ROUTING SLIP

Perizinan Bidang Pembangunan (Izin Gangguan Ba

Izin Gangguan Luas Lahan < 100 m, Skala Usaha Mikro sd Rp. 50.000.000,Izin Gangguan Luas Lahan 100 m s.d 200 m, Skala Usaha Kecil diatas Rp.50.000.000,- s
Rp.500.000.000,Izin Gangguan Luas Lahan > 200 m, Skala Usaha Menengah-Besar dengan Kekayaan Bersi
Rp.500.000.000,- s/d Rp.10.000.000.000,-

DATA PEMOHON
Nama Pemohon

: PT Wijaya Karya Realty

(Nama Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

Alamat Pemohon

: Menara Bidakara 1 Lantai 18, Jl. Jend Gatot Subroto Kav. 71-73, Panc

(Alamat Perusahaan Bila Merupakan Badan Hukum)

No. Telepon / HP

: (021) 8379 3161 , 8379 3162

PERSYARATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

FORM PERMOHONAN YANG BERLAKU DAN ISIAN LENGKAP DI TTD PEMOHON

FOTOKOPI KTP
FOTOKOPI BUKTI PELUNASAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) TAHUN TERAKHIR
IMB DAN/ATAU SLF/KRK (apabila belum terbit IMB)
NPWP
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
SERTIFIKAT/BUKTI KEPEMILIKAN TANAH/PERJANJIAN SEWA DILEGALISIR OLEH NOTARIS
AKTA NOTARIS PENDIRIAN PT/CV/BADAN HUKUM
FOTOKOPI SURAT KEPUTUSAN PENGESAHAN PT
SURAT PERNYATAAN UUG, SURAT PERNYATAAN DARI TETANGGA DISERTAI FOTOKOPI KTP TET

12.
13.
14.

SURAT PERMOHONAN, SURAT KUASA BERMATERAI BILA DIKUASAKAN (FOTO KTP YANG MENG
UUG GEDUNG (BILA LOKASI DI DALAM GEDUNG)
SURAT KESANGGUPAN MEMBAYAR RETRIBUSI

FOTOKOPI SURAT IZIN INDUSTRI / IZIN PERDAGANGAN ATAU TANDA DAFTAR DARI INSTANSI

CATATAN

NO
1

LANGKAH PROSEDUR
BIDANG PELAYANAN ADMINISTRASI
Staf Pelayanan Administrasi
Koordinator Pelayanan Administrasi
Kabid Pelayanan Administrasi

BIDANG PELAYANAN TEKNIS

Koordinator Pelayanan Teknis

PARAF

TGL
DITERIMA

TGL
SELESAI

KETERAN

Staf Pelayanan Teknis

Kabid Pelayanan Teknis
3

SUBBAG UMUM
Staf Subbag Umum
Kasubag Umum

SEKRETARIS BADAN PTSP

KEPALA BADAN PTSP

KPTSP KOTA/KAB/SATLAK KEC/SATLAK KEL/SKPD UKPD LAIN *) ___________________
KET

Paraf
Tanggal
Jam
*) Pilih salah satu

FO

TEKNIS

TU

LAIN

No.

UTING SLIP
bangunan (Izin Gangguan Baru)

Usaha Mikro sd Rp. 50.000.000,, Skala Usaha Kecil diatas Rp.50.000.000,- s/d

Usaha Menengah-Besar dengan Kekayaan Bersih diatas

0,-

ntai 18, Jl. Jend Gatot Subroto Kav. 71-73, Pancoran, Jakarta

ANJIAN SEWA DILEGALISIR OLEH NOTARIS

UM
PT
N DARI TETANGGA DISERTAI FOTOKOPI KTP TETANGGA

AGANGAN ATAU TANDA DAFTAR DARI INSTANSI ATAU SKPD /L BERSANGKUTAN

TERAI BILA DIKUASAKAN (FOTO KTP YANG MENGUASAKAN DAN YANG DIKUASAKAN), SURAT KEABSAHAN DOK

KETERANGAN

AK KEL/SKPD UKPD LAIN *) ___________________

KASAT