bsqueda de grmenes o microcristales.
La respuesta aparente sera la 3, pero date cuenta de que el tipo de lquido que te dan no existe (baja celularidad y baja viscosidad, sin microcristales), de modo que esta opcin es falsa. La nica respuesta que ayuda a
establecer el diagnstico es la 4, al identificar condrocalcinosis y orientar
hacia artritis por microcristales de calcio.
P019 (MIR 03-04) Anatoma de la cpsula articular

El tratamiento agudo consiste en el reposo de la articulacin y alguno


de los siguientes frmacos. La colchicina es el agente usado de forma
tradicional, y se considera de eleccin en el paciente ambulatorio en el
que no se dispone de diagnstico de certeza. Sus efectos secundarios
ms usuales son los gastrointestinales. Los AINE son mejor tolerados que
la colchicina, mostrando una eficacia similar entre los distintos AINE. El
tratamiento es ms eficaz cuanto ms precoz se inicie, y se mantiene 3-4
das despus de la desaparicin de los sntomas.
Se recomienda la inyeccin intrarticular de glucocorticoides en los pacientes con diagnstico confirmado que no pueden tomar medicacin
oral, cuando la colchicina o los AINE estn contraindicados o en los casos resistentes. Sin embargo, para el tratamiento de la gota intercrtica
y crnica los niveles de hiperuricemia pueden reducirse mediante dos
mecanismos diferentes: disminucin de la sntesis de rico (alopurinol) o aumento de su eliminacin renal (uricosrico). Antes de iniciar el
tratamiento con agentes reductores de los uratos, el paciente no debe
presentar sntoma alguno de inflamacin y debe de haber comenzado a
tomar colchicina como profilaxis. El descenso brusco del urato plasmtico como consecuencia del inicio del tratamiento con alopurinol puede
prolongar o precipitar un ataque agudo.

T05
P085

P085

La posicin de la artritis puede ser variable. Por ejemplo, en los pacientes


con hemocromatosis, el pirofosfato clcico tiende a depositarse especialmente en la segunda y tercera articulacin metacarpofalngica, por lo que
puede simular una artritis reumatoide. Por otra parte, en los pacientes con
ocronosis el depsito tiende a ser ms axial, lo que puede remedar la clnica de una espondilitis anquilosante. Esto es lo que justifica la veracidad de
la respuesta 2, quiz la ms rebuscada de las cinco que ofrece la pregunta.

MIR 2003-2004

Esta pregunta, por el tipo de respuestas que da, la consideramos difcil.


La pregunta nos plantea un caso clnico de una paciente con una monoartritis aguda y nos solicita la forma de establecer el diagnstico. Siem-

REUMATOLOGA

MIR 2014-2015

MIR 2004-2005

Las artritis microcristalinas pueden deberse a clculos de muy diversas


composiciones. No obstante, la presentacin clnica es similar en todos
los casos: monoartritis aguda, con independencia del cristal que la produzca (respuesta 3, falsa).

P019

Lupus eritematoso sistmico

Pregunta que no debes fallar, dado que los estados protrombticos son
muy recurrentes en el MIR. Nos presentan el cuadro clnico de una mujer joven con un TEP espontneo (sin desencadenante previo) y antecedentes de abortos. Adems, parece que puede presentar algn tipo de
conectivopata, puesto que presenta fenmeno de Raynaud. Si a ello se
le suma el TTPA alargado, nos encontramos ante un sndrome antifosfolipdico (clsicamente asociado a LES) y, por tanto, la prueba que ms nos
ayudara para el diagnstico sera la determinacin del anticoagulante
lpico (respuesta correcta, 2).

P113

MIR 2014-2015

Dentro de los criterios clsicos del lupus a nivel cutneo, se encuentran


fotosensibilidad, aftas, rash malar y rash discoide, pero no vasculitis cutnea. Aunque tuviramos como referencia los nuevos criterios SLICC del
lupus (no validados an), tampoco la vasculitis cutnea se encontrara
dentro de los criterios, pues a nivel de la piel se incluyen:
Lupus cutneo agudo: rash malar, lupus ampolloso, necrlisis epidrmica txica (variante lpica), rash maculopapular lpico, rash fotosensible.
592

Reumatologa

Lupus cutneo crnico: rash discoide, lupus verrucoso, lupus mucoso, lupus tumidus, lupus discoide/liquen plano overlap, lupus pernio.
lceras orales o nasales.
Alopecia difusa no cicatricial.

P071

MIR 2011-2012

Pregunta controvertida en la respuesta elegida, ya que plantean a una mujer joven con fotosensibilidad, poliartritis, leucopenia y anemia en la que
la sospecha deb e ser un lupus eritematoso sistmico (LES) y te pide que
elijas la prueba a realizar en primer lugar. Para confirmar que se trata de
una anemia hemoltica asociada al LES se debe solicitar un test de Coombs
directo (respuesta 1), pero tambin podemos considerar la respuesta 2,
determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA), que tambin son un
criterio para el diagnstico de LES. La respuesta que dan como correcta
es la primera pero como sealamos, depende de cmo interpretemos la
pregunta. Recuerda los criterios para el diagnstico de LES (tabla).
P071 (MIR 11-12)
1. Rash malar

un dolor articular que no se puede explicar por la actividad inflamatoria de la enfermedad reumtica, y que en la radiografa convencional no
se aprecian lesiones. La prueba que mejor detecta la osteonecrosis es la
resonancia magntica, por lo que la opcin correcta es la respuesta 5.
Es conveniente recordar que las necrosis de la cabeza femoral pueden
producir dolores referidos en la rodilla.

P094

MIR 2010-2011

En esta pregunta nos hablan de un LES. Adems, es diagnstico confirmado, ya que cumple criterios suficientes (ANA, trombopenia, leucopenia, artritis, fotosensibilidad).
La respuesta correcta es la 4, ya que nos interesa saber si est afectado
el rin, aunque nos dicen que la Cr es normal, pero podemos tener una
afectacin en la que la Cr sea normal y tengamos ya proteinuria. Hay que
recordar que la creatinina srica es normal hasta que el filtrado glomerular
desciende ms del 50%, por lo que no descarta afectacin renal. Por eso
tenemos que dirigir nuestros esfuerzos a buscar una posible nefropata
lpica y, eventualmente, clasificarla entre las mltiples formas que existen.

2. Lupus discoide

La opcin que nos ofrece dudas es la respuesta 3, pero en realidad es


redundante. Ya tenemos criterios de sobra para el diagnstico de LES,
aunque los Ac anti-Sm sean los ms especficos de LES. La respuesta
1 no aporta nada al manejo, ya que la placa no nos va a decir cmo
de agresivos hemos de ser con el tratamiento. La respuesta 2 no tiene
sentido, porque no es una artritis reumatoide. La respuesta 5 no nos
dice cmo hemos de manejar la enfermedad ni nos aporta datos caractersticos de LES.

3. Fotosensibilidad
4. lceras orales
5. Artritis
6. Serositis
7. Enf. renal
8. Enf. neurolgica (psicosis o convulsiones)
9. Alteraciones hematolgicas:
-

Leucopenia (< 4.000 leucos)


Linfopenia (< 1.500 leucos)
Trombopenia (< 100.000 plaquetas)
Anemia hemoltica autoinmune

P111

MIR 2009-2010

10. Alteracin inmunolgica:

Una de las preguntas ms repetidas y, por lo tanto, ms sencillas del examen MIR. De hecho, ya haba aparecido prcticamente idntica en la convocatoria anterior (MIR 08-09).

- AntiDNA ds, AntiSm, Antifosfolpido


11. AAN

P091

MIR 2010-2011

La pregunta nos describe una osteonecrosis asptica que debemos sospechar ante un dolor articular en pacientes que toman dosis elevadas y
continuadas de corticoides. En el caso de esta paciente habra que diferenciar si el dolor articular se debe a un brote de lupus, que en este caso
queda descartado, porque en la pregunta especifican que hay un buen
control inflamatorio de la enfermedad, por lo que podemos descartar la
respuesta 2. Se puede descartar la artritis sptica debido a que refiere
tres semanas de evolucin, mientras que este proceso tiene un curso
muy agudo, por lo que las respuestas 3 y 4 podran descartarse. No se
refiere antecedente traumtico, por lo que la respuesta 1 no aportara
gran ayuda, ya que la TC es muy til para ver hueso, pero en este caso no
hay ninguna sospecha de fractura.
Este caso es muy sugestivo de osteonecrosis asptica, ya que aparece
en una paciente que toma dosis relativamente altas de corticoides, con
593

Esta paciente presenta un sndrome antifosfolpido, caracterizado por la


presencia de anticuerpos anticardiolipina (que pueden ser IgG o IgM) y
un fenmeno trombtico asociado. Recuerda que tambin pueden producir abortos o muertes fetales de repeticin, dato que muchas veces
preguntan en este examen.
Cuando se produce un fenmeno trombtico asociado a la presencia de
estos anticuerpos, debemos anticoagular al paciente (alta anticoagulacin, INR 2,5-3,5) con carcter indefinido. El motivo es que, si suspendemos el tratamiento anticoagulante, el riesgo de re-trombosis es bastante
elevado, de ah la conveniencia de mantenerlo de forma crnica.

P083

MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media-baja, donde la trampa est clara: intentan confundirte entre el carcter de la artritis que aparece en las distintas enfermedades reumatolgicas.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

La presencia de erosiones radiolgicas es tpica de la artritis reumatoide y


no del lupus (respuesta 4, falsa). De hecho, la artritis lpica es de carcter
no erosivo, detalle que fue preguntado directamente en convocatorias
previas. Por este motivo, la presencia de erosiones radiolgicas aparece
entre los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide y no en el lupus.

P255

MIR 2008-2009

Esta paciente presenta un sndrome antifosfolpido, caracterizado por la


presencia de anticuerpos anticardiolipina (que pueden ser IgG o IgM) y
un fenmeno trombtico asociado. Recuerda que tambin pueden provocar abortos o muertes fetales de repeticin. Desde el punto de vista
analtico es caracterstica la prolongacin del APTT, que permanece prolongado a pesar de aadir plasma fresco, debido a la presencia del anticoagulante lpico (al revs que en la hemofilia, donde se corrige con
plasma fresco, ya que ste contendra factor VIII).
Cuando se produce un fenmeno trombtico asociado a la presencia de
estos anticuerpos, debemos anticoagular al paciente de forma intensa (INR
de 2,5-3,5, o INR 3-4, segn autores) con carcter indefinido. No debera
suspenderse el tratamiento anticoagulante, por el alto riesgo de reproducirse la trombosis; de ah la conveniencia de mantenerlo de forma crnica.

Los anti-DNA doble cadena son los especficos del lupus. El lupus inducido por frmacos no los positiviza; de hecho, en el lupus inducido por frmacos (procainamida, quinidina, hidralacina, d-penicilamina) son los
antihistona, y no los anti-Sm, los que se positivizan en el lupus inducido
por frmacos. Los anticuerpos anti-DNA se correlacionan con la actividad
de la enfermedad y la presencia de nefritis. En la tabla adjunta aparecen
los anticuerpos asociados al lupus.

P142

MIR 2006-2007

Las preguntas de patologas reumatolgicas con manifestaciones cutneas estn adquiriendo gran importancia en las ltimas convocatorias.
En el lupus eritematoso sistmico son criterio diagnstico cuatro manifestaciones cutneas (rash malar, lupus discoide, fotosensibilidad y
lceras orales). Las telangiectasias periungueales son tpicas de la dermatomiositis, no del lupus eritematoso sistmico. Las manifestaciones
cutneas del lupus las tienes resumidas en la tabla.
P142 (MIR 06-07) Manifestaciones cutneas del LES

En este caso clnico, nos hablan adems de livedo reticularis. Este hallazgo no tiene, en esta ocasin, excesiva importancia. Desde luego, puede
aparecer en el sndrome antifosfolpido, pero tambin podramos encontrarlo en otras entidades (panarteritis nodosa, otras vasculitis), por lo que
es poco especfico y, en este caso, no nos ayuda demasiado.

P079

MIR 2006-2007

Es una pregunta muy fcil con respecto a los autoanticuerpos que debes
conocer.

P082

P079 (MIR 06-07) Autoanticuerpos

MIR 2004-2005

Esta pregunta no debera plantearte dudas. Los anticuerpos anti-Ro se


han preguntado en el MIR en numerosas ocasiones. Debes recordar que
se asocian a todo lo siguiente:
Mayor frecuencia de dao renal, cuando aparecen en pacientes con LES.
Lupus neonatal.
Lupus del anciano.
Lupus cutneo subagudo.
Los anticuerpos anti-Sm se caracterizan por ser los ms especficos de la
enfermedad. Los anticuerpos anticentrmero son tpicos de la forma circunscrita de la esclerodermia. Los anti-Jo1 aparecen en la polimiositisdermatomiositis, asociando mayor frecuencia de afectacin pulmonar. Por
ltimo, los antihistona son los tpicos del lupus inducido por frmacos.

P013

MIR 2003-2004

Es una pregunta de dificultad media, pero si recuerdas el esquema teraputico del sndrome antifosfolpido, debes acertarla.

