Anda di halaman 1dari 46

PRESENTASI KASUS

Stemi Inferior

Pembimbing :
dr. Bambang
Purtjahyo, Sp. JP

Disusun oleh :

Mirad aditya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi

IDENTITAS

No RM
: 09696038
Nama
: Ny. S
TTL
: Jakarta, 16/07/1957
Umur
: 59 tahun
Status
: Menikah
Alamat
: Jl.Arjuna , Bekasi Timur
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jaminan
: JKN I
Tanggal masuk : 14 April 2016
2

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

Pasien merasa nyeri dada sebelah kiri sejak 1 hari SMRS


nyeri dada terasa tertusuk, dan menjalar ke punggung
sakit tidak di pengaruhi oleh aktifitas
durasi nyeri dadanya 30 menit
Os mengeluh sesak nafas sejak 1 hari smrs, dirasakan terus menerus
dada terasa berat (-), tertekan (-), terbakar (-)
mual muntah (-)
keringat dingin (-)

oRiwayat minum alkohol di sangkal


oRiwayat minum obat neuralgin
oRiwayat memiliki maag

RIWAYAT
PENYAKIT
KELUARGA

RIWAYAT
PENYAKIT
DAHULU

keluhan seperti ini


sebelumnya
disangkal
Penyakit DM (+)
Penyakit Asma (-)
Penyakit jantung (-)
Hipertensi (-)

Keluarga tidak ada


yang mengalami
hal yang sama
Riwayat DM,
hipertensi, asma,
dan penyakit
jantung dalam
keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan
: 70 kg
Tinggi badan
: 160 cm
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 86 x/ menit, regular, isi
cukup
Pernafasan : 23 x/ menit, regular
Suhu
: 36,5 C (axilla)

PEMERIKSAAN FISIK (2)


Kepala
Mata
bulat

: Normochepal , rambut hitam tersebar merata,


sukar dicabut
: Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya langsung & tak langsung (+), pupil

isokor 3 mm
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), sekret (-), liang
telinga lapang, membran timpani intak
Hidung : Septum deviasi (-), napas cuping hidung (-),
mukosa hiperemis (-), sekret (-)
Mulut
: Oral higien baik, mukosa lembab, atrofi papil
(-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher
: JVP 5 - 2 cmH2O, KGB & tiroid tidak teraba
membesar

PEMERIKSAAN FISIK (3)


Paru
Inspeksi
: Bentuk simetris statis dan dinamis, gerak nafas
simetris, tipe torako-abdominal, retraksi sela iga (-), dilatasi vena (-),
spider nevi (-)
Palpasi
: Vocal fremitus simetris, massa (-)
Perkusi
: Sonor
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: iktus cordis tidak terlihat


: iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis

kiri
Perkusi
: batas jantung kanan setinggi ics III-IV-V linea
sternalis kanan
batas jantung kiri setinggi ics V linea midklavikularis kiri
batas jantung atas setinggi ics III linea sternalis kiri
Auskultasi: bunyi jantung I dan II regular, Murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK (4)

Abdomen
Inspeksi
: datar, lemas, dilatasi vena
(-), spider nevi
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-)
Palpasi
: defens muscular (-), massa
(-), nyeri
tekan epigastrium
(-), hepar & lien tidak
teraba
Perkusi
: timpani, shifting dullness
(-), nyeri
ketuk (-)

Ekstremitas

Akral hangat,oedem (-), , palmar eritem (-/-)

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Hasil Lab di RSUD Bekasi (14 April 2016)

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Ureum
Kreatin
GDS

Hasil
13,9
41,9
10,3
186
21
0,64
279

Nilai Rujukan
11.7 15.5 g/dl
33 45 %
5 10 ribu/UL
150 440 ribu/UL
20-40 mg/dL
0.5 - 1.5 mg/dL
60 - 110 mg/dL

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Hasil Lab di RSUD Bekasi (14 April 2016)


Pemeriksaan

Natrium

Hasil
135

Kalium

4.2

Klorida
SGOT
SGPT

98
99
36

Nilai Rujukan
135 147
mmol/L
3.10 5.10
mmol/L
95 108 mmol/L
<37 U/L
<41 U/L

EKG

INTERPRETASI EKG

frekuensi : 300/4 =
irama sinus : sinus ritme
St elevasi pada lead III

RESUME

Wanita, 59 tahun, datang dengan keluhan


nyeri dada sebelah kiri sejak 1 hari smrs.
nyeri dada dirasakan selama 30 menit,
seperti tertusuk dan menjalar ke
punggung. nyeri dada tidak dipengaruhi
oleh aktivitas. pasien juga mengeluh
sesak napas sejak 1 hari smrs, dirasakan
terus menerus.

