II.
No
1
PENDERITA
Nama
: Tn. S
Umur
: 52 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Bulakelor, Brebes
MRS
: 20 November 2015
No. CM
: C540475
DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
Lemah anggota gerak atas
Tanggal
1-12-2015
No
Masalah Pasif
Tanggal
6
2
1-12-2015
6
3
1-12-2015
bawah 6
4
1-12-2015
atas 6
5
Gangguan BAK 6
1-12-2015
1-12-2015
cervical 3-4-5
ANAMNESIS
Autonamnesis dengan pasien tanggal 1 Desember 2015
Keluhan Utama
Tidak dapat berjalan
Riwayat Penyakit Sekarang
7 bulan yang lalu pasien mengeluh kaki tidak kuat dipakai untuk berjalan, kaki
terasa berat dan kaku, pasien masih dapat berjalan dengan berpegangan. Pasien
merasakan nyeri pada punggung, menjalar ke kedua tungkai seperti tersetrum dan
panas yang hilang timbul, pasien juga mengeluh kesemutan dan tebal-tebal di kedua
1
tungkai. Pasien juga merasa tangannya tidak kuat untuk memegang benda berat,
kesemutan dan tebal-tebal. Pinggang terasa seperti memakai ikat pinggang. BAK
sulit ditahan namun hanya keluar sedikit-sedikit dan sering. Pasien sulit BAB, hanya
BAB bila diberikan obat pencahar yang dibeli dari warung. Kemudian pasien dibawa
oleh istri ke dokter spesialis saraf di Brebes, pasien disarankan untuk melakukan
pemeriksaan MRI di RS Plumbon Cirebon. Pasien dirawat selama 3 hari dan
dikatakan saraf pada leher terjepit. Pasien rutin menjalani fisioterapi.
2 minggu yang lalu pasien merasakan keluhan memberat kedua tungkai makin
lemah (+), kesemutan (+) dan kebas (+) hingga tidak kuat berjalan dan pasien sulit
menggerakkan jari tangannya,, tangan kesemutan (+) dan kebas (+). Pasien merasa
nyeri (+) pada punggung dan semakin bertambah saat digunakan untuk berbaring.
BAK sulit ditahan, sering dan hanya keluar sedikit-sedikit, BAK berdarah (-). BAB
sulit, hanya 3 hari sekali. Kemudian pasien dibawa ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerjka sebagai petani, anak 2 orang sudah mandiri. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS non PBI.
Kesan : sosial ekonomi cukup
: baik
Kesadaran
: GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital
: TD
: 120/80 mmHg
RR
: 18x/menit ireguler
Nadi
Suhu
: 36,7oC (axiller)
Kepala
: Mesosefal
Mata
Telinga
: discharge (-/-)
Hidung
: discharge (-/-)
Mulut
Tenggorok
Leher
Thorax
Pulmo : Inspeksi
Cor
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas
superior
inferior
Edema
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Gerak
+/+
+/+
Kekuatan
4-4-4/3-3-3
3-3-3/2-2-2
Tonus
normotonus
hipertonus
Reflex fisiologis
Reflex patologis
Sensibilitas
-/-
menurun/menurun
Klonus
Capillary refill
menurun/menurun
-/-
< 2detik
< 2detik
Nervi kraniales
Kanan
Kiri
N.I (Olfaktorius)
Subyektif
Dengan bahan
+
Tidak dilakukan pemeriksaan
+
Tidak dilakukan pemeriksaan
N.II (Optikus)
Tajam pengelihatan
Lapangan pengelihatan
Melihat warna
Fundus okuli
>3/60
=pemeriksa
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
>3/60
=pemeriksa
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
N.III (Okulomotorius)
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exophthalmus
Membuka mata
Pupil : bentuknya
Ukurannya
1.5 cm
Bebas, sikap sentral
+
Bulat, sentral, reguler
3mm
1.5 cm
Bebas, sikap sentral
+
Bulat, sentral, reguler
3mm
4
Reflek cahaya
Reflek konsensual
Reflek konvergensi
Melihat kembar
+ normal
+
+
-
+ normal
+
+
-
N.IV (Throchlearis)
Pergerakan mata (kebawah
dalam)
Sikap bulbus
Melihat kembar
Sentral
-
Sentral
-
N. V ( Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflek kornea
Sensibilitas muka
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Sentral
-
+
Sentral
-
+
+
+
+
Tidak dilakukan pemeriksaan
+
+
+
+
Tidak dilakukan pemeriksaan
N. VIII (VestibuloCochlearis)
Suara berbisik
Gesek jari
Rinne
Swabach
Weber
+
+
+
+ (= pemeriksa)
+ (kanan = kiri)
+
+
+
+ (= pemeriksa)
+ (kanan = kiri)
N.IX (Glosofaringeus)
Perasan lidah 1/3 belakang
Sensibilitas faring
N.X (vagus)
Arkus faring
+ (simetris)
+ (simetris)
N. VI (Abduscen)
Pergerakan mata (lateral)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N.VII (fascialis)
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Menutup mata
Mengerutkan dahi
Perasaan lidah 2/3 depan
Berbicara
Menelan
Oculocardiac reflex
Disfonia (-)
Disfagia (-), tersedak (-)
Tidak dilakukan pemeriksaan
N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
+
+
+
+
N.XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi (konsonan R)
Deviasi
bebas
+
deviasi (-)
Bebas
+
I.
