Anda di halaman 1dari 45

BAB II

PEMBAHASAN
1.
I.

Abortus
Definisi
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin berkembang

sepenuhnya dan dapat hidup di luar kandungan dan sebagai ukuran digunakan
kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.1-5
Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu menurut terjadinya abortus dan
menurut gambaran klinis. Menurut terjadinya dibedakan atas abortus spontan yaitu
abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja dan tanpa menggunakan apaapa tindakan sedangkan abortus provokatus adalah abortus yang disengaja, baik
dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat.6
Abortus provokatus dibagikan lagi menjadi abortus medisinalis atau abortus
therapeutica dan abortus kriminalis. Pada abortus medisinalis, abortus yang terjadi
adalah karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat
membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Abortus kriminalis adalah
abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak
berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi.6
II. Jenis Abortus, Macam Abortus, Definisi, Tanda dan Gejala
II.1Spontan (terjadi dengan sendiri, keguguran) merupakan 20% dari semua
abortus.
Abortus spontan terdiri dari 7 macam, diantaranya :
a. Abortus imminens (keguguran mengancam) adalah Abortus ini baru
mengancam dan ada harapan untuk mempertahankan.
Tanda dan Gejala
Perdarahan per-vaginam sebelum minggu ke 20.
Kadang nyeri, terasa nyeri tumpul pada perut bagian bawah
menyertai perdarahan.
Nyeri terasa memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali.
Tidak ditemukan kelainan pada serviks.
Serviks tertutup.
b. Abortus insipiens (keguguran berlangsung) adalah Abortus sudah
berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi.
Tanda dan Gejala:

Perdarahan per vaginam masif, kadang kadang keluar gumpalan


darah.
Nyeri perut bagian bawah seperti kejang karena kontraksi rahim
kuat.
Serviks sering melebar sebagian akibat kontraksi.
c. Abortus incomplete (keguguran tidak lengkap) adalah Sebagian dari
buah kehamilan telah dilahirkan tetapi sebagian (biasanya jaringan
plasenta) masih tertinggal di rahim.
Tanda dan Gejala:

Perdarahan per vaginam berlangsung terus walaupun jaringan telah


keluar.
Nyeri perut bawah mirip kejang.
Dilatasi serviks akibat masih adanya hasil konsepsi di dalam uterus
yang dianggap sebagai corpus allienum.
Keluarnya hasil konsepsi (seperti potongan kulit dan hati).
d. Abortus completus (keguguran lengkap) adalah Seluruh buah
kehamilan telah dilahirkan lengkap. Kontraksi rahim dan perdarahan
mereda setelah hasil konsepsi keluar.
Tanda dan Gejala:

Serviks menutup.
Rahim lebih kecil dari periode yang ditunjukkan amenorea.
Gejala kehamilan tidak ada.
Uji kehamilan negatif.
e. Missed abortion (keguguran tertunda) adalah Missed abortion ialah
keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke 22 tetapi tertahan
di dalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.
Tanda dan Gejala:

Rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorpsi air


ketuban dan macerasi janin.
Buah dada mengecil kembali.
Gejala kehamilan tidak ada, hanya amenorea terus berlangsung.
f. Abortus habitualis (keguguran berulang ulang) adalah abortus yang
telah berulang dan berturut turut terjadi sekurang kurangnya 3 kali
berturut turut.
g. Abortus febrilis adalah Abortus incompletus atau abortus incipiens
yang disertai infeksi.

Tanda dan Gejala

Demam kadang kadang menggigil.


Lochea berbau busuk.

II.2Abortus provocatus (disengaja, digugurkan) merupakan 80% dari semua


abortus.
Abortus provocatus terdiri dari 2 macam, diantaranya :
a. Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeutics adalah
Pengguguran kehamilan dengan alat alat dengan alasan bahwa
kehamilan membahayakan membawa maut bagi ibu, misal ibu
berpenyakit berat. Indikasi pada ibu dengan penyakit jantung
(rheuma), hypertensi essensialis, carcinoma cerviks.
b. Abortus provocatus criminalis Adalah pengguguran kehamilan
tanpa alasan medis yang syah dan dilarang oleh hukum.
III. Etiologi
Ada beberapa faktor penyebab terjadinya abortus yaitu :
III.1

Faktor genetik

Ada banyak sebab genetik yang berhubungan dengan abortus. Sebagian besar
abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip dari embrio.3Data ini berdasarkan
pada 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik
yang berupa aneuploidi yang bisa disebabkan oleh kejadian nondisjuction meiosis
atau poliploidi dari fertilas abnormal dan separuh dari abortus kerana kelainan
sitogenetik pada trimester pertama berupa trisomi autosom.3
Triploidi ditemukan pada 16% kejadian abortus di mana terjadi fertilisasi
ovum normal oleh 2 sperma (dispermi). 3 Insiden trisomi meningkat dengan
bertambahnya usia. Trisomi (30% dari seluruh trisomi) adalah penyebab terbanyak
abortus spontan diikuti dengan sindroma Turner (20-25%) dan Sindroma Down atau
trisomi 21 yang sepertiganya bisa bertahan sehingga lahir.3 Selain kelainan
sitogenetik, kelainan lain seperti fertilisasi abnormal yaitu dalam bentuk tetraploidi
dan triploid dapat dihubungkan dengan abortus absolut.3
Kelainan dari struktur kromosom juga adalah salah satu penyebab kelainan
sitogenetik yang berakibat aborsi dan kelainan ini sering diturunkan oleh ibu

memandangkan kelainan struktur kromoson pada pria berdampak pada rendahnya


konsentrasi sperma, infertelitas dan faktor lainnya yang bisa mengurangi peluang
kehamilan.3
Selain itu, gen yang abnormal akibat mutasi gen bisa mengganggu proses
impantasi dan mengakibatkan abortus seperti mytotic dystrophy yg berakibat pada
kombinasi gen yang abnormal dan gangguan fungsi uterus. 3 Gangguan genetik
seperti

Sindroma

Marfan,

Sindroma

Ehlers-Danlos,

hemosistenuri

dan

pseusoxantoma elasticum merupakan gangguan jaringan ikat yang bisa berakibat


abortus.3 Kelainan hematologik seperti pada penderita sickle cell anemia,
disfibronogemi, defisiensi faktor XIII mengakibatkan abortus dengan mengakibatkan
mikroinfak pada plasenta.3
III.2

