ANGKET PENGKAJIAN PRAKTEK PREKLINIK KEPERAWATAN

KOMUNITAS KECAMATAN KURANJI PADANG TAHUN 2016

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek ( ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
Tidak ada
Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

1. Nama yang memberikan informasi: ..................................................................

2. Nama Mahasiswa yang mengkaji: ...........................................................
3. Hari/tanggal pengumpulan data: tanggal: .bulan : ..tahun: ...
4. Alamat : .

Komposisi Keluarga:
Tem
pat
No

Name

tang
gal
lahir

um
ur

Status
JK

BB

TB

IMT

Perka
winan

Hubun
gan
dengan

Status Kesehatan
Pendidikan

Pekerjaan

Jenis
asuransi

Sehat

sakit

KK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Genogram

Note:
Male

Female
Client
Marital status

Life together in family

Death
Divorce
Good relationship
not good relationship

Penghasilan rata rata keluarga /bulan:

< Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000 2.000.000
Rp. 2.000.000

A.

Pengeluaran rata rata keluarga /bulan :

< Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000 2.000.000
Rp. 2.000.000

KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesahatan
1) Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :

Tidak ada
Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)....

2) Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
Membiarkannya sampai sembuh sendiri
Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
Membawa berobat ke alternatif/ dukun
Membeli obat di warung
3

 Memberi obat tradisional

Lainnya,sebutkan...........................
3) Apa kebiasaan yang dilakukan keluarga sebelum berobat
Beli obat bebas
Jamu
tidak ada
praktek swasta
bidan/perawat
4) penyakit yang seing diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
batuk pilek
asma
TBC
Typoid
Asam urat
Hipertensi
dll
5) bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan?
Baik
(*) alasannya............
Tidak baik
(*) alasannya............
6) Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan, informasi kesehatan?
Ya
(*) materi yang diperlukan berupa..........
tidak
7) Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
500 meter
> 500 meter
8) Sumber informasi kesehatan didapat dari
Tv
Koran/majalah
Edaran dari desa
Radio
Penyuluhan dipuskesmas/posyandu
Papan pengumuman desa/RW/Kelurahan
Dll
9) Cara

keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan

Jalan kaki
Naik sepeda
Naik sepeda motor
Naik mobil
Naik ambulans
Naik angkutan umum
4

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

a. BAYI (0-12 BULAN) diisi bila ada saat survey

2.

Usia bayi
Berat badan saat ini
Berat badan lahir
Penolong persalinan

: bulan
: . kg
: .. kg
: ..

b. BAYI (1-12 BULAN)

1. Apakah bayi ibu mendapatkan ASi ekslusif ?

Ya
Tidak

2. Jika tidak, apa alasanya ?

Produksi ASI kurang
Bayi tidak mau disusui
Ibu bekerja
Menjaga kecantikan payudara
Ibu sakit

3. Apakah ibu memberikan susu formula?

Ya
Tidak
4. Apakah ada efek sampingnya kepada bayi?
Ya
Tidak

5. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI?

Ya
Tidak

6. Umur berapa bayi ibu diberi makanan tambahan ?

<6 bulan
6 bulan

7. Apa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi ?

Bubur instan (promina, SUN, Milna,dll)
Nasi tim
Nasi biasa
Lain-lain, sebutkan
8. Riwayat penyakit keluarga dimasa lampzu

Ada, nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....

Tidak ada
9. Riwayat kecelakaan

Ada,
(*) nama..........penyakit..........lama.........pengobatan.....

Tidak ada

10. apakah ada anggota keluarga yang menderita cacat fisik ataupun mental

Ada
(*) berapa orang................nama ................ jenis cacat......................... jenis
pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................

Tidak ada
11. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan mental

Ada
(*) berapa orang................nama ................ jenis gangguan mental......................... jenis
pengobatan......................siapa yang merawat............waktu................

