PEMERIKSAAN FERN LENDIR SERVIKS

I. PENDAHULUAN
Pada saat kehamilan sel - sel mukosa endoserviks akan membentuk sebuah
mukus yang menghambat kanal serviks setelah proses konsepsi terjadi, dimana
mukus tersebut bertindak sebagai batas untuk dapat melindungi isi dari uterus
terhadap infeksi, jika mukus tersebut terlepas sebelum persalinan, maka akan
mebyebabkan pengeluaran darah.1 Mukus yang dihasilkan oleh serviks dapat
menerima atau menangkap sperma hasil ejakulasi di vagina, dimana mukus
tersebut bersifat selektif sehingga plasma seminalis dan sperma bentuk abnormal,
tidak akan di tangkap oleh mukus serviks. Dihasilkannya mukus tersebut juga
berfungsi sebagai sebuah penampungan untuk sperma, sehingga dapat
memperpanjang umur sperma dan interval kesuburan antara berhubungan dan
ovulasi.2
Lendir serviks merupakan suatu campuran antara musin dan plasma
serviks yang diproduksi terus menerus sepanjang kehidupan wanita, namun
terdapat perubahan kuantitas dan komposisi selama berbagai fase kehidupan
wanita. Lendir serviks adalah hidrogel yang dihasilkan oleh kelenjar serviks.
Manfaat utama dari lendir serviks adalah untuk lubrikasi saluran genitalia bagian
bawah, lendir serviks ini berperan dalam migrasi dan pematangan sperma di
traktus genitalia wanita, dapat memperpanjang umur sperma dan interval
kesuburan antara berhubungan dan ovulasi, serta berfungsi membentuk
penghalang untuk mencegah patogen masuk ke endometrium. Lendir serviks juga
terkait dengan patologi dari sistem imun serviks.7 lendir serviks sebagai barrier
yang permeabilitasnya bervariasi selama siklus haid. 12
Siklus menstruasi sangat erat kaitannya dengan lendir serviks. Selama
masa menstruasi, jumlah, warna, dan tekstur lendir serviks akan berubah. Oleh
karena adanya perubahan kadar hormon selama siklus haid, lendir serviks akan
mengalami perubahan biofisik dan biokimia. Oleh karena itu, lendir serviks
menjadi suatu elemen yang indirek tetapi penting untuk menghitung masa ovulasi

perempuan, bukan hanya untuk dokter tetapi juga bagi wanita yang menggunakan
metode keluarga berencana alami.7
Selama beberapa dekade terakhir, perhatian telah di fokuskan terhadap
berbgai macam perubahan mukus selama siklus menstruasi dan kehamilan.
Campos da Paz pertama kali memperkenalkan pemeriksaan pola fern (pakis) pada
mukus serviks untuk dapat menentukan daya penerimaannya terhadap peneterasi
dari sperma. Dimana fenomena fern tersebut secara luas dapat digunakan untuk
penentuan Ovulasi menilai mucus serviks dan penetras sperma, Menilai isufisiensi
progesterone pada plasenta, menentukan kehamlan awal, memeriksa kebocoran
amnion, dan sebagai evaluasi infertilitas.5
II. FISIOLOGI PERUBAHAN MUKUS SERVIKS
Lendir serviks merupakan sekresi heterogen yang sebagian besar berasal
mucosa canalis, yaitu dari sel-sel sekresi penyusun kripta. sekresi tergantung pada
beberapa faktor yaitu jumlah unit lendir-sekretorik di kanal serviks, persentase sel
penghasil mukus per Unit dan aktivitas sekresi dari sel-sel yang dipengaruhi oleh
hormon. 14
Ada beberapa jenis lendir yaitu yang ditandai dengan
estrogenic yang bersifat secara encer dan banyak terdiri dari