REUMATOLOGA

594

Reumatologa
Los pacientes con sndrome antifosfolpido que han presentado trombosis deben recibir tratamiento anticoagulante, manteniendo un INR
entre 2,5-3,5 (aproximadamente de 3) de forma indefinida, por lo que
la respuesta es evidentemente la 3. La nica duda puede surgir con la
respuesta 1, dado que algunos autores recomiendan la administracin
de AAS a dosis bajas en mujeres embarazadas que tengan anticuerpos
antifosfolpido, pese a que no hayan tenido trombosis ni abortos previos.
P013 (MIR 03-04) Tratamiento del sndrome antifosfolpido

no hay contraindicacin, y en caso de fallo a FAME clsicos, las terapias


biolgicas (sobre todo los anti-TNF que son los ms antiguos, aunque
utilizamos ms con similar eficacia) han supuesto una revolucin en el
tratamiento.
Con respecto al diagnstico, tanto el factor reumatoide como los anticuerpos anticitrulina son importantes criterios diagnsticos (ms especficos los A/ CCP) y factores pronsticos (se asocian a peor evolucin),
pero no son imprescindibles para el diagnstico. Hay artritis reumatoides
seronegativas que no tienen positividad de anticuerpos.

P101

MIR 2012-2013

Los anticuerpos anticitrulina aparecen en el 70% de los pacientes con


AR (similar sensibilidad) y no lo hacen apenas fuera de ella (mayor especificidad). Pueden estar presentes desde aos antes del comienzo de
la AR. Se asocian a peor pronstico y por ello se asocian al DR4 ms que
al DR 4.

T06
P015

P228

Artritis reumatoide

La principal toxicidad derivada del empleo de anti TNF es la reactivacin


de una TBC latente, por ello es necesario el screening y tratamiento si se
detecta.

MIR 2014-2015

Nos plantean una poliartritis crnica con afectacin sobre todo de manos y pies, y tambin de rodillas. Slo con esos datos, ya deberamos
pensar como primera opcin que estamos ante una artritis reumatoide,
pero, adems, nos muestran una radiografa que muestra afectacin muy
severa de metacarpofalngicas y de carpos, con osteopenia, erosiones,
prdida de espacio articular y subluxaciones caractersticas de la enfermedad. La analtica nos aporta que el paciente tiene reactantes de fase
aguda elevados, lo que indica inflamacin nicamente, y una leve elevacin de cido rico, que no tiene por qu ser un dato relevante. El resto
de respuestas no son posibles. Una gota tofacea debuta con cuadros de
monoartritis intermitente aos antes y las lesiones radiolgicas no son tpicas ni nos mencionan que el paciente tenga tofos. Una artrosis erosiva
no cursa con artritis crnica, afectara ms a interfalngicas proximales
y distales que a metacarpofalngicas y carpos, y no dara elevacin de
reactantes de fase aguda. Una artropata por pirofosfato dara condrocalcinosis y no estas erosiones, ni habitualmente una artritis crnica tan
destructiva. Y una polimialgia reumtica es un cuadro de corta evolucin/subagudo que da dolor e impotencia funcional de hombros/caderas predominante, sin esta artritis crnica.

P156

MIR 2012-2013

MIR 2013-2014

Hay dos puntos que nos plantean en esta pregunta acerca de la artritis
reumatoide: el diagnstico y el tratamiento.
Sabemos en los ltimos aos que si realizamos un diagnstico precoz
de la enfermedad realizamos un control estricto, y adems indicamos
tratamiento de forma precoz el pronstico mejora de manera muy notable. El tratamiento de eleccin al inicio es con metotrexato de entrada si
595

P068

MIR 2011-2012

Se plantea un paciente con una artritis reumatoide seropositiva, tratada


con AINE y metotrexate que presenta actividad de la enfermedad, por lo
que es necesario progresar en el tratamiento. Se puede considerar aadir
al metotrexate otro frmaco oral como la leflunomida, sulfasalazina o hidroxicloroquina pero lo ms eficaz es aadir un anti-TNF alfa como seala
la respuesta correcta, que es la 3.
P068 (MIR 11-12)

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P090

MIR 2010-2011

Ante un paciente con artritis reumatoide y sndrome nefrtico, debemos


considerar dos posibilidades:
Nefropata membranosa, en caso de tomar frmacos predisponentes,
como sales de oro.
Amiloidosis renal, secundaria a la actividad inflamatoria de la artritis
reumatoide.
Dado que en este caso no nos mencionan antecedentes farmacolgicos
que orienten a nefropata membranosa, habra que asumir como ms
probable una amiloidosis, que podramos confirmar mediante una biopsia rectal o de grasa subcutnea abdominal, como en alguna ocasin ya
se ha preguntado en el examen MIR.

P093

MIR 2010-2011

En esta pregunta, nos piden responder la opcin verdadera sobre la AR,


un tema importante para el examen MIR. La correcta es la respuesta 3,
pero es conveniente analizar todas las opciones:
Respuesta 1: son FR+ dos tercios aproximadamente. Es difcil acordarse de los porcentajes, pero cuando son tan exagerados, como un
99%, 95% o 100%, debe hacer dudar de la veracidad de la opcin,
salvo que se tenga una gran seguridad.
Respuesta 2: las erosiones no aparecen tras cinco aos de evolucin,
es ms la RM detecta erosiones desde el principio de la enfermedad,
luego es falsa.
Respuesta 4: no es correcta, ya que al tener un estado inflamatorio
tiene mayor riesgo CV que si no lo tuviesen, como en el sndrome
metablico, en el que tambin existe un estado proinflamatorio.
Respuesta 5: falsa, ya que no hay ninguna evidencia de que los pacientes con AR tengan menos cncer que el resto de la poblacin,
es ms, los frmacos inmunosupresores usados pueden aumentar su
incidencia.
Respuesta 3: VERDADERA, ya que los FAME estn indicados desde que
se realiza el diagnstico, para frenar o evitar la destruccin articular.

P079

P138

La artritis crnica juvenil (ACJ) no es una enfermedad muy preguntada en


el MIR. Sobre ella debes aprender nicamente los detalles ms rentables.
De hecho, lo que nos piden en esta pregunta ya haba aparecido en una
convocatoria previa. La ACJ, especialmente en su forma oligoarticular
precoz, puede producir uvetis crnica. Recuerda que esta variante suele
asociarse a anticuerpos antinucleares positivos (ANA) y se relaciona con
una mayor frecuencia de DR5. Es importante conocer esta asociacin, ya
que el pronstico visual depende de que el diagnstico y tratamiento
sean lo ms precoces posible (vase tabla en pgina siguiente).

P091

MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media-alta. Vamos a comentar especialmente


la respuesta 1, ya que hace referencia a un concepto que nunca antes
haba aparecido en el examen MIR.
Los anticuerpos antipptido citrulinado cclico (anti-CCP) corresponden
a un grupo de autoanticuerpos con alta especificidad para el diagnstico
de la artritis reumatoide. Son el resultado de una respuesta autoinmune
especfica generada contra pptidos citrulinados que estn presentes en
la membrana sinovial.
Como dice la respuesta 1, tienen inters para el diagnstico de inicio, ya
que esta enfermedad es importante diagnosticarla cuanto antes para
instaurar tratamientos modificadores agresivos desde el principio, lo que
mejorar la evolucin de la misma. La opcin falsa sera la 3. El patrn que
describe es claramente incorrecto, ya que una de las caractersticas fundamentales de la artritis reumatoide es la simetra. Por consiguiente, sera
impropio de esta enfermedad encontrar afectacin de varias articulaciones de un mismo dedo, respetndose los otros y los de la otra mano o pie.
El resto de las opciones son correctas y hacen referencia a aspectos ms conocidos y ya preguntados sobre esta enfermedad. Respecto a la opcin 2,
merece la pena recordar que, en la artritis reumatoide, la enfermedad intersticial pulmonar produce una afectacin preferente de los lbulos inferiores.

MIR 2009-2010
P077

En el examen MIR, los factores de riesgo cardiovascular son un tema frecuente. De vez en cuando aparecen preguntas donde los relacionan con
enfermedades sistmicas, como la insuficiencia renal crnica o, como en
este caso, la artritis reumatoide.
La artritis reumatoide es una enfermedad que acorta la esperanza de
vida. Cuanto ms grave es la afectacin articular, mayor es el aumento
de la mortalidad. Otros factores que influyen en ella son las hemorragias
digestivas y los efectos secundarios de los frmacos.
Recientemente se ha descrito que las enfermedades cardiovasculares
tambin aumentan la mortalidad en estos pacientes, que puede disminuirse si controlamos la actividad inflamatoria de forma eficaz. En consecuencia, de las respuestas que nos ofrecen, la ms relevante es la 4 (por
encima, incluso, de las lesiones pulmonares).

REUMATOLOGA

MIR 2009-2010

MIR 2007-2008

Una pregunta ciertamente sencilla sobre las manifestaciones clnicas de


la artritis reumatoide. Veamos opcin por opcin:
Respuesta 1: la afectacin de la columna cervical es ms frecuente
que la lumbar (al revs que en la espondilitis anquilosante). Recuerda
que la subluxacin atloaxoidea es tpica de la artritis reumatoide.
Respuesta 2: la afectacin interfalngica es, caractersticamente, proximal. La afectacin de las articulaciones metacarpofalngicas distales se afectan muy rara vez en esta enfermedad (s que se alteran en la
artropata psorisica, donde adems suele haber onicopata).
Respuesta 3: la artritis reumatoide es ms frecuente en mujeres.
Respuesta 4: aunque no recuerdes exactamente el nmero de semanas que debe persistir la artritis para considerarse criterio, s sabes
que la artritis reumatoide es una enfermedad crnica, de modo que
la respuesta 4 no debera sorprenderte.
596

Reumatologa
P138 (MIR 09-10) Formas clnicas en la artritis crnica juvenil

Respuesta 5: la afectacin oftalmolgica tpica de la artritis reumatoide no es la uvetis, sino el ojo seco (por el Sjgen secundario, la ms
frecuente), la episcleritis y la escleritis (rara, pero tpica).

P231

MIR 2007-2008

Las lesiones ms precoces en la sinovitis reumatoide son a escala microvascular y el aumento de clulas de revestimiento sinovial. Posteriormente, hay un aumento de estas clulas junto con inflamacin perivascular
por clulas mononucleares.
P231 (MIR 07-08) Afectacin articular en la artritis reumatoide

En fases ms avanzadas, la sinovial aparece edematosa y sobresale en la


cavidad articular con proyecciones vellosas (pannus sinovial). La sinovial
de las bandas tendinosas se comporta de forma similar a la de las articulaciones (tenosinovitis), pudindose producir roturas tendinosas.
Lo que no cabe encontrar en la artritis reumatoide son focos de necrosis
caseosa (respuesta 2, falsa). El clsico ejemplo de este tipo de necrosis es
el granuloma tuberculoso.

P241

MIR 2007-2008

Una pregunta relativamente sencilla, dado que los frmacos anti-TNF


cada vez son ms preguntados en el examen MIR. Es ms, si no fuera
anulable, podra resolverse a partir del estudio de dos asignaturas: Reumatologa y Digestivo.
Los anticuerpos anti-TNF que has de conocer son infliximab y adalimumab.
El primero es de origen quimrico (humano/ratn) y el segundo, totalmente humanizado. En la artritis reumatoide, su uso es bastante habitual cuando fracasan los tratamientos convencionales. Tambin han aparecido en
el MIR como posible tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Otro frmaco relacionado es el etanercept, que es un receptor soluble del
TNF unido a una IgG1 (cuidado, no es un anticuerpo monoclonal anti-TNF,
aunque sus indicaciones sean bsicamente las mismas).
El resto de las opciones son falsas:
Respuesta 2: el interfern que se usa en la esclerosis mltiple es el
beta.
Respuesta 3: la plasmafresis tiene su utilidad en algunos casos de
sndrome de Guillain-Barr. Esta respuesta tambin es correcta y, por
eso, se anul esta pregunta.
597

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

Respuesta 4: el rechazo crnico no tiene tratamiento, al menos no


hasta la fecha. Los anticuerpos anti-CD3 pueden tener su indicacin
en el rechazo agudo.
Respuesta 5: estructuralmente, la rapamicina es parecida al tacrlimus,
y como este inhibe la inmunofilina FKBP12. Sin embargo, y en esto se
diferencia del tacrlimus, no es capaz de inhibir la calcineurina. Recuerda que la ciclosporina, tambin, es capaz de inhibir esta protena.

P080

MIR 2006-2007

Se deben conocer bien las manifestaciones clnicas de la AR, y con ellas


puedes contestar esta pregunta, pese a que tiene aparentemente cierto
grado de dificultad. Los ndulos reumatoideos slo se encuentran en el
20-30 % de los pacientes. No obstante, el sndrome de Sjgren se da en
el 15-20 % de los pacientes, el derrame pleural tiene glucosa baja y ADA
positivo, y la pericarditis es tpicamente asintomtica, en muchos casos
asociada a pleuritis.

