PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Sriwahyuni Adam Ui

NIP

: 198406072006042011

Jabatan

: Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal

20 February 2014 Nomor :
800/PKM-PTLG/
/II/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO

URAIAN

Transport Petugas pada kegiatan Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak

JUMLAH

Rp. 105.000,-

1 Orang x 3 TK / PAUD x Rp. 35.000,JUMLAH

Rp 105.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

unutk

Patilanggio, 20 February 2014

Mengetahui/Menyetujui

Pejabat Negara/Pegawai

Negeri
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Dinas

SELVI J. TUNA
Nip. 197706082006042006

yang Melaksanakan Perjalanan

SRIWAHYUNI ADAM UI
Nip. 198406072006042011

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ARSAD SULEMAN, SKM

NIP. 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Sriwahyuni Adam Ui

NIP

: 198406072006042011

Jabatan

: Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal

24 February 2014 Nomor :
800/PKM-PTLG/
/II/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO

URAIAN

Transport Petugas pada kegiatan Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak

JUMLAH

Rp. 105.000,-

1 Orang x 3 TK / PAUD x Rp. 35.000,JUMLAH

Rp 105.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

unutk

Patilanggio, 24 February 2014

Mengetahui/Menyetujui

Pejabat Negara/Pegawai

Negeri
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Dinas

SELVI J. TUNA
Nip. 197706082006042006

yang Melaksanakan Perjalanan

SRIWAHYUNI ADAM UI
Nip. 198406072006042011

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ARSAD SULEMAN, SKM

NIP. 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Rolex Didipu

NIP

: 19850502 200901 1 002

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 16 Juni 2014 Nomor : 800/PKMPTLG/
/VI/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO

URAIAN

Transport Petugas pada kegiatan Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak

JUMLAH

Rp. 210.000,-

1 Orang x 6 TK / PAUD x Rp. 35.000,JUMLAH

Rp 210.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

unutk

Patilanggio, 16 Juni 2014

Mengetahui/Menyetujui

Pejabat Negara/Pegawai

Negeri
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Dinas

SELVI J. TUNA
Nip. 197706082006042006

yang Melaksanakan Perjalanan

ROLEX DIDIPU
Nip. 19850502 200901 1 002

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ARSAD SULEMAN, SKM

NIP. 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Sriwahyuni Adam Ui

NIP

: 198406072006042011

Jabatan

: Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal 14 Juli 2014 Nomor : 800/PKMPTLG/
/VII/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO

URAIAN

Transport Petugas pada kegiatan Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak

JUMLAH

Rp. 210.000,-

1 Orang x 6 TK / PAUD x Rp. 35.000,JUMLAH

Rp 210.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

unutk

Patilanggio, 14 Juli 2014

Mengetahui/Menyetujui

Pejabat Negara/Pegawai

Negeri
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Dinas

SELVI J. TUNA
Nip. 197706082006042006

yang Melaksanakan Perjalanan

SRIWAHYUNI ADAM UI
Nip. 198406072006042011

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ARSAD SULEMAN, SKM

NIP. 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: YUSVINCE MANUMPIL

NIP

: 19671015 20501 2 009

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal

25 Agustus 2014 Nomor :
800/PKM-PTLG/
/VIII/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO

URAIAN

Transport Petugas pada kegiatan Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak

JUMLAH

Rp. 210.000,-

1 Orang x 6 TK / PAUD x Rp. 35.000,JUMLAH

Rp 210.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

unutk

Patilanggio, 25 Agustus 2014

Mengetahui/Menyetujui

Pejabat Negara/Pegawai

Negeri
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Dinas

SELVI J. TUNA
Nip. 197706082006042006

yang Melaksanakan Perjalanan

YUSVINCE MANUMPIL
Nip. 19671015 200501 2 009

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ARSAD SULEMAN, SKM

NIP. 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SRIWAHYUNI ADAM UI

NIP

: 198406072006042011

Jabatan

: Staf Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal

8 September 2014 Nomor :
800/PKM-PTLG/
/IX/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO

URAIAN

Transport Petugas pada kegiatan Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak

JUMLAH

Rp. 210.000,-

1 Orang x 6 TK / PAUD x Rp. 35.000,JUMLAH

Rp 210.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

unutk

Patilanggio, 8 September 2014

Mengetahui/Menyetujui

Pejabat Negara/Pegawai

Negeri
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Dinas

SELVI J. TUNA
Nip. 197706082006042006

yang Melaksanakan Perjalanan

SRIWAHYUNI ADAM UI
Nip. 198406072006042011

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ARSAD SULEMAN, SKM

NIP. 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SRIWAHYUNI ADAM UI

NIP

: 198406072006042011

Jabatan

: Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal

13 Oktober 2014 Nomor :
800/PKM-PTLG/
/XI/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO

URAIAN

Transport Petugas pada kegiatan Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak

JUMLAH

Rp. 210.000,-

1 Orang x 6 TK / PAUD x Rp. 35.000,JUMLAH

Rp 210.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

unutk

Patilanggio, 13 Oktober 2014

Mengetahui/Menyetujui

Pejabat Negara/Pegawai

Negeri
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Dinas

SELVI J. TUNA
Nip. 197706082006042006

yang Melaksanakan Perjalanan

SRIWAHYUNI ADAM UI
Nip. 198406072006042011

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ARSAD SULEMAN, SKM

NIP. 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SRIWAHYUNI ADAM UI

NIP

: 198406072006042011

Jabatan

: Petugas Gizi Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal

10 November 2014 Nomor :
800/PKM-PTLG/
/XI/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO

URAIAN

Transport Petugas pada kegiatan Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak

JUMLAH

Rp. 210.000,-

1 Orang x 6 TK / PAUD x Rp. 35.000,JUMLAH

Rp 210.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

unutk

Patilanggio, 10 November 2014

Mengetahui/Menyetujui

Pejabat Negara/Pegawai

Negeri
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Dinas

SELVI J. TUNA
Nip. 197706082006042006

yang Melaksanakan Perjalanan

SRIWAHYUNI ADAM UI
Nip. 198406072006042011

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ARSAD SULEMAN, SKM

NIP. 19780824 200501 1 017

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATILANGGIO
Jl. Lingkar Desa Dulomo Kecamatan Patilanggio

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Sriwahyuni Adam Ui

NIP

: 198406072006042011

Jabatan

: TPG Puskesmas Patilanggio

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Tanggal

8 Desember 2014 Nomor :
800/PKM-PTLG/
/XII/2014 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa ;

Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi;

NO

URAIAN

Transport Petugas pada kegiatan Stimulasi, Deteksi

dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak

JUMLAH

Rp. 210.000,-

1 Orang x 6 TK / PAUD x Rp. 35.000,JUMLAH

Rp 210.000,-

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kembali tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

unutk

Patilanggio, 8 Desember 2014

Mengetahui/Menyetujui

Pejabat Negara/Pegawai

Negeri
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas
Dinas

SELVI J. TUNA
Nip. 197706082006042006

yang Melaksanakan Perjalanan

SRIWAHYUNI ADAM UI
Nip. 198406072006042011

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

ARSAD SULEMAN, SKM

NIP. 19780824 200501 1 017