Tipe E atau
98% air, yang

merupakan karakteristik dari estrogen dan mengandung sedikit gel. Tipe G yang
merupakanlendir bersifat kental dan jumlahnya sedikit, merupakan stimulasi dari
hormon progestogen. Di bawah pengaruh progesteron, kadar air menurun sekitar
90% dan lendir menjadi lebih kental. Oleh karena itu, tipe E yang dominan pada
saat ovulasi dalam sekitar 97% dari tipe E dan 3% dari tipe G. Tipe G
mendominasi selama fase luteal yang normal. Selama siklus menstruasi
komponen tersebut mengalami perubahan proporsi karena terjadi perubahan
hormonal yaitu bervariasi sesuai dengan tingkat beredarnya progesteron dan
estrogen. Dengan

menggunakan nuklir analisis resonansi magnetik. lendir

komponen E adalah sebuah mosaik yang terdiri dari lendir "string" (disebut Es)
dan "roti" (diberi label sebagai El) yang memudahkan spermatozoa menembus

vagina. string (Es) adalah gel cairan, dan roti (El) lebih kental. Lendir fase
ovulasi mengandung 20-25% Jenis Es, jenis El 72-77% dan 3% Jenis G. 14

Lendir serviks dihasilkan oleh aktivitas biosintesis sel sekretorik di

serviks. Lendir serviks mengandung 3 komponen utama, yaitu molekul mukus, air
dan kandungan biokimia (natrium klorida, rantai protein dan enzim).

16

Molekul

mukus merupakan suatu glikoprotein yang dapat bergabung membentuk polimer

atau jaringan 3 dimensi berupa gel. Lendir serviks dihasilkan oleh sel sekretorik di
kanalis endoserviks. Pada kanalis endoserviks terdapat lebih kurang 100 kripte.
Sel sekretorik di dalam kripte mensekresi lendir ke dalam lumen. Dalam keadaan
normal, perubahan kuantitas dan kualitas lendir serviks tergantung dari pengaruh
hormon ovarium yang dominan dalam fase siklus menstruasi. Kripte endoserviks
wanita usia reproduksi mensekresin20 60 mg lendir serviks per hari, dan
meningkat sampai 600 mg perhari pada pertengahan siklus menstruasi. Sekresi
lendir serviks dipengaruhi oleh hormon ovarium. Hormon estrogen menstimulasi
produksi lendir serviks yang cair dalam jumlah yang banyak, sedangkan
progesteron menghambat aktivitas sekresi sel epitel serviks. Kandungan fisik dan
kimia tertentu dari lendir serviks menunjukkan variasi siklus dan perbedaan
tersebut dipakai untuk mengamati secara tak langsung sejumlah hormone seks di
sirkulasi, yang dapat digunakan untuk mendeteksi adanya ovulasi. Selain itu
perubahan siklik dalam kandungan lender serviks juga mempengaruhi
kemampuan penetrasi dan kemampuan hidup spermatozoa. Lendir serviks preovulasi merupakan lendir serviks terbaik untuk penetrasi spermatozoa. Proporsi
kandungan air dalam sekresi serviks secara langsung menentukan konsistensi dari
lendir serta angka penetrasi spermatozoa.14
Pada fase folikuler, konsistensi lendir servik kental dan impermeable
seperti putih telur ) , pada fase folikuler lanjut, meningkatnya kadar estrogen
menyebabkan lendir yang menjadi lebih encer dan relatif semipermeabel dan
relatif mudah ditembus oleh spermatozoa. Perubahan lendiri servik yang menjadi
lebih encer ini disebut sebagai spinnbarkheit Pasca ovulasi, progesteron yang

dihasilkan corpus luteum menetralisir efek estrogen sehingga lendir servik

menjadi kental kembali dan impermeable.12
III. PEMERIKSAAN FERN
Pemeriksaan Fern (uji pakis ) lendir serviks merupakan salah satu
parameter dalam evaluasi lendir serviks. Ferning adalah pembentukan struktur
seperti daun pakis mengacu pada derajat dan pola yangtampak jika lender
dikeringkan di atas permukaan kaca objek. Wibowo (1991) menyebutkan bahwa
pembentukan struktur daun pakis pada lendir serviks salah satunya ditentukan
oleh konsentrasi NaCl. Sepanjang siklus menstruasi komponen tersebut
merupakan garam dengan persentase tertinggi. Konsentrasi garam tersebut
mencapai puncaknya pada saat ovulasi.3
Terbentuknya pola ferning tergantung pada adanya mucin, protein dan
konsentrasi elektrolit . Kessereii (1993) menyebutkan bahwa pada dasarnya semua
elektrolit menghasilkan reaksi pembentukan ferning dalam larutan pada
konsentrasi yang tepat (optimum). Karena semua garam mempunyai kemampuan
membentuk ferning, maka jumlah garam yang banyak akan memberikan
gambaran ferning yang lebih jelas. Lendir serviks mengandung garam kalium
dalam jumlah yang sangat sedikit atau merupakan trace elemen (Elstein et
Al,,1973), sebaliknya sepanjang siklus menstruasi garam natrium terdapat dalam
jumlah paling banyak yaitu 0,7 % (Elstein et Al,,1973). Sehingga dalam lendir
serviks garam natrium lebih dominan dalam pembentukan ferning. 3
Waktu pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah pada saat ovulasi,
bentuk daun pakis akan lebih jelas terlihat apabila diambil sampel lender pada
waktu yang mendekati ovulasi.

