SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
No. KTP/Passport
Alamat

: Dwi Haryanto
: Sidoluhur, 09-03-1987
: Karyawan Swasta
: 1801140903870003
: Kp. Kapuk Rt.005 Rw.002 Kel/Des: Lebak Bulus,
Kec: Cilandak, Kota: Jakarta Selatan

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat untuk menerangkan
1. Saudara Kandung Tidak Tinggal 1 Rumah
Nama
: EKO WALJONO
Alamat Lengkap
: Desa Sidoluhur RT 001/002 Kec Ketapang Kabupaten
Lampung Selatan
No. HP
: 085217442715
Nama
Alamat Lengkap
No. HP

: TRI PRASETIO
: Desa Sidoluhur RT 001/002 Kec Ketapang Kabupaten
Lampung Selatan
: 085234436915

2. Perubahan Alamat Sesuai KTP

Alamat Sebelumnya : Kp. Kapuk No.98 Rt.005 Rw.003 Kel/Des: Lebak Bulus,
Kec: Cilandak, Kota: Jakarta Selatan
Alamat Perubahan

: Kp. Kapuk No.98 Rt.005 Rw.002 Kel/Des: Lebak Bulus,

Kec: Cilandak, Kota: Jakarta Selatan

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
di proses secara hokum.

Jakarta, September 28, 2015

Yang Membuat pernyataan,

( Dwi Haryanto )