Faktor anatomi

Defek anatomi deketahui dapat menjadi penyebab komplikasi obstetrik


terutamanya abortus. Pada perempuan dengan riwayat abortus, ditemukan anomali
uterus pada 27% pasien.3 Penyebab terbanyak abortus kerana kelainan anatomik
uterus adalah septum uterus akibat daripada kelainan duktus Mulleri (40-80%), dan
uterus bicornis atau uterus unicornis (10-30%).3 Mioma uteri juga bisa
mengakibatkan abortus berulang dan infertilitas akibat dari gangguan passage dan
kontraktilitas uterus.3 Sindroma Asherman bisa mengakibatkan abortus dengan
mengganggu tempat implantasi serta pasokan darah pada permukaan endometrium. 3
Kelainan kongenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrium
dapat juga berpengaruh.3 Selain itu, kelainan yang didapat misalnya adhesi
intrauterin (synechia), leimioma, dan endometriosis mengakibatkan komplikasi
anomali pada uterus dan dapat mengakibatkan abortus.6
Selain kelainan yang disebut di atas, serviks inkompeten juga telah terbukti
dapat meyebabkan abortus terutama pada kasus abortus spontan.1 Pada kelainan ini,
dilatasi serviks yang silent dapat terjadi antara minggu gestasi 16-28 minggu. 1
Wanita dengan serviks inkompeten selalu memiliki dilatasi serviks yang signifikan
yaitu 2cm atau lebih dengan memperlihatkan gejala yang minimal. 1 Apabila dilatasi
mencapai 4 cm atau lebih, maka kontraksi uterus yang aktif dan pecahnya membran
amnion akan terjadi dan mengakibatkan ekspulsi konsepsi dalam rahim. 1 faktorfaktor yang mengakibatkan serviks inkompeten adalah kehamilan berulang, operasi

serviks sebelumnya, riwayat cedera serviks, pajanan pada dietilstilbestrol, dan


abnormalitas anatomi pada serviks.1
Sebelum kehamilan atau pada kehamilan trimester pertama, tidak ada metoda
yang bisa digunakan untuk mengetahui bila serviks akan inkompeten namun, setelah
14-16 minggu, USG baru dapat digunakan untuk menilai anatomi segmen uterus
bahagian bawah dan serviks untuk melihat pendataran dan pemendekan abnormal
serviks yang sesuai dengan inkompeten serviks.1
III.3

Faktor endokrin

Ovulasi, impantasi dan kehamilan dini sangat bergantung pada koordinasi


sistem pengaturan hormonal martenal yang baik. Perhatian langsung pada sistem
humoral secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi
terutamanya kadar progesteron sangat penting dalam mengantisipasi abortus.3
Pada diabetes mellitus, perempuan dengan kadar HbA1c yang tinggi pada
trimester yang pertama akan berisiko untuk mengalami abortus dan malformasi janin.
IDDM dengan kontrol yang tidak adekuat berisiko 2-3 kali lipat untuk abortus.3
Kadar progesteron yang rendah juga mempengaruhi reseptivitas endometrium
terhadap impantasi embrio. Kadar progenteron yang rendah diketahui dapat
mengakibatkan abortus terutamanya pada kehamilan 7 minggu di mana trofoblast
harus menghasilkan cukup steroid untuk menunjang kehamilan. Pengangkatan
korpus luteum pada usia 7 minggu akan berakibat abortus dan jika diberikan
progesteron pada pada pasien ini, maka kehamilan dapat diselamatkan.3
Penelitian pada perempuan yang mengalami abortus berulang, didapatkan
17% kejadian defek luteal iaitu kurangnya progesteron pada fase luteal. Namum pada
saat ini, masih belum ada metode yang bisa terpercaya untuk mendiagnosa kelainan
ini.3
Faktor humoral terhadap imunitas desidua juga berperan pada kelangsungan
kehamilan. Perubahan endometrium menjadi desidua mengubah semua sel pada
mukosa uterus.3 Perubahan morfologi dan fungsional ini mendukung proses
implantasi, proses migrasi trofoblas, dan mencegah invasi yang berlebihan pada
jaringan ibu.3 Di sini interaksi antara trofoblas ekstravillus dan infiltrasi leukosit pada
mukosa uterus berperan penting di mana sebahagian besar leukosit adalah large
granular cell, dan makrofag dengan sedikit sel T dan sel B. 3 Sel NK dijumpai dalam
jumlah yang banyak terutama pada endometrium yang terpapar progesteron.3
Perannya adalah pada trimester 1 adalah akan terjadi peningkatan sel NK untuk

membunuh sel target dengan sedikit atau tiada ekspresi HLA.3 Trofoblast
ekstravillous tidak bisa dihancurkan oleh sel NK kerana sifatnya yang cepat
menghasilkan HLA1 sehingga terjadinya invasi optimal untuk plasentasi yang
optimal oleh trofoblas extravillous. 3 Maka, gangguan pada sistem ini akan
berpengaruh pada kelangsungan kehamilan.
Selain itu, hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, dan sindrom polikistik ovarium
dapat merupakan faktor kontribusi pada keguguran dengan menggangu balans
humoral yang penting pada kelangsungan kehamilan.6
III.4

Faktor infeksi

Ada pelbagai teori untuk menjelaskan keterkaitan infeksi dengan kejadian


abortus. Antaranya adalah adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, dan
sitokin yang berdampak langsung pada janin dan unit fetoplasenta. 3 Infeksi janin
yang bisa berakibat kematian janin dan cacat berat sehingga janin sulit untuk
bertahan hidup.3
Infeksi plasenta akan berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut
kematian janin.3 Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genetalia bawah
yang bisa mengganggu proses impantasi. Amnionitis oleh kuman gram positif dan
gram negatif juga bisa mengakibatkan abortus.3 Infeki virus pada kehamilan awal
dapat mengakibatkan perubahan genetik dan anatonik embrio misalnya pada infeksi
rubela, parvovirus, CMV, HSV, koksakie virus, dan varisella zoster.3
Di sini adalah beberapa jenis organisme yang bisa berdampak pada kejadian abortus
-

