Anda di halaman 1dari 57

IV ADMIXTURE

Dr Tri Murti Andayani, SpFRS.,Apt


Dr Fita Rahmawati, Sp.FRS.,Apt

Pelayanan Farmasi

Clinical Resource & Audit Group (1996)


A dicipline concerned with the application of pharmaceutical
expertise to help maximise drug efficacy & minimise drug toxicity
in individual patients
Hepler Strand
Pharmacoutical care : the responsible provision of drug therapy
for the purpose of achieving definite outcomes that improve a
patients quality of life
A practice in which the practitioner takes responsibility for a
patients drug therapy needs & is held accountable for this
commitment

Jangkauan Pelayanan farmasi

Konseling
Monitoring ESO
Pencampuran obat suntik scr aseptis
Menganalisis efektivitas-biaya
Penentuan kadar obat dlm darah (TDM)
Penanganan obat sitostatika
Penyiapan total parenteral nutrisi
Pemantuan penggunaan obat (DTM)
Pengkajian penggunaan obat (DUS)

IV ADMIXTURE

IV ADMIXTURE
Lebih dari 40% pasien di RS menerima iv
terapi berupa : cairan elektrolit, nutrisi, dan
pemberian obat-obatan.
Pemberian obat rute iv
1. Obat diberikan tersendiri
2. Secara iv admixture

IV ADMIXTURE
merupakan larutan steril yang disiapkan untuk
penggunaan parenteral (iv) yang dibuat
dengan mencampurkan dua atau lebih produk
parenteral ke dalam suatu wadah
produk parenteral : produk (obat, nutrisi) yang
dimasukkan ke dalam badan dengan
menggunakan jarum melalui beberapa jalan.

Beberapa istilah dalam iv admixture


1. LVP : larutan steril, bebas pirogen, 100 ml atau
lebih diberikan secara intravena
LVP digantungkan pada penggantung 36 inc
dari tempat tidur penderita, larutan IV
kemudian dapat mengalir ke cateter yang
ditempatkan pada vena pasien
2. LVP vehicle (pembawa) : larutan LVP yang
tidak mengandung obat
3. LVP product: sediaan yang mengandung satu
atau lebih produk obat dalam suatu LVP
vehicle

Latar belakang

Farmasis berbeda dengan nurse dimana farmasis


menguasai terhadap problem
1. contaminan : farmasis tahu cara kerja aseptik yang
diperlukan untuk iv admixture sehingga akan meminimalkan
terjadinya kontaminasi
2. compatibility : farmasi tahu problem-problem fisika, kimia,
incompatibilitas terapeutik sehingga dapat mengatasi jika
problem ini muncul
3. stability : farmasis tahu stability obat

Efisiensi cost : farmasis dapat menyiapkan obat


parenteral lebih ekonomis daripada nurse, contoh :
waktu penyiapan > cepat
penyimpanan obat dengan tepat
waktu perawat > banyak untuk pasien

Latar Belakang

Errors : potensial kesalahan menurun


recheck ulang terhadap perhitungan
Quality meningkat iv admixture selalu
diikuti kontrol kualitas terhadap larutan
sebelum dan sesudah preparation
Proses : fa menerima permintaan untuk
menyiapkan iv admixture (berisi : jenis dan
jumlah volume pelarut, dosis/kecepatan
pemberian obaat) setelah disiapkan oleh
AA fa melakukan pemeriksaan terhadap
kebenaran label pasien
Pharmaceutical care : salah satu bentuk
pelayanan pharmaceutical care.

Keuntungan iv admixture
1. Fungsi ganda
memelihara atau menjaga keseimbangan cairan
tubuh
obat yang ada di dalam diharapkan dapat
mempertahankan kadar terapi obat dalam plasma

2. Hemat vena --- pada pemberian banyak obat,


pembuluh vena terbatas --- convenience untuk
pasien
3. Lebih praktis dalam pemberian

Karena banyak keuntungan maka iv


admixture makin meningkat
DARCY DAN THOMSON --- 10 RS ULSTER,
UK
Dalam 1 bulan dari 7900 --- 39,2% (admixture)
HARRISAN DAN LOIVE --- 49 % iv administrasi
bentuk monoaditif dan 17-24% multi additive
BRODLIE ET ALL --- 48 obat/minggu 15%
multiple additive dan 15% diantaranya ada
inkompatibilitas

