Anda di halaman 1dari 1

PT MIFA BERSAUDARA

FORMULIR
BERITA ACARA
Nama
Dept/Jabatan
Hari/Tanggal
Shift

: M. Rifai
: Spv / SHRC
: Rabu / 3 Agustus 2013
:

Lokasi kejadian
Umur
Lama kerja

Number

Issuance date :
Revision

: 00

Page

1 of 1

: JUB (Leg 3)
:
:

Kronologi keladian :
Pada hari Rabu tanggal 3 Agustus 2013 telah terjadi kerusakan alat komunikasi (Radio HT) karena terkena air laut.
Adapun data Radio tersebut :
Merk : Motorolla
Model : AZH25KDH9AA6
Kejadian ini terjadi sewaktu team Salvage JUB melakukan pekerjaan pengencangan baut di dalam Leg 3.
Demikian laporan ini di buat dengan sebenar-benarnya.
Barang yang hilang / rusak
Saksi

: 1 unit Radio HT
: Mr. Erwin & Capt. Anas
Meulaboh, 3 Agustus 2013
Dibuat,

()