Anda di halaman 1dari 13

PEDOMAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS

PEMERINTAH KOTA SURABAYA


DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS GAYUNGAN


Jl. Gayungsari Barat No. 124, Surabaya
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................
A
Latar Belakang..........................................................................

3
3

B
Tujuan Pedoman.......................................................................
C
Sasaran Pedoman....................................................................
D
Ruang Lingkup Pedoman.............................................................
E
Batasan Operasional.................................................................
BAB II STANDAR KETENAGAAN...........................................................
A
Kualifikasi Sumber Daya Manusia..............................................
B
Jadwal Kegiatan........................................................................
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................
A
Denah Ruang.............................................................................
B
Standar Fasilitas.......................................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN....................................................
A
Lingkup Kegiatan......................................................................
B
Metode....................................................................................
C
Langkah Kegiatan......................................................................
BAB V LOGISTISK.................................................................................
BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................
BAB VII KESELAMATAN KERJA...........................................................
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU..............................................................
BAB IX PENUTUP.................................................................................
Referensi..............................................................................................
Lampiran..............................................................................................

3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
6
6
6
7
11
11
12
12
12
13
14

BAB I. PENDAHULUAN
A.

Latar Belakang
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Gayungan meliputi

pelayanan kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis
yang baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam
medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien
sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.
2

B.

Tujuan
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan

dokumen dan keselamatan pasien.


Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang
cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam
medis.
C.

Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi

rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal
yang akan menggunakan data pada rekam medis.
D.

Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Gayungan ini

adalah:
-

Distribusi rekam medis


Pengisian Rekam Medis
Penyimpanan rekam medis
Akses terhadap rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di

dalam gedung Puskesmas Gayungan dan jaringan Puskesmas Gayungan yang meliputi
Pustu, Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan
Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
E.

Batasan Operasional
Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis adalah .Berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,


pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun
jenis rekam medis yang digunakan di puskesmas Gayungan adalah rekam medis
tertulis `

BAB II. STANDAR KETENAGAAN


A.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia


Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas Gayungan terdiri dari:
-

1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga

administratif PNS, lulusan SMU)


1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS) di Puskesmas
1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan
Rekam Medis (Tenaga Honorer, Lulusan S1 Hukum )

Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis.


Sehubungan dengan keterbatasan tenaga yang ada puskesmas Gayungan telah
mengajukan permintaan tenaga D3 Rekam medis, maupun Pelatihan bagi
tenaga rekam medis.
B.

Jadual Kegiatan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam

pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

BAB III. STANDAR FASILITAS


A.

DENAH RUANG
4m
Lemari RM 1

Lemari RM 1

Lemari RM 1
2m

MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)

B.

STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Gayungan
sebagai berikut:
-

Ruangan penyimpanan Rekam Medis:


Luas minimal 9 m2, sedangkan di puskesmas Gayungan 4x2 m, dan

masih terbuka bergabung dengan loket/unit pendafaran/


Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang
penyimpanan Rekam Medis, sedangkan di puskesmas Gayungantidak

ada sistim pendingin


Kelengkapan sarana

rak

penyimpanan

yang

diatur

rapi

untuk

memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis


Rekam Medis Puskesmas Gayungan adalah berkas yang telah terisi data pasien
meliputi:
Status pasien (status poli umum, poli anak, poli gigi, status KIA, dll)
Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis

dan pengobatan pasien


Kelengkapan Rekam Medis
Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
Kartu kunjungan berobat
Buku register kunjungan
Lembar Status/ Rekam Medis
Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan

C. Penyelenggaraan
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.

BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN


A.

Lingkup Kegiatan
Ketentuan umum :
- Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang
-

disimpan dalam satu map


Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
Rekam Medis dibuat secara tertulis
Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis
dan lampiran dokumen menjadi milik pasien
5

Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan


sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.

B.

METODE
- Identifikasi pasien di Puskesmas Gayungan menggunakan identitas/tanda
pengenal diri berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan
-

Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.


Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis
sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam

Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien


Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan
identitas pasien Puskesmas.

C.

