Anda di halaman 1dari 16

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN


LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
PUESKESMAS SOMAGEDE

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS


DINAS KESEHATAN
TAHUN 2011

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena


berkat Rahmat dan Hidayahnya, kami dap[at menyusun Dokumen
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPl) ini.
Tidak Lupa kami ucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
: dr. Tri Feriana
Jabatan
: Kepala Puskesmas Somagede
Alamat
: RT 01 RW 10 Desa Patikraja Kecamatan Patikraja
Kabupaten Banyumas
Nomor Telp.
: 081391221146
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

Nama perusahaan/Usaha
: Puskesmas Somagede
Alamat perusahaan/usaha :Jl.Raya Somagede Desa Somagede
Kecamatan
Somagede
Kabupaten
Banyumas

Nomor telp. Perusahaan : (0281) 6445903


Jenis Usaha/sifat usaha : Bidang Kesehatan Puskesmas Rawat
Jalan Non Rawat Inap

Kapasitas Produksi
: 50 Pasien per hari

Perizinan yang dimiliki : Rekomendasi Desa

Keperluan
: Layanan Publik

Besarnya modal
: Rp 0,00
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:
1.
Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina
hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2.
Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan
usaha.
3.
Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan
tersebut.
4.
Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau
kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.

5.

Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup


di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6.
Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka
1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keterangan:
a.

Dampak lingkungan yang terjadi:

Sumber
Jenis Dampak
Kegiatan
Pelayanan
a. Sampah
Pasien
dan
Client

b. Penyediaan Air

c. Limbah cair dan Tinja

Area parkir

Lalu lintas kendaraan

Besaran Dan Tolok Ukur Dampak

Keterangan

Volume 0,5 Kg/hari


Tolok ukur:
Tidak terjadi Pencemaran
udara : Bau
Tidak terjadi Pencemaran
tanah: Sampah berserakan
Tidak terjadi Pencemaran air :
Sumber Air sekitar tercemar
bakteri/ kimia/berubah fisik
Tidak menjadi perindukan
vektor (Serangga, tikus)
Diangkut/ dikelola < 3 har
Sesuai Kepmenkes
No.
1204/Menkes/SK/X/2004
Tentang Persyaratan Kes.
Lingkungan Rumah Sakit
Volume 125 liter/hari
Tolok ukur:
Px. Sample memenuhi syarat
Tidak terjadi kekurangan air
Penampung dibersihkan 1
minggu sekali
Tidak menjadi prindukan
vektor (nyamuk)
Sesuai
Permenkes
No.
492/Menkes/IV/2010 Tentang
Persyaratan Kualitas Air
Minum
Volume 10 liter/hari
Tolok ukur:
Tidak terjadi Pencemaran
udara : Bau
Tidak terjadi Pencemaran
tanah: Leachete berserakan
Tidak terjadi Pencemaran air :
Sumber Air sekitar tercemar
bakteri/ kimia/berubah fisik
Tidak menjadi perindukan
vektor (Serangga, tikus)
Septik tank berfungsi
Bila Septiktank dikuras <1hr
Sesuai KepMen LH Nomor 58
Tahun 1995 Tentang Baku
Mutu Limbah Cair Bagi
Kegiatan Rumah Sakit
Volume 30 kendaraan / hari
Keputusan Gubernur JaTeng.
No.8 th.2001 tentag Baku Mutu
Udara Ambient

Sampah
ditampung di TPS
lalu dibakar

Sumur
gali
dengan
pompa
listrik.
Hasil pemeriksaan
Px.Sampel
terakhir memenuhi
syarat (Katagori A)

Tersedia
parkir.

area

Permenkes RI No. 718/ Menkes/


Per/XI/tentang Kebisingan

b.

