Anda di halaman 1dari 16

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Status

Pekerjaan

Alamat

No. RM

Masuk RS

Pemeriksaan

B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh demam

C. Riwayat Penyakit Sekarang


3 hari SMRS pasien mengeluhkan demam. pada hari pertama demam
dirasakan sumer-sumer, dan hari selanjutnya demam terus meninggi. Saat
demam tinggi pasien merasa menggigil, berkeringat, dan sakit kepala.
Demam tidak berkurang dengan pemberian obat penurun panas. Mimisan
(-), batuk (-), pilek (-). Pasien juga mengeluhkan mata dan tubuhnya
berwarna kuning tidak lama setelah demam.
Pasien juga mengeluhkan mual sejak 3 hari SMRS. Mual dirasakan
terus menerus, namun tidak disertai muntah. Pasien mengeluh nafsu
makannya karena rasa mual yang dirasakan. Pasien juga mengeluh mual
akan semakin dirasa memberat jika dipaksa makan. Pasien mengatakan dia
muntah. Muntah dirasakan saat makan. Muntahnya 2 kali, -1 gelas
belimbing setiap muntah, muntah keluar berssama makanan. Muntah tidak
1

berwarna hitam. Muntah dirasakan membaik ketika pasien tidak makan.


Pasien juga merasakan nyeri perut beberapa saat setelah mual. Nyeri perut
dirasakan di bagian kanan atas. Nyeri perut dirasakan hilang timbul,
semakin sakit jika ditekan, dan terasa mbesesek. Pasien mengeluhkan
betisnya sakit
2 hari SMRS pasien mengatakan BAB cair. BAB cair sebanyak 8
kali sehari, banyaknya sebanyak 1 gelas belimbing setiap BAB. BAB
berwarna coklat kehijauan lendir (+) darah (-).BAK (+) mulai berkurang.
warna seperti teh, sebanyak 2 x/hari, - 1 gelas belimbing. BAK, nyeri (), anyang-anyangan (-).

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat Sakit Serupa

: disangkal

2. Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal

3. Riwayat Hipertensi

: disangkal

4. Riwayat Asma

: disangkal

5. Riwayat Maag

: disangkal

6. Riwayat Batuk lama

: disangkal

7. Riwayat Alergi Obat

: disangkal

8. Riwayat Mondok di RS

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


1. Riwayat penyakit serupa

: disangkal

2. Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

3. Riwayat sakit gula

: disangkal

4. Riwayat asma

: disangkal

5. Riwayat sakit ginjal

: disangkal

Riwayat Kebiasaan
Merokok

Disangkal

Alkohol

Disangkal

Obat bebas

Disangkal

Penggunaan tato

Disangkal

Jamu

Disangkal

Minuman suplemen

Disangkal

Olahraga

Jarang

D. Lingkungan
Pasien bekerja di jakarta selama 2 bulan menjadi tukang bangunan. Di
daerah tempat kerja banyak tikus dan genangan air.
Pasien saat makan jarang mencuci tangan memakai sabun saat makan

E. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan teratur 3x/hari, sebanyak masing-masing 1
piring nasi sayur dengan lauk tempe, tahu, jarang dengan daging atau ikan.

F. Anamnesis Sistemik
1. Keluhan Utama

: penurunan kesadaran

2. Kulit

: kuning (+), kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal

(-), bercak-bercak kuning (-), luka (-).


3. Kepala

: pusing (-), nyeri kepala (+), nggliyer(-),kepala

terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok(-)


4. Mata

: mata berkunang kunang(-), pandangan kabur (-),

gatal (-), mata kuning (+/+), mata merah (-/-).


5. Hidung
air

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau


berlebihan (-), gatal (-).

6. Telinga

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau

darah (-), telinga berdenging (-).


7. Mulut

:bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

sariawan (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-)

8. Tenggorokan

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan

(-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).