P090

MIR 2006-2007

El tratamiento de la artritis reumatoide es un tema reiteradamente preguntado en el MIR. El caso clnico que nos describen cumple seis de los
siete criterios de la artritis reumatoide: rigidez matutina mayor de una
hora, artritis de tres o ms reas articulares, artritis de las articulaciones
de la mano, ndulos reumatoideos y factor reumatoide positivo. El tratamiento tiene dos objetivos: por una parte se utilizan AINE o corticoides
a dosis antiinflamatorias (dosis bajas) como tratamiento sintomtico y,
por otra parte, frmacos modificadores de la enfermedad, utilizndose
en primer lugar el metotrexato (la leflunomida inhibe la proliferacin
de linfocitos T y constituye la principal alternativa al MTX). Los frmacos
anti-TNF se utilizan en aquellos pacientes que no han respondido a los
frmacos modificadores de la enfermedad.
P090 (MIR 06-07) Esquema teraputico de la artritis reumatoide

frmacos: el tratamiento sintomtico y el modificador del curso de la enfermedad. En el tratamiento sintomtico utilizamos los AINE (ninguno es
ms eficaz que la aspirina, pero sta tiene ms efectos gastroerosivos).
Las dosis bajas de glucocorticoides por va oral ayudan al control de los
sntomas, y en dosis altas pueden ser tiles en brotes severos, pero ten
muy presente que no son frmacos modificadores del curso de la enfermedad. En la pregunta 90, MIR 06-07, aparece un esquema-resumen
sobre la estrategia teraputica frente a la AR.
Los frmacos modificadores de la enfermedad son las sales de oro, la
D- penicilamina, los antipaldicos y la sulfasalacina, si bien en la actualidad el uso de metotrexate es el ms extendido, siendo de eleccin
en la actualidad. El metotrexate requiere unos controles consistentes
en un hemograma mensual, y controles de la funcin renal y heptica
cada dos meses. Sus principales efectos txicos son sntomas gastrointestinales, toxicidad medular, neumonitis y hepatopata. Est contraindicado en insuficiencia renal, hepatopata, alcoholismo, embarazo e
infeccin activa.
Estos frmacos modificadores tienen mnimos efectos antiinflamatorios
o analgsicos, por lo que se deben administrar junto a AINE y los efectos
beneficiosos suelen tardar semanas o meses en aparecer. Los anti-TNF
(etanercept, infliximab) han demostrado controlar la enfermedad en pacientes que no haban obtenido respuesta con los otros frmacos modificadores. El tratamiento inmunosupresor nicamente se utiliza en casos
muy severos que no han respondido a otro tratamiento.

P243

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media, en la que nos preguntan un aspecto muy


concreto del tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Lo conveniente
en esta pregunta, al combinar la inmunologa bsica con la clnica, es
saber identificar los nuevos tratamientos de la AR, en concreto los llamados biolgicos, entre los que destacan el infliximab y el etanercept, cuya
diana teraputica es el TNF-alfa.
Tanto el etanercept (receptor TNF-alfa tipo II unido a IgG1), como el
infliximab (anticuerpo monoclonal frente a TNF-alfa) han demostrado controlar sintomticamente la enfermedad en aquellos pacientes
sin respuesta favorable al tratamiento con frmacos modificadores de
la enfermedad (fundamentalmente el metrotexate). Entre los efectos
adversos podemos citar el aumento de infecciones severas y la aparicin de anticuerpos anti-DNA sin desarrollo concomitante de lupus,
y aunque son infrecuentes, debemos de realizar un seguimiento estrecho.
Hoy en da en la mayora de los hospitales no se espera a que los frmacos modificadores de la enfermedad (metrotexate, cloroquina, Dpenicilamina) no logren controlar la enfermedad, sino que se intenta
introducir la terapia biolgica cuanto antes.

P079

MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil sobre un tema de moda en el examen MIR. En el


tratamiento de la artritis reumatoide debemos diferenciar dos tipos de

REUMATOLOGA

De las otras cuatro opciones, podemos comentar:


El interfern g es una citocina implicada en la diferenciacin de los
linfocitos Th1 implicados en la inmunidad celular, por ello es esencial
en patologas como el SIDA o la TBC, pero en la artritis reumatoide no
598

Reumatologa

ocupa un lugar destacado en su etiopatogenia y mucho menos en el


tratamiento (respuesta 2, falsa).
El TGF- es una molcula polipeptdica que participa en la inflamacin y los procesos de cicatrizacin por su accin quimiotctica para
fibroblastos, as como angiognica e inductora de la sntesis de matriz extracelular. No tiene un papel significativo en la artritis reumatoide (respuesta 4, falsa).
La interleucina 4 es una citocina implicada en la inmunidad humoral
que, cuando estimula a un linfocito virgen, har que ste se convierta
en un linfocito Th2, y la interleucina 7 tiene un papel destacado en el
VIH. En el caso de estas dos interleucinas podemos decir que poco
tienen que ver con la AR, de modo que no debemos considerarlas
como respuestas correctas.

citoquinas producidas por clulas pertenecientes a la estirpe monocitomacrofgica caracterstica de la enfermedad.


La respuesta nmero 2 nos habla de la presencia de factor reumatoide
(inmunoglobulinas con efecto anti-igg), presente hasta en un 70% de
estos pacientes en el momento del diagnstico. Este hallazgo tambin
es habitual en el lquido articular de las personas afectas (respuesta 3),
as como en otros lquidos inflamatorios (derrame pleural). La clula
predominante en el lquido sinovial es el linfocito T activado (respuesta
4). Consecuentemente, la opcin falsa es la ltima, ya que este antgeno
no se asocia a una mayor prevalencia de esta enfermedad (asociacin
con HLA-DR4).

P033
P079

La pregunta nos describe una artritis reumatoide, puesto que la paciente cumple cuatro de los siete criterios diagnsticos de esta enfermedad
(afectacin poliarticular, afectacin de manos, factor reumatoide positivo y rigidez de ms de una hora). Inicialmente, se administraran AINE,
pudiendo asociarse corticoides a dosis bajas, buscando el alivio sintomtico. No obstante, la medida MS IMPORTANTE es la administracin
de frmacos modificadores de la enfermedad, especialmente el metotrexate, que debe iniciarse lo antes posible. Por eso, la opcin falsa es la
4, ya que el tratamiento sintomtico no implica prescindir de este tipo
de frmacos.

P023

MIR 2003-2004

Pregunta fcil cuya nica dificultad es que nos puede hacer dudar entre las opciones 4 y 5. La mayora de las enfermedades autoinmunes son
polignicas, y los pacientes afectados heredan mltiples polimorfismos
genticos que contribuyen a la susceptibilidad a estas enfermedades.
Entre los genes relacionados con la autoinmunidad, las asociaciones ms
intensas son con los genes del CPH, en especial de la clase II. Damos por
ms correcta la opcin 4, puesto que es ms exacta y completa que la
opcin 5 (la opcin 4 engloba la opcin 5).

T07
P111

Pregunta difcil. La pregunta trata de un paciente de 35 aos con fiebre


en picos, artralgias con artritis de pequeas y grandes articulaciones,
acompaados de hepatoesplenomegalia y exantema asalmonado. Analticamente, destaca la presencia de elevacin de la VSG y leucocitosis
con neutrofilia y una importante elevacin de la ferritina plasmtica. La
presencia simultnea de cuatro criterios mayores (fiebre, exantema, artritis y neutrofilia) establecen el diagnstico de certeza de la enfermedad
de Still del adulto, que es una forma de artritis idioptica juvenil de inicio
sistmico que aparece en el adulto.
Las opciones 1 y 4 se excluyen por los hemocultivos negativos y el ecocardio normal. Como criterios de lupus nicamente aparece la artritis,
de modo que la 2 tambin queda excluida. La brucelosis es una enfermedad que, muy raramente, cursa con artritis perifrica (menos del
5%), y tampoco son nada frecuentes las lesiones cutneas ni la neutrofilia.

P025

MIR 2003-2004

MIR 2004-2005

MIR 2003-2004

Pregunta compleja acerca de la artritis reumatoide. Obliga a realizar el


diagnstico a partir del cuadro clnico y, posteriormente, a conocer aspectos sobre la anatoma patolgica, inmunologa y la gentica de esta
enfermedad. Nos presentan una mujer de mediana edad con un cuadro
compatible con una artritis reumatoide. En la primera respuesta habla de
599

Espondiloartritis
MIR 2014-2015

Las causas ms tpicas y frecuentes de monoartritis aguda son la artritis


sptica, las microcristalinas y las artritis reactivas sobre todo. En la mayora de estos procesos, el diagnstico de certeza lo establece el anlisis
del lquido sinovial, por lo que debemos realizarlo siempre en estos casos. Aqu plantean una monoartritis aguda junto con tendinitis/entesitis
aquilea en un paciente con sntomas de gastroenteritis infecciosa previa
muy probable. Esto hace como ms posible el diagnstico de una artritis
reactiva y el tratamiento inicial sera con AINE, pero no podemos descartar que el paciente tenga una infeccin o una artritis por cido rico
hasta que no hayamos analizado el lquido sinovial.

P009

MIR 2013-2014

En este caso, slo por la clnica que nos cuentan podramos dar el diagnstico sin necesidad de ver la imagen. Se trata de un paciente joven
que debut con sntomas a los 36 aos de edad, con dolor glteo inflamatorio (nocturno y mejora con movimiento). Adems, en la analtica, el
nico dato alterado es la presencia de una PCR algo elevada, por lo que
no tenemos ni edad, ni causa, ni clnica, ni alteraciones analticas para
pensar en un PAGET ni en una osteomalacia ni en un cncer de ningn
tipo.
Si observamos la radiografa vemos una clara sacroiletis izquierda, con
anquilosis de la articulacin y afectacin tambin de la derecha por irre-

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

gularidad del espacio articular y esclerosis subcondral en la porcin del


ilaco. La presencia de sacroiletis en radiologa y dolor inflamatorio establecera el diagnstico de espondilitis.

P010

P230 (MIR 11-12)

MIR 2013-2014

Con respecto al tratamiento de las espondiloartritis: en el caso de afectacin axial, como sera ste el caso, el tratamiento consiste en antiinflamatorios, cualesquiera que sean (entre los que se incluira la indometacina
y el etoricoxib) y, en caso de fallo a los AINE, la terapia biolgica con antiTNF (entre los que se incluye el adalimumab). Por supuesto, el ejercicio
fsico y la fisioterapia en esta enfermedad son esenciales para intentar
mantener la movilidad lo mximo posible.
Los corticoides en esta enfermedad slo suelen usarse en los casos con
afectacin epriferica (no axial), y suelen indicarse intraarticulares o intralesionales. Pero sta no sera la situacin que nos plantean en ningn
caso.

P069

MIR 2011-2012

Pregunta que plantea el diagnstico diferencial entre la espondilitis anquilosante y la hiperostosis vertebral. Desde luego la respuesta tiene
que ser la 2, el dato especfico de la espondilitis anquilosante (EA) es la
afectacin de sacroilacas, que no aparece en la hiperostosis anquilosante vertebral difusa (HVAD). Para que no tengas dudas fjate en esta
tabla.
P069 (MIR 11-12) DD entre la espondilitis anquilosante
y la hiperostosis anquilosante vertebral difusa
EA

HVD

Edad

< 40 AOS

> 50 AOS

Dolor

+++

+/-

++

+/-

Limitacin movilidad
Sindesmofitos
Sacroiletis
Hiperostosis
Interapofisarias

P230

++

++++

+++

++

MIR 2011-2012

Plantean una pregunta sencilla con los datos clnicos caractersticos de


una artritis reactiva. Este cuadro aparece despus de una infeccin intestinal por grmenes como la Shigella, Salmonella, Yersinia o Campylobacter o tras infeccin por transmisin sexual por Chlamydia (uretritis). Se
produce en un plazo entre 1 da a 1 mes un cuadro articular inflamatorio
con lquido sinovial estril y que se puede acompaar de manifestaciones extraarticulares tpicas como conjuntivitis y a nivel mucocutneo
pueden aparecer lceras orales, onicopata, balanitis y queratodermia de
predominio palmoplantar. Por tanto, el cuadro planteado es evidentemente una artritis reactiva, tambin denominado en este caso sndrome
de Reiter.

REUMATOLOGA

P095

MIR 2010-2011

Es la foto tpica de la hiperostosis anquilosante vertebral difusa (enfermedad de Forestier). Esta enfermedad presenta rigidez axial (principalmente dorsal y cervical baja, sin comprometer las sacro ilacas) en
pacientes de edad avanzada, indolora (o con muy poco dolor de caractersticas mecnicas) y cuyos hallazgos radiolgicos descritos en la pregunta se corresponden a engrosamientos asimtricos de las corticales de las
vrtebras, dando un aspecto de imagen en cera derretida, sin presentar
sindesmofitos. Opcin correcta la respuesta 3.
En la artrosis del raquis se produce dolor, limitacin y adems alteracin
en el espacio intervertebral por lesin del cartlago articular. Las vrtebras que se afectan con mayor frecuencia son las cervicales y lumbares
(respuesta 2, incorrecta).
La espondilitis anquilosante (aunque al igual que el Forestier es ms frecuente en varones), suele iniciarse antes de los 40 aos, con limitacin
y dolor de caractersticas inflamatorias a nivel de las sacroilacas (la sacroileitis radiolgica generalmente simtrica es el hallazgo radiolgico
imprescindible [100% de los casos]) y que clsicamente en la radiografa de
columna vertebral muestra el patrn caa de bamb por la presencia
600

Reumatologa
de cuadratura vertebral, sidesmofitos y anquilosis de las articulaciones
interapofisarias (respuesta 1, incorrecta).

