Komposisi Keluarga:
Tem
pat
No
Name
tang
gal
lahir
um
ur
Status
JK
BB
TB
IMT
Perka
winan
Hubun
gan
dengan
Status Kesehatan
Pendidikan
Pekerjaan
Jenis
asuransi
Sehat
sakit
KK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Genogram
Note:
Male
Female
Client
Marital status
Death
Divorce
Good relationship
not good relationship
A.
Tidak ada
Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)....
2) Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
Membiarkannya sampai sembuh sendiri
Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
Membawa berobat ke alternatif/ dukun
Membeli obat di warung
3
2.
Usia bayi
Berat badan saat ini
Berat badan lahir
Penolong persalinan
: bulan
: . kg
: .. kg
: ..
Ya
Tidak
Ada, nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....
Tidak ada
9. Riwayat kecelakaan
Ada,
(*) nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....
Tidak ada
10. apakah ada anggota keluarga yang menderita cacat fisik ataupun mental
Ada
(*) berapa orang................nama ................ jenis cacat......................... jenis
pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................
Tidak ada
11. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan mental
Ada
(*) berapa orang................nama ................ jenis gangguan mental......................... jenis
pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................
Tidak ada
12. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan
Ada
Tidak ada
13. Apakah ada anggota keluarga yang merokok
(*)berapa orang yang merokok......... nama.................... berapa lama (tahun) berapa banyak
okok perhari............ apaka masih merokok atau berhenti.................... masalah yang
tejadi...................... jenis pengobatan.................
14. Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol
(*) berapa orang yang konsumsi........... alkohol.......... nama..................... berapa lama
(tahun)................. Berapa banyak konsumsi alkohol perhari... Apakah sudah pernah
berhenti ..Apa masalah mereka terhadap alcohol
tersebut..........................teatment ..................................................
15. apakah ada anggota keluarga mengkonsumsi obat-obatan lainnya
ada
tidak ada
(*)berapa orang .................... Nama............................ jenis obat
berapa banyak... berapa lama (tahun)..
apakah sudah pernah berhenti atau tidak......apa masalah mereka terhadap
obat-obatan tersebut..........................treatment ..........................................
16. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku seksual
Ada
(*)berapa orang............ nama..........apa masalah perilaku seksual yang di
alami...................apa jenis treatment................. jika ada masalah perilaku seksual
upaya apa yang dilakukan....................................
Tidak ada
Tidak check
(*) kenapa.Berapa orang... namaBerapa kali
dimana..Kapan terakhir pemeriksaan.Apa
hasilnya
22. apakah ada wanita usia >35 tahun check up untuk kanker payudara (pemeriksaan
7
sadar)
Check
(*) kenapa ... berapa orang nama kapan
Apa yang dilakukan.
Tidak check
Minum
(*) jenis minuman energy yang dikonsumsi.......................
Berapa orang.................... nama................
Tidak minum
Dengan botol
Dengan gelas
Ya
Tidak
30. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ?
Merah
Kuning
Hijau
31. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar ?
Ya
Tidak
32. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, (jawaban boleh lebih dari satu) ?
BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis
33. Bila tidak, apa alasanya ?
Tidak sakit
Tidak sempat
Sedang sakit
Lain-lain, sebutkan .
34. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badanya ?
Ya
Tidak
35. Jika ya, dimana ?
Posyandu
Puskesmas/pustu
Praktek dokter
Praktek bidan
36. Bila bayi ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
Rumah sakit
Puskesmas/pustu
Praktek dokter
Praktek bidan
Pengobatan alternative
37. Pada saat ini, bayi ibu sudah biasa melakukan apa ? sebutkan ..
Tengkurap
Merangkak
Berjalan di dinding
Berjalan tanpa bantuan
38. Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang (jawaban boleh lebih
dari satu) ?
9
Ya
Tidak
45. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
1 kali
2 kali
3 kali
46. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
< 1 piring makan
1 piring makan
> 1 piring makan
47. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
Nasi+ sayur + lauk pauk
10
Nasi + sayur
Nasi + lauk pauk
Ya
Tidak
50. Apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ? sebutkan
51. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
Tidak ada
Panas
Panas, Batuk, Pilek
Diare/ mencret
Sakit kulit
Kurang gizi
Lain-lain, sebutkan..................................................................
52. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita
Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
53. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
Tidak ada
Pentingnya imunisasi bagi Balita
Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll)
C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( 6-12 Tahun)
Nama anak
: ..
Jenis kelamin
: a. laki-laki
b. perempuan
Usia
: tahun
Tinggi badan
: cm
Berat badan
: .. kg
54. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
Tidak ada
Panas
Panas, Batuk, Pilek
Diare/ mencret
Sakit gigi
Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
Kurang gizi/ tidak mau makan
Lain-lain, sebutkan....................................................