9. Leher

: benjolan (-)

10. Sistem respirasi: sesak nafas (-),batuk (-), batuk darah (-), nyeri dada(-),
mengi (-).
11. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa
panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak
nafas (-).
12. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), perut sebah (+), nafsu
makan menurun (+), nyeri perut kanan atas(+), BAB cair (+), sulit
BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna
seperti dempul(-), BAB warna hitam (-), BAB warna seperti petis (-).
13. Sistem muskuloskeletal: lemas (-), badan pegal-pegal (-), kaku sendi (-),
nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang(-),
leher cengeng (-), nyeri tekan pada betis (-).
14. Sistem genitouterina

: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering

buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (+), BAK darah (-),
nanah (-), anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal
di pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-)
15. Ekstremitas
Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa


dingin

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-

lebam kulit (-/-)


Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa


dingin

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-

lebam kulit (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal

A. Keadaan Umum

: Tampak lemah

B. Kesadaran

: Compos mentis

C. Tanda Vital

Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 100x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas

: 18x/menit, thorakoabdominal

Suhu

: 38,70C per aksila

D. Kulit

: warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-),
ikterik (+), ekimosis (-)

E. Kepala

: bentuk mesocephal, rambutwarna hitam, mudah


rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis (-).

F. Mata

: mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+),


sklera ikterik (+/+) ,perdarahan subkonjungtiva (/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm),
reflek

cahaya

(+/+),

edema

palpebra

(-/-),

strabismus (-/-), conjungtiva suffusion (+/+).


G. Telinga

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri


tekan tragus (-)

H. Hidung

: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

I. Mulut

: sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah atrofi(-),


luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), foetor
hepaticum (-), mukosa bawah lidah ikterik (-)

J. Leher

: JVP R + 2 cm,trakea ditengah,simetris, pembesaran


kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical
(-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-),
spider naevi (-)

K. Aksilla

: rambut aksilla rontok (-)

L. Thorax

: bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan

dadakanan = kiri,venektasi (-), retraksi intercostal


5

(-),spidernaevi (-),sela iga melebar(-), pembesaran


KGB

axilla

(-/-),

atrofi

m.

pectoralis

(-),

ginecomastia (-).
1. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi

: ictus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

- Batas kiri atas

: SIC II linea sternalis sinistra

- Batas kanan atas

: SIC II linea sternalis dextra

- Batas kiri bawah

: SIC IV 1 cm medial linea midclavicularis

sinistra
- Batas kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra
Auskultasi

:bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,

bising(-), gallop (-).


2. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga


tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga


tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis

: simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri


Perkusi
Kanan

: sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC


VI linea medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar di SIC VIII.

Kiri

: sonor, sampai batas jantung pada SIC VI 2 cm


linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
6

- Kanan

:suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

- Kiri

: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang
Inspeksi
- Statis

: normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga


tidak mendatar

- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga


tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis

: simetris

- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri


Perkusi
- Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th X
- Kiri

: Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V. Th XI

Peranjakan diafragma 5 cm kanan = kiri


Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

- Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan


wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-).

M. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding thoraks,ascites (-),


venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
ikterik (-)
7

Auskultasi

: bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-)

Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi

: defans muskular (-), nyeri tekan(+), hepar tidak teraba


dan lien tidak teraba. Murphy sign (-).

N. Muskuloskeletal: nyeri tekan m.gastrocnemius (+).


O. Ekstremitas

Ikterik (+)
Akral dingin

III.

O e d e m

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Pemeriksaan

5/14/16

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hb

10,7

g/dl

12-15,6

Hct

30,6

33-45

AL

21,7

103 / L

4,5-11

AT

26

103/ L

150-450

Na

111.1

mmol/L

136-145

3,7

mmol/L

3,7-5,4

mmol/L

1,9 2,5

SGOT

252,8

U/L

0,0-35

SGPT

130,8

U/L

0,0-45

Bilirubin total

25,17

mg/dl

0,00-1,00

2,3

g/dl

3,5-5,2

Ureum

282,5

mg/dL

<50

Kreatinin

5,21

mg/dL

0,7-1,3

Mg

Albumin

Rencana Awal

No

1.

Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assessment)

diagnosis

IgM anti

Klinis

Anamnesis:

leptospirosis

Mual

Leptospirosi

Nyeri perut kanan atas

Demam
BAK seperti teh
BAB Cair

Bilirubin
Direk
Bilirubin
Indirek

Pemeriksaan Fisik :

USG

suhu 38,7 o C

abdomen

Kulit ikterik

Urine rutin

Konjungtiva pucat

Kultur darah

Rencana Terapi

Bed rest total


Infus asering 20
tpm
Infus kidmin 2
fl/hari
Inj. Ceftriaxone 2
gr/24 jam
Inj. Metronidazole
500 mg/8jam
Injeksi
omeprazole 4

Rencana

Rencana

Edukasi

Monitoring

Penjelasan

KUVS

kepada pasien

Pemeriksaan

tentang kondisi

hematologi

dan

rutin, ureum

komplikasinya

creatinin dan
elektrolit

Prognosis

dubia ad bonam

Sklera ikterik
Conjungtiva suffusion
Nyeri tekan abdomen
Ekstremitas ikterik

mg/12jam
Injeksi ranitidin
/12 jam
Injeksi

Pemeriksaan

ondancetron /12

penunjang :

jam

Leukosit (30,8)
SGOT (252,8)
SGPT (130,8)
Albumin (2,3)

Injeksi vit K /12


jam
Allopurinol 1x
100mg

Ur (282,45)
Cr (5,21)
Kriteri Feine :
A. Gejala dan
laboratorium
Sakit kepala (2)
Conjungtiva suffusion
bilateral (4)

10

Demam (2)
Ikterik (2)
Azotemia (2)

B. Riwayat kontak
dengan bintang (10)
Total (22)
Kriteria Bone :
Demam (38,7)
Leukositosis (36,4)

11

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Leptospirosis adalah penyakit infeksius yang disebabkan oleh Leptospira,dalam genus Leptospira, family leptospiraceae dan
ordo spirochaetales.Genus leptospira terdiri dari 2 spesies yaitu Leptospira interrogans yangmerupakan bakteri patogen dan
Leptospira biflexa adalah bakteri saprofit.Leptospira merupakan bakteri gram negatif, berbentuk spiral, tipis, lentur
denganpanjang 10-20 m dan tebal 0,1 m. Ukuran bakteri yang relatif kecil dan panjangini sulit terlihat dengan
menggunakan mikroskop cahaya, sehingga diperlukanmikroskop dengan teknik kontras untuk melihat bentuk serta gerakkan
Leptospira.Leptospira peka terhadap asam serta dapat hidup dalam air tawar kurang lebihsatu bulan, tetapi di air laut, air
selokan, dan air kemih yang tidak diencerkan akancepat mati (Faine, 1982).

2.2 Penyebab Terjadinya Penyakit Leptospirosis


Leptospirosis disebabkan oleh parasit grup Leptospira merupakan golongan bakteri yang dapat hidup dalam tubuh tikus, babi,
sapi, kambing, kuda, anjing, serangga, burung, landak, kelelawar dan tupai. Mereka mendiami ginjal dan dikeluarkan ketika
hewan tersebut buang air kecil, dan menginfeksi tanah atau air. Kontaminasi tersebut dapat bertahan dalam tanah atau air
selama berbulanbulan. Sedangkan pada manusia penyakit leptospirosis dapat terinfeksi melalui :
a.

Makanan dan minuman yang tercemar kuman atau yang telah dikencingi tikus.

b.

Melakukan kontak dengan air atau tanah yang tercemar dan memiliki luka terbuka di kulit.

12

c.

Mata, hidung atau mulut melakukan kontak dengan air atau tanah yang tercemar.

d.

Melakukan kontak dengan darah hewan yang terinfeksi.

2.3 Tanda Dan Gejala Leptospirosis


Hewan yang terkena penyakit ini biasanya ditandai dengan gejala sebagai berikut :
a. Mendadak demam, nafsu makan menurun, muntah-muntah, kadangkala pada masa awal disertai dengan diare.
b. Mata terlihat sayu dan berair, kadang-kadang pada sudut mata yerlihat leleran atau kotoran berwarna kuning.
c. Lemah, kurus, kadang-kadang muncul bisul pada lidah dan mulutnya.
d. Mulutnya berbau amoniak, kadang kadang batuk.
e. Bila daerah pinggang sedikit ditekan maka hewan akan menjerit karena merasa sakit dan langsung akan menggigit.
f. Tubuh agak membungkuk, punggung melengkung, posisi menahan sakit.
g. Bulu terlihat kusam, selaput lendir mulut, mata, dan kulit akan berwarna kuning.
h. Kotoran dan air seninya berwarna kuning kecoklatan dan berbuih, kadang agak kental berbuih dan kadang berdarah.
i. Sempoyongan, dehidrasi (kehilangan cairan tubuh), kejang-kejang dan diakhiri dengan kematian.

