Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama

: Tn UN

Tanggal Lahir

: 11 November 1952

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status pernikahan

: Menikah

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Batan Timur 1/40 RT 6/4. Semarang

Tanggal pemeriksaan

:15 Maret 2016

B.ANAMNESA
Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 15 Maret 2016 jam 11.00 di poliklinik
Rehabilitasi Medis.
Keluhan Utama:
Nyeri pada wajah sebelah kanan sejak 3 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan:
Sakit bila membuka mulut dan berbicara terlalu lama, leher terasa keras dan kaku.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan rasa nyeri pada wajah sebelah kanan sejak 3 bulan yang
lalu, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan seperti sengatan
listrik yang terasa dari depan telingga menjalar ke pipi kanan pasien. Pasien terutama merasakan
nyeri bila berbicara terlalu lama atau membuka mulut terlalu lebar seperti tertawa. Nyeri pertama
kali dirasakan setelah pasien mencabut gigi 5 tahun yang lalu, kemudian oleh teman pasien yang
mengerti ilmu memijit melakukan pemijitan pada tangan pasien sehingga rasa nyeri tersebut
1

sempat menghilang sekitar 1 tahun yang kemudian akhirnya timbul kembali sehingga disarankan
untuk segera dibawa untuk ditangani oleh dokter syaraf.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya kekakuan pada leher dan merasa keras
dileher pasien sehingga pasien merasakan susah untuk menggerakan kepala pasien baik menoleh
samping kanan kiri, menengadah ataupun menekuk sampai bahu terasa terbatas dan terasa kaku
seperti robot.
Pasien mengakui bahwa pasien memiliki riwayat trauma jatuh dari kendaraan bermotor
pada tahun 1996 dan 1997. Pada tahun 1996 pasien ditabrak sehingga terpelanting jauh dari
lokasi kecelakaan, kemudian pada tahun 1997 pasien juga mengalami tabrakan kembali sehingga
terpelanting sehingga helm pasien terlepas. Sehingga sekitar 10 tahun yang lalu pasien
merasakan leher menjadi semakin kaku yang lama kelamaan menjadi semakin berat sehingga
pasien ke dokter dan memutuskan untuk melakukan foto rontgen yang memberikan hasil adanya
pengapuran pada leher dan bahu pasien.
Pasien menyangkal adanya kesulitan menutup mata, berbicara pelo, penglihatan
berkurang mendadak ataupun lemah pada anggota gerak. Riwayat demam, nyeri kepala,
penurunan kesadaran juga disangkal oleh pasien.
Pasien sudah pernah berobat ke dokter spesialis saraf tetapi pasien masih merasakan sakit
saat berbicara lama, membuka mulut dan terasa keras, sehingga pasien berobat kembali untuk
mengatasi rasanya nyerinya. Pasien juga tidak ada riwayat hipertensi, diabetes ataupun penyakit
jantung.
Pasien mengatakan jika di keluarga tidak ada yang menderita keluhan serupa. Pasien
tidak merokok, minum minuman berakohol serta menggunakan obat-obat terlarang. Pasien juga
tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan dan minuman.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Cabut gigi

: 5 tahun yang lalu

Trauma

: Pada tahun 1996 dan 1997

Hipertensi

: Tidak ada

Diabetes mellitus

: Tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :


2

Pasien mengatakan tidak ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien.
Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan :
Riwayat perkembangan pasien baik.
C. PEMERIKSAAN
STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Gizi

: Baik

Tanda vital
TD

: 130/70 mmHg

Nadi kanan

: 87 kali/ menit

Pernapasan

: 23 kali/ menit

Suhu

: 36,6C

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: KGB tidak teraba membesar, keterbatasan gerak leher (+)

Jantung

: BJ I-II murni, reguler, gallop S3 (-), murmur (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Hepar

: tidak teraba membesar

Lien

: tidak teraba membesar

Ekstremitas

: Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada

D. STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku

: Tenang

Perasaan hati

: euthym

Orientasi

: baik

Jalan pikiran

: koheren

Daya ingat

: baik

E. STATUS NEUROLOGIS
3

Kesadaran

: Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15

Sikap tubuh

: Tegak

Cara berjalan

: Normal

Gerakan abnormal

: tidak ada

Kepala
Bentuk

: Normocephali

Simetris

: Simetris

Pulsasi

: Teraba

Nyeri tekan

: Tidak ada

Leher
Sikap

: Normal

Gerakan

: terbatas pada gerak fleksi, ekstensi, fleksi lateral kanan dan kiri,
rotasi

Vertebra

: Tidak ditemukan kelainan

Nyeri tekan

: Tidak ada

Gejala Rangsang Meningeal


Kaku kuduk

(+)