RESUME (2)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang
Hb menurun, Ht menurun, Leukosit
meningkat, dan Ureum meningkat

DAFTAR MASALAH
1.

2.

Stemi inferior
DM tipe 2

RENCANA
PEMERIKSAAN
Troponin, CKMB, Foto RO

TATALAKSANA
TIRAH BARING
HIDRASI ADEKUAT
Cairan yang dibutuhkan :
1500 + (70 20) x 20
1500 + 1000 = 2500 ml /
hari

TERAPI
SIMPTOMATIK
ISDN 3 x 1 mg
Aspirin 1 x 1mg
Clopidogrel 1x1
Atorvastatin 1 x 40mg
Lovenox 2 x 0,6

O2

PROGNOSIS

Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP LABORATORIUM
15/0 18/0
Pemeriks
4
4
19/04
aan
21.5 07.4 17.42
7
2
GDS
GD2PP

268

198

214

Nilai
Rujukan
60 - 110
mg/dl
60 - 110
mg/L

Subyekt
if

Sesak (+)

Objektif

Sakit sedang, kompos mentis


TD : 100/60mmHg, FN : 80x/m, RR : 20x/m, T : 36,50C
Mata
: konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher
: JVP 5 2 cm H2O, pmebesaran KGB (-)
Paru
: Vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), bising
usus (+) normal, hepar lien tidak teraba
Esktremitas : akral hangat, edema (-/-)

Assesment

1.

2.

Planning

Stemi inferior
DM tipe 2

Rdx/
Cek DPL serial
Cek RO thorax
Rtx/
ISDN 3 x 1 mg
Aspilet 1 x 1mg
Clopidogrel 1x1
Atorvastatin 1 x 40mg

FOLLOW UP
15april 2016

Subyekt
if

TAK

Objektif

Sakit sedang, kompos mentis


TD : 100/70mmHg, FN : 100x/m, RR : 20x/m, T : 36,70C
Mata
: konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher
: JVP 5 2 cm H2O, pmebesaran KGB (-)
Paru
: Vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-),
bising usus (+) normal, hepar lien tidak teraba
Esktremitas : akral hangat, edema (-/-)

Assesme
nt
Planning

1.

2.

Stemi inferior
DM tipe 2

Rdx/
Cek DPL serial
Cek endoskopi
Rtx/

ISDN 3 x 1 mg

Aspilet 1 x 1mg

FOLLOW UP
16 DESEMBER
2013

Analisis Kasus

Acute Coronary
Syndrome
(ACS)

Definisi
Acute
Coronary
Syndrome
(ACS)/Sindrom Koroner Akut merupakan
suatu keadaan gawat darurat jantung
dimana terjadi pengurangan mendadak
aliran darah ke jantung. Pada keadaan
ini akan timbul gejala klinis berupa
perasaan tidak enak di dada atau
timbulnya gejala lain sebagai akibat
iskemia miokard.

Etiologi

Komplikasi dari penumpukan plak di


arteri (aterosklerosis koroner)
Arteri menjadi sempit sehingga aliran
darah sulit mengalir
Terjadi penumpukan plak dan bekuan
darah sehingga membatasi jumlah
darah yang mengalir ke otot jantung
Jantung tidak dapat memompa darah
kaya oksigen ke seluruh tubuh
Nyeri dada atau serangan jantung

Faktor Resiko
Usia paruh baya (pria>45 tahun,
wanita > 55 tahun)
Tekanan darah tinggi
Kolesterol tinggi
Merokok
Kurang aktivitas fisik
Diabetes tipe 2
Riwayat keluarga yang mempunyai
riwayat nyeri dada, penyakit jantung,
stroke