Pengelolaan

dilakukan:

Sumber
Dampak

Jenis
Dampak

Pelayanan a. Sampah

Pasien dan

Client

b. Penye-
diaan
Air

Besaran Dan
Tolok Ukur
Dampak
Volume
0,5Kg/hari
Tolok ukur:
Tidak
terjadi
Cemaran
udara
:
Bau
Tidak
terjadi
Cemaran
tanah:
Sampah
berserak
Tidak
terjadi
Cemaran
air
:
Sumber
Air sekitar
tercemar
bakteri/
kimia/beru
bah fisik
Tidak
menjadi
prindukan
vektor
(Serangga
, tikus)
Sesuai
Kepmenke
s
No.
1204/Men
kes/SK/X/
2004
Tentang
Persyarata
n
Kes.
Lingkunga
n Rumah
Sakit
Volume
125liter/hari
Tolok ukur:
Hasil Px.
Sample
memenuhi
syarat

dampak

lingkungan

yang

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup


Teknik
Lokasi dan
Hasil yang
Tindakan
Mengelola
Waktu
Dicapai
koreksi
Pemilahan
Tempat
Tidak ada Mengganti
sampah
sampah
sampah
Tempat
dengan
mobile
yang
sampah
wadah yang
bebeda
menimbulyang rusak
berbeda
warna
kan bau.
warna dan
diletakkan di Sampah
diberi label
tiap ruang
dibuang ke
Tempat
pelayanan
tempat
dan
ruang
sampah
sampah
tunggu serta
kuat
dan
yang
dapur
tertutup
memenuhi
mudah
di Membuang
syarat.
mobilisasi
sampah
Tempat
Membuang
setiap hari
Pembuanga
sampah dari Membakar
n Sampah
tempat
sampah tiap
jauh
dari
sampah
hari
Sarana Air
mobile ke
bersih,
TPS
sehingga
Puskesmas
kualitas
Membakar
airnya
memenuhi
sampah
syarat .
yang

Bebas dari
dibuang
vektor.

Menyedia Tempat
Hasil
kan tempat
penampung
pemeriksaa
penampung
an/ tandon/
n Px.Sampel
an/ tandon/
water torn
terakhir
water torn
pada tempat
memenuhi
Merebus air
yang tinggi
syarat
>3m diatas
(Katagori A)
yang

Tidak
kurang air
Penampungan
dibersihkan
1
minggu
sekali
Tidak
menjadi
prindukan
vektor
(nyamuk)
Sesuai
Permenke
s
No.
492/Menk
es/IV/2010
Tentang
Persyarata
n Kualitas
Air Minum

dikonsumsi
Pengurasan

titik layanan
Merebus air Airnya
yang
cukup untuk
dikonsumsi
memenuhi
Pengurasan
kebutuhan
Puskesmas.
bak
kecil
Tempat
<3hari
Pengurasan
penampung
an
air
water torn
bersih.
tiap bulan 1x
Tidak ada
jentik
nyamuk.

c. Limbah Volume
Menyedia SPAL dibuat SPAL
Pengurasan
cair
10liter/hari
kan Urinoir/
sesuai
tertutup dan
Bila
dan
Tolok ukur:
KM-WC
kebutuhan
bebas dari
Septiktank
Tinja
Menyediadari dapur,
bau.
penuh
Tidak
linen
ke

SPAL
ada

Bagan IPLT
kan
air
yang
terjadi
peresapan
cukup
di
Septiktank
dan
IPAL
Cemaran
Urinoir/ KM- Membersihdan
ada
terlampir
udara
:
WC
kan SPAL
resapannya.
Bau
Dibuat SPAL
tiap hari
Peresapan
Tidak
Septiktank
yang
jauh
dari
terjadi
memenuhi
dibuat
di
Sarana Air
Cemaran
syarat
lokasi yang
Bersih.
tanah:
memenuhi
SPAL bebas
Leachete
syarat
berserak
bau.
Tidak
terjadi
Cemaran
air
:
Sumber
Air sekitar
tercemar
bakteri/
kimia/beru
bah fisik
Tidak
menjadi
prindukan
vektor
(Serangga
, tikus)

Area
parkir

Peresapan
& Septik
tank
berfungsi
Bila
Septiktank
penuh
dikuras
<1hr
Sesuai
KepMen
LH Nomor
58 Tahun
1995
Tentang
Baku Mutu
Limbah
Cair Bagi
Kegiatan
Rumah
Sakit
Lalu lintas Volume
30 halaman
kendaraan
kendaraan
Puskesmas
bermotor
/
hari
Keputusan
Gubernur
JaTeng. No.8
th.2001 tentag
Baku
Mutu
Udara
Ambient
Permenkes RI
No.
718/
Menkes/Per/X
I/tentang
Kebisingan

Dibuat
ramburambu area
parkir
Ditanami
tanaman
keras.

