BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS
Anggun dewi masruroh / 12 thun 5 bulan/ perempuan
BBL

: 2100gram

PBL

: lupa

No. RM

: 697890

Alamat

: Jl. Panggas no 9 Palu

Tlp

: 082192418513

Dikirim: poli anak

Diagnosa

: acute limpoblastik, leukimia, standar

risk
Bangsa Suku

: Manado

Lahir Tanggal : 1-11-2011

Cukup Kurang Bulan: Cukup Bulan
Dirumah/RB/RS: RS, Biasa
Ditolong oleh: Dokter
Agama: kristen protestan
RIWAYAT PENYAKIT :
Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderita
Lamanyapenyakit: 3 bulan
Keluhan utama : biru
Anamnesis terpimpin : di alami sejak lahir dan memberat dalam 3 bulan terakhir, hilang timbul, badan
bertambah biru jika beraktifitas, sesak nafas tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat sering sesak ada
bila beraktifitas banyak, demam tidak ada, kejang tidak ada, muntah tidak ada, anak malas makan dan
minum
Buang air besar : belum 2 hari
Buang air kecil : lancar warna kuning
Riwayat alergi : tidak ada
Berbalik: lupaBerdiri: lupa
Gigi pertama: lupa

Jalan sendiri: lupa

Duduk: lupa

Bicara: lupa

MAKANAN : nasi, ikan, sayur

ASI : Pernah sampai umur 2 tahun Eklusif
STATUS IMUNISASI

BELUM PERNAH

TIDAK TAHU

Campak
Polio

V
V

Difteri

Tetanus

Pertusis

Thypoid
Kolera

V
V

BCG

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA :

Cacar (-)

Varicella (-)

Polio (-)

Gastro Enteritits

Difteri (-)

Febrile Conv

Tetanus (-)

Hepatitis Inf. (-)

Thypoid (-)

Morbilli (-)

TBC (-)

Malaria (-)

Lain-lain(-)
Anak (ke 2 dari 3 anak) Keguguran (-) kali
No.

Sex

Tanggal lahir

Sehat/Sakit Apa

1.

Perempuan

04-09-1999

Sehat

2.

Perempuan

23-09-2002

Penderita

3.
AYAH

Perempuan

01-06-2009

Sehat
IBU

Nama

: Warih

Nama

Tgl Lahir

: 12-10-1976

Tgl Lahir

: 08-04-1978

Pekerjaan : Petani

Pekerjaan : IRT

Pendidikan Terakhir : SMA

KESEHATAN

Pendidikan Terakhir : SMA

Ayah

: Sehat

Ibu

: Sehat

Keluarga Lain : Sehat

karena

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Sex: Perempuan

Seorang anak perempuan umur 12 tahun 5 bulan

Tanggal Lahir : 23-09-2002

masuk rumah sakit dengan keluhan badan biru

BB:22 kg

sejak lahir dan memberat dalam 3 bulan terakhir

PB: 140 cm

hilang timbul serta bertambah jika beraktifitas

Suhu : 36,5 0C

banyak.

Lingkar Lengan Atas : 16cm

Lingkar Kepala

: 51 cm

DIAGNOSIS KERJA

Lingkar Dada

: 59,5 cm

1.Penyakit Jantung bawaan sianotik et causa

Lingkar Perut

: 59 cm

2.Tetralogy of fallot

KU: Sakit berat/gizi buruk/sadar

3.Nutrion Maranmus

T: 100/70 mmHg
N: 88x/mnt
P: 24x/mnt
S: 36,50C
Pucat : (-)

Sianosis : (+) Tonus: normal

Ikterus : (-)

Turgor : Normal

Kepala

: Mesosefal, Normosepal

Muka

: Simetriskiridankanan

Rambut

: Hitam, lurus sukar dicabut

Edema: (-)

Ubun2 besar : Menutup

Telinga : Otore (-), perdarahan telinga (-)
Mata : Cekung (-), perdarahan subkonjungtiva (+)
Hidung : Rinore (-), epistaksis (-)
Bibir

: Kering (-)

Lidah : Kotor (-)

Sel. Mulut

: Stomatitis (-)

Leher

: Kaku kuduk (-)

Kulit

: Scar BCG (+), peteki (-)

Gigi

22122122
22122122

Caries : (-)

Tenggorok : Hiperemis (-)

Tonsil

: T1 T1,hiperemis (-)

Thoraks
Bentuk : simetris kiri=kanan

Jantung
Ictus cordis : Tidak tampak
Batas kiri

: Linea midclavicularis kiri

Batas kanan : Linea parasternalis kanan

Batas atas

: ICS III kiri

Irama

: BJ I/II murni reguler

Shouffle

: Bising ejeksi sistolik grade 3/6 punctum

maximum

Thrill

(-)

Paru
PP: simetris kiri=kanan
PR: Sela iga kiri = kanan
PK: Sonor kanan = kiri
Batas paru hepar ICS VI kanan
Batas paru belakang kanan V Th X
Batas paru belakang kiri V Th XI
PD: Bunyi napas vesikuler
Bunyi tambahan ronkhi tiadak ada
Wheezing tidak ada
Abdomen
PP : Datar, ikut gerak napas
PD : Peristaltik ada, kesan normal
PK : Timpani
PR :
Lien : Tidak teraba
Hati : Tidak teraba
Massa : Tidak teraba
Genitalia: Tidak ada kelainan
Anggota gerak: Ada Clubbino finger
Kol. Vertebralis : Gibbus tidak ada, scoliosis tidak ada
KPR +/+

BPR +/+

kesan normal
APR +/+

TPR +/+

Reflex Patologik : Babinsky, chaddock, gordon,

oppenheim (-)

FOLLOW UP

Tgl/Jam
19/2/2015

HASIL PEMERkIKSAAN ANALISA DAN TINDAK LANJUT

CATATAN DAN PERKEMBANGAN
S (Subjective) O (Objective) A (Assessment) P
Instruksi
(Planning)
Subjektif:
Pucat tidak ada, kuning tidak ada siarosis ada
Objektif:
Keadaanumum: Lemah
Tidak ada pucat, tidak ada ikterus, tidak ada
sitomatis, tidak ada limfadenopati,hepatomegali
tidak ada, manifestasi perdarahan sepontan tidak
ada.
Laboratorium (17/2/2015)
HB: 20,6 gr/dl
RBC : 9,58 . 106/mm3
HCT : 74,9 %
Ferritire : 9,40 mg/ml
Assessment:
Definisi besi.
polycitemia
Planing :

Subjektif:
Pucat tidak ada, kuning tidak ada siarosis ada
20/2/2015

Objektif:
Keadaanumum: Lemah
Tidak ada pucat, tidak ada ikterus, tidak ada
sitomatis, tidak ada limfadenopati,hepatomegali
tidak ada, manifestasi perdarahan sepontan tidak
ada.
Assessment:
Definisi besi.
polycitemia

Anjuran : Tambahkan vitamin C

50 mg/12 jam / oral

Planing :
Atasi defisiensi besi

Sulfas ferosus 300mg/ 24 jam/

Oral

Subjektif:
Pucat tidak ada, kuning tidak ada siarosis ada

21/2/2015

Objektif:
Keadaanumum: Lemah
Tidak ada pucat, tidak ada ikterus, tidak ada
sitomatis, tidak ada limfadenopati,hepatomegali
tidak ada, manifestasi perdarahan sepontan tidak
ada.
Assessment:
Definisi besi.
polycitemia