Tujuan iv admixture
1. Mengencerkan larutan injeksi yang iritan
2. Menghindari konsentrasi obat yang tinggi saat
pemberian obat yang cepat
3. Mempertahankan kadar terapi obat dalam
plasma
4. Pertimbangan via oral kurang efektif (contoh
pasien pada kondisi kritis), pemberian im
absorpsi kurang baik karena gangguan
sirkulasi, mengencerkan suatu obat jika terlalu
pekat diberikan iv bolus

Kerugian iv admixture
Pencampuran IV ADMIXTURE secara
sembarangan dapat berakibat fatal
Reaksi dan interaksi : obat/additive
dengan komponen larutan infus
(inkompatibilitas) reaksi in vitro
Problem sterilitas serta kerugian lainnya
karena pemberian obat melalui iv pada
umumnya

Problem inkompatibilitas
reaksi in vitro

Bentuk dan appearance sediaan infus


menjadi keruh (cloudness), endapan
partikel halus, terjadi perubahan warna

Obat berubah sifat kimia fisika


1. Dapat menurunkan aktivitas obat dan
potensi larutan infusnya sendiri
2. Toksisitas meningkat

Interaksi in vitro, meliputi:


1. Interaksi fisika
berkurangnya kelarutan, supersaturasi pada
suhu rendah
2. Interaksi kimia
terjadi kekeruhan, endapan, perubahan warna
hidrolisis, oksidasi, reduksi, pembentukan
senyawa kompleks

Kecepatan proses reaksi kimia fisika :


tergantung suhu, waktu, pH, sinar, elektrolit
yang diberikan dengan ketidakstabilan larutan
infus

Beberapa kemungkinan interaksi:


1. Interaksi obat dengan obat lain
2. Interaksi obat dengan bahan pembantu
3. Interaksi obat dengan wadah
penelitian
4. Interaksi bahan pembantu dengan
bahan pembantu
5. Interaksi bahan pembantu dengan
wadah

Interaksi obat dengan wadah


Hubeis AA 1997
Penurunan kadar diazepam 20 ng dalam
500 ml infus dex 5% selama 6 jam
Wadah gelas : penurunan kadar rata-rata
0,95%
Wadah plastik polietilen : tanpa
pengojokan penurunan KL 1,81 % sedang
dengan pengggojokan penurunan KL 1,67

Sebagai larutan infus yang compatible :


Dextrose 5% dan 10%
NaCl 0,9%

Jangan menggunakan larutan infus yang


berisi : darah, asam amino, dan lemak.

Problem sterilitas dan problem


pembuatan obat via iv
1. Infection : pabrik, farmasis, perawat
Studi sterilitas :
Hubeis AA 1977
Studi sterilitas dan stabilitas visual iv admixture ketamindextrose 5% di UPF ANESTESI RSUD DR SOETOMO 24
jam setelah pencampuran 3 dari 8 sampel yang dicampur
di ruang perawatan (tanpa LAF) tidak steril (Staph.
Epidermidis), pencampuran di LAF semua steril
Adanya pirogen (fever)
Air embolus
Bleeding
Reaksi alergi
Phlebitis / iritasi

Penyiapan iv admixture
1.

Area

Ruangan yang memadai clean area dengan ukuran yang


sesuai (jumlah personal dan peralatan yang diperlukan)
Fasilitas cuci tangan
LAF horisontal atau vertikal
Refrigerator
Peralatan : jarum, spuit, alkohol, gloves, masker, baju steril,
wadah disposable, LVP atau SVP sebagai pelarut
Cahaya cukup
Lantai mudah dibersihkan, lapisan vinyl atau epoksi
Lalu lintas minimal
Larangan merokok, makan, minum, dan masuknya orang
yang tidak berkepentingan dalam area preparation
Hanya alat steril yang terdapat dalam area

Penyiapan

2. Kebijakan dan prosedur


Membantu meningkatkan QC dari produk
parenteral
Petunjuk penyiapan produk parenteral --- teknik
aseptik
System labeling
Stabilitas
Inkompatibilitas
Tempat penyimpanan
QA dan QC
Equipment : LAF, refrigerator, reference
Personil
Pertimbangan ekonomi

Laminar Flow Hoods

Horizontal
Vertical
Barrier Isolators
Certified every 6
mo.
ISO Class 5 (Class
100) environment.