2.4 Teknik Diagnosis


Keberadaan Leptospira di dalam darah dan susu dari hewan yang memperlihatkan gejala klinis, menunjukkan
leptospirosis akut. Mengisolasi Leptospira dari darah sering tidak berhasil karena fase bakteremia telah lewat atau darah
diambil setelah diobati dengan antibiotika.

13

Adanya Leptospira di organ saluran genital, ginjal atau urin dari hewan yang memperlihatkan gejala klinis dapat
digunakan untuk mendiagnosa Leptospirosis.

2.5 Cara Penularan Penyakit Leptospirosis


Penularan penyakit ini bisa melalui tikus, babi, sapi, kambing, kuda, anjing, serangga, burung, landak, kelelawar dan
tupai. Di Indonesia, penularan paling sering melalui tikus. Air kencing tikus terbawa banjir kemudian masuk ke dalam tubuh
melalui permukaan kulit yang terluka, selaput lendir mata dan hidung. Bisa juga melalui makanan atau minuman yang
terkontaminasi oleh urin tikus yang terinfeksi leptospira, kemudian dimakan dan diminum.Setelah kuman Leptospira masuk
kedalam tubuh melalui luka kecil, kuman tersebut akan memasuki aliran darah dan menyebar ke seluruh tubuh dan kemudian
menetap didalam ginjal. Sedikit demi sedikit kuman tersebut akan merusak jaringan ginjal. Tingkat keparahannya tergantung
pada jumlah leptospira yang menyerang. Kemudian sebagian dari kuman ini ikut keluar bersama air kencing.
Tikus merupakan sumber utama penularan Leptospirosis karena tikus lebih tahan terhadap serangan leptospira. Tikus
yang terinfeksi tidak akan mengalami gejala yang parah dan akan menjadi carier (pembawa kuman yang permanen) sehingga
setiap hari ia dapat mengeluarkan kuman leptospira lewat air kencingnya.
Dalam hal ini hewan yang telah sembuh dari Leptospirosis masih tetap menjadi sumber penularan penyakit ini melalui air
kencingnya selama berbulan-bulan, bahkan sampai 2 tahun lebih.

14

2.6 Cara Pencegahan Penyakit Leptospirosis


Pencegahan penyakit leptospirosis dapat dilakukan dengan cara :
a.

Melakukan desinfeksi terhadap tempat tempat tertentu yang tercemar oleh tikus.

b.

Melakukan vaksinasi terhadap hewan peliharaan sedini mungkin

c.

Program pemberian obat cacing secara rutin 2-3 bulan sekali.

d.

Pemberantasan kutu dan caplak sebagai pembawa kuman Leptospirosis.

e.

Kotoran dan air kencing didalam kandang harus setiap hari dibersihkan untuk menghindari resiko penularan penyakit.

f.

Hewan yang dicurigai sakit sebaiknya agar dikarantina

g.

Pemberian makanan yang bergizi, daging segar, vitamin dan mineral.

h.

Leptospirosis dapat menular ke manusia. Maka dari itu jangan sampai ada luka bila kontak dengan kotoran dan air
kencing hewan.

2.7 Cara Pengobatan Penyakit Leptospirosis


Cara mengobati penderita Leptospirosis yang dianjurkan adalah sebagai berikut :
a. Untuk membunuh kuman Leptospira dapat diberikan Ampicilin dosis tinggi, penicilin atau rifampicin atau dengan
disuntik dengan Ampicilin.
b. Hewan yang terkena diare dapat diberi obat diare.
c. Hewan yang dehidrasi dapat diberi cairan melalui subcutan (dibawah kulit) atau melalui infus.
d. Berikan temulawak, kunyit, dan gula aren untuk membantu penyembuhan.

15

e. Hewan yang sakit dapat segera dibawa ke dokter hewan terdekat demi keamanannya.

DAFTAR PUSTAKA

Drh. Wheindrata Sp.W.(2012). Buku Pintar Kesehatan Anjing Ras. Yogyakarta: Ully Publisher
Anonim. (2013). Penyakit Leptospirosis. http://www.info-kes.com/2013/05/leptospirosis.html?m=1, 30 Oktober 2014

16

Beri Nilai