Kernig test

: (-) / (-)

Lasegue test

: (-) / (-)

Brudzinsky I

: (-) / (-)

Brudzinsky II

: (-) / (-)

Nervi Cranialis
N I(Olfaktorius)
Daya penghidu

: tidak dilakukan

N II optikus
Ketajaman penglihatan

: Baik/ Baik

Pengenalan warna

: Baik / Baik
4

Lapang pandang

: Baik/ Baik

Fundus

: Tidak dilakukan

N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI Abdusen


Ptosis

: (-) / (-)

Strabismus

: (-) / (-)

Nistagmus

: (-) / (-)

Exoptalmus

: (-) / (-)

Enoptalmus

: (-) / (-)

Gerakan bola mata


Lateral

: (+) / (+)

Medial

: (+) / (+)

Atas medial

: (+) / (+)

Atas lateral

: (+) / (+)

Bawah medial

: (+) / (+)

Bawah lateral

: (+) / (+)

Atas

: (+) / (+)

Bawah

: (+) / (+)

Pupil
Ukuran

: 3 mm / 3 mm

Bentuk

: Bulat / Bulat

Isokor/anisokor

: Isokor

Posisi

: Sentral / Sentral

Refleks cahaya langsung

: (+) / (+)

Refleks cahaya tidak langsung

: (+) / (+)

Refleks akomodasi/ konvergensi : (+) / (+)


N V Trigeminus

Motoris
Menggigit

: (+) / (+)
5

Membuka mulut

: (+) / (+) dextra terbatas dan nyeri

Sensoris
Sensibilitas atas

: (+) / (+)

Sensibilitas tengah

: (+) / (+)

Sensibilitas bawah

: (+) / (+)

Refleks
Refleks masseter

(+)

Refleks zigomatikus

: (-) / (-)

Refleks kornea

: Tidak dilakukan

Refleks bersin

: Tidak dilakukan

N VII Fascialis
Pasif

Kerutan kulit dahi

: Simetris

Kedipan mata

: Simetris

Lipatan nasolabial

: Simteris

Sudut mulut

: Simetris

Aktif

Mengerutkan dahi

: Simetris

Mengerutkan alis

: Simetris

Menutup mata

: Simetris

Meringis

: Simetris

Mengembungkan pipi

: Simetris

Gerakan bersiul

: Simetris

Daya pengecapan 2/3 depan

: Baik

Hiperlakrimasi

: Tidak ada

Lidah kering

: Tidak ada

N VIII Vestibulocochlearis
6

Mendengar suara gesekan jari tangan: (+) / (+)

Mendengar detik arloji

: (+) / (+)

Test weber

: Tidak dilakukan

Test rinne

: Tidak dilakukan

Test schwabach

: Tidak dilakukan

N IX Glosofaringeus

Arkus faring

: Simetris

Posisi uvula

: Di tengah

Daya pengecapan 1/3 belakang

: Baik

Refleks muntah

: Tidak dilakukan

N X Vagus
Denyut nadi

: Teraba / Teraba

Arkus faring

: Simetris

Bersuara

: Normofoni tetapi terbatas

Menelan

: Baik

N XI Asesorius

Memalingkan kepala

: (+)/(+)

Sikap bahu

: Simetris

Mengangkat bahu

: Simetris

N XII Hipoglosus

Menjulurkan lidah

: Lurus di tengah

Kekuatan lidah

:+/+

Atrofi lidah

: Tidak ada

Artikulasi

: Jelas

Tremor lidah

: Tidak ada

Sistem Motorik

Gerakan

Kekuatan

: Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

:55555555
55555555

Tonus

: Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Trofi

: Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon

Biseps

: (+) / (+)

Triseps

: (+) / (+)

Patella

: (+) / (+)

Achilles

: (+) / (+)

Refleks periosteum

: Tidak dilakukan

Refleks permukaan

Dinding perut

: Tidak dilakukan

Kremaster

: Tidak dilakukan

Sfingter ani

: Tidak dilakukan

Refleks Patologis
Hoffman trommer

: (-) / (-)
8

Babinski

: (-) / (-)

Chaddock

: (-) / (-)

Oppenheim

: (-) / (-)

Gordon

: (-) / (-)

Schaefer

: (-) / (-)

Rosolimo

: (-) / (-)

Mendel Bechterew

: (-) / (-)

Klonus paha

: (-) / (-)

Klonus kaki

: (-) / (-)