Tidak ada
12. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyalahgunaan obat-obatan

Ada

Tidak ada
13. Apakah ada anggota keluarga yang merokok
(*)berapa orang yang merokok......... nama.................... berapa lama (tahun) berapa banyak
okok perhari............ apaka masih merokok atau berhenti.................... masalah yang
tejadi...................... jenis pengobatan.................
14. Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol
(*) berapa orang yang konsumsi........... alkohol.......... nama..................... berapa lama
(tahun)................. Berapa banyak konsumsi alkohol perhari... Apakah sudah pernah
berhenti ..Apa masalah mereka terhadap alcohol
tersebut..........................teatment ..................................................
15. apakah ada anggota keluarga mengkonsumsi obat-obatan lainnya

ada
tidak ada
(*)berapa orang .................... Nama............................ jenis obat
berapa banyak... berapa lama (tahun)..
apakah sudah pernah berhenti atau tidak......apa masalah mereka terhadap
obat-obatan tersebut..........................treatment ..........................................

16. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku seksual

Ada
(*)berapa orang............ nama..........apa masalah perilaku seksual yang di
alami...................apa jenis treatment................. jika ada masalah perilaku seksual
upaya apa yang dilakukan....................................
Tidak ada

17. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan olahraga

Ada
(*) kenapa.............................. berapa orang............ nama......................... jenis
olahraga...................... lokasi/tempat....................... berapa kali dalam

seminggu................. berapa lama............... dengan siapa olahraga................. apakah

ada masalah dengan olahraga..........................
Tidak ada
18. Apaka ada keluarga yang melakukan General check up
Ada
(*)berapa orang...nama...dimana.. apa yang
dilakukan........................hasil
Tidak
19. Apakah ada usia > 15 tahun keatas Check up untuk hipertensi
Ada
(*)kenapa berapa orang ... nama..
screening lainnya...............................
Tidak ada
20. Apakah ada keluarga melakukan check up untuk diabetes mellitus
Renal
Ginjal
(*)dimanaberapa sering
...TD: .mmHg
Ada

(*) kenapa..............Berapa orang ...nama..

Screening lainnya...
Tidak ada
Renal
Ginjal
Kaki
(*)Berapa sering Kadar GD: .gram/dl
21. apakah ada wanita usia 30-60 tahun yang sudah melakukan pemeriksaan pap smear

Check dan hasil normal

(*)Berapa orang nama
Check dan hasil abnormal
(*)Berapa orangnamaTreatment..

Tidak check
(*) kenapa.Berapa orang... namaBerapa kali
dimana..Kapan terakhir pemeriksaan.Apa
hasilnya

22. apakah ada wanita usia >35 tahun check up untuk kanker payudara (pemeriksaan
7

sadar)
Check
(*) kenapa ... berapa orang nama kapan
Apa yang dilakukan.
Tidak check

23. apa kebiasaan keluarga dalam konsumsi makanan

apakah mereka memeriksa tentang:
Tanggal kadaluarsa
Kandungan nutrisi
Komposisi
Sarapan penyajian
Tidak check
(*) kenapa...........
24 . apa kualitas makanan yang dikonsumsi oleh keluarga
Konsumsi karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral
Konsumsi suplemen
(*) jenis suplement............... berapa orang...... nama ...............

25. apa kebiasaan diet yang dilakukan keluarga

Mengkonsumsi makanan yang tidak sehat

(*) berapa orang................ nama............
Menggunakan minyak, dan penyedap kimia
(*) berapa orang................ nama............
Konsumsi junk food
(*) berapa orang................ nama............
Consumsi KFC, PIZZA, Mc Donald
(*) berapa orang................ nama............
Consumsi soft drink
(*) berapa orang................ nama............

26. apa jenis minuman berenergi yang dikonsumsi oleh keluarga

Minum
(*) jenis minuman energy yang dikonsumsi.......................
Berapa orang.................... nama................
Tidak minum

27. Jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikannya ?

Dengan botol
Dengan gelas

28. Bagaimana cara menjaga kebersihannya, jika mengunakan botol susu ?

Dicuci dan direbus
Direndam air panas
Dicuci saja
Dll....
29. Apakah bayi ibu punya KMS ?
8

