STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN FEBRIS

A. Definisi
Febris atau demam pada umumnya diartikan suhu tubuh di atas 37,2C.
Hiperpireksia adalah suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41,2 C atau
lebih.
Menurut Suriadi (2001), demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh
secara abnormal.
B. Etiologi
Penyebab dari demam antara lain dimungkinkan oleh :
1. Infeksi
2. Toksemia
3. Keganasan
4. Pemakaian obat.
5. Gangguan pada pusat regulasi suhu tubuh, seperti pada heat stroke, perdarahan
otak, koma, atau gangguan sentral lainnya.
Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab demam
diperlukan antara lain: ketelitian penggambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan
pemeriksaan

fisik, observasi

perjalanan

penyakit

dan evaluasi

pemeriksaan

laboratorium serta penunjang lain secara tepat dan holistik. Beberapa hal khusus perlu
diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta
keluhan dan gejala lain yang menyertai demam.
Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien
mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dan suhu badan diatas 38,3 0C dan
tetap belum didapat penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu minggu secara
intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.
C. Tanda Dan Gejala
1. Suhu badan lebih 37,5 C
2. Banyak berkeringat
3. Pernafasan meninggi
4. Menggigil
Departement | Emergency_Nursing

D. Klasifikasi
Tipe demam yang mungkin dijumpai antara lain :
1. Demam septik
Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari
dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan
menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang
normal dinamakan juga demam hektik.
2. Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan
normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak
sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
3. Demam intermiten
Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu
hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila
terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
4. Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada
tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
5. Demam siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh
beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh
kenaikan suhu seperti semula.
Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu
misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan
demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti :
abses, pneumonia, infeksi saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak
dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas. Dalam praktek 90% dari
para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu
penyakit yang self-limiting seperti influensa atau penyakit virus sejenis lainnya.
Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap infeksi
bakterial.

Departement | Emergency_Nursing

E. Patofisiologi
Tubuh telah mengembangkan suatu sistem pertahanan yang cukup ampuh
terhadap infeksi dan peninggian suhu tubuh memberikan suatu peluang kerja yang
optimal untuk sistem pertahanan tubuh. Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari
dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat
berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak
berdasarkan suatu infeksi. Pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interkulin
1, di dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta
mengakibatkan

peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung dapat

menyebabkan suatu pireksia. Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan

terjadinya vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran panas menurun dan pasien
merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi karena meningkatnya aktivitas
metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang
adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah.

Infeksi

Keganasan

Toksemia

Pemakaian obat

Gangguan pada
pusat regulasi suhu
tubuh

Pelepasan pitogen dari leukosit

Dalpotalamus
pelepasan asam arakidonat
peningkatan sintesis prostaglandin
vasokontriksi perifer
pengeluaran panas menurun

Febris

aktivitas metabolik meningkat

Hipertermia, suhu badan meningkat > 37.5 C
Banyak berkeringat
Defisit Volume Cairan

Menggigil

Pernafasan meninggi
Pola nafas inefektif

Departement | Emergency_Nursing

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium : sero-imunologi, mikrobiologi, hemato-kimia klinik.
2. Biopsi
3. Endoskopi
4. Ultrasonografi
5. Scanning
G. Penatalaksanaan
Usaha untuk mengatasi demam belum terdiagnosa adalah dengan terapi ad
juvantivus. Prinsip pelaksaannya adalah bahwa obat yang digunakan harus berdasarkan
suatu indikasi yang kuat sesuai pengalaman setempat dan harus bersifak spesifik.
Antara lain dengan cara :
1. Klorampenikol untuk persangkaan demam tifoid
2. Obat antituberkulosis untuk persangkaan TBC
3. Aspirin untuk demam remautik
4. Antikoagulasia untuk emboli paru
5. Kortikosteroid untuk keadaan seperti lupus eritematosus sistemik.
H. Pengkajian
1. Melakukan anamnese riwayat penyakit meliputi: sejak kapan timbul demam, gejala
lain yang menyertai demam (misalnya: mual muntah, nafsu makan, diaforesis,
eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah anak menggigil, gelisah atau letargi,
upaya yang harus dilakukan.
2. Melakukan pemeriksaan fisik.
3. Melakukan pemeriksaan ensepalokaudal: keadaan umum, vital sign.
4. Melakukan pemeriksaan penunjang lain seperti: pemeriksaan laboratotium, foto
rontgent ataupun USG
I.