La melorreostosis (poco frecuente) es un engrosamiento de la cortical


sea, distribuida a lo largo del eje mayor de los huesos largos de las extremidades, de tal forma que simula el escurrimiento de la cera de la
vela que se produce en la enfermedad de Forestier a nivel de la columna
vertebral (respuesta 4, incorrecta).

La mastocitosis en sus dos variantes, la cutnea (ms frecuente) y la sistmica con afectacin de varios rganos como mdula sea y/u otros
rganos extracutneos como huesos, hgado, bazo o ganglios linfticos
(70% afectacin sea), en la radiologa se hablara de un patrn osteoltico u osteoblstico en varios huesos, acompaados de clnica sistmica
(respuesta 5, incorrecta).

Habitualmente, este cuadro viene precedido de una gastroenteritis


o una uretritis, que en este caso no nos mencionan, pero esto no descarta la enfermedad (de hecho, en ocasiones cursan de forma asintomtica).

P095 (MIR 10-11) Diagnstico diferencial de la espondilitis


anquilosante y la enfermedad de Forestier
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
< 40 aos

> 50 aos

Dolor

+++ (inflamatorio)

Limitacin de movilidad

+++

+/_ (mecnico)
+/_

Sacroiletis

Siempre

No

Hiperostosis

___

++ (cera derretida)

Sindesmofitos

+++

___

Interapofisarias vertebrales

+++

___

P023

Estos datos son ms que suficientes para pensar, como primera sospecha
diagnstica, en una artritis reactiva (respuesta 5, correcta).

P024

MIR 2009-2010

Si somos coherentes con el diagnstico de sospecha, que es el de artritis


reactiva, el tratamiento de eleccin consiste en administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

HAVD (FORESTIER)

Inicio

Talalgia (entesitis) y molestias en las plantas de los pies.


Lquido sinovial no sugestivo de artritis microcristalina ni de origen
infeccioso.
En la imagen adjunta nos muestra dactilitis en los dedos de los
pies.

MIR 2009-2010

Un caso clnico relativamente sencillo. Una vez ms, la imagen adjunta no


es estrictamente necesaria para resolver la pregunta.
P023 (MIR 09-10) Imagen oficial 12 del MIR. Dactilitis en paciente
con artritis reactiva

En la artritis reactiva no est indicado el uso de antibiticos si ya no existen signos o sntomas de la infeccin desencadenante (en este caso, ni
siquiera parece haberla padecido; probablemente habr sido subclnica
o incluso asintomtica).
Hasta la fecha, en ningn estudio se ha demostrado que la antibioterapia resulte beneficiosa, por lo que quedaran descartadas las respuestas 1, 2 y 3.
La respuesta 4 tampoco es vlida, ya que basa el tratamiento antiinflamatorio en la administracin de esteroides, cuando normalmente
deberamos emplear AINE.
Slo nos queda, por tanto, la respuesta 5. No obstante, esta respuesta no es tampoco perfecta. El metotrexato no es un tratamiento que se administre de inicio, sino cuando no se observa respuesta
a la teraputica convencional, que son los AINE. Esta opcin sera
la ms cercana a la realidad, aunque no llega a ser completamente
correcta.
Resulta sorprendente que el Ministerio de Sanidad aceptase como
correcta la respuesta 2. Lo lgico hubiera sido anular la pregunta,
porque no existe ninguna solucin perfecta, de acuerdo con lo explicado.

P025

MIR 2009-2010

Siguiendo en la misma lnea que habamos trazado en las preguntas 23 y


24, el siguiente paso lgico sera investigar si existe positividad para las
bacterias ms implicadas como desencadenantes de la artritis reactiva
(respuesta 4, correcta).
Recuerda que tambin puede implicarse el gnero Campylobacter.
Los siguientes datos seran los ms importantes:
Varn joven.
Fiebre + artritis asimtrica.

En las formas de origen genitourinario, el agente desencadenante suele


ser Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, Ureaplasma urealiticum.
601

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P082

MIR 2008-2009

P077 (MIR 06-07) Espondilitis anquilosante. Caractersticas

Aunque todas las opciones que se mencionan son posibles, nos piden
la ms probable, en este caso la uvetis anterior aguda (respuesta 3, correcta). Lo ms frecuente, en las uvetis anteriores agudas, es su carcter
idioptico. Sin embargo, la enfermedad que las produce con mayor frecuencia es precisamente sta, la espondilitis anquilosante.
Respecto al resto de las opciones:
Respuesta 1: la nefropata IgA es ms frecuente en estos pacientes
que en la poblacin general.
De hecho como sabes, en esta enfermedad es relativamente habitual
la elevacin de la IgA srica, por lo que no es de extraar que tambin
se relacione con la nefropata mesangial por IgA.
Respuesta 2: aunque en la mayor parte de los casos es asintomtica,
es cierto que la espondilitis anquilosante produce afectacin pulmonar preferentemente en campos superiores. Esto es, de todas formas,
menos comn que la uvetis anterior.
Respuesta 4: existe la posibilidad de que aparezca coriorretinitis,
pero es mucho menos frecuente que las uvetis anteriores.
La causa ms habitual de coriorretinitis es la infeccin por toxoplasma.
Respuesta 5: dado que se trata de una enfermedad inflamatoria de
carcter sistmico, no es imposible que se complique con una amiloidosis, aunque es muy poco habitual. Esta evolucin es ms comn
en otras enfermedades reumatolgicas como la artritis reumatoide.

P079

MIR 2007-2008

La uvetis anterior aguda es la manifestacin extraarticular ms corriente en la espondilitis anquilosante (25-30% de los casos), siendo ms frecuente cuando el paciente es HLA-B27 positivo.
No obstante, tambin puede encontrarse en:
El sndrome de Reiter (recuerda, en este caso, es ms normal la conjuntivitis),
La artropata psorisica.
La enfermedad inflamatoria intestinal con artropata.

P081

MIR 2005-2006

Pregunta fcil, ya que permite descartar razonablemente cuatro opciones.

P077

MIR 2006-2007

Pregunta tpica del MIR sobre la espondilitis anquilosante, en la que has


de recordar los datos tpicos:
El HLA-B27 es positivo en el 90% de los casos.
Es imprescindible la realizacin de una radiografa de sacroilacas.
No existe tratamiento especfico que detenga el curso de la enfermedad, y se trata sintomticamente con AINE.
La afectacin perifrica puede responder al uso de sulfasalacina o
metotrexato que, sin embargo, son ineficaces en el control de la enfermedad axial.
La uvetis tpica es la anterior, y es la manifestacin extraarticular ms
frecuente.
En el esquema te resumimos las caractersticas ms destacadas de la espondilitis anquilosante.

REUMATOLOGA

Las principales manifestaciones clnicas de la espondilitis son las referidas al esqueleto axial. El dolor lumbar es el sntoma ms caracterstico
y frecuente, tiene comienzo insidioso, duracin superior a tres meses y
empeora con el reposo, llegando a despertar al paciente por la noche
y mejora con el ejercicio tras un periodo ms o menos prolongado de
rigidez matutina. La sacroiletis radiolgica es condicin imprescindible
para el diagnstico.
Entre las manifestaciones extraarticulares, la uvetis aguda anterior es la
manifestacin ms frecuente (es ms comn en los HLA-B27 positivo),
suele ser unilateral y se manifiesta con dolor, fotofobia y visin borrosa;
no dura ms de dos o tres meses y cura sin dejar secuelas.
En pacientes con enfermedad evolucionada puede encontrarse inflamacin de la raz artica, que puede ser clnica o hemodinmicamente
significativa produciendo insuficiencia artica. Las manifestaciones pleu602

Reumatologa
ropulmonares son poco frecuentes, y lo ms caracterstico es la fibrosis
de los lbulos superiores. Las manifestaciones genitourinarias son la
prostatitis crnica y la nefropata IgA.
No existe tratamiento especfico que detenga el curso de la enfermedad,
por lo que la actitud va dirigida a controlar la inflamacin y a mantener la
mejor capacidad funcional posible, previniendo las deformidades. Por ello,
la principal medida es evitar la inmovilidad con ejercicios fsicos adaptados
al dolor y la situacin funcional del paciente. El tratamiento mdico es fundamentalmente el uso de AINE. Recuerda que en la espondilitis, al contrario
que la artritis reumatoide, no se utilizan ni corticoides orales ni sales de oro.

P081

MIR 2004-2005

El caso que nos presentan corresponde a una espondilitis anquilosante.


Recuerda que, para el diagnstico de esta enfermedad, es necesaria la
presencia de sacroiletis radiolgica y, para ello, se necesita una radiografa de las articulaciones sacroilacas (respuesta 2, correcta). Para ser ms
exactos, vamos a refrescar los criterios diagnsticos de esta enfermedad
en la tabla.
P081 (MIR 04-05) Criterios diagnsticos de la espondilitis
anquilosante (EA)

coides (dosis diarias a partir de 2,5 mg de prednisona o sus equivalentes


durante 3 meses causan un incremento del riesgo de fractura). El riesgo
se produce sobre todo en los primeros 3-6 meses de tratamiento y afecta
sobre todo a las vrtebras y fmur proximal, al contener mayor cantidad
de hueso esponjoso. Para su manejo, debe tenerse en cuenta reducir la
dosis y tiempo de exposicin lo ms posible; evitar tabaco, alcohol, realizar ejercicio y evitar cadas; aporte de calcio (1.200 mg/da) y vitamina D
(800-1000 U/da); tratamiento activo en los casos indicados.

P160

Nos plantean en este caso una paciente anciana sin factores personales de riesgo para sufrir una fractura salvo la edad, pero va a ser tratada
con dosis altas de corticoides durante al menos un ao. Sabemos que
los corticoides son los medicamentos que ms claramente se asocian
con el desarrollo de fracturas osteoporticas. Y tambin sabemos que
el tratamiento de eleccin en la prevencin de las fracturas indicado en
la osteoporosis inducida por corticoides son los bifosfonatos. Por este
motivo, en pacientes ancianos que van a requerir tratamiento con dosis
medias-altas de corticoides durante un tiempo prolongado se recomienda la prevencin farmacolgica de las fracturas, independientemente
de la densitometra, sobre todo si como nos dicen en este caso hay que
esperar 5 meses. De entre todas las opciones el medicamento que ms
eficacia ha demostrado en estos casos es el tratamiento con bifosfonatos.

P066

P016

P094

MIR 2012-2013

Se trata de una osteomalacia. En el enunciado nos indican la causa (alteracin de la absorcin debida a la reseccin intestinal), la clnica (cansancio, dolor seo y fragilidad sea Fx de Colles-), la analtica caracterstica
(hipocalcemia, hipofosfatemia y elevacin de la fosfatasa alcalina) y la
imagen radiolgica tpica (fractura de Looser Milkman).

MIR 2003-2004

Pregunta tpica de nivel bsico. Se trata claramente de una espondiloartropata seronegativa, concretamente una espondilitis anquilosante. No
se puede fallar. Se trata de un varn joven con dolor lumbar de larga
evolucin, continuo, que incluso le despierta por la noche (inflamatorio).
Asimismo, presenta rigidez matutina. Todo ello es caracterstico de la
espondilitis anquilosante y, por este motivo, el tratamiento de primera
eleccin sera el uso de AINE por va oral (respuesta 3).

T08

MIR 2013-2014

P104

MIR 2012-2013

La nica duda posible sera con la acromegalia, que no tendra la elevacin de la fosfatasa alcalina con lo que la enfermedad de Paget es la nica
opcin, a pesar de la relativa juventud del paciente.

P135

MIR 2012-2013

Las tiazidas disminuyen la prdida de calcio en orina, de hecho son el


tratamiento de la hipercalciuria, por ello la respuesta 4 es la correcta.

Enfermedades metablicas seas


MIR 2014-2015

P074
Se trata de una pregunta con una dificultad alta ya que, a pesar de hacer
referencia a un tema habitual como es el sndrome de Cushing (en este
caso, por tratamiento exgeno con glucocorticoides), incide en un aspecto no preguntado previamente. La osteoporosis inducida por glucocorticoides constituye la causa secundaria de osteoporosis ms comn.
En ella, el riesgo de fractura se relaciona con la dosis diaria de glucocorti603

MIR 2011-2012

Esta pregunta hace referencia a la prevencin de la osteoporosis y, por tanto, de la fractura de cadera. Dentro de las medidas no farmacolgicas mantener una actividad fsica adecuada aumenta la formacin de hueso, y es la
respuesta que eligen como medida ms eficaz para prevenir fracturas futuras. Adems, favorece la agilidad del paciente y evita la aparicin de cadas.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

Como medidas farmacolgicas han demostrado su utilidad en la reduccin de fracturas de cadera tanto los bifosfonatos, como los estrgenos.
Al haber dos medidas farmacolgicas eficaces, lo lgico es pensar que la
respuesta correcta es el ejercicio fsico.