Teknik Aseptik
Personel bekerja di clean room area dalam LAF tanpa
masuknya mikroorganisme, partikel, dan pirogen ke
produk
Penyiapan produk iv menggunakan obat-obat steril,
pelarut, syringe, dan jarum pembuatan dalam LAF
Cuci tangan dengan sabun antimicroba ---langkah awal
penting dalam teknik aseptik, tangan tak mungkin
disterilisasi --- gloves, walaupun dengan gloves tetap
gunakan teknik aseptik contoh yaitu jangan sentuh
plunger spuit --- kontaminan kulit atau partikel lain
Perlu teknik aseptik, penggunaan LAF, kebersihan
laboratorium dan proses pendinginan

Ampules
Opening an Ampule

1. Gently tap the top of the ampule to bring


the medication to the lower portion of the
ampule.

Ampules
Opening an Ampule
2. Clean the neck with an alcohol swab; then
grasp the ampule between the thumb and
index finger at the neck with the swab still in
place.

Ampules
Opening an Ampule

3. Forcefully snap the neck away from you.

ASEPTIK PREPARATION
1. Steril area
Steril dari : mikroorganisme, partikel, pirogen, udara max 100 partikel per
cubic foot
2. Aliran personel min
Cleaning teratur lantai dengan desinfektan
Design : aliran udara, air lock, tekanan +
3. Laminar air flow
- ada dua horisontal dan vertikal
Gambar
Prinsip kerja : tidak boleh ada penghalang antara aliran udara dari HEPA ke
objek
4. Personal : kain bersih, bebas partikel, steril
Cuci tangan : min dibersihkan tangan, kuku selama 30 detik dengan sikat,
air hangat, sabun bactericidal (Chlorhexidine glukonat)
5. Peralatan: steril (syringe, jarum, dan vial)
Syringe : ukuran dan ketepatan
6. Labelling

Labelling dan cheking system


Tiap bahan additive yang ditambahan ke
dalam wadah --- isi harus diidentifikasikan
dengan jelas dan benar
Tiap wadah diberi label yang berisi informasi

Nama pasien, no registrasi dan ruangan


No urut botol
Nama dan jumlah obat yang ditambahkan
Nama dan volume larutan admixture
Perkiraan jumlah volume akhir
Kecepatan pemberian infus (ml/jam)
Tanggal dan waktu pemberian

Labelling

8. Expiration date
9. Tanda tangan petugas pencampuran dan tanda
tangan petugas yang melakukan kontrol akhir
10. Keterangan penting yang diperlukan seperti :
8. Penulisan konsentrasi larutan (terutama jika 2 atau
lebih)
9. Hindari cahaya
10. Jangan disimpan di refrigerator
11. Jangan disimpan di freezer
12. Perhatian : senyawa kemoterapi buang sisa si tempat
yang telah disediakan

Examples of Pharmacy-prepared
Labels
for a minibag

for a large-volume parenteral (LVP)

Commonly Used IV Abbreviations:


Fluids
IV Component

Abbreviation

2.5% dextrose in water

D2.5W

5% dextrose in water

D5W

5% dextrose and lactated Ringers solution

D5RL or D5LR

10% dextrose in water

D10W

5% dextrose and normal saline

D5NS

2.5% dextrose and 0.45% normal saline

D2.5 NS

5% dextrose and 0.45% normal saline

D5 NS

Commonly Used IV Abbreviations:


Fluids
IV Component

Abbreviation

normal saline

NS

0.45% normal saline

0.45%NS or NS

lactated Ringers solution

RL or LR

sterile water for injection

SWFI

bacteriostatic water for injection

BWFI

sterile water for irrigation

SW for irrigation

normal saline for irrigation

NS for irrigation

Commonly Used IV Abbreviations:


Electrolytes
IV Component

Abbreviation

potassium chloride

KCl

potassium phosphate

K phos or KPO4

potassium acetate

K acet

sodium phosphate

Na phos or NaPO4

sodium chloride

NaCl

Commonly Used IV Abbreviations:


Additives
IV Component

Abbreviation

multivitamin for injection

MVI

trace elements

TE

zinc (a trace element)

Zn

selenium (a trace element)

Se

Labelling

System checking
1. Dilakukan pencatatan GB
2. Pemeriksaan terhadap keutuhan wadah,
partikel, claudness, warna, compatibilitas
bahan, dan ketepatan isi

A sample of one type of intravenous patient profile card is shown here.