4,6,

Pada saat terjadi ovulasi lender serviks akan

menjadi sangat cair dan jernih sebaliknya akan tampak kekuningan dan kental jika
diperiksa pada saat tahapan pra ovulasi dan pasca ovulasi dari siklus haid. 4
Terdapatnya infeksi serviks atau darah pada saat pemeriksaan fern akan
menghambatkan pembentukan pola pakis yang sempurna. Ditemukannya pola

pakis yang sempurna selama pertengahan siklus menstruasi menandakan aktivitas

estrogen yang baik dan tidak terdapat infeksi serviks.5

Gambar 1. Mukus serviks yang mengalamai kristalisasi berbentuk

daun atau fern1 (Cunningham, FG. Williams Obstetric)

III.a Fungsi pemeriksaan fern

a.

Menentukan ovulasi
Ovulasi dapat di tegakkan dengan cukup akurat pada wanita wanita
dengna siklus menstruasi yang teratur. Tidak ditemukannya pola pakis pada
mukus serviks selama masa pra menstruasi menandakan aktivitas dari korpus
luteum yang menghasilkan progesteron. Satu apusan mukus serviks harus di
ambil pada saat pertengahan siklus menstruasi dan satu kali lagi pada saat
sebelum menstruasi untuk dapat dengan akurat menegakkan ovulasi. Ferning
atau pola pakis harus ditemukan pada saat pemeriksaan intermenstruasi dan
menghilang pada saat sebelum menstruasi untuk dapat menegakkan
terjadinya ovulasi pada siklus tersebut. 5Tetapi karena karena banyaknya
faktor yang terlibat dalam gambaran dari pola pakis ini, maka pemeriksaan ini
tidak dapat secara akurat menentukan hari dimana ovulasi terjadi.5

Gambar 3. Berbagai macam bentuk pola pakis yang ditemukan pada berbagai daerah yang
berbeda pada saat hari ke dua puluh siklus menstruasi normal. 5 (Maxwell roland, the fern
test)

b. Menilai mukus serviks dan penetrasi sperma

Ditemukannya suatu pola pakis dengan bentuk yang sangat baik pada
saat pertengahan siklus menstruasi menandakan aktivitas estrogen dan kanal
serviks yang sehat, dimana keadaan tersebut memiliki daya penerimaan
terhadap penetrasi sperma yang tinggi.5 Jika gambaran pola pakis yang
sempurna tidak ditemukan, dan hanya pola pakis yang tidak khas dengan
unsur seluler yang sangat jelas, dan subyek yang di periksa tidak mengalami
endoservitis maka terapi estrogen mungkin dapat di berikan pada subyek
tersebut, tetapi memberikan terapi estrogen hanya berdasarkan pada
pemeriksaan apusan lendir serviks tidak disarankan untuk di lakukan.5
c.

Insufisiensi Progesteron pada Plasenta

Pemeriksaan fern dapat di gunakan untuk menilai insufisiensi
progesterone pada plasenta. Ditemukannya pola pakis (Ferning) pada masa
awal kehamilan mungkin menandakan perlunya terapi progesteron
tambahan khususnya pada pasien pasien dengan abrotus habitualis. 5
Ketika pemeriksaan fern di gunakan untuk tujuan diagnostik, maka
perhatian yang sangat teliti harus dilakukan untuk membedakan bentuk
ferning yang tidak khas dan bentuk ferning yang sempurna. Beberapa
peneliti juga telah mencoba untuk membuat sebuah derajat dari jenis dan
kuantitas ferning mulai derajat 1 4, tergantung dari jumlah yang

ditemukan pada saat pemeriksaan, dimana derajat I dan II merupakan

gambaran ferning tidak khas dan tidak bisa dijadikan sebagai alat
diagnostik. Perbedaan tersebut bisa di lihat dengan menggunakan mirkoskop
kekuatan tinggi dan rendah. Dimana fokus akan mengalami perubahan pada
ferning yang tidak khas, dimana latarnya akan tetap menjadi hitam dan
batang serta cabangnya akan menjadi bercahaya. Pada ferning yang
sempurna, batang utama begitu juga dengan cabangnya akan menjadi lebih
gelap, sementara latarnya akan tetap jelas.5