P165

MIR 2011-2012

Por tercer ao consecutivo preguntan por este efecto secundario, la necrosis maxilar, que puede aparecer con la utilizacin de bifosfonatos. Es
un efecto secundario poco habitual, que aparece, sobre todo, cuando se
utilizan a dosis altas, principalmente para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral.

P017

MIR 2010-2011

una densitometra que nos da datos de osteopenia (T-score entre -1 y -2,5


respecto a la masa sea de los adultos jvenes).
As, la respuesta ms probable ser la 3: osteomalacia. No debe confundirnos el que nos nombren un estudio fosfoclcico sin alteraciones, ya
que esto es posible en algunos pacientes, principalmente en estadios
iniciales de la enfermedad.
La osteoporosis idioptica del varn, as como la osteognesis imperfecta, no seran diagnsticos razonables dada la edad del paciente (15
aos), ya que la primera es propia de ancianos y la segunda aparece en
la primera infancia.
El sndrome de Marfan y el de Ehlers-Danlos son dos conjuntivopatas que
suelen asociar rasgos fenotpicos tpicos: hbito marfanoide, piel frgil e hiperextensible En este paciente nos hablan de exploracin fsica normal.

Una pregunta bastante difcil, puesto que dependemos completamente


de la imagen, sin datos clnicos aadidos.
Tal como enuncia la respuesta 5, existen lesiones lticas y esclerticas
en la radiografa que se nos muestra. Este hallazgo es tpico de la enfermedad de Paget y est en relacin con su fisiopatologa, ya que en
esta entidad existe un incremento de la resorcin sea (lesiones lticas) y
un incremento compensatorio en la sntesis de tejido seo. Podemos ver
una insuflacin de la cortical en algunas reas, as como condensaciones
seas de aspecto algodonoso, que suelen aparecer en pacientes con enfermedad de Paget avanzada.
En esta convocatoria, algunos opositores marcaron equivocadamente
la respuesta 3, el crneo en sal y pimienta. Se trata de un error comprensible, sobre todo si nunca se ha visto previamente; pero exista una
pista fundamental para descartar esta opcin: las preguntas 17 y 18 son
encadenadas. En caso de tratarse de un crneo en sal y pimienta, deberamos encontrar la insuficiencia renal crnica entre las opciones de
la pregunta 18, que es la situacin donde tpicamente aparece. Sin embargo, no la encontramos, por lo que difcilmente podremos confiar en
esta respuesta.

P018

MIR 2010-2011

Tal como explicbamos en el comentario anterior, el diagnstico ms


probable sera el de enfermedad de Paget. Recordemos que, en ocasiones, la insuflacin de la cortical puede ser muy importante, as como la
neoformacin de tejido seo, lo que obliga a algunos pacientes a cambiar de sombrero (y no es una broma) como consecuencia del aumento
del permetro craneal.

P071

MIR 2010-2011

Ante una fractura patolgica en un joven debemos pensar en un tumor


seo; sin embargo, en este caso nos hablan de antecedentes personales de varias fracturas patolgicas, lo que nos hara orientarnos hacia un
defecto en la mineralizacin sea. Este diagnstico queda apoyado por

REUMATOLOGA

P134

MIR 2010-2011

Segundo ao consecutivo que preguntan este efecto secundario de los


bifosfonatos, en el ao 2009-2010 de forma directa, y en 2010-2011 en
forma de caso clnico. De ah la importancia de conocer bien el Desglose.
Los bifosfonatos tienen cada vez ms relevancia teraputica, puesto que
se utilizan en un nmero creciente de situaciones clnicas, y por ello se
estn documentando un nmero creciente de casos de necrosis mandibular (sobre todo en reas molares), y en menor medida del maxilar
(respuesta 2, correcta).
Los sntomas fundamentales de la ONM son tres:
Dolor: es progresivo y mantenido. Cabe sealar que en situaciones
iniciales el paciente est asintomtico.
Supuracin a travs de alguna fstula gingival.
Exposicin del hueso necrtico maxilar o mandibular a travs de solucin de continuidad de la mucosa, como es el caso de la paciente
del caso clnico de la pregunta.
El diagnstico se puede hacer slo con la clnica, sin embargo, en casos
en los que puedan surgir dudas diagnsticas con metstasis es necesario
realizar biopsia. Tambin es recomendable realizar a todos los pacientes
un antibiograma, ya que la mayora va a requerir tratamiento antibitico
de forma prolongada. Entre las pruebas de imagen que se realizan a estos pacientes tenemos la ortopantomografa y la TC.
El tratamiento depende del estadio en el que se encuentre, siendo tiles en estadios iniciales un tratamiento conservador a base de analgesia
para controlar el dolor, enjuagues con antispticos orales y antibiticos
para controlar la infeccin.
Respecto a la respuesta 3, la osterradionecrosis es un efecto secundario
derivado de la radioterapia cervicofacial, utilizados en el tratamiento
de tumores ORL. Complicacin tpica que surge como consecuencia de
la hipoxia que desencadena la radiacin seguida de una hipocelularidad, e hipovascularizacin, desencadenando finalmente la destruccin
celular.
604

Reumatologa
P077

MIR 2009-2010

En el examen MIR, si encontramos en el enunciado de una pregunta una


determinada informacin, es para que la utilicemos. En este caso existen
tres detalles fundamentales:
Dependencia grave, malnutricin.
Toma de antiepilpticos.
Hipocalcemia con elevacin de la fosfatasa alcalina.
A partir de estos datos tenemos que saber distinguir entre la osteoporosis, la osteomalacia y la enfermedad de Paget. Queda descartada la
osteoporosis, porque no produce hipocalcemia ni eleva la fosfatasa alcalina. sta s podra elevarse tanto en un Paget como en la osteomalacia.
Sin embargo, en el Paget es muy raro que el calcio se altere, y en caso de
hacerlo sera en forma de hipercalcemia.
Estamos, por lo tanto, ante una osteomalacia. En atencin a su etiologa,
podemos clasificarla en dos grupos.
Por dficit de vitamina D. Puede ser por aporte insuficiente (la paciente est desnutrida) o por alteraciones de su metabolismo (toma
antiepilpticos). Como ves, los datos que nos han dado no eran precisamente para decorar la pregunta.
Por hipofosforemia crnica, sea por dficit de aporte (abuso de anticidos con aluminio) o por prdida tubular de fosfato). No es el caso
de nuestra paciente.
Aunque el diagnstico definitivo de la osteomalacia se hace con la biopsia sea, tenemos datos ms que suficientes como para sospecharla
como primera posibilidad.

P083

En la convocatoria anterior ya se haba realizado una pregunta concreta


sobre el zoledronato intravenoso, donde se planteaba su utilidad en un
caso de hipercalcemia maligna.
Los bifosfonatos cada vez tienen mayor relevancia teraputica, puesto que
cada da se utilizan ms ampliamente y en un nmero creciente de situaciones clnicas. Con el aumento de su uso se estn documentando ms
casos de necrosis sea mandibular y, en menor medida, tambin maxilar.
Esta complicacin es ms frecuente en pacientes oncolgicos avanzados.
Se han descrito como factores predisponentes los corticoides, la radioterapia y el tratamiento con talidomida. En la mayor parte de los casos
aparece asociada a procedimientos odontolgicos.

P084

MIR 2007-2008

La clave de esta pregunta est en que nos piden la causa ms probable.


Por supuesto, una enfermedad de Paget, una hernia de disco o una erosin vertebral pueden ser causa de dolor lumbar crnico
Pero lo ms probable, con diferencia, es el aplastamiento vertebral, sobre
todo si tenemos en cuenta la edad de la paciente y que se trata de un
dolor de caractersticas mecnicas. Tambin sera un dato a favor la marcada cifosis de la que nos hablan.
P084 (MIR 07-08) Recambio seo

MIR 2009-2010

Para la mayor parte de los opositores, esta pregunta result controvertida. El tratamiento de la arteritis de la temporal es, en realidad, la prednisona, normalmente en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da. Sin embargo, en el
examen MIR es fundamental hacer una valoracin completa de todas las
opciones que nos presentan.
No siempre nos encontraremos una respuesta correcta y las otras completamente falsas. En muchas ocasiones debemos elegir la ms conveniente
de las respuestas, aunque haya algunas que no sean estrictamente falsas.
En esta pregunta, la mejor respuesta sera la 4. Por supuesto, la 2 es tambin correcta Pero no hace nada por evitar las complicaciones a largo
plazo de los corticoides sistmicos en altas dosis. Teniendo en cuenta
que se trata de un paciente anciano, encontramos una razn aadida
para pensar en la prevencin de una posible osteoporosis. La respuesta
correcta (o mejor dicho, ms correcta), es la 4.

P128

MIR 2009-2010

Una pregunta muy interesante sobre un efecto secundario de los bifosfonatos, nunca antes preguntado en el MIR. Hasta la fecha se haban formulado preguntas sobre sus reacciones adversas a nivel digestivo (esofagitis).
605

P080

MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de la enfermedad de Paget. La enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la osteopata ms comn en los pases de
nuestro entorno. Se manifiesta con ms frecuencia en varones a partir
de los 65 aos. La caracterstica principal de esta enfermedad es el aumento de resorcin sea, seguido de un incremento compensatorio en
la sntesis. Muchos pacientes estn asintomticos y el diagnstico es casual (recuerda que estos casos no se tratan). La manifestacin clnica ms
habitual es el dolor seo.
El diagnstico de la enfermedad de Paget se basa en determinaciones
analticas y pruebas de imagen. No modifica el hemograma ni la VSG,
pero tanto los parmetros bioqumicos de formacin (fosfatasa alcalina,
osteocalcina, procolgeno) como de resorcin sea (hidroxiprolina, fosfatasa cida, piridolina y deoxipiridolina) suelen estar elevados, pero no son
diagnsticos de extensin. Existen rasgos radiolgicos caractersticos, im-

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P080 (MIR 05-06) Enfermedad de Paget

REUMATOLOGA

606

Reumatologa
portantes para el diagnstico, como el aumento local del tamao seo, secundario a la formacin de hueso cortical subperistico. El estudio con TC
permite definir las lesiones atpicas, pero es la gammagrafa con bifosfonatos marcados con Tc-99 lo que permite hacer el diagnstico de extensin.
Las indicaciones de tratamiento son: dolor seo persistente, compresin
nerviosa, deformidad sea de evolucin rpida que dificulte la marcha,
insuficiencia cardaca, hipercalcemia, hipercalciuria, fracturas seas y
preparacin para la ciruga ortopdica. Los nuevos bifosfonatos tienen
una accin ms potente y sostenida que la calcitonina, de modo que parecen de eleccin en la actualidad.

P255

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media-baja que trata acerca de las complicaciones


de la enfermedad de Paget. La enfermedad de Paget es, tras la osteoporosis, la osteopata ms frecuente en los pases de nuestro entorno. Con
ms frecuencia en varones, aparece fundamentalmente en torno a los 65
aos con fuerte tendencia a la agregacin familiar.
Entre las complicaciones de la enfermedad de Paget podemos destacar la elevacin del gasto cardaco debido a la proliferacin de vasos
sanguneos en el hueso; fracturas patolgicas, sndromes neurolgicos
compresivos, trastornos bucodentales; tambin como complicacin de
la enfermedad de Paget destacaremos clculos urinarios (por hipercalciuria), y en relacin con la pregunta que nos compete, el sarcoma.
Este osteosarcoma aparece en el 1% de los pacientes con enfermedad
de Paget, siendo la complicacin ms grave. El aumento del dolor y de la
tumefaccin, junto con un aumento exagerado de los niveles de fosfatasa alcalina, nos debe hacer sospechar su presencia. As, el osteosarcoma
en trminos generales tiene una frecuencia bimodal: la 2. dcada y la
7. dcada en personas con antecedentes de radioterapia o enfermedad
de Paget. Se suele localizar en fmur, hmero, crneo, huesos de la cara
y pelvis.
En cuanto al resto de las opciones:
No est demostrado que un traumatismo seo suponga un factor
de riesgo para la aparicin de un osteosarcoma. En algunos casos, s
podemos decir que traumatismos previos pueden relacionarse con
la aparicin de una lesin pseudotumoral llamada quiste seo aneurismtico (proceso reactivo no neoplsico) que est compuesto por
mltiples cavidades rellenas de lquido hemtico.
La mucopolisacaridosis constituye un grupo de enfermedades genticas en las que, debido a un defecto enzimtico, se acumula
material de distinto tipo (dermatn sulfato, queratn sulfato). En
general, ocasionan alteraciones oculares (opacidad corneal), hematolgicas (linfocitos granulados), alteraciones neurolgicas Pero
no produce la aparicin de un osteosarcoma entre sus manifestaciones clnicas.
La displasia fibrosa no supone un factor de riesgo para la aparicin de
un osteosarcoma, puesto que la displasia fibrosa no es otra cosa que
una alteracin en el proceso de osificacin que ocurre en el desarrollo de uno o varios efectos esquelticos. Como curiosidad, podemos
decir que puede asociarse a manchas cutneas hiperpigmentadas y
607

pubertad precoz en nias, formando parte del sndrome McCuneAlbright.