Sensibilitas
Eksteroseptif
Nyeri

: Baik / Baik

Suhu

: Baik / Baik

Taktil

: Baik / Baik

Propioseptif
Vibrasi

: Baik / Baik

Posisi

: Baik / Baik

Tekan dalam

: Baik / Baik

Koordinasi dan keseimbangan


Test romberg

:-

Test tandem

:-

Test fukuda

:-

Disdiadokinesis

:-

Rebound phenomenon

:-

Dismetri

:-

Tes telunjuk hidung

: Baik

Tes telunjuk telunjuk

: Baik
9

Tes tumit lutut

: Baik

Fungsi otonom
Miksi
Inkontinensi

: Tidak ada

Retensi

: Tidak ada

Anuria

: Tidak ada

Defekasi
Inkontinensi

: Tidak ada

Retensi

: Tidak ada

Fungsi luhur
Fungsi bahasa

: Baik

Fungsi orientasi

: Baik

Fungsi memori

: Baik

Fungsi emosi

: Baik

Fungsi kognisi

: Baik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Roentgen vertebra cervical
Radiologi:
Foto kolumna Vertebra Servikalis AP-Lateral.
Kolumna vertebra servikalis skoliosis ke kiri, lordosis kurang.
Korpus vertebra C1-C7 menyatu.
Diskus intervertebra C6-7 sempit.
Tidak tampak dislokasi/ destruksi tulang.
Klasifikasi ligamen Nuchae (+)
Kesan: Bamboo Spine
G. RESUME
10

Anamnesa
Pasien pria umur 63 tahun datang dengan keluhan nyeri pada wajah sebelah kanan selama
3 bulan yang hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan seperti sengatan listrik
yang terasa dari depan telingga menjalar ke pipi kanan pasien. Pasien terutama merasakan nyeri
bila berbicara terlalu lama atau membuka mulut terlalu lebar seperti tertawa. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan adanya kekakuan pada leher dan merasa keras dileher pasien sehingga pasien
susah untuk menggerakan kepala.
Pasien mengakui bahwa pasien memiliki riwayat trauma jatuh dari kendaraan bermotor
pada tahun 1996 dan 1997. Sehingga sekitar 10 tahun yang lalu pasien merasakan leher menjadi
semakin kaku yang lama kelamaan menjadi semakin berat sehingga pasien ke dokter dan
memutuskan untuk melakukan foto roentgen yang memberikan hasil adanya pengapuran pada
leher dan bahu pasien.
Pemeriksaan
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15

TD

: 130 / 70 mmHg

Nadi

: 87 kali/ menit

Pernapasan

: 23 kali/ menit

Suhu

: 36,6C

Status Neurologis:

Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis, E4 M6 V5 GCS 15.


Kekuatan motorik :

5555 5555
5555 5555

Leher: Gerakan : terbatas pada gerak fleksi, ekstensi, fleksi lateral kanan dan kiri,
rotasi

Pemeriksaan Rangsang meningeal: Kaku kuduk +

Pemeriksaan nervus kranialis:


o Pemeriksaan membuka mulut dextra: (+) tetapi terbatas karena nyeri
11

o Pemeriksaan sensori N. Trigeminal:

Sensibilitas tengah

: (+) / (+)

Sensibilitas bawah

: (+) / (+)

Pemeriksaan refleks fisiologis baik

Pemeriksaan refleks patologis negatif

H. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: Neuralgia Facialis dextra dan Cervical syndrome

Diagnosis topis

: Nervus V (trigeminal) dan Cervical 6-7

Diagnosis etiologis

: Neuritis dan Ankylosing spondilitis

PEMERIKSAAN LANJUTAN
I. TERAPI
Non medikamentosa
-

Hindari faktor yang pencetus jika muncul serangan seperti menyikat gigi, mengunyah,
berbicara, atau terpapar udara secara langsung melalui kipas angin atau AC.

Minum obat secara teratur jika sudah minum obat serangan tidak teratasi, segera konsul ke
dokter.

Makan makanan yang banyak mengandung vitamin B untuk melindungi dan memperbaiki
fungsi saraf.

Makan makanan yang lunak dan mengunyah pada sisi yang tidak sakit

Trans Cutaneus Electrical Nerve

Short Wave Diatermi

Medikamentosa

Oxycarbamazepin 2 x 300 mg

Mecobalamin 3 x 500 mg

Diklofenak 3 x 25 mg.

12

J. PROGNOSA
Neuralgia Trigeminal
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Ankylosing Spondilitis
Ad vitam

: bonam

Ad fungsionam

: dubia

Ad sanationam

: malam

13