Jl. Gayungsari Barat No. 124, Surabaya DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN........................................................................... A Latar Belakang..........................................................................
3 3
B Tujuan Pedoman....................................................................... C Sasaran Pedoman.................................................................... D Ruang Lingkup Pedoman............................................................. E Batasan Operasional................................................................. BAB II STANDAR KETENAGAAN........................................................... A Kualifikasi Sumber Daya Manusia.............................................. B Jadwal Kegiatan........................................................................ BAB III STANDAR FASILITAS................................................................ A Denah Ruang............................................................................. B Standar Fasilitas....................................................................... BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN.................................................... A Lingkup Kegiatan...................................................................... B Metode.................................................................................... C Langkah Kegiatan...................................................................... BAB V LOGISTISK................................................................................. BAB VI KESELAMATAN PASIEN............................................................ BAB VII KESELAMATAN KERJA........................................................... BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.............................................................. BAB IX PENUTUP................................................................................. Referensi.............................................................................................. Lampiran..............................................................................................
3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 6 6 6 7 11 11 12 12 12 13 14
BAB I. PENDAHULUAN A.
Latar Belakang Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Gayungan meliputi
pelayanan kesehatan rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman. 2
B.
Tujuan Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan
dokumen dan keselamatan pasien.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam medis. C.
Sasaran Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi
rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis. D.
Ruang Lingkup Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas Gayungan ini
adalah: -
Distribusi rekam medis
Pengisian Rekam Medis Penyimpanan rekam medis Akses terhadap rekam medis Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di
dalam gedung Puskesmas Gayungan dan jaringan Puskesmas Gayungan yang meliputi Pustu, Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia. E.
Batasan Operasional Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis adalah .Berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di puskesmas Gayungan adalah rekam medis tertulis `
BAB II. STANDAR KETENAGAAN
A.
Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Petugas pengelola Rekam Medis Puskesmas Gayungan terdiri dari: -
1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas (tenaga
administratif PNS, lulusan SMU)
1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS) di Puskesmas 1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam Medis (Tenaga Honorer, Lulusan S1 Hukum )
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam Medis.
Sehubungan dengan keterbatasan tenaga yang ada puskesmas Gayungan telah mengajukan permintaan tenaga D3 Rekam medis, maupun Pelatihan bagi tenaga rekam medis. B.
Jadual Kegiatan Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam
pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
BAB III. STANDAR FASILITAS
A.
DENAH RUANG 4m Lemari RM 1
Lemari RM 1
Lemari RM 1 2m
MEJA LOKET (UNIT PENDAFTARAN)
B.
STANDAR FASILITAS Fasilitas dan kelengkapan Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan fasilitas di Puskesmas Gayungan sebagai berikut: -
Ruangan penyimpanan Rekam Medis:
Luas minimal 9 m2, sedangkan di puskesmas Gayungan 4x2 m, dan
masih terbuka bergabung dengan loket/unit pendafaran/
Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang penyimpanan Rekam Medis, sedangkan di puskesmas Gayungantidak
ada sistim pendingin
Kelengkapan sarana
rak
penyimpanan
yang
diatur
rapi
untuk
memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis
Rekam Medis Puskesmas Gayungan adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi: Status pasien (status poli umum, poli anak, poli gigi, status KIA, dll) Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis) Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll) Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis
dan pengobatan pasien
Kelengkapan Rekam Medis Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll Kartu kunjungan berobat Buku register kunjungan Lembar Status/ Rekam Medis Map penyimpanan Rekam Medis yang bersifat individual/perorangan
C. Penyelenggaraan Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN
A.
Lingkup Kegiatan Ketentuan umum : - Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang -
disimpan dalam satu map
Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien Rekam Medis dibuat secara tertulis Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien 5
Berkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan
sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.
B.
METODE - Identifikasi pasien di Puskesmas Gayungan menggunakan identitas/tanda pengenal diri berupa KTP/SIM atau identitas lain serta kartu Jaminan -
Kesehatan (BPJS) apabila memiliki.
Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam
Kartu Kunjungan Berobat yang diberikan kepada pasien
Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas pasien Puskesmas.
C.