Ya
Tidak

30. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ?
Merah
Kuning
Hijau
31. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar ?
Ya
Tidak
32. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, (jawaban boleh lebih dari satu) ?
BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis
33. Bila tidak, apa alasanya ?
Tidak sakit
Tidak sempat
Sedang sakit
Lain-lain, sebutkan .
34. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badanya ?
Ya
Tidak
35. Jika ya, dimana ?
Posyandu
Puskesmas/pustu
Praktek dokter
Praktek bidan
36. Bila bayi ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
Rumah sakit
Puskesmas/pustu
Praktek dokter
Praktek bidan
Pengobatan alternative
37. Pada saat ini, bayi ibu sudah biasa melakukan apa ? sebutkan ..
Tengkurap
Merangkak
Berjalan di dinding
Berjalan tanpa bantuan
38. Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang (jawaban boleh lebih
dari satu) ?
9

ISPA (batuk, pilek, salesma)

Demam
Diare
Campak
Dll, sebutkan ................................................

C.2 BALITA (1-5 Tahun)

Nama balita
: .
Jenis kelamin
: a. laki-laki
b. perempuan
Usia balita
: tahun
Berat badan saat ini
: . Kg
Berat badan saat lahir
: .. kg
Tinggi badan saat ini
: ... cm
39. Apakah balita Ibu ada mendaptkan pelayanan posyandu?
Ya
Tidak
40. Jika tidak apa alasannya? ..
41. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?
Kuning
Hijau
Bawah garis merah
42. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?
Kadang-kadang
Rutin
Tidak pernah
43. Jika ada dimana ?
Posyandu
Puskesmas/pustu
Praktek dokter
Praktek bidan
44. Apakah balita Ibu mndapatkan Vitamin A?

Ya
Tidak
45. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?
1 kali
2 kali
3 kali
46. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
< 1 piring makan
1 piring makan
> 1 piring makan
47. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?
Nasi+ sayur + lauk pauk
10

Nasi + sayur
Nasi + lauk pauk

48. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

Ya, sebutkan
Tidak
49. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?

Ya
Tidak
50. Apa yang sudah dapat dilakukan balita ibu saat ini ? sebutkan
51. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
Tidak ada
Panas
Panas, Batuk, Pilek
Diare/ mencret
Sakit kulit
Kurang gizi
Lain-lain, sebutkan..................................................................
52. Pengolahan makanan mentah sebelum diberikan untuk bayi/ Balita
Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak sampai lunak
Dicuci dahulu baru di potong dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
Dipotong dahulu baru dicuci dan di masak sampai lunak
Dipotong dahulu baru di cuci dan dimasak tetapi tidak sampai lunak benar
53. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
Tidak ada
Pentingnya imunisasi bagi Balita
Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll)
C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( 6-12 Tahun)
Nama anak
: ..
Jenis kelamin
: a. laki-laki
b. perempuan
Usia
: tahun
Tinggi badan
: cm
Berat badan
: .. kg
54. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
Tidak ada
Panas
Panas, Batuk, Pilek
Diare/ mencret
Sakit gigi
Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
Kurang gizi/ tidak mau makan
Lain-lain, sebutkan....................................................
11

55. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

Tidak pernah
Pernah, tetapi tidak rutin
Rutin
56. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
Tidak pernah
Pernah, sekali-kali
Sering/ hampir tiap hari
57. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
1 piring makan
> 1 piring makan
< 1 piring makan
58. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
1 kali sehari
2 3 kali sehari
Lebih dari 3 kali sehari
59. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
Tidak pernah
Pernah, sekali-kali
Sering/ hampir tiap hari
60. Lamanya waktu bermain setiap hari
2 jam
2 6 jam
6 jam
61. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
8 jam
8 12 jam
12 jam
62. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
Tidak pernah
Pernah, sekali-kali
Sering/ hampir tiap hari
63. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
Ya, sebutkan.
Tidak
64. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
Ya, sebutkan .
Tidak
65. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
1 kali
2 kali
Lebih 2 kali
Tidak pernah
12

66. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?

Pernah,berapa kali ..
Tidak
67. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar ?
Ya, sebutkan ..
Tidak
68. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah ?
Bermain
Mengaji
Menonton TV
Les tambahan
Lain-lain sebutkan
Tidak ada
B.

