LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN STRES DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PASIEN YANG

DIRAWAT DI PUSKESMAS KALITIDU KECAMATAN KALITIDU
BOJONEGORO

Tanggal Pengisian

: ...................................

No. Responden

: ...................................

Nama Inisial Responden

: ...................................

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan dengan benar dengan cara memberi tanda ( ) pada kotak di
samping untuk jawaban yang dianggap paling benar.
I. DATA UMUM
1. Umur anda sekarang
kurang dari 20 tahun

20-30 tahun

> 30 tahun
2. Pendidikan terakhir anda ?
Tidak sekolah

SMP/sederajat

SD/sederajat

SMA/sederajat

3. Apa pekerjaan anda sekarang ?

Petani

PNS

Swasta

TNI/Polisi

Wiraswasta

Tidak Bekerja

Perguruan Tinggi

II.

DATA KHUSUS

Hubungan Stres Dengan Kejadian Hipertensi Pasien Yang Dirawat Di

Puskesmas Kalitidu Kecamatan Kalitidu Bojonegoro Tahun 2015
A. Tingkat Stress Pasien
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Aspek Penilaian
Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele
Mulut terasa kering
Tidak dapat melihat hal yang positif dari suatu
kejadian
Merasakan gangguan dalam bernapas (napas cepat,
sulit bernapas)
Merasa sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan
suatu kegiatan
Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
Kelemahan pada anggota tubuh
Kesulitan untuk relaksasi/bersantai
Cemas yang berlebihan dalam situasi namun bias
lega jika hal/situasi itu berakhir
Pesimis
Mudah merasa kesal
Merasa banyak menghabiskan energi karena cemas
Merasa sedih dan depresi
Tidak sabaran
Kelelahan
Kehilangan minat pada banyak hal (misal: makan,
ambulansi, sosialisasi)
Merasa diri tidak layak
Mudah tersinggung
Berkeringat (misal tangan berkeringat) tanpa
stimulasi oleh cuaca maupun latihan fisik
Ketakutan tanpa alas an yang jelas
Merasa hidup tidak berharga
Sulit untuk beristirahat
Kesulitan dalam menelan
Tidak dapat menikmati hal-hal yang saya lakukan
Perubahan kegiatan jantung dan denyut nadi tanpa
stimulasi oleh latihan fisik
Merasa hilang harapan dan putus asa
Mudah marah
Mudah panik

29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.

Kesulitan untuk senang setelah sesuatu yang

mengganggu
Takut diri terhambat oleh tugas-tugas yang tidak
bisa
Sulit untuk antusias pada banyak hal
Sulit mentoleransi gangguan-gangguan terhadap hal
yang sedang dilakukan
Berada pada keadaan tegang
Serasa tidak berharga
Tidak dapat memaklumi hal apapun yang
menghalangi anda untuk menyelesaikan hal yang
sedang anda lakukan
Ketakutan
Tak ada harapan untuk masa depan
Merasa hidup tidak berarti
Mudah gelisah
Khawatir denga situasi saat diri anda mungkin
menjadi panic dan mempermalukan diri sendiri
Gemetar
Sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam melakukan
sesuatu

Keterangan:
0 : tidak ada atau tidak pernah.
1 : sesuai yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang- kadang.
2 : sering.
3 : sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.
Skor:
0 14 : Normal
Apabila memiliki frekuensi aspek penilaian 0-14
15 -18 : Ringan
Apabila memiliki frekuensi aspek penilaian 15-18

19-25 : Sedang
Apabila memiliki frekuensi aspek penilaian 19-25
26-33 : Berat
Apabila memiliki frekuensi aspek penilaian 26-33
34 > : Sangat Berat
Apabila memiliki frekuensi aspek penilaian > 34
(Nursalam, 2011).

B. Kejadian Hipertensi
Lembar Observasi di isi oleh peneliti
NO

Nama Inisial

Ringan

Tekanan Darah
Sedang

Berat

NO

Nama Inisial

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NO
16
17
18
19
20
21

Nama Inisial

Tekanan
Darah

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36