Bakteria:

listeria

monositogenes,

klamidia

trakomatis,

ureaplasma

urealitikum, mikoplasma hominis, bakterial vaginosis.3


-

Virus: CMV, HSV, HIV dan parvovirus.3

Parasit: toksoplasma gondii, plasmodium falsifarum.3

Spirokaeta: treponema pallidum.3

III.5

Faktor imunologi

Beberapa penyakit berhubungan erat dengan kejadian abortus. Antaranya adalah


SLE dan Antiphospholipid Antibodies (aPA). ApA adalah antibodi spesifik yang ditemukan
pada ibu yang menderita SLE.3 Peluang terjadinya pengakhiran kehamilan pada trimester 2

dan 3 pada SLE adalah 75%. Menurut penelitian, sebahagian besar abortus berhubungan
dengan adanya aPA yang merupakan antibodi yang akan berikatan dengan sisi negatif dari
phosfolipid. Selain SLE, antiphosfolipid syndrome (APS) dapat ditemukan pada
preeklamsia, IUGR, dan prematuritas.3 Dari international consensus workshop pada tahun
1998, klasifikasi APS adalah:3
trombosis vaskular (satu atau lebih episode trombosis arteri, venosa atau kapiler
-

yang dibuktikan dengan gambaran Doppler, dan histopatologi) 3


komplikasi kehamilan (3 atau lebih abortus dengan sebab yang tidak jelas, tanpa
kelainan anatomik, genetik atau hormonal/ satu atau lebih kematian janin di mana
gambaran sonografi normal satu atau lebih persalinan prematur dengan gambaran
janin normal dan berhubungan dengan preeklamsia berat,atau insufisiensi plasenta

yang berat)3
kriteria laboratorium (IgG dan atau IgM dengan kadar yang sedang atau tinggi pada

2 kali atau lebih dengan pemeriksaan jarak lebih dari 1 atau sama dengan 6 minggu) 3
antobodi fosfolipid (pemanjangan koagulasi fosfolipid, aPTT, PT, dan CT, kegagalan
untuk memperbaikinya dengan pertambahan dengan plasma platlet normal dan
adanya perbaikan nilai tes dengan pertambahan fosfolipid) 3
aPA ditemukan 20% pada perempuan yang mengalami abortus dan lebih dari 33%

pada perempuan yang mengalami SLE. Pada kejadian abotus berulang, ditemukan infark
plasenta yang luas akibat adanya atherosis dan oklusi vaskular.3

III.6

Faktor trauma
Trauma abdominal yang berat dapat menyebabkan terjadinya abortus yang yang

diakibatkan karena adanya perdarahan, gangguan sirkulasi maternoplasental, dan infeksi.


Namun secara statistik, hanya sedikit insiden abortus yang disebabkan karena trauma . 1
III.7
Faktor nutrisi dan lingkungan
Diperkirakan 1-10% malformasi janin adalah akibat dari paparan obat, bahan kimia
atau radiasi yang umumnya akan berakhir dengan abortus. 6 faktor-faktor yang terbukti
berhubungan dengan peningkatan insiden abortus adalah merokok, alkohol dan kafein.
Merokok telah dipastikan dapat meningkatkan risiko abortus euploid. 1 Pada wanita
yang merokok lebih dari 14 batang ber hari, risiko abortus adalah 2 kali lipat dari risiko pada
wanita yang tidak merokok. 1 Rokok mengandung ratusan unsur toksik antara lain nikotin
yang mempunyai sifat vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. 6 Karbon
monoksida juga menurukan pasokan oksigen ibu dan janin dan dapat memacu neurotoksin. 6
Meminum alkohol pada 8 minggu pertama kehamilan dapat meningkatkan risiko abortus
spontan dan anomali fetus.1 Kadar abortus meningkat 2 kali lipat pada wanita yang
mengkonsumsi alkohol 2 kali seminggu dan 3 kali lipat pada konsumsi tiap-tiap hari
dibandingkan dengan wanita yang tidak minum. 1
Pengambilan kafeine sekurangnya 5 gelas kopi perhari atau 500 mg caffeine satu
hari dapat sedikit menambah risiko abortus dan pada mereka yang meminum lebih dari ini,

risikonya meningkat secara linier dengan tiap jumlah tambahan gelas kopi. 1 Pada penelitian
lain, wanita hamil yang mempunyai level paraxantine (metabolit kafine) yang tinggi, risiko
abortus spontan adalah 2 kali lipat daripada kontrol. 1
III.8
Faktor kontrasepsi berencana
Kontrasepsi oral atau agen spermicidal yang digunakan pada salep dan jeli
kontrasepsi tidak berhubungan dengan risiko abortus. 1 Namun, jika pada kontrasepsi yang
menggunakan IUD, intrauterine device gagal untuk mencegah kehamilan, risiko aborsi

khususnya aborsi septik akan meningkat dengan signifikan.1


IV.

Epidemiologi
Angka kejadian abortus sukar ditentukan karena abortus provokatus banyak
yang tidak dilaporkan, kecuali bila sudah terjadi komplikasi. Abortus spontan
dan tidak jelas umur kehamilannya, hanya sedikit memberikan gejala atau
tanda sehingga biasanya ibu tidak melapor atau berobat. Sementara itu, dari
kejadian yang diketahui,15-20% merupakan abortus spontan atau kehamilan
ektopik. Sekitar 5% dari pasangan yang mencoba hamil akan mengalami 2
keguguran yang berurutan dan sekitar 1% dari pasangan mengalami 3 atau
lebih keguguran yang berurutan.
Rata-rata terjadi 114 kasus abortus per jam. Sebagian besar studi menyatakan

kejadian abortus spontan antara 15-20% dari semua kehamilan. Kalau dikaji lebih jauh
kejadian abortus sebenarnya bisa mendekati 505. Hal ini dikarenakan tingginya angka
chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui 2-4 minggu setelah konsepsi. Sebagian
besar kegagalan kehamilan ini dikarenakan kegagalan gamet (misalnya sperma dan disfungsi
oosit). Wilcox dan kawan-kawan melakukan studi terhadap 221 perempuan yang diikuti
selama 707 siklus haid total. Didapatkan total 198 kehamilan, dimana 43 (22%0 mengalami
abortus sebelum saat haid berikutnya.
Abortus habitualis adalah abortus yang terjadi berulang tiga kali secara bertututberturut. Kejadiaanya sekitar 3-5%. Data dari beberapa studi menunjukkan bahwa setelah 1
kali abortus spontan, pasangan punya resiko 15% untuk mengalami keguguran lagi,
sedangkan bila pernah 2 kali, resikonya akan meningkat 25%. Beberapa studi meramalkan
bahwa resiko abortus setelah 3 abortus berurutan 30-45%.