4. KESEHATAN REMAJA (12-18 Tahun)

69. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :
Tidak ada
Sakit saat mentruasi pada remaja putri
Keputihan pada remaja putri
Sakit maag
Sakit pada daerah kemaluan
Sakit dada
Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
Lain-lain, sebutkan..............................
70 Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah

Tidak ada
Olah raga/ les tambahan
Kerja
Nongkrong dengan teman
Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
Ke tempat hiburan/ mall
Berdiam diri di rumah
Lain-lain, sebutkan....

71. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa

Tidak ada teman cerita

Orangtua
Teman
Orangtua dan teman
Guru
Lain-lain, sebutkan...............................

72. Bila anda mendapatkan suatu masalah, apa yang anda lakukan ?
13

Bercerita ke orang lain/ keluarga (orang terdekat)

Diam
Marah
Mengunakan NAPZA (narkotika, zat adaptif,seperti minuman alcohol, obat-obat
penenang)
Lain-lain sebutkan .

73. Perilaku remaja yang kurang sehat

Tidak ada
Merokok
Minum minuman keras
Minum obat terlarang
Begadang/ keluyuran
Lain-lain, sebutkan.............................
74. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
Tidak ada
Ada, Sebutkan.......................
75. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
Tidak ada
Kesehatan reproduksi
NAPZA
Cara mengatasi kebiasaan merokok
Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
Masalah kesehatan yang umum pada remaja
Lain-lain, sebutkan............................................
76. Menurut anda, apakah penyebab utama remaja mengunakan narkoba ?
Coba-coba
Mengatasi masalah
Ingin dianggap orang hebat
Pengaruh lingkungan
Lain-lain sebutkan ..
77. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
Sukar tidur
Malas melakukan aktifitas
Kehilangan nafsu makan
Menambah semangat
Mudah marah
Tidak tahu
78. Apakah anda mendapat informasi tentang reproduksi dan seks bebas ?
Ya
Tidak
79. Jika ya, dari mana memperoleh informasi tersebut ?
Orang tua
Teman
Guru
14

Media massa

80. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks bebas :

Biasa
Malu
Tabu
Tertarik
81. Apakah anda tahu akibat dari seks bebas :
Tahu, sebutkan
Tidak tahu
82. Penyakit apa yang diderita oleh remaja sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ?
sebutkan .................................................
C.5 KESEHATAN DEWASA (18-30 tahun)
83. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat
Tidak ada
Merokok/ Ngopi
Minum obat sembarangan
Makan tidak teratur
Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
Lain-lain, sebutkan............................
84. Keluhan yang biasanya dialami :
Tidak ada
Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
Lain-lain, sebutkan..........................................................
85. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
Tidak ada
Membersihkan rumah
Memasak/ mengasuh anak atau cucu
Lain-lain, sebutkan...............................................
86. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah

Tidak ada
Bekerja
Pengajian
Olahraga
Lain-lain, sebutkan..................................

C.7 IBU MENYUSUI (diisi bila ada saat survei)

Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan dan silanglah ( X) jawaban yan dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/
15

Sdr/I yang dianggap benar:

1. Nama
:
2. Umur
:
3. Pendidika ibu :
4. Apakah ibu menyusui bayi ibu ?
Ya
Tidak
87. Jika ya, sejak kapan?
Setelah bayi lahir
Setelah ASI banyak keluar
Tidak ingat
88. Jika tidak, kenapa?, sebutkan alasannya ......................................
89. Apakah ASI yang pertama kali keluar langsung ibu berikan pada bayi ?
Ya
Tidak
90. Jika tidak, apa alasannya :
Karena kuning
ASI tersebut sudah basi
Sudah kebiasaan
91. Berapa kali ibu menyusui bayi ibu dalam sehari semalam ?
3-5 kali
5-7 kali
Sebanyak yang diinginkan bayi
92. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?
Umur 4 bulan
6 bulan
1 tahun
2 tahun
93. Menurut ibu, apa yang dimaksud ASI ekslusif ?
Bayi hanya diberi ASI sampai umur 6 bulan
Menyusui dan memberi susu formula sampai umur 2 tahun
Menyusui, memberi susu formula dan memberi makan
94. Apakah ada keluhan saat menyusui?
Ya
Tidak
95. Jika ya, jenis keluhan?
Asi tidak lancar
Bengkak
Nyeri
16

Putting lecet
Puting tidak menonjol
Bayi binggung puting
Bayi tidak mau menetek/menyusu
Lain-lain, sebutkan........

96. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu ?
Konsultasi ke pelayanan kesehatan
Minum obat tradisional
Dibiarkan saja
Lain-lain, sebutkan
97. Apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membersihkan payudara ?
Ya
Tidak
98. Jika ya, bagaimana caranya ?
Dengan menggunakan air hangat
Dengan mengunakan baby oil
Dengan mengunakan air biasa
Dilap dengan kain basah
99. Jika tidak alasannya?
Tidak tau manfaat
Tidak sempat
Merasa tidak perlu
Lain-lain, sebutkan
100.
Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat
Tidak ada
Merokok/ Ngopi
Minum obat sembarangan
Makan tidak teratur
Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
Lain-lain, sebutkan............................
101.
Keluhan yang biasanya dialami :
Tidak ada
Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
Lain-lain, sebutkan...........................................................
102.
Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
Tidak ada
Membersihkan rumah
Memasak/ mengasuh anak atau cucu
Lain-lain, sebutkan...............................................
17

103.
Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
Tidak ada
Bekerja
Pengajian
Olahraga
Lain-lain, sebutkan...................................
C.8 KELUARGA BERENCANA DAN PUS (diisi bila ada saat survei)
104. Beberapa usia PUS saat ini?
< 20 tahun
20-25 tahun
105. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi
Ya
Tidak
106. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan
Kondom
Kontap/steril
IUD
Pil
Suntik
Implant
Lain-lain,sebutkan
107. Bila tidak, apa alasan pus tidak menggunakan alat kontrsepsi?
Hamil
Dilarang suami
Ingin punya anak
Takut efek samping
Lain-lain,sebutkan
108. Dari mana pus mendapatkan informasi tentang KB
Petugas kesehatan
Orang lain
Media elektronik
Media massa
Lain-lain,sebutkan
109. Bagaimana kondisi kesehatan pus saat ini:
Sehat
Sakit

110. Bila sakit, tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan trsebut?
Kepelayanan kesehatan
Didiamkan saja
Obat warung
Altrnatif

18

111. Apakah pus putus KB?

Ya
Tidak
112. Bila ya, apa alasannya?
Tidak cocok
Dilarang agama
Dilarang suami
Ingin punya anak
Takut akibatnya
113. Apakah ada keluhan selama ber KB
Ya
Tidak
114. Jika ya, keluhannya adalah?
Pusing
Haid terganggu
Mual
Kegemukan
Keputihan,
Dll
115. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
Berhenti
Ganti alat KB
Hp menggunakan alat kontrasepsi yang sama
116. Peran suami terhadap alat KB
Mendukung
Tidak mendukung
117.

pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB

yang menggunakan KB
tidak

118. jenis kontrasepsi yang digunakan?

IUD
Suntik
Pil
Susuk
Tubektomi
Kalender
119. Apakah Ibu tahu manfaat KB ?
Untuk menjarangkan kehamilan
Membatasi jumlah anak
Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
Dll, sebutkan
120. Sudah berapa lama Ibu menggunakan alat KB ? (bulan/tahun)
19

121. Apa keluhan ibu selama menggunakan KB ?

Haid tidak teratur
Perdarahan
Perubahan berat badan
Lain-lain, sebutkan
122. Apa efek samping pemakaian alat KB ?
Kegemukan
Perdarahan
Mengurangi kesabaran
Keputihan
Flek hitam pada wajah
Lain-lain, sebutkan
123. Dimana Ibu memperoleh layanan KB ?
Rumah sakit
Puskesmas
Praktek dokter
Praktek bidan
Lain-lain, sebutkan
C.9 KESEHATAN LANSIA
Nama
:
Usia
:
BB
:
124. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
Tidak , alasannya.
Ya
124. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
Tidak pernah
Pernah, tetapi tidak rutin
Rutin
125. Jenis makanan yang disediakan untuk Lansia
Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
126. Kebiasaan minum susu pada lansia
Tidak pernah
Pernah, sekali-kali
Sering/ hampir tiap hari
127. Apakah bapak/ ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia ?

