J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau sekret darah

b.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveoler-kapiler

c.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

d. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis

e.

Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi

K. RENCANA KEPERAWATAN
NO
1

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekr

Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perok
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dind
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tert

2.

Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenas

Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan

 somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tub

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan m

Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/meng
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah m
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makana
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan

4.

Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berke
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat

5.

Nyeri

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman em
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat dian
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusa

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan teka
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dal
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, me
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)