Badan
Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk kolumna vertebralis
Pergerakan kolumna vertebralis
II.
: thorakal
: dapat duduk
: lurus
: bebas
Refleks
Refleks kulit perut
Kanan
-
Kiri
-
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Kanan
+
tidak dilakukan
+
+
Kiri
+
+
Kanan
+
Kiri
+
6
III.
Kekuatan
Tonus
Trofi
4-4-4
normotonus
eutrofi
4-4-4
normotonus
eutrofi
Refleks
Refleks biceps
Refleks triceps
Refleks radius
Refleks ulna
Refleks Hoffman
Refleks Tromner
Kanan
++
++
++
++
-
Kiri
++
++
++
++
-
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi
Kanan
Kiri
+
+
tidak dilakukan pemeriksaan
+
_
+
+
+
+
Kanan
Kiri
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
+menurun
3-3-3
hipertonus
eutrofi
2-2-2
hipertonus
eutrofi
Refleks
Refleks patella
Refleks achiles
Reflek Babinski
Reflek Chaddok
Reflek Schaeffer
Reflek Gordon
Reflek Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
Tes Lasegue
Tes Kernig
Kanan
++
++
>70
>135
Kiri
++
++
>70
>135
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Kanan
Kiri
+ menurun
+ menurun
tidak dilakukan pemeriksaan
7
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi
+ menurun
+ menurun
+ menurun
+ menurun
+ menurun
+ menurun
Diagnosa:
Hipestesi dari ujung kaki s/d setinggi dermatom Medulla Spinalis segmen C-V
Tetraparesis Spastik
a) Koordinasi, GAIT dan Keseimbangan
Cara Berjalan
Tes Romberg
Ataxia
Disdiadokokinesis
Rebound Phenomen
Dismetri
b) Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
Athetose
Myocloni
Chorea
::::-
c) Alat vegetatif
Miksi
Defekasi
Ereksi
: inkontinensia urine
: sulit
: tidak dapat ereksi
d) Tambahan
I.
Nafziger
: (-)
Valsava
: (-)
DIAGNOSA
Diagnosis klinis:
Tetraparesis Inferior Spastik
Hipestesi dari ujung kaki s/d setinggi dermatom Medulla Spinalis segmen C 5
Diagnosis Topis:
Nervii Spinales setinggi segmen C3-4-5
Diagnosis Etiologis:
Lesi Radix Nervii Spinales setinggi Segmen T 10 L I e.c. Hernia Nucleus
Pulposus
II.
INITIAL PLANS
IpDx
IpRx
Infus RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 30mg/8jam
Inj. Ranitidne 50 mg/12 jam
MST 10 mg/8 jam
Bowel & Bladder Training
Laminoplasty fixasi interna
IpMx
IpEx
HEMATOLOGI
18-11-15
SATUAN
NILAI NORMAL
Hemoglobin
14,7
gr%
12.00 15.00
Hematokrit
42,6
35.0 47.0
Eritrosit
4,76
Juta/mmk
3.90 5.60
MCH
30,8
pg
27.00 32.00
MCV
89,5
fL
76.00 96.00
MCHC
34,4
gr/dL
29.00 36.00
Leukosit
11,8
ribu/mmk
4.00 11.00
Trombosit
288
15,5
ribu/mmk
%
150.0 400.0
11,6 14,8
Ureum
7,16
45
fL
mg/dl
4,0 11,0
15 - 39
Creatinin
0,85
mg/dl
0,60 - 1,30
RDW
MPV
10
11
12
13
14
15