Gambar 4. Dua bentuk lain dari pembentukan ferning tidak khas yang di lihat dengan
menggunakan mikroskop kekuatan tinggi. Perhatikan kontras antara latar yang gelap
dengan pola cahaya pada gambar.5 (the fern test, Maxwell roland)

Gambar 5. Ferning yang sempurna terlihat dengan menggunakan mikroskop kekuatan

tinggi. Latar ferning bercahaya dan pola pembentukan memiliki warna yang gelap
(keterbalikan dari gambar 4), (the fern test, Maxwell roland)

d. Menentukan kehamilan awal

Ditemukannya pola pakis yang sempurna dapat menyingkirkan diagnosis
dari kehamilan jika seorang wanita tidak mengalami haid pada periode

tersebut. Hasil tes fern yang positif menunjukkan terjadinya siklus

anovulatorik pada wanita tersebut. Penggunaan alfa estradiol dosis tinggi
parenteral pada pasien dengan iregularitas menstruasi dan siklus anovulatorik
akan mempresipitasi pembentukan fern pada wanita wanita yang tidak
e.

sedang hamil.5
Memeriksa kebocoran cairan amnion
Ruptur membran amnion spontan merupakan suatu kejadian yang
normal terjadi pada saat persalinan. Ruptur yang terjadi sebelum onset
persalinan di sebut dengan ketuban pecah dini, dimana akan terjadi banyak
komplikasi (2% - 20%) infeksi dan mortalitas setelah ruptur terjadi. 6 Ketuban
pecah dini dapat di diagnosis dengan anamnesis yaitu terdapat riwayat
pengeluaran cairan dari vagina, dan di konfirmasi dengan pemeriksaan
speculum. Pemeriksaan baku emas yang tidak invasif untuk menentukan
diagnosis ruptur, adalah : 6
1) Akumulasi cairan jernih pada fornix posterior di vagina atau kebocoran
cairan yang berasal dari ostium serviks
2) pH yang bersifat basa dari cairan yang dikeluarkan yang dapat di periksa
dengan menggunakan kertas lakmus yang akan mengubah warna kertas
dari kuning menjadi biru (tes nitrazine)
3) ditemukannya pembentukan pola pakis (ferning) pada cairan yang
dikeluarkan oleh serviks pada saat dikeringkan.
Saat ini, pemeriksaan Fern sebagian besar digunakan bersama sama
dengan tes nitrazine untuk menegakkan diagnosis ketuban pecah dini (KPD)
Tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang di laporkan dari pemeriksaan fern
adalah 51% dan 70%, pada pasien yang tidak sedang hamil sedangkan
sensitivitas dan spesifisitasnya akan meningkat menjadi 98% dan 88% pada
pasien yang sedang hamil.6

f.

Sebagai evaluasi infertilitas

Infertilitas merupakan masalah yang dihadapi oleh pasangan suami istri
yang telah menikah selama minimal satu tahun, melakukan hubungan
senggama teratur , tanpa menggunakan kontrasepsi tetapi belum berhasil
memperoleh kehamilan. 14

Pemeriksaan dasar infertilitas merupakan hal yang sangat penting dalam

tatalaksana infertilitas. Dengan melakukan pemeriksaan dasar yang baik dan
lengkap, maka terapi dapat diberikan dengan cepat dan tepat, sehingga
penderita infertilitas dapat terhindar dari keterlambatan tatalaksana
infertilitas yang dapat memperburuk prognosis dari pasangan suami istri
tersebut.15Dengan pengaruh kadar estrogen yang memicu ovulasi, lendr
serviks akan menjadi tipis, berair, asin dan elastis, ketiga kakrakteristik ini
dapat di evaluasi dengan tes fern.11 Terbentuknya pola ferning tergantung
pada adanya mucin, protein, dan kosentrasi elektrolit, semua elektrolit
menghasilkan reaksi pembentukan ferning maka jumlah elektrolit yang
banyak akan memberikan gambaran ferning yang lebih jelas, sepanjang
siklus menstruasi natrium terdapat dalam jumlah paling banyak 0.7%
sehingga dalam lender serviks natrium lebih dominan dalam pembentukan
ferning. 3,11
III.b Prosedur pemeriksaan Fern
a.