20

 Pernah
Tidak pernah
128. Dari mana bapak/ibu tahu tentang posyandu ?
Tetangga
Petugas kesehatan
Televise/ radio
Media cetak
129. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu didaerah ini?
Pernah
Tidak pernah
130. Jika tidak Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia ?
Ya
Tidak
131. Jika ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
Senam lansia
Konsultasi kesehatan
132. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu ?(jawaban boleh lebih dari satu)
Darah tinggi
Jantung
Kencing manis
Rematik
Sesak nafas
Lain-lain, sebutkan.
133. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)?
Berobat ke rumah sakit
Berobat ke praktek dokter
Berobat ke puskesmas
Dibiarkan saja
Pengobatan alternatif
134. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
Ya
Tidak
135. Jika ya, berapa kali dalam sebulan ?
136. Bagaimana aktivitas bapak/ibu sehari-hari ?
Mandiri / tanpa bantuan orang lain
21

 Dengan bantuan minimal dari orang lain

Dengan bantuan penuh dari orang lain
137. Apa saja kegiatan yang bapak/ibu lakukan pada saat usia sekarang ini?
Bekerja
Duduk
Rekreasi
Dll sebutkan..........
1. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA ( PHBS)
A. LINGKUNGAN FISIK
i)

Lingkungan
138. Apakah didekat rumah anda terdapat pasar?

Ya, sebutkan.....................................................

Tidak

139. Apakah didekat rumah anda terdapat tempat rekreasi?

Ya, sebutkan.....................................................

Tidak

140. Apakah rumah anda merupakan tempat usaha?

. Ya, sebutkan.....................................................

Tidak

141. Bagaimana kondisi iklim dan cuaca dipedukuhan Gonjen?

Kemarau

Tidak menentu

Hujan

Lain-lain,sebutkan......................

142. Apakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut mempengaruhi aktiivitas PHBS
keluarga anda?

Ya

Tidak

143. Apakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan
keluarga?

Ya

22

Tidak

jika ya, sebutkan penyakitnya..............................................................

144. Apakah keluarga anda senang tinggal dirumah?
ii) Rumah
145. Status kepemilikan
milik sendiri bulanan kontrakan dll
146. Jenis bangunan
permanen
non permanen

semipermanen
147. Lantai
semen
tanah papan
plester.
148. Langit-langit
eternit
kayu
bambu
tidak ada
dll
149. Atap rumah
seng genting
ilalang
lainnya
150. Ventilai
: ada tidak ada
Jenisnya melalu :
jendela/pintu/lubang angin
151. Penerangan
listrik lampu templok
152. Ukuran rumah..m2
153. Apakah jendela dibuka sepanjang hari
Ya
Kadang-kadang
Tidak pernah
154. Apakah cahaya matahari masuk kerumah
Ya
Tidak
155. Keadaan rumah

156.

Pencahayaan cukup
Ventilasi cukup
Ruangan tidak lembab
Cahaya matahari masuk rumah
Kebiasaan menggantung pakaian

Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering/setiap hari
157.
Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
Tidak pernah
Kadang-kadang
Sering/ setiap hari

iii) Fasilitas dapur

158. Alat-alat masak menggunakan : kompor gas kompor minyak kompor listrik
kayu bakar
159. Tempat menyimpan peralatan dapur
: dilemari
rak piring
160. Ventilasi atap dapur
: ada tidak
161. Kebersihan dapur
: tidak
cukup
kurang
23

iv) Sampah
162. Pembuangan sampah : ada
tidak
163. Tempat sampah
: terbuka
tertutup
164. Letak pembuangan sampah
: samping rumah belakang rumah
rumah
165. Barang bekas
: disimpan dibuang ditimbun
166. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum
:...............m2
167. Pengelolaan sampah
Dibuat kompos
Dibakar
Dibuang terbuka
Dibuang ke tong sampah
Ditimbun
Dibuang ke sungai / parit/ got