LANGKAH KEGIATAN
Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari :
Pengkodeaan Penomoran Rekam Medis
Cara pengkodean selama ini menggunakan nomor urut / tahun pada saat pasien
berkunjung.
Contoh : tanggal 1 januari 2014 ada pasien x datang ke puskesmas Gayungan
sebaagai pasien baru, maka penomorannya adalah 0000001/2014
Untuk selanjutnya nomor yang ada di depan sebelum tahun kedatangan
mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran.
Setiap ganti tahun maka nomor di awal tahun kedatangan berubah menjadi
nomor 1. Misalnya pasien Y berkunjung ke puskesmas Gayungantanggal 1
januari 2015, maka mendapat nomor index 0000001/2015
Hal ini berlaku pada tahun yang akan datang.
Pengisian Rekam Medis
Rekam Medis di Puskesmas Gayungan berisi data-data sebagai berikut:
1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan). Ditulis dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah
terbaca
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka
ditanyakan umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien
berobat di puskesmas Gayungandikurangi dengan perkiraan umur pasien.
Sehingga dicantumkan tahun lahir saja
3. Tanggal pemeriksaan
6

4. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat


penyakit sekarang (RPS).
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
7. Diagnosis penyakit.
8. Rencana penatalaksanaan.
9. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
12. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.
Sistem Kode Diagnostik
Kode

diagnostik

yang

digunakan

dalam

Rekam

Medis

Puskesmas

Gayunganadalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan


disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang
sering ditemukan di Puskesmas. Tiap tiap masing masing poli yaitu poli gigi, poli,
poli umum, poli anak, poli KIA-KB, UGD telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar
Kode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien
yang belum ada dalam daftar.
Penulisan Rekam Medis
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai
berikut:
- Rekam Medis ditulis dengan jelas
- Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi
dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan
yang salah kemudian diparaf
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg
(yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain),
dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati
sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.
Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang

melakukan pelayanan yaitu:


Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan
Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam

Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.


Seluruh petugas kesehatan yang melakukan

bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.


Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh

pengisian

Rekam

Medis

dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas


kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf
-

petugas yang bersangkutan.


Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.

Kelengkapan Rekam medis


-

Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi

pelayanan
Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas
penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD
harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.

Akses Terhadap Rekam Medis


-

Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam


Medis, di puskesmas Gayungandisimpan di dalam lemari terkunci serta
menyatu dengan unit pendaftaran dan belum ada sekat, dikarenakan

terbatasnya luas lahan


Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada

saat petugas melaksanakan pelayanan.


Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan
oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas

sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.


Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap
keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
8

Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh
tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data
atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam
Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan
memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan

peraturan-perundangan yang berlaku.


Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP).

Kerahasiaan Rekam Medis


-

Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas


Gayungan harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai

dengan peraturan-perundangan yang berlaku.


Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya
dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan
keperluan sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.

Keamanan Rekam Medis


-

Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas Gayungan dilengkapi dengan


pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung

jawab Rekam Medis


Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan
pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan
Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.

Pemusnahan Rekam Medis


-

Rekam Medis disimpan di Puskesmas Gayungan minimal selama 5 tahun

terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat


Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan
sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara

pemusnahan.
Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.
9

BAB V. LOGISTIK
Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan
logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan,
melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan
logistik yang diperlukan.
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN
Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara
melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu :
Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam
Medis
Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat
gangguan
Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah
disebutkan diatas maka dilakukan :
-

Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien


Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan

Rekam Medis
Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Gayungan
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,

pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu
dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan
umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis
BAB VII. KESELAMATAN KERJA
10

Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan


dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja
yang aman. Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban,
ventilasi dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak
penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU
Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis
dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Gayungan. Sasaran mutu pengelolaan Rekam
Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan
evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan
manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya kesalahan
pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Gayungan.

BAB. VIII. PENUTUP


Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja
Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Gayungan.

REFERENSI
1.
2.
3.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008


Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006
Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006

11

LAMPIRAN
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
HT

: Hipertensi

DM

: Diabetes Melitus

CC

: Common Cold

ISPA

: Infeksi Saluran Pernafasan Akut

DA

: Dermatitis Alergika
12

DKI

: Dermatitis Kontak Iritant

DKA

: Dermatitis Kontak Alergika

Asma

: Asthma Bronchiale

Bapil

: Batuk pilek

: Dextra (Kanan)

: Sinistra (Kiri)

OD

: Occuli Dextra

OS

: Occuli Sinistra

CKD

: Chronic Kidney Diseases

GGK

: Gagal Ginjal Kronik

GGA

: Gagal Ginjal Akut

COPD

: Cronic Obstruktif Pulmonary Disease

PPOK

: Penyakit Paru Obstruksi Kronis

13