V.

Patofisiologi
Abortus dimulai dari perdarahan ke dalam decidua basalis yang diikuti

dengan nekrosis jaringan disekitar perdarahan.1 Jika terjadi lebih awal, maka ovum

akan tertinggal dan mengakibatkan kontraksi uterin yang akan berakir dengan
ekspulsi (mendorong keluar) karena dianggap sebagai benda asing oleh tubuh.1
Apabila kandung gestasi dibuka, biasanya ditemukan fetus maserasi yang kecil atau
tidak adanya fetus sama sekali dan hal ini disebut blighted ovum.1
Pada abortus yang terjadi lama, beberapa kemungkinan boleh terjadi. Jika fetus
yang tertinggal mengalami maserasi, yang mana tulang kranial kolaps, abdomen
dipenuhi dengan cairan yang mengandung darah, dan degenerasi organ internal. 1
Kulit akan tertanggal di dalam uterus atau dengan sentuhan yang sangat minimal. 1
Bisa juga apabila cairan amniotik diserap, fetus akan dikompress dan mengalami
desikasi, yang akan membentuk fetus compressus. 1 Kadang-kadang, fetus boleh juga
menjadi sangat kering dan dikompres sehingga menyerupai kertas yang disebut fetus
papyraceous.1
Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya,
karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam; sedangkan pada
kehamilan 8-14 minggu, vili korialis telah masuk agak dalam, sehingga sebagian
keluar dan sebagian lagi akan tertinggal.6 Perdarahan yang banyak terjadi karena
hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi
miometrium.6
VI.

Pemeriksaan Fisik
Bercak darah diperhatikan banyak, sedang atau sedikit. 4 Palpasi abdomen

dapat memberikan idea keberadaan hasil konsepsi dalam abdomen dengan


pemeriksaan bimanual. Yang dinilai adalah uterus membesar sesuai usia gestasi, dan
konsistensinya. Pada pemeriksaan pelvis, dengan menggunakan spekulum keadaan
serviks dapat dinilai samaada terbuka atau tertutup , ditemukan atau tidak sisa hasil
konsepsi di dalam uterus yang dapat menonjol keluar, atau didapatkan di liang
vagina.
Pemeriksaan fisik pada kehamilan muda dapat dilihat dari table di bawah ini 4

VII.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang ini diperlukan dalam keadaan abortus imminens, abortus


habitualis dan missed abortion :
1. Pemeriksaan ultrasonographi atau Doppler untuk menentukan apakah janin masih
hidup atau tidak, serta menentukan prognosis.
2. Pemeriksaan kadar fibrinogen pada missed abortion.
3. Tes kehamilan.
4. Pemeriksaan lain sesuai dengan keadaan dan diagnosis pasien.

VIII. Penatalaksanaan
8.1

Abortus Imminens.4
-

Tirah baring
Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau progestin) atau tokolitik
(salbutamol atau indometasin) karena obat ini tidak dapat mencegah abortus.
Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau
melakukan hubungan seksual
Bila reaksi kehamilan 2x berturut-turut negative, maka sebaiknya uterus
dikosongkan (kuret)

8.2

Abortus insipiens.4

Bila kehamilan < 16 minggu dapat dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi

Vakum Manual (AVM).


Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :
Berikan ergometrin 0,2 mg I.M yang diulangi 15 menit kemudian jika perlu

ATAU Misoprostol 400 mg per oral dan bila masih diperlukan dapat diulang
-

setelah 4 jam jika perlu


Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.
Bila kehamilan > 16 minggu tunggu ekspulsi spontan kemudian dilakukan
evakuasi uterus dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM).
Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan :
Induksi oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai 8 tetes sampai 40
tetes/ menit, sesuai kondisi kontraksi uterus sampai terjadi pengeluaran hasil

konsepsi
Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.
Lakukan Pemantauan Pasca Abortus

.
8.3

Abortus inkomplit.4
-Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai perdarahan, dapat
dikeluarkan secara digital, atau cunam ovum kemudian dievakuasi
1. Bila perdarahan berhenti diberi ergometrine 0,2 mg I.M atau
misoprostol 400 mg per oral
2. Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi dengan kuret
vakum (KV)
-Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, antibiotika prophilaksis
-Bila terjadi infeksi beri Ampicillin 1 gr dan Metronidazol 500 mg setiap 8 jam
-Bila anemia terapi dengan Fe kalau perlu transfusi darah
8.4
Abortus komplit.4
-

Tidak perlu evakuasi lagi


Observasi untuk melihat perdarahan banyak/tidak.
Lakukan Pemantauan Pasca Abortus
Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferrosus 600mg/hari
selama 2 minggu, jika anemia berat berikan tranfusi darah.

8.5

Abortus infeksius.3
-

Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup
Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan
da uji kepekaan obat)

Berikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6

o
jam

Berikan suntikan streptomisin 500mg setiap 12

o
jam
8.6

o
Atau antibiotika spektrum luas lainnya.
Bila tetap terjadi perdarahan banyak setelah 1-2 hari lakukan dilatasi

dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi.


Abortus Habitualis:

- Pada serviks inkompeten terapinya operatif SHIRODKAR atau MC DONALD


(cervical cerclage).
- Merokok dan minum alcohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan.
- Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar
hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya
8.7

Pemantauan pasca abortus.4


Sebelum ibu diperbolehkan pulang, diberitahu bahwa abortus spontan hal yang

biasa terjadi dan terjadi pada paling sedikit 15% dari seluruh kehamilan yang
diketahui secara klinis. Kemungkinan keberhasilan untuk kehamilan berikutnya
adalah cerah kecuali jika terdapat sepsis atau adanya penyebab abortus yang dapat
mempunyai efek samping pada kehamilan berikut.6
Semua pasien abortus disuntik vaksin serap tetanus 0,5 cc IM. Umumnya setelah
tindakan kuretase pasien abortus dapat segera pulang ke rumah. Kecuali bila ada
komplikasi seperti perdarahan banyak yang menyebabkan anemia berat atau infeksi.
Pasien dianjurkan istirahat selama 1 sampai 2 hari. Pasien dianjurkan kembali ke
dokter bila pasien mengalami kram demam yang memburuk atau nyeri setelah
perdarahan baru yang ringan atau gejala yang lebih berat. Tujuan perawatan untuk
mengatasi anemia dan infeksi. Sebelum dilakukan kuretase keluarga terdekat pasien
menandatangani surat persetujuan tindakan.
IX.