Cukup untuk
menampung
volume
kendaraan tiap
harinya
50
kendaraan
bermotor.

c.

Pemantauan

dilakukan:

Sumber
Dampak

Jenis
Dampak

Pelayanan a. Sampah

Pasien dan

Client

b. Penye-
diaan
Air

Besaran Dan
Tolok Ukur
Dampak
Volume
0,5Kg/hari
Tolok ukur:
Tidak
terjadi
Cemaran
udara
:
Bau
Tidak
terjadi
Cemaran
tanah:
Sampah
berserak
Tidak
terjadi
Cemaran
air
:
Sumber
Air sekitar
tercemar
bakteri/
kimia/beru
bah fisik
Tidak
menjadi
prindukan
vektor
(Serangga
, tikus)
Sesuai
Kepmenke
s
No.
1204/Men
kes/SK/X/
2004
Tentang
Persyarata
n
Kes.
Lingkunga
n Rumah
Sakit
Volume
300liter/hari
Tolok ukur:
Hasil Px.
Sample
memenuhi
syarat

dampak

lingkungan

yang

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup


Teknik
Lokasi dan
Hasil yang
Tindakan
Memantau
Waktu
Dicapai
koreksi
Cek tidak Lingkungan Tidak ada Mengganti
ada sampah
Puskesmas
sampah
Tempat
berserakan Setiap hari
yang
sampah
Cek tempat
menimbulyang rusak
kan bau.
Menyiapkan
sampah
Sampah
dengan
tenaga
wadah yang
dibuang ke
kebersihan
berbeda
tempat
cadangan/
warna dan
sampah
pengganti
diberi label
yang
Cek tempat
memenuhi
syarat.
sampah

Tempat
kuat
dan
tertutup
Pembuanga
Cek tempat
n Sampah
jauh
dari
pengelolaan
Sarana Air
dan
bersih,
pembakar
sehingga
sampah
kualitas
yang
airnya
berfungsi
1
bulan
memenuhi
mengukur
sekali
di
syarat .
kepadatan
lingkungan

Bebas dari
lalat
puskesmas
vektor.

Cek tempat Lingkungan Hasil


penampung
Puskesmas
pemeriksaa
an/ tandon/ Setiap hari
n Px.Sampel
water torn Px. Sample
terakhir
layak
memenuhi
air bersih ke
Px. Sample
syarat
lab.
Tiap
(Katagori A)
air ke lab.
bulan

Tidak
kurang air
Penampungan
dibersihkan <3hari
Tidak
menjadi
prindukan
vektor
(nyamuk)
Sesuai
Permenke
s
No.
492/Menk
es/IV/2010
Tentang
Persyarata
n Kualitas
Air Minum
c. Limbah Volume
cair
100liter/hari
dan
Tolok ukur:
Tinja
Tidak
terjadi
Cemaran
udara
:
Bau
Tidak
terjadi
Cemaran
tanah:
Leachete
berserak
Tidak
terjadi
Cemaran
air
:
Sumber
Air sekitar
tercemar
bakteri/
kimia/beru
bah fisik
Tidak
menjadi
prindukan
vektor
Peresapan
& Septik
tank
berfungsi
Septiktank
penuh
dikuras

Merebus air
yang
dikonsumsi
Pemantauan
Jentik
Berkala

Cek
Lingkungan
kebersihan
Puskesmas
Urinoir/ KMWC
Cek air yang
cukup
di
Urinoir/ KMWC
Cek SPAL
masih
memenuhi
syarat

Airnya
cukup untuk
memenuhi
kebutuhan
Puskesmas.
Tempat
penampung
an
air
bersih.
Tidak ada
jentik
nyamuk

SPAL
Pengurasan
tertutup dan
Bila
bebas dari
Septiktank
bau.
penuh
SPAL ada Px sampel
Septiktank
limbah 1X
dan
ada
per tahun.
resapannya.
Peresapan
jauh
dari
Sarana Air
Bersih.
SPAL bebas
bau.