Important information can be recorded on this card in order to keep
track of a patient's intravenous fluids needs.

STABILITY
ED atau kadaluarsa obat sebelum manipulation berbeda
dengan kadaluarsa setelah obat dicampur
Melalui penelitian digunakan metode analitik dan
kualitatif dalam uji produk selama penyimpanan pada
berbagai kondisi lingkungan seperti : variasi temperatur
dan pengaruh cahaya
Stabilitas bahan aktif dalam produk parenteral dipengaruhi
oleh kondisi lingkungan : cahaya, suhu, pelarut yang
digunakan, obat lain yang dicampurkan ke dalamnya
Bedakan stability dan sterility
Walaupun produksi parenteral stabil beberapa hari sampai
minggu namun sterilitasnya belum tentu tahan selama itu
Kebijakan dan prosedur harus mencantumkan data-data
stability dan sterility

INCOMPATIBILITY
Dibagi : fisika, kimia, farmakologi
Interaksi farmakologi
Obat dengan obat
Obat dengan penyakit
Contoh :
Pada pasien GGA (Gagal Ginjal Akut) akan dipilih obat
yang tidak diekskresikan lewat ginjal, penisilin diekskresi
lewat ginjal sehingga diganti antibiotik lain
Pada pasien dengan penyakti hepar, tidak digunakan
obat-obat yang dimetabolisme lewat hepar, misal
parasetamol

Menyebabkan : perubahan efek farmakologi,


subterapeutik dan toksisitas

QUALITY ASSURANCE
FLOW IV ADMIXTURE
1. Dari menulis resep berisi kebutuhan terapi iv
pasien, nama pasien, ruang, larutan iv,
additive, dan kecepatan pemberian
2. R/ masuk farmasis dan dilakukan screening
resep seperti interaksi obat, dosis,
kompatibilitas bahan, duplikasi pengobatan
(dengan obat oral) alergi, lama terapi
3. Pembuatan label
4. Penyiapan produk parenteral (iv admixture)

Flow iv admixture...

5. Pemeriksaan terhadap dosis, isi, label,


kompatibiltas, rute, kecepatan pemberian, adanya
partikel, warna, keutuhan wadah
6. Produk parenteral didistribusikan ke bangsal,
larutan diperiksa ulang ketika akan diberikan pada
pasien
7. Jika mungkin iv admixtire disimpan dalam waktu
yang pendek sebelum digunakan
8. iv adm yang tidak digunakan dalam waktu 24 jam
harus dikembalikan ke farmasis untuk
didistribusikan atau dibuang

QUALITY ASSURANCE
Rechecking oleh 3 orang : farmasis, AA, nurse
Kegiatan QA iv admixture
1. merupakan team yang telah berpengalaman dalam
iv terapi --- nurse dapat ikut serta
2. kerjasama fa dengan tenaga kesehatan lain
3. review secara periodik tentang laporan kejadian iv
medication
4. fa masuk dalam komite standarisasi RS pada saat
mereview obat-obat perenteral

Peralatan yang diperlukan dalam


penyiapan iv admixture
ALAT LAF
Alat LAF tidak menyeterilkan ruangan, tapi menjaga
lingkungan dalam kondisi aseptik sehingga teknik aseptik
harus benar-benar digunakan pada saat menyiapkan iv
admixture dalam LAF

Refrigerator
Untuk mendapatkan stability produk (interaksi in vitro
pengaruh suhu) bahan parenteral sebagian besar perlu
pendinginan karena > stabil dalam refrigerator daripada suhu
kamar.
Masuknya jarum steril juga beresiko kontaminasi
pertumbuhan mikrobial dihambat oleh pendinginan