Klasifikasi ACS
Sindrom
koroner akut

STEMI (STElevasi
Miokard
Infark)

NSTEMI (Non
ST-Elevasi
Miokard
Infark)

Unstable
angina
pectoris

DIAGNOSIS

Anamnesis
NSTEMI

Unstable Angina

Nyeri dada tipikal


(angina) berupa nyeri
substrenal,
retrosternal dan
prekordial

Nyeri seperti ditekan,


ditindih beban berat,
rasa terbakar, rasa
ditusuk, rasa diperas,
rasa dipelintir

Nyeri menjalar ke
leher, lengan kiri,
mandibula, punggung,
lengan kanan

Nyeri
membaik/menghilang
dengan istirahat/obat
nitrat

Nyeri divetuskan oleh


latihan fisik, stres
emosi, udara dingin

Gejala tambahan
berupa mual, muntah,
sulit bernafas, keringat
dingin, lemas

STEMI

EKG
STEMI :
hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inversi
gelombang T
NSTEMI :
depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam
Unstable Angina Pectoris :
depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang
T, elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak ditemukan
gelombang Q

Laboratorium
CK
CKMB

Troponin-T

Peningkatan 2 kali dari nilai batas atas normal hasil


enzim

Pemeriksaan Marker
Jantung

Troponi
nT

Sangat spesifik dan


lebih sensitif di
bandingkan Ck-MB
Meningkat 3-4 jam
setelah MI
Mencapai puncak 18-36
jam
Megnalami penurunan
secara pelan-pelan 1014 hari
Bisa menentukan nilai
prognosis
Tropin T juga meningkat
pada saat,
dermatomyositis, renal
desease.

Ck-MB
Isoenzy
me

Meningkat 3-8 jam


setelah MI
Mencapai puncak
setelah 24 jam
Kembali normal pada
48-72 jam
Positif jika Ck-MB >5%
dari total Ck-MB
Nilai puncak dapat
menentukan diagnosis
Positif palsu pada saat
olah raga, trauma,
kelainan otot, dan PE.

Pemeriksaan
Penunjang
EKG
Foto rontgen thoraks
Laboratorium (darah rutin, CK, CKMB,
Toponin T)
Profil lipid, gula darah, ureum, kreatinin
Ekokardiografi
Treadmill
Angiografi

Diagnosis Banding
Cardiovasku
lar

Pulmonary

Gastrointestinal

Perikarditis

Emboli paru

Refluks
gastrointestina
l esofangeal

Temponade
jantung

Infark paru

Ulkus peptikum

Aritmia4

Abses paru

Pneumotoraks

Pleuritis4

Gangguan
pada
dinding
toraks
Servical
radiculitis4

Resume
Unstable Angina

Myocardial infarction
NSTMI

Tipe Gejala

STEMI

Cresendo, istirahat, Rasa tertekan yang lama dan nyeri dada


atau onset baru

Serum Biomarker

Tidak

EGC

ST

depresi

gelombang
invasi

Iya
atau ST

Iya
depresi

T gelombang
invasi

atau ST-elevasi
T (gelombang
later)

Penatalaksanaan
NEW ACLS - ACS
ALGORITHM ACC / AHA
Update 2007

ACC/AHA ACLS ACS Algorithm 2006


1

Nyeri dada (kecurigaan


ischemia)
Diagnosa, penatalaksanaan dan persiapan/ pre hospital oleh EMS:
- Monitor, support ABC. Persiapan untuk CPR dan defibrilasi
- Berikan oksigen, aspirin, nitroglycerin dan morphine bila
dibutuhkan
- Jika tersedia, periksa ECG 12 lead, jika terdapat ST-Elevasi :
Hubungi rumah sakit yang dituju dengan DX pasien
Mulai membuat fibrinolytic checklist
- RS yang dituju harus menyaiapkan Mobilize Hospital Resources
untuk merespon pasien STEMI
Diagnosa cepat oleh Emergency Departemen
oleh E.D
(<10min)

