Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM )


DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WANASARI
TAHUN 2016

I.

KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama
: .............................................................
2.

Umur

: .............................................................

3.

Jenis kelamin

: .............................................................

4.

Pendidikan terakhir : .............................................................

5.

Pekerjaan

: .............................................................

II. PERTANYAAN
A. Kejadian Diare
1.

Apakah anggota keluarga saudara menderita diare dalam kurun waktu tiga bulan
terakhir ?
a. Ya

2.

b. Tidak

Apabila diare Apakah saudara membawa keluarga

saudara yang ke pelayanan

kesehatan ?
a.

Ya

b. Tidak

B. Buang Air Besar Sembarangan


1.

Apakah di rumah saudara mempunyai jamban keluarga (kakus) ?


a.

2.

3.

4.

a.

Jamban tanpa tangki septic / jamban cemplung

b.

Jamban dengan tangki septic / leher angsa

Bila tidak, ke mana saudara dan keluarga buang air besar (BAB) ?
a.

Sungai/kali

b.

Kebun/pekarangan

c.

Lain-lain ___________________________(Sebutkan)

Apakah saudara selalu menggunakan jamban keluarga untuk buang air besar (BAB) ?
Ya

b. Tidak

Apakah semua anggota keluarga saudara buang tinja ke jamban ?


a.

6.

b. Tidak

Bila ya, apa jenis jamban di rumah saudara ?

a.
5.

Ya

Ya

b. Tidak

Bila tidak, ke mana saudara dan keluarga saudara membuang tinja ?


a. Sungai/kali
b. Kebun/pekarangan
c. Lain-lain ________________________________ (Sebutkan)

7.

Apakah di jamban selalu tersedia air yang cukup ?


a. Ya

8.

b. Tidak

Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat) ?


a. Ya

b. Tidak

C. Cuci Tangan Pakai Sabun


1.

Apakah anda melakukan cuci tangan pakai sabun setelah melakukan aktivitas
a.

2.

b. Tidak

Apakah di rumah anda tersedia sarana cuci tangan dan sabun cuci tangan
a.

3.

Ya
Ya

b. Tidak

Apakah keluarga anda sebelum dan setelah melakukan aktifitas selalu cuci tangan
terlebih tangan dengan sabun
a.

4.

b. Tidak

Apakah cuci tangan pakai sabun dapat membunuh kuman penyaki ?


a.

5.

Ya
Ya

b. Tidak

Apakah anda tahu 5 waktu kritis yang hurus dilakukan cuci tangan pakai sabun ?
( sebutkan )
a.

Ya

b. Tidak

D. Pengelolaan Air Minum Rumah tangga ( PAM-RT )


1.

Apakah anda menggunakan air bersih untuk keperluan sehari hari


a.

2.

Ya

b. Tidak

Dari manakah saudara memperoleh sumber air yang digunakan untuk keperluan
sehari-hari ?
a.

3.

Ya

b. Tidak

Ya

b. Tidak

Untuk keperluan memasak saudara menggunakan air yang berasal dari mana ?
a.

6.

c. Membeli

Apakah saudara memasak air sampai mendidih


a.

5.

b. Tetangga

Apakah keluarga anda mengkonsumsi air yang sudah di masak terlebih dahulu
a.

4.

Pribadi

Sungai

b. Sumur

c. PAH (Penampungan Air Hujan)

Apakah saudara menampung air yang digunakan untuk keperluan minum

dan

memasak di wadah tertutup ?


a.
7.

Ya

b. Tidak

Apakah saudara menguras tempat penampungan air yang digunakan untuk keperluan
minum dan memasak ?
a.

8.

Ya

b. Tidak

Bila ya, berapa kali saudara menguras tempat penampungan air yang digunakan
untuk keperluan minum dan memasak ?
a.

9.

Lebih dari seminggu sekali

b. 1-2 kali dalam seminggu

Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja ?


a.

< 10 m

b. 10 m

10. Apakah air bersih merupakan kebutuhan pokok semua orang


a.

Ya

b. Tidak

LEMBAR OBSERVASI
SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM )
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WANASARI
TAHUN 2016
N AM A

NO

MASALAH YANG DIOBSERVASI

Jamban keluarga

Tempat cuci tangan / sabun cuci tangan

Sumber Air Minum

ADA TIDAK
ADA

Ket

Batam, 15 - 02- 2012


Nomor
Lampiran
Perihal

: /RW-II/2012
:
: Izin Penelitian

Kepada Yth,
Ketua Stikes Ibnu Sina
diB ATAM

Dengan Hormat
Menindaklanjuti surat dari Yayasan Ibnu Sina ( STIKes ) Batam Nomor
329/STIKes-BAAK/II/2012 tanggal Februari 2012 perihal izin penelitian
dalam rangka pembuatan skripsi di wilayah Pulau Seraya Kelurahan Tanjung Riau,
atas nama
Nama
NPM
Semister

: FITRIAH
: 082510005
:VII ( Tujuh )

Sehubungan Hal tersebut diatas RW Pulau Seraya dengan ini memberikan


izin kepada saudari yang dimaksud diatas untuk melakukan penelitian di wilayah
Pulau seraya.
Demikian surat ini di sampaikan unutk dapat melakukan penelitian di tempat
kami dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
RW, Pulau Seraya
Kelurahan Tanjung Riau
Leim Sidik