FORM B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)
Nomor Klien
:
Nama
: ..
Umur
: .. Tahun
Suku Bangsa
:
Agama
: ....................
Berat Badan
: .. Kg
Tinggi Badan
: .. Cm
Alamat
: ..

Perkawinan Pasangan kali

Klien kali
Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Pendidikan terakhir : ...............................
Jumlah anak kandung :.
RT/RW :..

Desa/Kelurahan ...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya

Tidak

- Menstruasi <12 tahun

- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun
- Sering keputihan
- Merokok
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari)
- Sering konsumsi makanan berlemak
- Sering konsumsi makanan berpengawet
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari)
- Pernah Pap smear
- Sering berganti pasangan
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker .....

Ya Tidak
- Kehamilan pertama >35 tahun
- Pernah menyusui
- Pernah melahirkan
- Melahirkan >=4 kali
- Menikah > 1 kali
- KB hormonal
* Pil > 5 tahun
* Suntik > 5 tahun
- Riwayat tumor jinak payudara
- Menopause > 50 tahun
- Obesitas (IMT >27 kg/m2)

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

Keras

Kenyal

Bergerak
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Kulit

Payudara Kiri
Normal

Abnormal
Kulit Jeruk

Areola/Papilla

Normal

Tidak

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas

Luka basah

Luka basah

Cairan abnormal
dari puting susu

Abnormal
Retraksi

Benjolan pada Payudara

Penarikan kulit

Ya

Ukuran x.cm

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan

Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)

Ada kelainan

Ya Tidak

Contoh Peta Serviks

Vulva
Vagina
Serviks

Sebutkan
Sebutkan
Sebutkan

Pemeriksaan bimanual
Uterus
Adnexa
Pemeriksaan Rectovaginal
(jika diindikasikan)

Sebutkan
Sebutkan
Sebutkan

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk
melakukan tes (bila tanpa keluhan)

Anjuran datang segera

(bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker

Pengobatan yang diberikan

leher rahim dan piihan pengobatan

Krioterapi (petunjuk diberikan)

Menerima pengobatan yang dianjurkan

Lainnya (petunjuk diberikan)

Tanggal kunjungan ulang .

Diduga IMS
Diobati
Rujukan
Curiga kanker leher rahim

Dirujuk .

Lesi meluas sampai dinding vagina

Lesi >75%

Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan

Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan

tanggal

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :..
dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa:
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
., .. 20.
Petugas pelaksana
Suami/Wali/Saksi
Yang memberi persetujuan

()

(.)

(..)

Form C
KARTU DETEKSI DINI
KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA
Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM...................
...
NIK:
No Register:
Nama:
Umur:
Alamat:
Tanggal Pemeriksaan:
Hasil penapisan Payudara
Normal
Benjolan
Kelainan Payudara lain ................................
Hasil Penapisan Leher Rahim
Normal
IVA (+)
Curiga Kanker Leher rahim
Kelainan ginekologi Lain..............................
Tindak lanjut
Kontrol ulang :

Terapi: .............................................
Dirujuk ke:..............................................
Nama petugas: ............................
No.Kontak person petugas : .............................

Form D

FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten :
Provinsi : ..
Bulan : ..
Hasil Pemeriksaan Payudara
No

[1]

Tgl

[2]

No. Reg

[3]

Nama

[4]

Umur

[5]

Alamat

[6]

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk
Normal

Tumor/
benjolan

Curiga
Ca

[7]

[8]

[9]

Dirujuk
Kel.
Payudara
Lain
[10]

IVA
Positif

IVA
Negatif

[11]

[12]

Keterangan

Lesi
luas

Curiga
Ca

Kel Gin
Lain

Papsmear

[13]

[14]

[15]

[16]

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
,
Kepala Puskesmas /

NIP. ..

[17]

Form E

FORMULIR REGISTER IVA POSITIF

DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM

DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS :
Kabupaten :

Bulan : ..

Provinsi :.

Tahun :
Alasan Kunjungan Ulang

Pelaksanaan Krio

No

[1]

No. Reg

[2]

Nama

[3]

Alamat

[4]

Umur

[5]

IVA ulang Pra

IVA
Krio
pertama
Hari
Hari yg
(tgl)
yang berbeda
sama
(tgl)
Pos Neg
[6]

[7]

[8]

[9]

Ada
Keluhan

[10]

[11]

IVA Pasca krio

6 bln

IVA Pasca
krio 1 thn

Pos

Neg

Pos

Neg

[12]

[13]

[14]

[15]

TOTAL

,
Kepala Puskesmas /

Keterangan

[16]

NIP. ..