<1hr

Area
parkir

Sesuai
KepMen
LH Nomor
58 Tahun
1995
Tentang
Baku Mutu
Limbah
Cair Bagi
Kegiatan
Rumah
Sakit
Lalu lintas Volume
30 cek halaman
kendaraan
kendaraan
Puskesmas
bermotor
/
hari
Keputusan
Gubernur
JaTeng. No.8
th.2001 tentag
Baku
Mutu
Udara
Ambient
Permenkes RI
No.
718/
Menkes/Per/X
I/tentang
Kebisingan

Cukup untuk
menampung
volume
kendaraan tiap
harinya.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya


usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain,
proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.
26 September 2011
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,Tanda tangan
Cap perusahaan

dr. Tri Feriana

(NIP. 19760226 200701 2 008)

Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat


dikembangkan.

LAMPIRAN-LAMPIRAN :
a.

Fotocopy KTP/Passport Pimpinan Perusahaan dan Surat Kuasa bagi yang


menguasakan **)

b.

Fotocopy Persetujuan Penanaman Modal Asing/Persetujuan Prinsip Bupati **)

c.

Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya/Pengesahannya **)

d.

Fotocopy Akta Kepemilikan Tanah/Lahan atau Sewa Lahan/Bangunan **)

e.

Fotocopy Keterangan Tidak Keberatan Tetangga

f.Fotocopy Rekomendasi Desa dan Kecamatan


g.

Fotocopy Ijin Peruntukan Penggunaan Tanah/Lokasi (IPPT/IPPL), Izlok dan


izin lainnya

h.

Struktur Organisasi Perusahaan

i.Bagan Alir Proses Produksi/Kegiatan Usaha


j.Daftar Bahan Baku dan Bahan Penolong
k.

Gambar Peta Lokasi//Denah Pabrik atau Bangunan

l.

Gambar Peta Letak/Lay Out Sarana Usaha-Kegiatan (Mesin, Peralatan dan


Fasilitas)

m. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Sample air bersih dan limbah cair.


n.

Biodata Penyusun

Catatan:
Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat
dikembangkan.
Warna merah
: lampiran harus ada
Warna biru
: lampiran bila ada
Warna hitam
: lampiran tidak harus ada

BIODATA PENYUSUN
Keterangan Umum
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
Tgl. Lahir/ Umur
Tempat Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Alamat

: Sudarni, Amd.KL
: 31 Agustus 1962
: Banyumas
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: Desa Kedunggede RT 01/ RW II
Kec. Banyumas
Telp. 081391361200

Keterangan Badan
1.
2.
3.
4.
5.

Tinggi Badan
Berat Badan
Rambut
Bentuk Muka
Warna Kulit

: 162 cm
: 75 kg
: Hitam Lurus
: Oval
: Sawo Matang

Riwayat Pendidikan
NO
1.
2.
3.
4..
5.
6..

J E N JAN G
SD
SLTP
SLTA
DI
DIII
S1

N AMA J E N J AN G
SD N I Kedunggede
SMP N I Banyumas
SMA Muhamadiyah Purwokerto
SPPH Puwokerto
Poltekkes Semarang

TAHUN LULUS
1974
1977
1981
1982
2002

Riwayat Pekerjaan
NO

TAHUN

INSTANSI

JABATAN

KETERANGAN

1.
2.
3.
4.

1983-1984
1984-1990
1990-sekarang

DKK
Puskesmas Patikraja
Puskesmas Somagede

Staf P3M
Petugas Sanitasi
Petugas Sanitasi

Riwayat Sertifikasi
NO

TAHUN

INSTANSI

SERTIFIKAT

KETERANGAN

1.
2.

Somagede, 26 September 2011


Yang Membuat

Sudarni, Amd.KL
NIP. 19620831 198309 2 001