depan

v) Sumber air
168. Sumber air minum
: Sumur gali PAM Sungai
Mata
............
169. Kondisi tempat penyimpanan air (bentong/BAK)
Terbuka
tertutup
170. Pengurasan tempat penampungan air
Tidak pernah dilakukan
< 5 hari
5 hari
Lain-lain, sebutkan
171. Penggunaan air minum
Dimasak
Tidak dimasak
Air galons
172. Kualitas sumber air minum (jawaban lebih dari satu0
Berbau
Berasa
Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
Lain-lain, sebutkan
173. Jarak sumber air dari WC
: Lebih dari 10 m
Kurang dari 10 m
174. Pencemaran air
: ada tidak --------kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa.............................
175. Kualitas air
:
- warna: keruh jernih
- bau : berbau
tidak berbau bau belerang.
- rasa : tawar
asin
...........
176. Kebersihan sumber air
: baik
cukup kurang
177. Sumber Air Minum

air

Membeli
Sungai/ kali/ Danau
24

Sumur Gali
Sumur Pompa Tangan (SPT)

178 Keadaan air minum yang digunakan

Keruh
Air berwarna, berasa, berbau
Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)

vi) Jamban/WC keluarga

179. Apakah rumah ini mempunyai pembuangan air limbah : punya

tidak

bila punya, jenisnya

: sungai
kebun kolam halaman rumah
180. Jenis jamban
: cemplung angsa latrine
multi latring
181. Letak jamban
: didalam
luar rumah
182. Jarak jamban sumur
: lebih10 m kurang 10 m
183. Vektor
: ada
tidak
Jenisnya
:lalat/kecoa/tikus/nyamuk
184. Kebersihan jamban
: baik cukup kurang
185. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari

Sungai
Kakus Cemplung
Kakus leher angsa
Septik Tank
Menumpang, sebutkan jenisnya.............

186. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor

Tidak ada
Ada dan Kedap Air
Air Limbah tergenang
Lain-lain, sebutkan........................

vii) Kamar mandi

187. Pemilikan
: ada
tidak
188. Letak
: dalam
luar rumah
189. Bak mandi
: ada
tidak, terbuat dari ...........................
190. Menguras bak mandi : .kali/minggu
191. Kebersihan
: baik cukup kurang
192. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
Tidak pernah
Seminggu 1 kali
Seminggu 2 3 kali
> 2 minggu sekali

viii) Pembuangan air limbah

193. Jenis limbah
194. Bak limbah

: rumah tangga
kandang
: ada
tidak

industri

25

195. Kontruksi
: permanen semi permanen
darurat
196. Saluran limbah
: terbuka
tertutup
197. Jarak limbah dengan sumur
: lebih kurang
dari 10 m
198. Letak
: depan rumah samping
belakang rumah
199. Vektor
: ada
tidak
Jenis
:lalat/nyamuk/kecoa
200. Bau limbah
: ada tidak
201. Kebersihan
: baik cukup kurang
ix) Kandang ternak
202. Pemilikan
: punya
tidak
; luas:............
203. Jenis hewan peliharaan
: ayam
kambing
sapi
..
204. Letak
: depan rumah samping belakang dalam rumah
205. Kotoran dibersihkan
:..............kali/hari
206. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak : sungai
dalam tanah
207. Kebersihan kandang
: baik
cukup kurang
x) Halaman rumah
208. Pemilikan
: punya
tidak
209. Pemanfaatan : ya tidak
berkebun/sayur/buah/beternak......................
210. Letak
: depan
samping
211. Kebersihan : baik cukup kurang
212. Kandang ternak
Tidak Punya ternak
Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
Kandang menyatu dengan rumah

; luas...................m2
;
belakang rumah

xi) Lingkungan rumah

213. Geografi rumah
: desa kota
pinggiran
pantai
214. Jarak dengan tetangga
: jauh dekat
berhimpitan
215. Suasana
: ramai
tenang
216. Lokasi
: tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya
217. Keadaan halaman rumah
Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
Ditanami tanaman obat
Ditanami kembang/ bunga

B. EKONOMI

26

218. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan makanmakanan yang bergizi?

Ya

Tidak

219. Apakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari?

Ya

Tidak

Jika ya, berikan alasannya

220. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan?