Komplikasi
1. Perdarahan (hemorrhage)
2. Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh
tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.
3. Infeksi dan tetanus
4. Payah ginjal akut
5. Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh:

X.

Perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik


Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik.7

Prognosis
Keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan sebelumnya.

Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abotus yang rekuren
mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %. Pada wanita keguguran dengan
etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %.
Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada
kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang
tidak jelas.7,8

2.

Kehamilan Ektopik Terganggu

I.

Definisi
Pengertian yang biasanya muncul ialah kehamilan di luar kavum uteri.
Kehamilan ektopik sebenarnya merupakan istilah yang lebih luas daripada
kehamilan ekstrauterin, karena istilah ini mencakup gestasi pada pars
interstisialis tuba, kehamilan kornu (gestasi pada kornu uteri yang rudimenter),
dan kehamilan servikalis, dan juga kehamilan abdominal, kehamilan ovarial, dan

kehamilan tuba.9,10
II.
Klasifikasi
Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan,
yaitu;
1. Tuba Fallopii (95%-98% dari seluruh kehamilan ektopik), yaitu pada:
- Pars interstisialis (2%)
- Istmus (25%)
- Ampulla (55%)
- Infundibulum (1%)
- Fimbria (17%)
2. Uterus, yaitu pada :
- Kanalis servikalis
- Kornu
3. Ovarium
4. Intraligamenter
5. Abdominal
- Primer
- Sekunder
6. Kehamilan heterotopik
Merupakan kehamilan ganda dimana satu janin berada di kavum uteri
sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik.9

III.

Etiologi
Penyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba
1.

2.

adalah :
Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii
a. Infeksi STD akibat makin meningkatnya hubungan sexual pranikah.
b. Infeksi asendens akibat penggunaan IUD.
c. Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba Falopii adalah
Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peyempitan lumen tuba.
Terdapat desakan dari luar tuba
a. Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu,
lumen tuba falopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat
sehingga tumbuh dan berkembang setempat.
b. Endometriosis menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga

3.

terjadi penyempitan tuba falopii.


Operasi pada tuba falopii
a. Operasi rekonstruksi tuba falopii, tetapi lumennya tidak selebar semula
sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya.
b. Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen ynag
tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya hasil konsepsi

4.

tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik.


Kelainan kongenital alat reproduksi interna
a. Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa
melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.
b. Terdapat divertikulum dalam tuba falopii, sehingga hasil konsepsi dapat

5.

melakukan implantasi dan terjadi kehamilan ektopik.


kegagalan kontrasepsi
Dengan bentuk kontrasepsi apa pun, jumlah kehamilan ektopik sebenarnya
menurun karena kehamilan akan lebih jarang terjadi, namun, pada beberapa
kegagalan kontrasepsi , terjadi peningkatan insiden kehamilan ektopik
dibandingkan dengan kehamilan intrauterine. Karena terjadi perubahan
motilitas tuba dapat terjadi setelah terdapat perubahan kadar estrogen dan
progestron serum.9,12

IV. Epidemiologi
Insidensi kehamilan ektopik telah meningkat secara dramatis selama dua
dekade terakhir di Amerika Serikat menjadi > 1:100 kehamilan (dari kira-kira 1:500).
Peningkatan ini, paling jelas pada wanita kulit putih, disebabkan oleh infeksi tuba,

endometriosis dan peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik setelah ligasi tuba


laparoskopik gagal.
Kehamilan ektopik merupakan penyebab utama kematian ibu terutama karena
perdarahan yang tidak terkendali dan syok (0,1% - 0,2% di Amerika Serikat tetapi
angka ini lebih tinggi di negara-negara berkembang). Kematian janin pada kehamilan
ektopik hampir sama.13
V. Patofisiologi
Kehamilan tuba Menurut tempat nidasi maka terjadi kehamilan ampula, ismus,
interstisial, fimbrie.dari bentuk diatas secara sekunder dapat terjadi kehamilan tuba
abdominal, tuba ovarial, atau kehamilan dalam ligamentum latum.. kehamilan yang
paling sering adalah di ampula.
Implantasi telur dapat bersifat kolumnar ialah implantasi pada puncak lipatan
selaput tuba dan telur terletak dalam lipatan selaput lendir, bila kehamilan pecah, akan
pecah ke dalam lumen tuba (abortus tuba).
Telur dapat pula menembus epitel dan berimplantasi interkolumner, terletak dalam
lipatan selaput lendir, yaitu telur masuk ke dalam lapisan otot tuba. Bila kehamilan pecah
, hasil konsepsi akan masuk ke rongga peritoneum ( rupture tuba) . walaupun kehamilan
terjadi di luar kehamilan . rahim membesar juga karena hipertrofi dari otot nya, yang
disebabkan pengaruh hormone- hormone yang dihasilkan trofiblas, begitu pula
endometrium berubah menjadi desidua vera. Setelah janin mati, desidua ini mengalami
degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong. Akan tetapi , kadang- kadang lahir
secara keseluruhan sehingga merupakan cetakan dari kavum uteri( desidual cast).
Pelepasan desidua ini disertai perdarahan dan kejadian ini menrangkan gejala perdarahan
per vaginam pada kehamilan ektopik yang terganggu.
Kehamilan tuba tidak dapat mencapai cukup bulan, biasanya berakir pada minggu
ke 6-12, Yang paling sering antara minggu 6-8.
Abortus tuba oleh karena telur membesar menembus endosalping , masuk ke lumen
tuba dan dikeluarkan kea rah infundibulum. Hal ini terutama terjadi kalau tellur
berimpalntasi di daerah ampula tuba.disini biasanya telur tertanam kolumnar karena
lipatan- lipatan selaput lendir tinggi dan banyak. Lagi pula disini, rongga tuba agak besar
hingga telur mudah tumbuh kea rah rongga tuba dan lebih mudah menembus desidua
kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba. Pendarahan yang timbul karena abortus
keluar dari ujung tubadan mengisi kavum douglasi, terjadi hemotokel retrouterin. Ada
kalanya ujung tuba tertutup karena perlengketan hingga darah terkumpul di dalam tuba
dan menggembungkan tuba disebut hematosalping.