Penatalaksanaan umum cepat

- Check vital signs, evaluasi saturasi O2


dengan
- Pasang IV line

- Morphin IV jika nyeri tidak berkurang

- ECG 12 lead
90%

- Anamnese singkat, terarah, pemeriksaan fisik


atau IV

nitroglycerin

O2 4 L/mnt, pertahankan saturasi O2 >


- Nitroglycerin SL atau spray

Ulang pemeriksaan ECG


12 lead
5

ST Elevasi atau LBBB baru


atau diasumsikan baru;
dicurigai kuat ST-Elevasi MI
(STEMI)

ST depresi atau T inverted;


dicurigai kuat suatu ischemia
Resiko tinggi unstable angina /
Non ST Elevation MI
(AU/NSTEMI)

10

Mulai terapi tambahan sesuai


indikasi. Jangan menunda
reperfusi

- lopidogrel
-Nitroglycerin
--adrenergic reseptor blockers
-Heparin (UFH or LMWH)
-Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor
11

Opname di ruangan dgn


monitoring bed
Tentukan status resiko

Onset gejala < 12 jam


8

12

Strategi reperfusi:
Terapi ditetapkan
berdasarkan keadaan
pasien dan center
criteria
Menyadari tujuan terapi
reperfusi:
Door-to-balloon inflation
(PCI) = 90 mnt
Door-to-needle
(fibrinolysis) = 30 mnt
Lanjutkan dengan terapi:
ACE inhibitor/angiotensi
receptor blocker (ARB)
24 jam05/29/16
dari onset
HMG CoA reductase

Berlanjut memenuhi kriteria


sedang atau tinggi (tabel
3,4)atau troponin positive?

Pasien High-risk:
Refractory ischemic chest pain
Recurrent/persistent ST deviation
Ventricular tachycardia
Hemodynamic tachycardia
Signs of pump failure
Strategi invasive awal termasuk
kateterisasi & revaskularisasi
penderita IMA dgn syok dlm 48 jam
Lanjutkan pemberian ASA, heparin &
terapi lain sesuai indikasi:
ACE inhibitor / ARB
HMG CoA reductase inhibitor (statin
therapy)
Tidak pada resiko tinggi: penentuan
penggolongan resiko dari cardiology

Normal atau tidak ada perubahan


segmen ST atau gelombang T
Resiko rendah atau sedang untuk
unstable angina

14

Mulai terapi tambahan sesuai


indikasi

- lopidogrel
--adrenergic reseptor blockers
-Heparin (UFH or LMWH)

13

15

Pertimbangkan opname di ED
chest paint unit atau
monitored bed di ED
Lanjutkan dengan :
Serial cardiac marker (termasuk
troponin)
Ulang ECG, monitor segmen ST
Pertimbangan stress test
16

Berlanjut memenuhi kriteria


resiko tinggi atau sedang
(tabel 3,4) atau troponinpositive
17

Jika tidak ada ischemia


atau infare, maka dapat
pulang dengan rencana
kontrol

43

43

ACC/AHA 2007 Guidelines Update untuk UA /


NSTEMI Rekomendasi untuk Antiplatelet dan
Anticoagulant
Low Risk ACSIntermediate Risk ACS
High Risk ACS
Early Conservative
Management
Aspirin* (Class IA)
Clopidogrel# (Class IA)
LMWH (enoxaparin)/UFH (Class
IA)

Early Invasive
Management
Aspirin* (Class IA)
Clopidogrel (Class IA)
LMWH (enoxaparin)/UFH
(Class IA)

* Or Clopidogrel if contraindicated (IA)


#
For at least 1 month (IA) and for up to 9 months (IB)
Gibler, WG, et al. Circul. 2005; 111: 2699-2710
44

ESC Guidelines 2007


ASA (Kelas 1 A)
Direkomendasikan pada semua pasien NSTEACS bila tidak ada kontra indikasi, dengan initial
LD 160-325 (non enteric) dan dosis
pemeliharaan 75 100 mg untuk jangka panjang

Clopidogrel (Kelas 1A)


Untuk semua pasien ACS, SEGERA berikan
Clopidogrel 300mg LD, dilanjutkan dengan
75mg/ hari, Clopidogrel harus dilanjutkan hingga
12 bulan, kecuali ada resiko tinggi perdarahan.
Untuk pasien yang kontra indikasi terhadap ASA,
Clopidogrel harus digunakan sebagai
penggantinya (1B)
45