La corticoterapia no es factor de riesgo para la aparicin de un osteosarcoma. Lo que te interesa recordar de cara al MIR es que la corticoterapia prolongada puede causar necrosis avascular sea (tpicamente cabeza de fmur o cabeza humeral).

P080

MIR 2004-2005

El caso clnico representa un paciente con enfermedad de Paget. Observa el patrn radiolgico, las alteraciones gammagrficas y la elevacin de
la fosfatasa alcalina, que orientan hacia este diagnstico. No obstante, la
primera lnea del enunciado deja muy claro que est asintomtico. sta
es la clave de la pregunta.
La enfermedad de Paget asintomtica no precisa sino observacin. Cuando aparecen complicaciones (dolor, deformidades seas, repercusin
renal), estara indicado instaurar tratamiento, normalmente con bifosfonatos, que son ms potentes y eficaces que la calcitonina.
P080 (MIR 04-05) Indicacin de tratamiento farmacolgico

T09
P112

Esclerosis sistmica
MIR 2014-2015

La crisis renal es una complicacin muy grave de la esclerosis sistmica


que, caractersticamente, aparece en pacientes con formas difusas en los
primeros aos de evolucin y se presenta como una hipertensin maligna de rpida instauracin que se acompaa de insuficiencia renal y
puede asociar anemia microangioptica y encefalopata e insuficiencia
cardaca. El tratamiento con corticoides a dosis moderadas de ms de
10 mg (tomando la prednisona como referencia), puede favorecer el desarrollo de crisis renales, por lo que se debe evitar en la medida de lo
posible su administracin a esas dosis. El diagnstico de la crisis renal es
clnico, y no requiere la realizacin de una biopsia, aunque pueda realizarse en algunos casos. El tratamiento de eleccin, una vez realizado el
diagnstico, es con IECA, pero no se usan en la prevencin. S pueden
hacer que la crisis sea normotensiva y, por tanto, retrasar a veces el diagnstico si no hacemos los controles necesarios.

P011

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un claro caso de fenmeno de Raynaud (palidez franca con o sin amoratamiento posterior distal de los dedos que
aparece segn nos relatan con la exposicin al fro). La dificultad de
esta pregunta, que es mucha, reside en pensar si se trata un fenmeno

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

de Raynaud primario (enfermedad por Raynaud) o bien en un fenmeno de


Raynaud secundario a una enfermedad.

iloprost ms medidas higinicas como proteccin del fro, descenso del


estrs y abstencin de fumar.

Entre la extensa lista de enfermedades que pueden causar este fenmeno (crioglobulinemia, lupus, enfermedad mixta del tejido conectivo)
destaca sin duda la esclerosis sistmica (en esta enfermedad cerca del
95% de los pacientes presentan fenmeno de Raynaud). Por la edad de
debut ya deberemos sospechar que se trata de un caso secundario, ya
que los primarios suelen aparecer ms jvenes. Pero en este caso s que
resulta imprescindible la imagen, donde vemos, en la capilaroscopia
realizada, una imagen compatible con megacapilares (capilar dilatado)
y probablemente, dentro de la calidad de la imagen, zonas avasculares.
Estos hallazgos son caractersticos de la esclerosis sistmica.

Esta pregunta tuvo mucha controversia, aunque al final no fue anulada.


La opcin nmero 1 fue puesta por muchos como falsa por el dato del
100% (realmente el fenmeno de Raynaud en la forma limitada aparece
entre el 95-100% de los pacientes). Sin embargo, los anticuerpos no tienen correlacin con la extensin de la fibrosis drmica.

P012

P082 (MIR 05-06) Diferencias entre la afectacin difusa


y localizada en la esclerodermia

MIR 2013-2014

El tratamiento del fenmeno de Raynaud consiste en la administracin


sobre todo de frmacos vasodilatadores: suelen ser de primera eleccin
los antagonistas del calcio (nifedipino) y los ARA II (losartan). En casos
ms refractarios pueden utilizarse frmacos ms potentes, sobre todo en
caso de lceras asociadas, como los anlogos de las prostaglandinas o
los inhibidores de las fosfodiesterasa como el sildenafilo o los antagonistas de la endotelina como el bosentn.
La prazosina tambin es un vasodilatador, por lo que podra estar indicado,
aunque no es un frmaco muy usado. En cualquier caso estara claramente
contraindicado en el caso del fenmeno de Raynaud el tratamiento con
betabloqueantes, que pueden empeorar claramente (o incluso provocar
de novo) casos de fenmeno de Raynaud por su efecto vasoconstrictor.

P082

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad moderada, puesto que podramos dudar entre las


opciones 1 y 2. El caso descrito es una esclerodermia. Existen dos formas
clnicas fundamentales. La forma difusa es rpidamente progresiva, y se
acompaa de afectacin visceral extensa y se caracteriza por presentar
anticuerpos antitopoisomerasa I (anti SCL-70). La limitada suele presentarse clnicamente con el sndrome de CREST, y su pronstico empeora si
aparece HTP o CBP.
La mayora de los pacientes presentan disfuncin esofgica con alteracin de la motilidad en los 2/3 inferiores y disfuncin del esfnter
esofgico, lo que se traduce en esofagitis por reflujo. Las alteraciones
gastrointestinale son las manifestaciones viscerales ms habituales.
La afectacin pulmonar ha sustituido a la renal como la principal causa
de muerte (gracias al tratamiento con IECA). La fibrosis pulmonar de los
lbulos inferiores es la alteracin ms caracterstica (por ello, aparece un
patrn restrictivo en la espirometra y existe tambin alteracin de la difusin del CO).
El objetivo de las diversas medidas teraputicas va encaminado a aliviar
los sntomas e intentar retardar el curso de la enfermedad. El fenmeno de Raynaud puede tratarse con antagonistas del calcio, ketanserina,

REUMATOLOGA

P084

MIR 2004-2005

La afectacin renal de la esclerodermia consiste en una hipertensin arterial maligna, con repercusin visceral severa. Esto producira insuficiencia
cardaca, cefalea, encefalopata, alteraciones retinianas El mecanismo
por el que se activa este proceso es mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, y recibe el nombre de crisis renal esclerodrmica.
Estas crisis renales fueron en su momento la causa ms frecuente de
muerte en estos pacientes. Afortunadamente, hoy da son raras, gracias a
los IECA. Por eso, la mayor mortalidad hoy da es atribuible a la afectacin
pulmonar.

P015

MIR 2003-2004

Es una pregunta de dificultad media. Los pacientes con esclerosis sistmica limitada presentan de forma caracterstica, a diferencia de la
forma con afectacin difusa, hipertensin pulmonar. En la forma difusa
de la enfermedad es ms habitual la aparicin de fibrosis pulmonar intersticial.
608

Reumatologa
T10
P120

rrecta sea la 3. Sin embargo, el autor de la pregunta pas por alto un


detalle importante: el eritema infeccioso no produce fiebre (o lo hace de
forma muy excepcional).

Artritis infecciosas
MIR 2014-2015

Paciente joven con monoartritis aguda de rodilla, fiebre elevada y lesiones


de tipo ppulas o pstulas hemorrgicas; la principal sospecha debe ser
una artritis por gonococo. Otras opciones de monoartritis aguda que no
debemos considerar en este caso son el sndrome de Reiter o, mejor dicho,
artritis reactiva (que va precedido de infeccin gastrointestinal o genitourinaria y acompaado en ocasiones de lesiones cutneas en palmas o plantas, de balanitis, aftas, conjuntivitis, diarrea, uretritis, entesitis, etc., pero no
de ppulas hemorrgicas); y la artritis por cristales de cido rico, que en
este paciente no consideraremos por la juventud y por la presencia de lesiones cutneas que no aparecen en la gota. La artritis reumatoide da poliartritis crnica y la vasculitis de Cogan asocia afectacin ocular y auditiva.

P228

De todas formas, aunque esto quita fuerza a la respuesta 3, est claro que
no puede ser ninguna otra. El propsito de la pregunta es claro, intentan
vincular el cuadro de la profesora a un agente infeccioso que puedan
haberle transmitido sus alumnos.
En lo sucesivo, recuerda que las artritis vricas normalmente son precedidas de antecedentes como el descrito: exposicin a nios con enfermedades exantemticas o la sintomatologa previa propia de alguna
enfermedad vrica que pudiera estar relacionada. Algunos virus que pueden producir artritis, aparte del que nos ocupa, son el VHB, los enterovirus, adenovirus o CMV. Aunque las manifestaciones clnicas son variables
(artralgias, poliartritis, oligoartritis), casi siempre se trata de cuadros autolimitados.

MIR 2013-2014
P169

Nos presentan un caso de monoartritis aguda de rodilla, con fiebre


acompaante y elevacin de reactantes de fase aguda adems de leucocitosis y neutrofilia. De entre las opciones propuestas descartamos la
artritis reumatoide por cursar como una poliartritis crnica; la artritis por
mycobacterias por cursar habitualmente como una monoartritis crnica
y ser un cuadro infrecuente.
Tres opciones viables en el caso de una monoartritis aguda serian la artritis reactiva, la artritis por microcristales y la artritis sptica bacteriana.
De entre ellas podemos descartar primero la artritis por cristales por la
edad del paciente, que hace poco probable una gota, y menos sin antecedentes.
Entre la artritis sptica y la reactiva, la primera es ms frecuente, y adems
no nos ofrecen ningn dato adicional para pensar en una reactiva (como
infeccin previa, lesiones cutneas o de mucosas, dolor axial, dactilitis).

P100

MIR 2012-2013

Es una pregunta compleja para contestar dado lo confuso de las opciones a pesar de que no exista ninguna duda de que se trata de una artritis
sptica (monoartritis aguda, lquido purulento y la puerta de entrada, en
este caso la artrocentesis/infiltracin que recientemente se ha realizado).
Entre la opciones 1 y 5 cualquiera podra ser razonable. En la opcin 1 no
mencionan el drenaje de la articulacin (sea por artrocentesis o de forma quirrgica). En la opcin 5 plantean el drenaje quirrgico de entrada,
algo que no consideramos imprescindible (la ciruga, pero s el drenaje)
pero que en opinin de algunos traumatlogos se opta de entrada por
esta forma de drenaje.

P080

MIR 2009-2010

Una pregunta un tanto imprecisa. El enunciado trata de describirnos un


brote de eritema infeccioso en una guardera, para que la respuesta co609

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media sobre la artritis sptica. Veamos opcin


por opcin:
Respuesta 1: la elevacin de la protena C reactiva no confirma el
diagnstico en absoluto, al ser un parmetro altamente inespecfico.
Estar elevada, eso s, pero no significa que, necesariamente, exista
una infeccin bacteriana en la cavidad articular.
Respuesta 2: en una artritis sptica no suelen verse alteraciones en
la radiografa simple hasta que el proceso est bastante avanzado.
Esto no significa que no sea necesaria, ya que podra tener valor para
hacer diagnstico diferencial con otros procesos.
Respuesta 3: en la deteccin de lquido articular, la ecografa resulta
muy sensible.
Respuesta 4: la resonancia magntica obtiene imgenes de gran
calidad, pero esto no significa que se emplee como despistaje ante
una sospecha de infeccin articular. Las pruebas de imagen pueden
apoyar ms o menos esta sospecha, pero el estudio debe basarse en
tcnicas microbiolgicas.
La nica respuesta correcta es la 5. Obviamente, la puncin articular debera tener valor diagnstico, ya que es la nica forma de evidenciar la
presencia de microorganismos intraarticulares. Por otra parte, es cierto
que puede tener aplicaciones teraputicas (por ejemplo, antibioterapia
intraarticular).

P123

MIR 2008-2009

La osteomielitis implica la presencia de un foco sptico intraseo. Las


ms frecuentes son las de origen hematgeno, pero en ocasiones se producen por focos infecciosos contiguos, como tal vez haya ocurrido en
este caso clnico (a partir de una pielonefritis, ya que nos hablan de una
sepsis de origen urinario hace dos meses). El carcter irradiado del dolor
hace pensar en una posible afectacin radicular, lo que da soporte a la
sospecha diagnstica de osteomielitis vertebral. El resto de las opciones
tienen poco o ningn sentido por las razones siguientes:

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

Respuesta 1: la pielonefritis difcilmente se llamar aguda despus de


dos meses de duracin.
Respuesta 2: un nuevo episodio de sepsis no durara tampoco dos
meses y la fiebre sera franca, con mucha mayor clnica sistmica.
Respuestas 4 y 5: difcilmente explicaran la irradiacin del dolor
(tampoco lo hacen las otras dos respuestas falsas).

P129

aeruginosa. Ante una espondilitis crnica, la posibilidad de una TBC debe


estar siempre presente.
Esta pregunta en realidad es anulable, aunque se aceptase como correcta la respuesta 3. Es cierto que la resonancia magntica es la prueba radiolgica de eleccin, pero tambin es correcto que el tratamiento dura
cuatro semanas (respuestas 3 y 5, correctas).