Rupture tuba terutama terjadi kalau implantasi telur dalam istmus tuba, telut
menembus lapisan otot kea rah kavum peritoneum.pada peristiwa ini, lipatan lipatan
selaput lendir tidak seberapa, jadi besar kemungkinan implantasi interkolumnar.
Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan pertumbuhan kea rah
rongga tuba kecil karena rongga tuba sempit. Oleh karena itu , telur menembus dinding
tuba kea rah rongga perut atau peritoneum. Rupture pada istmus tuba terjadi sebelum
minggu ke 12 karena dinding tuba disini tipis , tetapi rupture pada pars interstisialis
terjadi lambat kadang kadang baru pada bulan ke 4 karena disini lapisan otot tebal.
Pada rupture tuba seluruh telur dapat melalui robekan dan masuk ke dalam kavum
peritoneum , telur yang keluar dari tuba itu sudah mati. Bila hanya janin yang melalui
robekan dan plasenta tetap melekat pada dasarnya, kehamilan dapat berlangsung terus
dan berkembang sebagai kehamilan abdominal. Oleh karena pada awalnya merupakan
kehamilan tuba dan baru kemudian menjadi kehamilan abdominal, disebur kehamilan
abdominal sekunder. Plasentanya kemudian dapat meluas ke dinding belakang uterus,
ligamentum latum, omentum dan usus. Jika insersi dari telur pada dinding bawah tuba,
rupture terjadi ke dalam ligamentum latum. Kelanjutan dari kejadian ini ialah telur mati
dan terbentuknya hematom di dalam ligamentum latum atau kehamilan berlangsung
terus di dalam ligamentum latum
Kehamilan abdominal
Kehamilan abdominal ada 2 macam yaitu:
Kehamilan abdominal primer: terjadi bila telur dari awal mengadakan

implantasi dalam rongga perut.


Kehamilan abdominal sekunder: berasal dari kehamilan tuba dan setelah

rupture baru menjadi kehamilan abdominal.


Kebanyakan kehamilan abdominal adalah kehamilan abdominal sekunder. Biasanya
plasenta terjadi di daerah tuba, permukaan belakang rahim dan ligamentum latum.
Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini
jarang terjadi , lazim nya ialah bahwa janin mati sebelum cukup bulan ( bulan ke 5
atau 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna . pada janin dapat tumbuh
sampai cukup bulan , prognosis janin kurang baik, banyak yang mati setelah
dilahirkan dan kelainan congenital lebih dibandingkan kehamilan intrauterine.
Nasib janin yang mati di abdominal sebagai berkut:
Terjadi pernanahan sehingga kantong kehamilan menjadi abses yang dapat
pecah melalui dinding perut atau ke dalam usus atau kandung kencing .
dengan nanah keluar bagian bagian janin seperti tulang tulang , potongan
kulit, dan rambut.

Terjadi pengapuran ( kalsifikasi) : anak yang mati mengapur menjadi keras


karena endapan endapan garam kapur hingga beubah menjadi anak batu /

lothopedion.
Terjadi perlemakan : janin beubah menjadi zat kuning seperti minyak

kental / adipocere.
Kalau kehamilan sampai cukup bulan , akan timbul his, artinya pasien menrasa
nyeri dengan teratur seperti pada persalinan biasa, akan tetapi , kalau kita periksa
dengan teliti , tumor yang mengandung anak tidak pernah mengeras/ Braxton
hicks.10

VI.

Gejala Klinis
Pada kehamilan ektopik belum terganggu kadang menimbulkan kesulitan
diagnosis karena biasanya penderita menyampaikan keluhan yang tidak khas.
Yang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik adalah supaya pada
pemeriksaan penderita selalu waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini.
Gejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah :
a.
Nyeri perut, merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu
Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah
sering dan keras. Rasa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen
bagian bawah atau pada seluruh abdomen. Dengan adanya perdarahan
intraperitoneum yang cukup banyak , rasa nyeri di leher dan bahu terutama
b.

saat inspirasi akibat iritasi diafragma bisa dialami pasien.


Perdarahan. Gangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan
perdarahan yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinyu
dan biasanya berwarna hitam. Selama fungsi endokrin plasenta masih
bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, tetapi bila dukungan
endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan
mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit,
berwarna coklat gelap dan dapat terputus-putus atau terus menerus.
Meskipun perdarahan vaginal yang masif lebih menunjukkan kemungkinan
abortus

c.

inkompletus

intrauteri

daripada

kehamilan

ektopik,

tetapi

perdarahan semacam ini bisa terjadi pada kehamilan tuba.


Adanya Amenorea, amenorea sering ditemukan walau hanya pendek
sebelum diikuti perdarahan, malah kadang-kadang tidak amenorea. Tidak
ada riwayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinan kehamilan tuba
dapat disingkirkan. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap

perdarahan pervaginam sebagai periode menstruasi yang normal, dengan


d.

demikian memberikan tanggal haid yang keliru.


Keadaan Umum, tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba,
keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat
dan anemia. Hb dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan

e.

ektopik terganggu.
Perut, pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah di sisi
uterus. Hematokel retrouterina dapat ditemukan. Pada ruptur tuba perut
menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga
peritoneum.
Pada pemeriksaan dalam didapatkan kavum Douglas menonjol karena darah
yang terkumpul di tempat tersebut. Baik pada abortus tuba maupun pada
ruptur bila serviks digerakan akan terasa nyeri sekali (slinger pain).

f.

Perubahan uterus, meskipun minimal pada awalnya, uterus kemudian dapat


terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik. Uterus juga mungkin
membesar akibat rangsangan hormone. Tetapi pada umumnya sedikit lebih
kecil dibandingkan dengan uterus pada kehamilan intrauterine yang sama

umurnya.2,3
VII. Pemeriksaan Penunjang
a.Laboratorium:
Pemeriksaan Hb serial menunjukkan penurunan kadar Hb, Setelah
perdarahan, volume darah yang berkurang akan dipulihkan kearah normal
dengan hemodilusi dalam 1 hari ato lebih. Bahkan setelah perdarahan yang
cukup banyak, hemoglobin ato hematokrit mungkin pada awalnya hanya
memperlihatkan penurunan ringan. Karena itu, setelah perdarahan akut,
penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit setelah bebereapa jam
merupakan indeks yang lebih bermanfaat daripada kadar awal. Disertai
dengan leukositosis.
b. Tes Kehamilan: penentuan kehamilan secara tepat dan akurat sangat penting
dalam mengevaluasi wanita dengan keluhan yang mengarah kepada
kehamilan ektopik, uji kehamilan serum dan urin menggunakan metoded
enzyme linked immunosorbent assays(ELISA) untuk b hcg cukup sensitive
untuk kadar 10 -20 mIU/ml dan positif lebih dari 99% kehamilan ektopik.
c. Progestron serum, pengukuran progestron serum 1x sudah dapat digunakan
untuk menetapkan bahwa kehamilan berkembang normal dengan tingkat