LANGKAH KEGIATAN Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari : Pengkodeaan Penomoran Rekam Medis Cara pengkodean selama ini menggunakan nomor urut / tahun pada saat pasien berkunjung. Contoh : tanggal 1 januari 2014 ada pasien x datang ke puskesmas Gayungan sebaagai pasien baru, maka penomorannya adalah 0000001/2014 Untuk selanjutnya nomor yang ada di depan sebelum tahun kedatangan mengikuti urutan yang ada di loket pendaftaran. Setiap ganti tahun maka nomor di awal tahun kedatangan berubah menjadi nomor 1. Misalnya pasien Y berkunjung ke puskesmas Gayungantanggal 1 januari 2015, maka mendapat nomor index 0000001/2015 Hal ini berlaku pada tahun yang akan datang. Pengisian Rekam Medis Rekam Medis di Puskesmas Gayungan berisi data-data sebagai berikut: 1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan pekerjaan). Ditulis dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah terbaca 2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien berobat di puskesmas Gayungandikurangi dengan perkiraan umur pasien. Sehingga dicantumkan tahun lahir saja 3. Tanggal pemeriksaan 6
4. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang (RPS). 5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan. 6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan. 7. Diagnosis penyakit. 8. Rencana penatalaksanaan. 9. Pengobatan dan/atau tindakan medik. 10. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani. 11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 12. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan. Sistem Kode Diagnostik Kode
diagnostik
yang
digunakan
dalam
Rekam
Medis
Puskesmas
Gayunganadalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan
disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Tiap tiap masing masing poli yaitu poli gigi, poli, poli umum, poli anak, poli KIA-KB, UGD telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam daftar. Penulisan Rekam Medis Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut: - Rekam Medis ditulis dengan jelas - Jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg (yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan seterusnya. Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini. Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang
melakukan pelayanan yaitu:
Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam
Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
Seluruh petugas kesehatan yang melakukan
bertanggung jawab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
pengisian
Rekam
Medis
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas
kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf -
petugas yang bersangkutan.
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis.
Kelengkapan Rekam medis
-
Kelengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung jawab pemberi
pelayanan Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas penyimpanan Rekam Medis. Khusus untuk pelayanan pasien observasi UGD harus dilengkapi dalam waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan.
Akses Terhadap Rekam Medis
-
Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam
Medis, di puskesmas Gayungandisimpan di dalam lemari terkunci serta menyatu dengan unit pendaftaran dan belum ada sekat, dikarenakan
terbatasnya luas lahan
Akses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada
saat petugas melaksanakan pelayanan.
Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas penanggung jawab Rekam Medis atau petugas lain atas
sepengetahuan dan seijin petugas penanggung jawab Rekam Medis.
Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab terhadap keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis. 8
Akses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin Kepala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan
peraturan-perundangan yang berlaku.
Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar Operasional Prosedur (SOP).
Kerahasiaan Rekam Medis
-
Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas
Gayungan harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai
dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat dilakukan atas persetujuan Kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
Keamanan Rekam Medis
-
Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas Gayungan dilengkapi dengan
pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggung
jawab Rekam Medis
Petugas penanggung jawab Rekam Medis bertanggung jawab melakukan pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.
Pemusnahan Rekam Medis
-
Rekam Medis disimpan di Puskesmas Gayungan minimal selama 5 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara
BAB V. LOGISTIK Petugas penanggung jawab pengelolaan Rekam Medis wajib memastikan logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan. BAB VI. KESELAMATAN PASIEN Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu : Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan Hasil temuan audit internal oleh auditor internal Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan diatas maka dilakukan : -
Pelaksanaan prosedur identifikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan
Rekam Medis Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas Gayungan Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut Hasil identifikasi, temuan audit internal,
pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab Rekam Medis BAB VII. KESELAMATAN KERJA 10
Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan
dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman. Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, ventilasi dan pencahayaan. Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik. BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Gayungan. Sasaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Setiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Gayungan.
BAB. VIII. PENUTUP
Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Gayungan.
REFERENSI 1. 2. 3.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, nomor 269, tahun 2008
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit tahun 2006 Manual Rekam Medis, Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006
11
LAMPIRAN DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN HT
: Hipertensi
DM
: Diabetes Melitus
CC
: Common Cold
ISPA
: Infeksi Saluran Pernafasan Akut
DA
: Dermatitis Alergika 12
DKI
: Dermatitis Kontak Iritant
DKA
: Dermatitis Kontak Alergika
Asma
: Asthma Bronchiale
Bapil
: Batuk pilek
: Dextra (Kanan)
: Sinistra (Kiri)
OD
: Occuli Dextra
OS
: Occuli Sinistra
CKD
: Chronic Kidney Diseases
GGK
: Gagal Ginjal Kronik
GGA
: Gagal Ginjal Akut
COPD
: Cronic Obstruktif Pulmonary Disease
PPOK
: Penyakit Paru Obstruksi Kronis
13
Dokumen Serupa dengan 03 Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Baruu