Tujuan
Tes fern merupakan salah satu parameter dalam evluasi lendir serviks.,
dipakai untuk menentukan kualitas lender serviks karena mempunyai
beberapa manfaat

yaitu dapat mengambarkan kegiatan estrogen, ada

tidaknya ovulasi dan sifat lendir yang berhubungan dengan penetrasi

sperma., menilai isufisiensi progesterone pada plasenta, menentukan
kehamlan awal, memeriksa kebocoran amnion yang mengeliling fetus
selama kehamilan, dan sebagai evaluasi infertilitas namun saat ini belum di
teliti lebih jauh. 9,10
b.

Alat dan Bahan

Alat

: Mikroskop dengan pembesaran objektif 10x 40x

Bahan : Kaca objek mikroskop, pipet transfer atau swab vagina,

kertas lakmus, spekulum vagina 9,10
c.

Spesimen

Masukkan spekulum vagina ke dalam introitus vagina yang sebelumnya

telah dibersihkan dengan air. Jangan gunakan air pada saat pemeriksaan
karena dapat mengganggu hasil dari pemeriksaan.9,10 Dengan menggunakan
swab vagina, ambil sampel cairan pada fornix posterior, dan jangan
menyentuh mukus serviks karena akan memberikan hasil positif palsu.9,10

d.

Cara kerja
1. Ambil swab kemudian teteskan cairan atau sapukan swab tersebut ke atas
kaca objek yang telah di beri label nama pasien sebelumnya.
2. Letakkan kaca objek pada permukaan yang rata.
3. Biarkan spesimen mengering dalam suhu ruangan (kurang lebih 10
menit)
4. Periksa spesimen tersebut di bawah mikroskop kekuatan rendah tanpa
5. menggunakan deglass untuk menilai ferning yang tidak khas atau pola
dari ferning. Lalu periksa kembali pada pembesaran 40x untuk menilai
pola kristalisasi dari spesimen.
6. Jika ditemukan pola pakis, maka terjadi kristalisasi dari cairan amnion
untuk dengan bentuk pola seperti daun pakis karena konsentrasi relatif
dari natrium klorida, protein, dan karbohidrat dari cairan tersebut.
7. Jika tidak ditemukan pola pakis, atau pola sulit ditemukan, periksa
dengan teliti pada seluruh lapangan pandang di kaca objek. 9,10

Gambar 6. Lendir serviks yang memberi reaksi Fern positif membentuk gambaran daun pakis
(foto sebelah atas) dan lendir serviks yang reaksi Fern negatif (foto sebelah bawah). 2 (Speroff L,
Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility )

e.

Hasil Pemeriksaan

10

Catat hasil dari pemeriksaan, dengan hasil positif berarti terjadi

pembentukan pola pakis (ferning) dan hasil negatif tidak ditemukan pola
pakis.9,10 Pengukuran ferning dapat dilakukan dengan berpatokan pada skor
atau nilai tertentu. 3 Dalam hal ini jenis gambaran ferning dapat bervariasi dan
bergantung misalnya pada tebal siapan atau jumlah sel. Skor (nilai) yang
dipakai pada evaluasi lender serviks adalah:17
A. 0= Tidak ada kristalisasi, merupakan struktur bardinding tebal, berupa
gelembung udara
B. 1= Terjadi kristalisasi dengan pembentukan daun pakis yang hanya
mempunyai batang primer saja (atipik)
C. 2= Pembentukan daun pakis dengan mayoritas hanya batang primer dan
sekunder, kadang-kadang terdapat sedikit cabang tersier.
D. 3= Pembentukan daun pakis dengan batang primer, sekunder, tersier dan
kuartener
Gambaran ferning dengan nilai 3 adalah yang paling baik dan terjadi pada
saat tepat menjelang ovulasi.13

Gam
bar: Contoh pembentukan pakis pada lendir serviks yang telah keringkan di udara pada kaca
slide. A) ferning: 1, batang utama; 2, batang sekunder; 3, batang tersier; 4, batang kuaterner (skor
3); (B) batang primer dan sekunder (skor 2) tetapi beberapa terdapat juga batang tersier (C)
atipikal pakis kristalisasi (skor 1); (D) tidak ada kristalisasi (skor 0). 17