kepercayaan tinggi. Nilai lebih dari 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan


ektopik dengan sensitivitas 92,5 . kalau nilai dibawah 5 ng/ml menandakan
kehamilan intrauterine dengan janin

meninggal atau suatu kehamilan

ektopik. Pada sebagian besar kehamilan ektopik memiliki kadar progestron


antara 10-25 ng/ml.
c. Ultrasonografi: Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi di
luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin.
d. Kuldosintesis: Adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah
dalam kavum Douglas ada darah. Jika darah segar berwarna merah yang
dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari arteri atau vena
yang tertusuk, sedangkan darah tua berwarna coklat sampai hitam yang
tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini
menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
e. Laparoskopi: Hanya digunakan sebagai alat diagnosis terakhir untuk
kehamilan ektopik. Dikerjakan apabila pada pemeriksaan klinik tidak
dijumpai tanda klasik dari kehamilan ektopik yang pecah, ataupun hasil
kuldosintesis tidak positif.
f. Dilatasi dan kuretase: Biasanya dilakukan apabila setelah amenorea terjadi

perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping


uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus atau perdarahan uterus
disfungsional. Apabila pada spesimen kuretase itu tidak dijumpai villus
korealis sekalipun terdapat desidua dengan atau tanpa reaksi Arias-Stella
pada

endometriumnya,

maka

diagnosis

kehamilan

ektopik

dapat

ditegakkan.3

VIII.

Tatalaksana

Penatalaksanaan

kehamilan

ektopik

pada

tuba

berupa

pembedahan

atau

medikamentosa.
1. Operatif
Laparoskopi adalah terapi bedah yang dianjurkan untuk kehamilan ektopik,
kecuali jika wanita yang bersangkutan secara hemodinamik tidak stabil.
Bedah tuba dianggap konservatif jika tuba diselamatkan. Contoh :adalah
salpingostomi,

salpingotomi,

bedah

radikal

didefinisikan

sebagai

salpingektomi. Bedah konservatif dapat meningkatkan angka keberhasilan

kehamilan uterus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan angka


persistensi fungsi trofoblas.
Salpingostomi. Tindakan ini digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil
yang panjangnya biasanya kurang dari 2 cm dan terletak di 1/3 distal tuba
uterine . dibuat sebuah insisi linier 10 -15 dengan kauter jarum unipolar di
tepi antimesenterik di atas kehamilan. Hasil kehamilan biasanya akan
menyembul

dari

insisi

dan

mudah

dikeluarkan

atau

dibilas

denganmenggunakan irigasi tekanan tinggi yang menghilangkan jaringan


trofoblastik secara lebih bersih, pendarahan ringan dikontrol dengan
elektrokoagulasi atau laser, dan insisi dibiarkan tidak dijahit agar sembuh
dengan secondary intention.
Salpingotomi. Insisi ditutup dengan jahitan dengan benang yang lambat
serap.
Salpingektomi . reseksi tuba mungkin dilakukan untuk kehamilan ektopik
rupture atau tidak rupture.11
2. Kemoterapi
Penatalaksanaan medis dengan Metotrexate. Antagonis asam folat ini sangat
efektif terhadap trofoblas yang cepat berproliferasi dan telah digunakan
selama lebih dari 40 tahun untuk mengobati penyakit trofoblastik gestasional.
Obat ini juga digunakan untuk mengakhiri kehamilan dini. Methotrexate
awalnya pernah digunakan untuk mengobati kehamilan interstisium, dan
sejak itu obat ini berhasil digunakan untuk berbagai variasi kehamilan
ektopik.
Perdarahan intra-abdomen aktif adalah kontraindikasi untuk kemoterapi.
Kontraindikasi mutlak lain adalah kehamilan intrauterus, menyusui,
imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati, ginjal, atau paru kronik,
diskrasia darah, dan penyakit tukak peptik.
Tabel 1. Terapi Methotrexate untuk Pengobatan Primer Kehamilan Ektopik 9
Regimen
Dosis tunggal
Methotrexate, 50 mg/m2 IM

Surveilans
Ukur kadar -hCG pada hari ke-4 dan 7
-

Jika perbedaan 15%, ulangi setiap

minggu sampai tidak terdeteksi


Jika perbedaan < 15% antara hari ke-

4 dan ke-7, ulangi dosis methotrexate


-

dan mulai hari ke-1 yang baru


Jika terdapat aktivitas jantung janin
pada

hari

ke-7

ulangi

dosis

methotrexate, mulai hari ke-1 yang


-

baru
Terapi bedah jika kadar -hCG tidak
menurun atau aktivitas jantung janin
menetap

setelah

tiga

dosis

methotrexate
Dua dosis
Pemantauan seperti regimen untuk dosis
2
Methotrexate 50 mg/m IM, hari
tunggal
0,4
Dosis bervariasi (hingga empat Ukur kadar -hCG pada hari 1,3,5,7.
dosis):
Methotrexate

Lanjutkan injeksi selang sehari sampai kadar


1mg/kg

IM

hari

-hCG turun 15% pada 48 jam atau empat

1,3,5,7
dosis
methotrexate
telah
diberikan.
Leucovorin 0,1 mg/kg IM, hari
Kemudian -hCG setiap minggu sampai
2,4,6,8
tidak terdeteksi
Regimen-regimen ini dilaporkan jarang menyebabkan kelainan laboratorium
dan gejala meskipun kadang terjadi toksisitas berat. Efek samping mereda dalam 3-4
hari setelah methotrexate dihentikan. Efek terering adalah keterlibatan hati,
stomatitis, gastroenteritis, depresi sumsum tulang, nutropenia, demam, pneumonitis
imbas obat, alopesia. Yang penting obat NSAID dapat meningkatkan toksisitas
methotrexate, sementara vitamin yang mengandung asam folat dapat menurunkan
efektivitas obat ini.11
IX.
Prognosis
Prognosis tergantung dari jumlah darah yang keluar, kecepatan menetapkan
diagnosis, dan tindakan yang tepat. Kematian karena kehamilan ektopik terganggu
cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Prognosis
juga tergantung dari cepatnya pertolongan, jika pertolongan terlambat, angka
kematian dapat tinggi.
3. Gestational trophoblastic disease (GTD)
I. Gambaran Umum