Resources
tersedia buku acuan contoh : Hand Book on Injectable Drug
pembuatan kartu standar untuk preparation iv admixture
lebih efisien waktu dan pelayanan lebih cepat contoh kartu

Macam-macam sistem pemberian obat --- lama waktu


cepat (iv push/bolus) --- gambar
perlahan, dibagi 3 : continous, intermitten, drip
Jenis terapi dengan infus (BNF)
1. Infus berlanjut (continous infusion)
volume besar
untuk larutan infus yang cukup stabil
kadar obat yang tinggi dalam plasma sukar dicapai

2. infus yang berkala (intermittent infusion)

volume larutan infus lebih kecil (100 ml)


waktu pemberian lebih pendek (30 menit)
untuk obat yang kurang stabil dalam larutan infus
bila diperlukan kadar terapi obat dalam plasma segera tercapai
dikembangkan dengan teknik piggyback

infus melalui drip tube


biasanya untuk obat-obat sitotoksik, mengurangi efek
ekstravasasi

Contoh
Proses pengendapan atau kristalisasi ---thromboflebitis (penambahan diazepam)
Nekrosis pada kulit karena ekstravasasi
Reaksi pirogenik

Beberapa pertimbangan:
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Haruskah suatu obat dalam pemberiannya dicampur


bersama larutan infus
Dari segi stabilitas obat, berapa lama obat tersebut
stabil dalam campuran larutan infus
Jika dikehendaki multiple additive, apa stabilitas
masing-masing obat dalam pelarut infus dapat dijamin
Dari segi terapetik, dapatkah obat yang dicampur atau
diencerkan dengan pelarut infus memberikan efek
terapi yang dikehendaki karena terapi dengan infus
butuh waktu lama
Karena obat dapat terurai atau terdegradasi secara
perlahan dalam larutan infus, maka waktu
penambahan dan pelaksanaan harus cepat
Mencampur berapa injeksi obat ke dalam satu alat
suntik tidak dibenarkan karena adanya reaksi dan
interaksi

Pedoman penambahan bahan additive ke dalam


larutan infus (BNF, SANDER DAN MORRIS)
1. Penambahan obat atau bahan additive ke dalam wadah infus
hanya bila diperlukan agar kadar obat dalam plasma tetap
ada dalam batas kadar terapetik, atau bila pemberian iv bolus
(dengan dosis tinggi) obat tersebut merangsang atau
memberikan efek samping yang tidak dikehendaki hingga
perlu diencerkan dengan larutan infus dan diberikan dalam
bentuk drips
2. Pada dasarnya hanya satu macam obat yang dapat
ditambahkan dan harus diketahui dengan jelas obat tersebut
kompatible dalam larutan infus, sebaiknya obat dilarutkan
dulu dalam wadahnya, jangan menambahkan obat dalam
sediaan infus darah manitol dan sodium bikarbonat
3. Setelah dicampur, larutan infus dikocok sampai homogen
setelah pelaksanaan infus, larutan diperiksa lagi apakah
larutan tetap jernih

Pedoman

4.
5.

6.
7.

8.
9.

Pencampuran dilakukan secara aseptik dalam kondisi LAF.


Penggunaan infus-set tak boleh lebih dari 24 jam.
wadah diberi label berisi tanggal dan waktu penambahan,
nama dan jumlah additive dan nama penderita. Wadah yang
kosong atau disisakan sedikit disimpan untuk penelitian
lebih lanjut.
selama pemberian pasien selalu dimonitor, agar bila timbul
kekeruhan, endapan, perubahan warnaatau kontaminasi
mikroorganisme, infus segera distop
obat-obat perlu direkonstitusi lebih dulu, harus ditambahkan
sesegera mungkin dalam larutan infus, mencegah obat
terdegradasi atau perubahan formulasi (injeksi ampisilin
terdegradsi membentuk polimer yang bersifat hipersensitif)
beberapa obat bila ditambahkan memerlukan pH larutan
infus tertentu (furosemid pH > dari 5,5)
injeksi amphoterisin, dakarbazin dan sodium nitroprusid
dalam pemberiannya, botol harus dilindungi dari penyinaran
matahari

Umumnya obat ditambah dalam:


larutan glukosa 5% dan 10 %
larutan sodium klorida 0,9%