Diagnosa Keperawatan
1. Hipertemia berhubungan dengan penyakit atau trauma
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif

Departement | Emergency_Nursing

J. Rencana dan Intervensi Keperawatan

No
1

Diagnosa Keperawatan
Hipertermia
Dihubungkan dengan:
- Dehidrasi
- Terpapar lingkungan yang
panas
- Peningkatan metabolic rate
- Penyakit
- Pengobatan
- Trauma

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan ....x24 jam, suhu tubuh
kembali dalam batas normal
Kriteria hasil:
No
Kriteria
1
Temperature :
(36,5 37,5 c)
2
Tidak terdapat pusing
3
Tidak
terdapat
perubahan warna kulit
4
Tidak menggigil
5
Nadi :(n : 60-100
x/mnt)
6
Tekanan darah :
(100-140/60-90mmhg)
7
Respirasi
:
(1824x/menit)
8
Hidrasi adekuat
Keterangan :
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak

Score
5
5
5
5
5
5
5
5

Monitoring:
1. Monitor temperature pasien secara teratur
2. Monitor kehilangan cairan
3. Monitor hematokrit
4. Monitor intake and output
5. Monitor elektrolit yang tidak normal
Mandiri:
1. Mengkaji saat timbulnya demam
2. Berikan kompres
3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang
tipis/menyerap keringat
Pendidikan kesehatan:
1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit
keerahan, kelemahan, sakit kepala/bingung, nafsu
makan menurun
2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan
yang adekuat untuk mencegah dehidrasi
3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau
peningkatan suhu tubuh.
4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-hal
yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai dengan
anjuran
2. Berikan terapi intravena sesuai anjuran
Departement | Emergency_Nursing

IN

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

o
2

Defisit volume cairan

berhubungan dengan:
- Kehilangan cairan tubuh
dalam jumlah banyak
- Kegagalan fungsi
regulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

...x24 jam, kelebihan volume cairan dapat
berkurang atau teratasi.
Kriteria hasil:
No
Kriteria
Score
1
Temperature :
5
(36,5 37,5 c)
2
Perubahan status mental (-) 5
3
Nadi dalam batas normal : 5
60-100 mmHg
4
RR: 12-20 x/mnt
5
5
Tekanan darah :
5
(100-140/60-90mmhg)
6
Turgor kulit
5
7
Produksi urine 0,5-1
5
ml/Kg BB/jam
8
Konsistensi urine normal
5
(kuning jernih, tidak ada
endapan)
9
CRT < 2s
5
10 Mukosa membrane dan
5
kulit kering (-)
11 Hematokrit 35%-50%
5
12 Penurunan berat badan
5
secara signifikan (-)
13 Rasa haus berlebihan (-)
5
14 Kelemahan (-)
5

Monitoring:
1. Observasi status mental
2. Monitor imput serta output urine dan catat adanya
perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine
3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan
perasaan haus klien.
4. Monitor adanya tanda dehidrasi
5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP
6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit
7. Timbang berat badan sesuai indikasi
8. Kaji status mental
Mandiri:
1. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer
(infus)
2. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan
tulang.
Pendidikan kesehatan:
1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.
2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi
untuk meningkatkan kadar albumin darah
Kolaborasi:
1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter
2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi
dengan medis
3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan
jumlah urine output
4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN,
creatinin dan kadar albumin.
Departement | Emergency_Nursing

Departement | Emergency_Nursing