MIR 2008-2009
P092

MIR 2005-2006

La puerta de entrada para una artritis gonoccica es la va sexual, ya sea


el aparato genitourinario (lo ms frecuente), la faringe o el recto. Una
vez disemina a sangre, el cuadro se caracteriza por una evolucin en dos
fases:
Inicialmente aparecen sntomas generales, artritis migratoria, tenosinovitis y lesiones vesiculopustulosas en la piel.
Despus, segn van desapareciendo estos sntomas, la lesin articular progresa hacia una mono o poliartritis purulenta.

Pregunta difcil acerca de las osteomielitis. Las artritis spticas y osteomielitis causadas por Staphylococcus aureus implican la presencia de un
foco sptico intraarticular-intraseo. Dependiendo de su mecanismo
de produccin podemos diferenciar las de origen hematgeno (el ms
habitual), las secundarias a un foco de infeccin contiguo (infeccin estafiloccica sobreyacente) o por inoculacin directa (por ejemplo, traumatismo) (respuesta 1, correcta).

El cultivo sinovial y la tincin de gram suelen dar un resultado negativo


en las primeras fases, aunque positivizan en estadios ms avanzados. En
el caso clnico que nos ocupa, estamos en la primera fase, por lo que la
respuesta correcta no podra ser la 1, al menos en este momento.

En los nios, S. aureus es el germen ms frecuentemente implicado en


esta patologa. Sin embargo, en los adultos, el agente responsable depende de ciertos factores de riesgo (ADVP, inmunodeprimidos, etc.) y del
mecanismo de produccin.

El hemocultivo puede ser positivo, pero slo en fases muy incipientes.


Podra plantearse la biopsia cutnea , ya que la tincin de gram revela
la presencia de gonococos en dos tercios de los casos con lesiones cutneas. Sin embargo, el diagnstico debe establecerse por la presencia de
diplococos gramnegativos intracelulares en las extensiones de los cultivos uretrales o endocervicales teidos con gram. El cultivo endocervical
es positivo en un 80-90% de las mujeres con gonorrea; por tanto, la respuesta correcta es la 3.

La localizacin de la infeccin en el hueso tubular depende de la anatoma


vascular, que vara con la edad; en los nios, la diseminacin hematgena
suele afectar las metfisis de los huesos largos, un rea de crecimiento con
gran necesidad metablica y, por tanto, muy vascularizada (respuesta 2,
correcta). En la columna vertebral, la infeccin se localiza, inicialmente, en
la regin subcondral anterior, junto al disco interventricular, produciendo
una espondilodiscitis infecciosa. Esta localizacin afecta con ms frecuencia a adultos entre la 5. y la 6. dcadas (respuesta 3, correcta).

P124

MIR 2007-2008

Una pregunta inesperada, pues las espondilitis infecciosas no son un


tema frecuente en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado.

La clnica depende de la edad, siendo en nios ms usual la clnica de


sepsis y en adultos dolor vertebral con o sin fiebre. El diagnstico se debe
realizar con puncin-aspiracin o biopsia sea, ya que en la radiologa
simple puede no evidenciarse en estadios precoces.
P092 (MIR 05-06) Etiologa de la artritis sptica

En la columna vertebral, las infecciones se localizan inicialmente en la


regin subcondral anterior del cuerpo vertebral, junto al disco intervertebral, produciendo una espondilodiscitis infecciosa. Esta localizacin afecta con ms frecuencia a adultos entre la 5 y 6 dcadas de
la vida y supone el 5% de todos los casos de osteomielitis. La mayora
de los grmenes alcanzan la columna vertebral por el torrente circulatorio (va hematgena). El sntoma cardinal lo constituye el dolor
vertebral de caractersticas inflamatorias. La fiebre se objetiva en ms
del 50% de los pacientes, siendo muy habitual el aumento de VSG.
La localizacin por orden decreciente es la columna lumbar, dorsal y
cervical.
En general, la espondilodiscitis se ocasiona, con ms frecuencia, por S.
aureus, si bien en la poblacin anciana la frecuencia de infecciones por
gramnegativos aumenta progresivamente. En los pacientes ADVP, el S.
aureus es tambin el germen ms constante en nuestro medio, en contraste con series extranjeras donde se observa con ms frecuencia P.

REUMATOLOGA

610

Reumatologa
El absceso de Brodie es una forma de osteomielitis crnica donde se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada, central, clnicamente
inactiva, pero que puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido de aspecto purulento que puede ser estril (respuesta 5, correcta).

T11
P110

Amiloidosis
MIR 2014-2015

El enunciado de la pregunta en sus primeras lneas ya casi hace adivinar el


diagnstico: estamos ante un paciente con una afectacin sistmica cardaca y renal en una artritis de larga evolucin y mal controlado. Por s solo,
un sndrome nefrtico en una AR de larga evolucin y mal controlada, que
presenta reactantes de fase aguda muy elevados, nos debe plantear una
amiloidosis como primer diagnstico diferencial, pero adems el paciente
presenta una cardiopata restrictiva. Y aunque la afectacin cardaca no es
tan frecuente en la amiloidosis secundaria AA, apoya el diagnstico an
ms. La glomerulonefritis membranosa puede asociarse muy raramente a
AR, pero no asociara afectacin cardaca y sera mucho menos probable
un cuadro as. Los anti-TNF pueden empeorar la afectacin cardaca de una
insuficiencia cardaca previa, pero no conllevara sndrome nefrtico, igual
que no lo hara una miocarditis por clulas gigantes (cuadro muy raro y
agudo con asociacin posible a procesos autoinmunes) y al igual que no
se dara en un sndrome cardiorrenal tipo 2 (donde habra un deterioro
de funcin renal debido a una insuficiencia cardaca de larga evolucin y
donde tampoco explicaramos que fuera una miocardiopata restrictiva).

P103

MIR 2012-2013

Se trata de una Fiebre mediterrnea Familiar (Poliserositis Recurrente Familiar). La clave es la presencia de episodios de serositis de repeticin y
artritis con antecedentes familiares de serositis. La posibilidad de Lupus
se descarta por el sexo masculino y la leucocitosis. La mutacin del cromosoma 16 se denomina MEVF.

P138

MIR 2010-2011

Pregunta sencilla sobre un tema de importancia moderada. La macroglosia


en el examen MIR es un dato muy tpico de amiloidosis (respuesta 4, correcta),
ms an en ausencia de la acromegalia entre las opciones de la pregunta. El
resto de opciones se descartan debido a que no causan habitualmente macroglosia: el hipertiroidismo (el hipotiroidismo s puede causarla) (respuesta 2,
incorrecta), la parlisis del hipogloso (que cursa con atrofia del lado afectado)
(respuesta 1, incorrecta), el granuloma facial (que afecta en forma de placas
marronceas en reas expuestas) (respuesta 5, incorrecta) y la mastocitosis
(prurito y manifestaciones sistmicas como diarrea) (respuesta 3, incorrecta).

P229

MIR 2009-2010

La primera dificultad del caso que nos presentan radica en encontrar el


diagnstico. Existen datos ms o menos compatibles pero poco especfi611

cos, como la anemia normoctica, la polineuropata, etctera. Sin embargo, encontramos dos datos fundamentales:
Equimosis periorbitaria.
Macroglosia.
Ante estos hallazgos, lo primero que debemos pensar es en una amiloidosis, sobre todo en un examen como el MIR, donde la mayora de los
retratos clnicos que nos hacen son sumamente tpicos. Recuerda que la
amiloidosis es una enfermedad por depsito de un material proteinceo,
de aspecto fibrilar. Este depsito justifica hallazgos como la macroglosia,
la hepatomegalia o la miocardiopata restrictiva, preguntada en este mismo examen 2009-2010.
El diagnstico de amiloidosis se confirma histolgicamente. Lo habitual
es realizar una biopsia de grasa abdominal, o incluso rectal, aunque
tambin podemos obtener tejido en otros rganos que puedan haberse
afectado (por ejemplo, el rin). Sin embargo, est claro que la biopsia de grasa abdominal es ms accesible (respuesta 1, correcta). Dado
que, adems, nos hablan de un pico monoclonal, deberamos biopsiar
mdula sea tambin, porque posiblemente estemos ante un mieloma
mltiple.

P232

MIR 2006-2007

Pregunta muy fcil. El diagnstico especfico de la amiloidosis depende


de la demostracin de la presencia de depsitos de amiloide. Para ello,
se requiere obtener una muestra tisular y teirla adecuadamente. Lo ms
adecuado a la hora de obtener una muestra ante la sospecha de una amiloidosis sistmica es la aspiracin de la grasa subcutnea abdominal.Todas
las muestras tisulares obtenidas deben teirse con rojo Congo y examinarsebajo luz polarizada para observar la tpica birrefringencia verde.

P258

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media-alta que se transforma en fcil si te das


cuenta de que la respuesta correcta (respuesta 5) es un concepto preguntado en el examen MIR del 4 noviembre de 2000, de modo que hacemos hincapi en el control y dominio de los Desgloses.
La fiebre mediterrnea familiar (FMF) es una enfermedad hereditaria
de etiologa desconocida caracterizada por episodios recurrentes de
fiebre, peritonitis y/o pleuritis. Tambin presenta artritis, lesiones cutneas y amiloidosis, en algunos pacientes, siendo sta la complicacin
ms grave.
Las lesiones cutneas suelen consistir en un eritema erisipeloide doloroso, localizado en extremidades inferiores, sobre todo en el malolo medial o dorso de los pies (respuesta 5, correcta).
Como hemos dicho anteriormente, es una enfermedad gentica con
un patrn autosmico recesivo, no dominante como aparece en la respuesta 1 (respuesta 1, falsa). Est ligada a un defecto en el cromosoma
16 que codifica una protena de 781 aminocidos denominado pyrin
que se expresa en las clulas de estirpe mieloide (respuesta 2, falsa).
La clnica se caracteriza por fiebre, inflamacin de serosas, junto a lesiones cutneas y artritis (no mialgias como en el caso de la respuesta

DESGLOSES

COMENTADOS MIR

3). Esta afectacin articular frecuentemente es aguda, si bien ocasionalmente crnica y afecta generalmente a agrandes articulaciones.
Los sntomas de la FMF se suelen iniciar entre los cinco y los 15 aos
de edad, pero no se han constatado manifestaciones oculares (edema periorbitario y uvetis) como nos relatan en la respuesta 4 (respuesta 4, falsa).

En el tratamiento de esta enfermedad, se conoce que el empleo de la


colchicina a largo plazo no slo reduce la aparicin de episodios agudos,
sino tambin el desarrollo de amiloidosis. Por ltimo, queremos repetir
la gran importancia de los Desgloses, puesto que habindolos dominado
podramos haber respondido esta pregunta sin ninguna complicacin.

T13

rsticas en esta enfermedad son el eritema en heliotropo que describen


en esta pregunta y las placas de Gottron, de aspecto eritematoso sobre
la superficie extensora de los dedos. Ante esta presentacin la sospecha
es una dermatopolimiositis, por lo que en primer lugar deberemos determinar enzimas musculares como la aldolasa (que estarn elevadas), y
realizar posteriormente un electromiograma y una biopsia muscular para
confirmar el diagnstico. Por lo tanto la respuesta correcta es la 1, primera
prueba a realizar en este caso.
P072 (MIR 11-12)

Polimiositis y dermatomiositis

P013

MIR 2013-2014

En este caso nos plantean un caso de un paciente joven que ha experimentado clnica de debilidad muscular evidente y grave, incluso con
dificultad para subir y bajar escaleras. Como primera opcin debemos
plantearnos una miopata inflamatoria por la edad y lo rpido de la evolucin. Adems de esta clnica, el paciente presenta lesiones cutneas
papulosas eritematosas sobre los nudillos de los dedos, lo que resulta
compatible con las lesiones caractersticas de la dermatomiositis (ppulas de Gottron). La biopsia muscular de la dermatomiositis es caracterstica, con atrofia perifascicular por isquemia y necrosis junto al infiltrado
inflamatorio perivascular y perimisial que observamos.

P014

MIR 2013-2014

El diagnstico de las miopatas inflamatorias suele hacerse mediante una


analtica completa (para valorar las enzimas musculares) y la realizacin
de un electromiograma y la biopsia muscular. En ocasiones tambin es de
mucha utilidad la resonancia muscular. En el estudio de estas enfermedades debemos solicitar estudio inmunolgico, ya que existe un subgrupo
de pacientes que presentan anticuerpos que pueden asociarse con otras
manifestaciones o complicaciones. Es especialmente conocido el sndrome antisintetasa, que aparece asociado a anticuerpos antisintetasa (de
los cuales el ms habitual es el anti-Jo-1) y se asocia sobre todo a afectacin intersticial pulmonar. La dermatomiositis, con frecuencia, aparece
como sndrome paraneoplsico, por lo que es obligado el despistaje de
neoplasia en todos los pacientes que presenten este diagnstico, para
lo que resulta de especial utilidad la realizacin de una TAC toracoabdominal. Dentro de los tumores que ms frecuentemente se asocian a esta
enfermedad se encuentran los tumores de mama y ovario, por lo que es
imprescindible un estudio ginecolgico. No tendra sentido, por tanto,
en esta enferma la realizacin de una arteriografa.