Ya

Tidak

221. Apakah untuk melakukan PHBS membutuhkan biaya yang banyak?

Ya

Tidak

222. Dimana msyarakat memenuhi kebutuhan pokok

Pasar tradisional

Pasar

Swalayan

Warung

Dll

C. PENDIDIKAN
223. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?

Ada

Tidak

224. Berapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huruf?

Jawab: Orang
225. Apakah ada sumber informasi didusun anda yang dapat dimanfaatkan oleh keluarga
seperti Koran dinding dan perpustakaan?

Ada

Tidak

27

226. Apakah

anggota

keluarga

pernah

mendapatkan

informasi

terkait

kesehatan

balita/remaja/lansia atau lingkungan?

Ya, kapan

Tidak

227. Informasi

apa

saja

yang

didapatkan

keluarga

terkait

kesehatan

balita/remaja/lansia/lingkungan? (seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan darah

tinggi, mencuci tangan)
Jawab:
D. REKREASI
228. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat?

Pantai

Pegunungan

Taman

kebun binatang

Tidak ada

229. Dimana masyarkat berekreasi?

a. Pantai
b. Pegunungan
c. Taman
d. kebun binatang
e. Tidak ada
230. Bagaimana cara masyarakat mengisi waktu luang

Nonton TV

Berkebun

Istirahat (tidur)

Lain-lain, sebutkan

231. Berapa kali melakukan rekreasi

Sering

Jarang

Tidak pernah

232. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama diluar rumah?

Ada
28

Tidak

233. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar?
Jawab:
234. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/ remaja/ lansia dibawa?

Ya

Tidak

235. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang?

Berbincang-bincang

membaca

Menonton televisi

lain-lain

E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

236. Apakah terdapat pelayanan keamanan wilayah anda?

Ya

Tidak

237. Apakah terdapat terdapat alat pemadam kebakaran di Dusun anda?

Ya

Tidak

238. Apakah anda memperhatikan keamanan makanan keluarga anda?

Ya

Tidak

239. Apakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan?

Ya

Tidak

(*) jika ya, berikan alasannya

240. Makanan apa saja yang dirasa perlu dibatasi dalam keluarga anda?
Jawab:
241. Bagaimana kondisi jalan yang terdapat didusun anda?

Baik, berasapal

baik, berbatu

Jelek, beraspal

lain- lain

29

242. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di Dusun
anda?

Pernah

Tidak

243. Sarana transportasi yang digunakan

Angkutan umum, sebutkan

Kendraan sendiri, sebutkan

244. Apakah ada kegiatan ronda

Ada

Tidak

245. Seberapa sering dilakukan ronda

Sering

Jarang

Tidak pernah

246. Apakah pernah terdapat tindakan kejahatan

Ya

Tidak

247. Jika iya, apa saja

Pencurian

Pembunuhan

Dll

248. Apakah ada konflik dikomunitas

Ya

Tidak

249. Jika iya, sebutkan

250. Apakah ada yang stressor di wilayah anda

Ya

Tidak

30

251. Jenis stressor di komunitas

Kejahatan

Lingkungansosial

dll

F. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

252. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah kesehatan
balita/remaja/lansia ataupun PHBS yang ada dimasyarat?

Ada

Tidak
Jika ada, sebutkan

253. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan status
kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS?
Jawab:
254. Apa saja kemitraan atau kerjasamayang telah dilakukan oleh pedukuhan dalam
,enangggulangi masalah kesehatanbalita/remaja/lansia taupun PHBS?
Jawab:
G. KOMUNIKASI
255. Dimana masyarakat biasanya berkumpul

Balai desa

mushola/masjid

lain-lain

Pedukuhan

256. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang berhubugan
dengan kesehatan?

TV

Koran atau majalah

Poster atau brosur

Radio

Penyuluan di puskesmas atau posyandu

257. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan

balita/remaja/lansia?
31

Media elektronik

penyuluhan/ tenaga kesehatan

Media cetak

tetangga

Papan pengumuman kelurahan/ RW

lain-lain

258. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi masalah
kesehatan

Ya

Tidak

Jika ya, sebutkan dengan siapa

259. Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita atau kegiatan
Melalui telepon
Undangan
Kentongan
Bertemu langsung
TOA
Dll, sebutkan

32