11
Tidak ada
Olah raga/ les tambahan
Kerja
Nongkrong dengan teman
Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
Ke tempat hiburan/ mall
Berdiam diri di rumah
Lain-lain, sebutkan....
71. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
72. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?
13
Media massa
Tidak ada
Bekerja
Pengajian
Olahraga
Lain-lain, sebutkan..................................
Putting lecet
Puting tidak menonjol
Bayi binggung puting
Bayi tidak mau menetek/menyusu
Lain-lain, sebutkan........
96. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu ?
Konsultasi ke pelayanan kesehatan
Minum obat tradisional
Dibiarkan saja
Lain-lain, sebutkan
97. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?
Ya
Tidak
98. Jika ya, bagaimana caranya ?
Dengan menggunakan air hangat
Dengan mengunakan baby oil
Dengan mengunakan air biasa
Dilap dengan kain basah
99. Jika tidak alasannya?
Tidak tau manfaat
Tidak sempat
Merasa tidak perlu
Lain-lain, sebutkan
100.
Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat
Tidak ada
Merokok/ Ngopi
Minum obat sembarangan
Makan tidak teratur
Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
Lain-lain, sebutkan............................
101.
Keluhan yang biasanya dialami :
Tidak ada
Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
Lain-lain, sebutkan...........................................................
102.
Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
Tidak ada
Membersihkan rumah
Memasak/ mengasuh anak atau cucu
Lain-lain, sebutkan...............................................
17
103.
Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
Tidak ada
Bekerja
Pengajian
Olahraga
Lain-lain, sebutkan...................................
C.8 KELUARGA BERENCANA DAN PUS (diisi bila ada saat survei)
104. Beberapa usia PUS saat ini?
< 20 tahun
20-25 tahun
105. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
Ya
Tidak
106. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan
Kondom
Kontap/steril
IUD
Pil
Suntik
Implant
Lain-lain,sebutkan
107. Bila tidak, apa alasan pus tidak menggunakan alat kontrsepsi?
Hamil
Dilarang suami
Ingin punya anak
Takut efek samping
Lain-lain,sebutkan
108. Dari mana pus mendapatkan informasi tentang KB
Petugas kesehatan
Orang lain
Media elektronik
Media massa
Lain-lain,sebutkan
109. Bagaimana kondisi kesehatan pus saat ini:
Sehat
Sakit
110. Bila sakit, tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan trsebut?
Kepelayanan kesehatan
Didiamkan saja
Obat warung
Altrnatif
18
20
Pernah
Tidak pernah
128. Dari mana bapak/ibu tahu tentang posyandu ?
Tetangga
Petugas kesehatan
Televise/ radio
Media cetak
129. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu didaerah ini?
Pernah
Tidak pernah
130. Jika tidak Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?
Ya
Tidak
131. Jika ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
Senam lansia
Konsultasi kesehatan
132. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu ?(jawaban boleh lebih dari satu)
Darah tinggi
Jantung
Kencing manis
Rematik
Sesak nafas
Lain-lain, sebutkan.
133. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)?
Berobat ke rumah sakit
Berobat ke praktek dokter
Berobat ke puskesmas
Dibiarkan saja
Pengobatan alternatif
134. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
Ya
Tidak
135. Jika ya, berapa kali dalam sebulan ?
136. Bagaimana aktivitas bapak/ibu sehari-hari ?
Mandiri / tanpa bantuan orang lain
21
Lingkungan
138. Apakah didekat rumah anda terdapat pasar?
Ya, sebutkan.....................................................
Tidak
Ya, sebutkan.....................................................
Tidak
. Ya, sebutkan.....................................................
Tidak
Kemarau
Tidak menentu
Hujan
Lain-lain,sebutkan......................
142. Apakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut mempengaruhi aktiivitas PHBS
keluarga anda?
Ya
Tidak
143. Apakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan
keluarga?
Ya
22
Tidak
semipermanen
147. Lantai
semen
tanah papan
plester.
148. Langit-langit
eternit
kayu
bambu
tidak ada
dll
149. Atap rumah
seng genting
ilalang
lainnya
150. Ventilai
: ada tidak ada
Jenisnya melalu :
jendela/pintu/lubang angin
151. Penerangan
listrik lampu templok
152. Ukuran rumah..m2
153. Apakah jendela dibuka sepanjang hari
Ya
Kadang-kadang
Tidak pernah
154. Apakah cahaya matahari masuk kerumah
Ya
Tidak
155. Keadaan rumah
156.
Pencahayaan cukup
Ventilasi cukup
Ruangan tidak lembab
Cahaya matahari masuk rumah
Kebiasaan menggantung pakaian
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering/setiap hari
157.
Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering/ setiap hari
iv) Sampah
162. Pembuangan sampah : ada
tidak
163. Tempat sampah
: terbuka
tertutup
164. Letak pembuangan sampah
: samping rumah belakang rumah
rumah
165. Barang bekas
: disimpan dibuang ditimbun
166. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum
:...............m2
167. Pengelolaan sampah
Dibuat kompos
Dibakar
Dibuang terbuka
Dibuang ke tong sampah
Ditimbun
Dibuang ke sungai / parit/ got
depan
v) Sumber air
168. Sumber air minum
: Sumur gali PAM Sungai
Mata
............
169. Kondisi tempat penyimpanan air (bentong/BAK)
Terbuka
tertutup
170. Pengurasan tempat penampungan air
Tidak pernah dilakukan
< 5 hari
5 hari
Lain-lain, sebutkan
171. Penggunaan air minum
Dimasak
Tidak dimasak
Air galons
172. Kualitas sumber air minum (jawaban lebih dari satu0
Berbau
Berasa
Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
Lain-lain, sebutkan
173. Jarak sumber air dari WC
: Lebih dari 10 m
Kurang dari 10 m
174. Pencemaran air
: ada tidak --------kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa.............................
175. Kualitas air
:
- warna: keruh jernih
- bau : berbau
tidak berbau bau belerang.
- rasa : tawar
asin
...........
176. Kebersihan sumber air
: baik
cukup kurang
177. Sumber Air Minum
air
Membeli
Sungai/ kali/ Danau
24
Sumur Gali
Sumur Pompa Tangan (SPT)
Keruh
Air berwarna, berasa, berbau
Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
tidak
Sungai
Kakus Cemplung
Kakus leher angsa
Septik Tank
Menumpang, sebutkan jenisnya.............
Tidak ada
Ada dan Kedap Air
Air Limbah tergenang
Lain-lain, sebutkan........................
: rumah tangga
kandang
: ada
tidak
industri
25
195. Kontruksi
: permanen semi permanen
darurat
196. Saluran limbah
: terbuka
tertutup
197. Jarak limbah dengan sumur
: lebih kurang
dari 10 m
198. Letak
: depan rumah samping
belakang rumah
199. Vektor
: ada
tidak
Jenis
:lalat/nyamuk/kecoa
200. Bau limbah
: ada tidak
201. Kebersihan
: baik cukup kurang
ix) Kandang ternak
202. Pemilikan
: punya
tidak
; luas:............
203. Jenis hewan peliharaan
: ayam
kambing
sapi
..
204. Letak
: depan rumah samping belakang dalam rumah
205. Kotoran dibersihkan
:..............kali/hari
206. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak : sungai
dalam tanah
207. Kebersihan kandang
: baik
cukup kurang
x) Halaman rumah
208. Pemilikan
: punya
tidak
209. Pemanfaatan : ya tidak
berkebun/sayur/buah/beternak......................
210. Letak
: depan
samping
211. Kebersihan : baik cukup kurang
212. Kandang ternak
Tidak Punya ternak
Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
Kandang menyatu dengan rumah
; luas...................m2
;
belakang rumah
B. EKONOMI
26
218. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan makanmakanan yang bergizi?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Pasar tradisional
Pasar
Swalayan
Warung
Dll
C. PENDIDIKAN
223. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?
Ada
Tidak
Ada
Tidak
27
226. Apakah
anggota
keluarga
pernah
mendapatkan
informasi
terkait
kesehatan
Ya, kapan
Tidak
227. Informasi
apa
saja
yang
didapatkan
keluarga
terkait
kesehatan
Pantai
Pegunungan
Taman
kebun binatang
Tidak ada
Nonton TV
Berkebun
Istirahat (tidur)
Lain-lain, sebutkan
Sering
Jarang
Tidak pernah
Ada
28
Tidak
233. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar?
Jawab:
234. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/ remaja/ lansia dibawa?
Ya
Tidak
Berbincang-bincang
membaca
Menonton televisi
lain-lain
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Baik, berasapal
baik, berbatu
Jelek, beraspal
lain- lain
29
242. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di Dusun
anda?
Pernah
Tidak
Ada
Tidak
Sering
Jarang
Tidak pernah
Ya
Tidak
Pencurian
Pembunuhan
Dll
Ya
Tidak
Ya
Tidak
30
Kejahatan
Lingkungansosial
dll
Ada
Tidak
Jika ada, sebutkan
253. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status
kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS?
Jawab:
254. Apa saja kemitraan atau kerjasamayang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam
,enangggulangi masalah kesehatanbalita/remaja/lansia taupun PHBS?
Jawab:
G. KOMUNIKASI
255. Dimana masyarakat biasanya berkumpul
Balai desa
mushola/masjid
lain-lain
Pedukuhan
256. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang berhubugan
dengan kesehatan?
TV
Radio
Media elektronik
Media cetak
tetangga
lain-lain
258. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi masalah
kesehatan
Ya
Tidak
32