P072

MIR 2009-2010

Una pregunta de dificultad media, que nos obliga a integrar conocimientos de Reumatologa y de Neurologa. Lo que ms debe llamarnos
la atencin es el hallazgo electrofisiolgico: ondas breves y de bajo
voltaje, conocidas como ondas miopticas. Es un hallazgo muy caracterstico de las miopatas inflamatorias. Tal como dice la respuesta 3, si
encontrsemos inflamacin en una biopsia muscular, podramos hablar
de una polimiositis. De hecho, el cuadro clnico que nos describen es
perfectamente compatible: debilidad muscular proximal con elevacin
de la CPK.
El resto de las opciones son falsas por los siguientes motivos.
Respuesta 1. El patrn descrito se asocia con alteraciones a nivel muscular, no en la placa motora. Por otra parte, dentro de las alteraciones
postsinpticas de la transmisin neuromuscular, la ms frecuente es
la miastenia gravis, y aqu se descarta, ya que en esta enfermedad los
reflejos estaran conservados.
Respuesta 2. La distrofia miotnica (enfermedad de Steinert) no consiste en una alteracin de la fuerza muscular, sino de la capacidad
de relajacin. Adems, suele haber un fenotipo caracterstico: calvicie
frontal, cataratas, atrofia maseterina, etctera.
Respuestas 4 y 5. Las pruebas electrofisiolgicas revelan un patrn
mioptico, no neuroptico (lee bien el enunciado: han hecho una
electroMIOgrafa, no una electroNEUROgrafa). Recuerda que las
neuropatas pueden producir tres patrones: desmielinizante, axonal
o mixto.
- Desmielinizante: disminuye la velocidad de conduccin.
- Axonal: velocidad normal, pero disminuye la amplitud del potencial de accin.
- Mixto, que combina ambos hallazgos.

MIR 2011-2012

Plantean en esta pregunta a una paciente con debilidad muscular y lesiones cutneas asociadas de coloracin violcea. Las lesiones ms caracte-

REUMATOLOGA

P065

P143

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media acerca de la dermatomiositis. La presencia


de debilidad muscular proximal, aunque no nos mencionen elevacin de
612

Reumatologa
enzimas musculares, es propia de las miopatas inflamatorias. El eritema
en heliotropo (erupcin eritematoedematosa de coloracin violcea) y
las ppulas de Gottron (placas eritematosas afectando nicamente al
dorso de los nudillos) que describen permiten confirmar el diagnstico
de dermatomiositis (opcin 3, correcta).
En cuanto al resto de opciones, el lupus eritematoso sistmico (LES) tiene
como manifestaciones cutneas la fotosensibilidad, la erupcin malar, la
erupcin discoide, lceras bucales Adems, la clnica del LES es distinta
(respuesta 1, incorrecta).
La artritis reumatoide (AR) no plantea dudas, puesto que no nos habla
de afectacin articular, ni de ningn sntoma sugerente de AR (respuesta
2 incorrecta). La esclerodermia es una enfermedad de etiologa desconocida caracterizada por la fibrosis fundamentalmente cutnea, pero
que tambin afecta a otros rganos (tubo digestivo, corazn, rin, pulmn...) (respuesta 5, incorrecta).
P143 (MIR 05-06) Caractersticas de las miositis

cin, menor de 30 min, a diferencia de lo que ocurre en enfermedades


inflamatorias. La analtica habitualmente es normal, sin elevacin de
reactantes de fase aguda. Los cambios radiolgicos se ven en un porcentaje elevadsimo de la poblacin mayor, pero en cuanto a la artrosis sintomtica, se ve en alrededor del 10% de pacientes mayores en
rodillas y en manos, y en alrededor de un tercio de los anteriores, en
cadera.

P086

MIR 2008-2009

En la artritis reumatoide es tpica la afectacin de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales. Sin embargo, en esta enfermedad es bastante infrecuente que, adems, se afecten las distales. La
paciente que nos describen tiene afectacin predominantemente distal,
estando indemnes las otras, por lo que, al menos en principio, la artritis
reumatoide debera considerarse un diagnstico muy improbable (respuesta 4, falsa).
El resto de las opciones son ciertas. Las dos enfermedades en las que
ms se afectan las interfalngicas distales son la artritis psorisica y
la artrosis (en este ltimo caso, se hablara de ndulos de Heberden).
Algunas formas de artrosis tienen un claro componente hereditario,
siendo un ejemplo tpico los ndulos de Heberden. Es cierto que son
ms frecuentes en las mujeres que en el varn, ya que en ellas la herencia se comporta como autosmica dominante, y en el varn como
recesiva.

P083

T14

La artrosis ha sido preguntada pocas veces en el MIR, aunque sta es una


pregunta muy orientativa. Nos hablan de un paciente mayor con dolor
mecnico sin signos inflamatorios e imagen radiolgica caracterstica.
Al no existir ninguna teraputica eficaz, el tratamiento debe ir orientado a disminuir el dolor y mantener la funcin articular. Al no haber inflamacin debemos de centrarnos y controlar el dolor, de manera que
usaremos el paracetamol. Los AINE estn indicados si con los frmacos
iniciales no se consigue alivio eficaz o si hay signo de inflamacin en las
zonas afectadas. Los glucocorticoides sistmicos no estn indicados en
el tratamiento de la artrosis.

Artrosis
P087

P114

MIR 2006-2007

MIR 2006-2007

MIR 2014-2015

La artrosis es la enfermedad crnica articular ms prevalente que existe. Se caracteriza por una prdida de cartlago y cambios seos secundarios. Los principales factores de riesgo para su desarrollo son la
edad y la obesidad, as como la localizacin, ya que hay articulaciones
que con mucha frecuencia presentan artrosis (como cadera, rodilla, algunas articulaciones de las manos o columna), mientras que en otras
es excepcional (como en tobillos, codos o muecas). La clnica de la
enfermedad es fundamentalmente dolor y rigidez, pero hay que tener en cuenta que hay una importante disociacin clnico-radiolgica
con frecuencia, y que la rigidez caractersticamente es de corta dura613

Es uno de los primeros exmenes MIR en los que la artrosis ha cobrado


protagonismo. El dolor es de caractersticas mecnicas, si bien en fases
avanzadas de la enfermedad puede aparecer dolor en reposo, sobre
todo en la coxartrosis. Los parmetros analticos de inflamacin (VSG,
PCR, etc., se encuentran normales). Radiogrficamente puede mostrar
disminucin irregular o pinzamientos del espacio articular, esclerosis
subcondral, osteofitos, geodas y deformidad articular. Las medidas conservadoras y la disminucin del dolor mediante analgsicos son la base
del tratamiento. Es cierto que la coxartrosis es ms frecuente en varones,
pero con menos predominio sobre las mujeres que lo que nos muestra
la opcin correcta.

DESGLOSES

COMENTADOS MIR
P087 (MIR 06-07) Afectacin articular en la artrosis/artritis
reumatoide

Hablamos de la polimialgia reumtica (PMR), cuadro clnico ms frecuente que aquella, afortunadamente, caracterizado por dolor y rigidez
en cintura escapular y pelviana. Al igual que la arteritis de la temporal,
cursa tambin con elevacin de la VSG, parmetro bioqumico que NO
sirve para controlar respuesta al tratamiento (en poblacin anciana, es
frecuente encontrar la VSG moderadamente elevada, sin que se presente
patologa), a diferencia de la exacerbacin de los sntomas (respuesta 5,
correcta).
El tratamiento de eleccin de la PMR SIN sntomas de arteritis lo constituye los AINE o preferiblemente corticoides, pero la dosis que se precisa
es mucho ms baja (15-20 mg de prednisona y seguir respuesta clnica)
que en comparacin con las dosis requeridas si se asociara a sntomas de
arteritis, cosa que no se menciona en el enunciado. Luego, la pauta terapetica de la respuesta 2 hace referencia a la dosis empleada en el tratamiento de la arteritis de la temporal y no de la PMR (respuesta 2, falsa).

P088

MIR 2004-2005

La respuesta 1 (correcta) se centra en un aspecto ya recogido en el examen MIR. Dada la edad avanzada de la mayora de los pacientes, el tratamiento con vitamina D y bifosfonatos podra ayudar a paliar los efectos
adversos (osteoporosis) a largo plazo de los corticoides. En cuanto a los
inmunosupresores, sabemos que sirven para ahorrar dosis de corticoides (respuesta 3, correcta). La respuesta al tratamiento de la polimialgia
reumtica suele producirse al poco tiempo de instaurar el tratamiento
(respuesta 4, cierta).

La artrosis est empezando a estar de moda en el MIR. En la convocatoria


2006-2007, ya ha aparecido una coxartrosis, y la pregunta que vamos a
comentar procede del MIR 2004-2005.
En este caso clnico, existen multitud de datos que nos orientan a gonartrosis:
Edad del paciente.
Antecedente de genu varo bilateral, que predispone a la misma.
No limitacin del arco de movilidad (le duele, pero la movilidad es
completa).
Ausencia de inestabilidades articulares.
Las osteocondritis y las fracturas de estrs de la meseta tibial son mucho
ms habituales en personas jvenes con mayor actividad (opciones 2 y 3,
incorrectas). La clnica que presenta no cumple los criterios, ni de lejos,
de artritis reumatoide (opcin 5, incorrecta).
En cuanto a la opcin 1, las lesiones de menisco tambin seran mucho
ms usuales en pacientes ms jvenes, aparte de que en la exploracin se
detectaran alteraciones que el paciente no tiene (dolor en la interlnea
posterior, dolor o chasquidos con la flexin y rotacin de la pierna).

P097

Pregunta sobre una enfermedad frecuente, pero que se ha preguntado


por primera vez en esta convocatoria. La fibromialgia es un proceso de
naturaleza no inflamatoria que afecta predominantemente a mujeres en
torno a los 50 aos y que entra en el diagnstico diferencial de otras enfermedades como la polimialgia reumtica o la polimiositis. Suele tener
un curso crnico pero no invalidante ni deformante, y su etiologa concreta es desconocida, aunque se le han relacionado factores psicolgicos
como a otras enfermedades a las que se asocia (colon irritable, dismenorrea, etc.). El tratamiento de estos pacientes suele comenzar por explicarles la naturaleza del proceso (respuesta 1, correcta), realizar ejercicio
fsico moderado (respuesta 2, correcta) y, dentro de los frmacos, los ms
eficaces son los ansiolticos y antidepresivos (respuesta 3, correcta). El
uso de analgsicos (respuesta 5, correcta) slo alivian parcialmente los
sntomas, por lo que se deben evitar escalones ms altos de analgesia,
como opiceos (respuesta 4, falsa) que tienen efectos secundarios ms
importantes.

P081

T15

Otras artropatas

P089

MIR 2010-2011

Nos hablan de un cuadro asociado hasta en el 50% de las ocasiones a una


vasculitis de gran vaso, muy preguntada en el examen MIR: la arteritis de
la temporal.

REUMATOLOGA

MIR 2010-2011

MIR 2009-2010

Una pregunta interesante. La osteoartropata hipertrfica fue un tema


frecuente en el MIR a principios de los aos 90. Sin embargo, no haba
aparecido ninguna pregunta desde hace ms de 10 aos. Histolgicamente, encontraramos elevacin y engrosamiento del periostio, con
neoformacin de hueso bajo el mismo (de ah hipertrfica). Aunque
puede aparecer de forma primaria, lo ms frecuente es que se relacione
con enfermedades pulmonares. No slo existe su conocida asociacin
614

Reumatologa
con el cncer de pulmn, sino tambin con la fibrosis qustica, enfermedades intersticiales e incluso la sarcoidosis.
Clnicamente, lo ms rentable es que recuerdes la siguiente trada:
1. Periostitis.
2. Artritis.
3. Dedos en palillo de tambor.
Radiolgicamente, veramos engrosamiento de la cortical y, en fases ms
avanzadas, reabsorcin del extremo distal de las falanges. Como ves,
nada tiene que ver con los hallazgos que nos describen en este caso clnico (respuesta correcta, 4).
Cul es, entonces, la enfermedad que nos describen? Observa que puede ser producida por el resto de las respuestas Qu tienen en comn

615

la DM, la lepra, la amiloidosis y la siringomielia? Estas cuatro enfermedades pueden producir alteraciones neurolgicas. El caso que nos describen corresponde a una artropata neuroptica de Charcot.
La artropata neuroptica aparece en miembros que, por diferentes causas, han perdido la sensibilidad algsica, propioceptiva y los reflejos.
Tales dficit hacen que las articulaciones se sometan a traumatismos
repetidos, por no existir los mecanismos de defensa habituales. Esto
deteriora la articulacin de forma progresiva y acaba producindose su
destruccin.
Desde el punto de vista clnico destaca que el dolor es escaso o ausente,
mientras que el deterioro articular es grave o muy grave. Aunque puede
producirse por causas ms diversas, la causa ms frecuente es, en nuestros das, la neuropata diabtica.