IV. KESIMPULAN

11

Tes Fern merupakan pemeriksaan sederhana dengan mengggunakan

mikroskop , dengan melihat kristalisasi dari cairan specimen yang berbentuk
seperti daun pakis dimana bentuk yang khas tersebut dapat dijadikan sebagai salah
satu pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan proses ovulasi pada siklus
mestruasi, , menilai mucus serviks dan penetrasi sperma, menilai insufisiensi
progresteron pada plasenta, menentukan kehamilan awal, memeriksa kebocoran
cairan amnion dan sebagai evaluasi infertilitas. Pelaksanaan Tes Fern dilakukan
dengan cara mengoles sampel lendir pada kaca gelas lalu dikeringkan. Kemudian
diamati dengan mikroskop perbesaran 10x10 dan ditentukan nilai ferningnya
berdasarkan pedoman penilaian ferning lendir serviks menurut WHO. Sebelum
pengamatan mikroskopis preparat ferning dikeringkan dengan cara melewatkan di
atas lampu spiritus agar benar-benar kering dan tidak terpengaruh oleh
kelembaban udara luar.6,7 Ketika sampel lendir serviks dioleskan pada kaca gelas
lalu dikeringkan, lendir serviks akan mengering dan akan tampak gambaran daun
pakis (fern-like pattern). Bentuk daun pakis akan lebih jelas apabila diambil
sampel lendir pada waktu yang mendekati ovulasi7,8

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, FG. Williams Obstetric. 24th edition. United States, New York :
McGraw-Hill Education; 2014. p. 48-49, 168
2. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8 th
edition. United Kingdom: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 1168 1169

12

3. Mardiati SM. Perbandingan Kadar Garam Natrium dan Kalium pada Tes
Ferning Lendir Mulut. Jurnal Sains dan Matematika 2007; 15(1); ISSN 08540675: p.5-7.
4. Pernoll, L. M. Benson & Pernolls Handbook of Obstetric and Gynecology.
10th edition. United States, Kansas : McGraw-Hill Education; 2001. p. 51,
242, 243, 773.
5. Roland Maxwell. The Fern Test, A critical analysis. Am. J. Obst. & Gynecol.
11:01, 1958.
6. Caughey, A.B., Robinson, J.N., Norwitz, E.R. Contemporary Diagnosis and
Management of Preterm Premature Rupture of Membranes. Rev Obstet
Gynecol. 2008;1(1):11-22
7. Menargoez M, Pastor LM, Odebald E. Morphological Characterization Of
Different Human Cervical Mucus Types Using Light And Scanning Electron
Microscopy. Human Reproduction 2003; 18(9): p. 1782-1789.
8. U.S Congress Office of Technology Assessment. Infertility: Medical and
Social Choices. Washington D.C: U.S. Government Printing Office; 1998.
p.104.
9. Addison, Lois Anne. Laboratory Medicine. Fern Test Examination of
Amniotic Fluid by Microscopy. UCSF Medical Center., 1999. P.451
10. Lowe, Shirley. Microscopic Procedure for Primary Care Providers. Lippicott,
Philadelphia, PA. 1999. Procedure : Fern Test. Johns Hopkins Medical
Institution.
11. Oei S, Bloemenkamp K, Helmerhorst F, editors. Evaluation of The Postcoital
Test for Assessment of Cervical Factor Infertility. European Journal of
Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology 1996; 64: p. 217-220.
12. Sofoewan M. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010. p. 136
13. Daunter B, councilman C. Cervical mucus: its structure and posibbel
biological functions. European Journal of Obstetric & Gynecology and
Reproductive Biology ; 1979: p. 141-142.

13

14. Nakano F, Barros R. Inssight into the role of cervical mucus and vaginal pH in
unexplained infertility. Medical express journa; 2015: p. 2-3
15. Hestiantoro A. Infertilitas. In: Anwar M, Baziad A, Prabowo RP. Ilmu
Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. p. 424435.
16. Odeblad E. Discovery of different types of cervical mucus and
the billings ovulation method. Bulletin of ovulation method
research and reference centre of Australia 1994;21:3-35.
17. WHO. WHO laboratory manual for the examination and
processing of human semen. World Health organization; 2010:
P. 245-250

14