Penyakit trofoblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease (GTD)


merupakan sebuah spektrum tumor-tumor plasenta terkait kehamilan, termasuk mola
hidatidosa, mola invasif, placental-site trophoblastic tumor dan koriokarsinoma,
yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis.Menurut FIGO,2006
istilah Gestational trophoblastic neoplasia (GTN) atau Penyakit tropoblas ganas
(PTG) menggantikan istilah istilah yang meliputi chorioadenoma destruens,
metastasizing mole, mola invasif dan koriokarsinoma.13
Molahidatidosa, berdasarkan morfologi, histopatologi dan kariotyping
dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial.Sejumlah 1528% molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi PTG. Diagnosis PTG
dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi.Diagnosis
PTG ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar HCG. Banyak
kriteria diagnosis untuk menegakkan PTG. Pemeriksaan histologi seringkali tidak
dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih
membutuhkan fungsi organ reproduksi.
Staging klinik menurut Hammond menyatakan PTG terbagi 2 yaitu PTG tidak
bermetastasis dan PTG bermetastasis. PTG bermetastasis terbagi risiko rendah dan
risiko tinggi. Faktor risiko tinggi bila kadar HCG urin >100.000 u/ml atau kadar
HCG serum >40.000 u/ml, interval lebih dari 4 bulan, bermestastasis ke otak atau
hati, kegagalan kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan
aterm.
Sedangkan menurut The International Federation of Gynecology and Oncology
(FIGO) menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis
PTG yaitu:2
1. Menetapnya kadar Beta HCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu
atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21)
2. Kadar Beta HGC meningkat >10% pada tiga pengukuran berturut-turut
setiap minggu atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14)
3. Tetap terdeteksinya kadar Beta HCG sampai 6 bulan atau lebih
4. Kriteria histologist untuk korioarsinoma
Secara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan WHO adalah sebagai
berikut:2
1. Molahidatidosa : terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial

2. Mola invasif

: berupa gambaran hyperplasia trofoblas dan gambaran yang

menyerupai jaringan plasenta. Pada pemeriksaan imnuhistokimia dapat


diketahui bahwa mayoritas adalah sel trofoblas intermediet.Mola invasif
dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili.
3. Koriokarsinoma gestasional : Karsinoma yang berasal dari jaringan trofoblas
dengan elemen sitotrofoblas dan trofolas.
4. Placental site trophoblastic tumor (PSST) :Berasal dari tempat melekatnya
plasenta dan mayoritas adalah sel tropoblas intermediet.
Stadium

dan

Skoring

Prognosis

Pembagian staging FIGO 1982 bersifat sederhana, mengacu pada hasil pemeriksaan
klinis dan pencitraan, misalnya foto thorak.
Tabel I : Staging klinis menurut FIGO
Stadium 1

Tumor trofoblastik gestasional terbatas pada korpus uteri

Stadium II

Tumor trofoblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina,


namun terbatas pada struktur genitalia.

Stadium III

Tumor trofoblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan


atau tanpa metastasis di genitalia interna.

Stadium IV

Bermetastasis ke tempat lain

Ada beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit trofoblas


ganas. Semua sistem mengkorelasikan antar gejala klinik pasien dan risiko kegagalan
pada kemoterapi. Sistem Skoring FIGO tahun 2000 merupakan modifikasi sistem
skoring WHO. Perhitungang faktor prognostic dengan skor 0-6 dianggap sebagai
pasien dengan resiko rendah, sedangkan dengan skor >7 maka dianggap sebagai
beresiko tinggi.16,17
Tabel II : Skoring faktor risiko menurut FIGO (WHO) dengan staging FIGO
Skor faktor risiko menurut 0

Aterm

FIGO (WHO) dengan staging


FIGO
Usia

< 40

Kehamilan sebelumnya

Mola

>=40
Abortus

Interval

dengan

kehamilan

<4

4-6

7-12

>12

tersebut (bulan)
Kadar hCG sebelum terapi < 103

103-104

>104-105

>105

(mIU/mL)
Ukuran

tumor

terbesar,-

3-4

> 5 cm

Lokasi metastasis, termasukParu-paru Limpa,

Traktus

Otak, hepar

uterus

ginjal

gastrointestinal

1-4

5-8

Agen tunggal Agen multipel

termasuk uterus

Jumlah

metastasis

yang-

>8

diidentifikasi
Kegagalan

kemoterapi-

sebelumnya
II.

Epidemiologi
Insidensi dan faktor-faktor etiologi yang mempengaruhi perkembangan penyakit

trofoblas gestasional sulit dikarakteristik. Masalahnya terdapat pada kesulitan


mengumpulkan data epidemiologi yang terpercaya, akibat adanya beberapa faktor
yaitu definisi kasus yang tidak konsisten, ketidakmampuan menentukan populasi
yang berisiko, tidak adanya pengumpulan data yang terpusat, kekurangan kelompok
kontrol terhadap kelompok yang berisiko, dan kelangkaan penyakit.17
Penelitian epidemiologi melaporkan variasi yang luas mengenai insidensi mola
hodatidosa. Di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, dan Eropa menunjukkan
insidensi mola hidatidosa antara 0,57-1,1 per 1000 kehamilan, sedangkan penelitian
di Asia Tenggara dan Jepang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 2,0 per
1000 kehamilan. Investigasi terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras
menunjukkan adanya peningkatan insidensi mola hidatidosa pada Indian Amerika,
Eskimo, Spanyol, dan Afrika Amerika. 17
Data mengenai insidensi khoriokarsinoma lebih terbatas. Keterbatasan data
mengenai insidensi khoriokarsinoma bukan hanya karena alasan seperti pada mola
hidatidosa tetapi juga karena kelangkaan penyakit dan kesulitan untuk membedakan
secara klinis antara khoriokarsinoma postmolar dengan mola invasif. Di Eropa dan
Amerika Utara, khoriokarsinoma mengenai 1 dari 40.000 kehamilan dan 1 dari 40
mola hidatidosa, sedangkan di Asia Tenggara dan Jepang khoriokarsinoma mengenai

9,2 dan 3,3 per 40.000 kehamilan. Insidensi mola hidatidosa dan khoriokarsinoma
menurun dalam 30 tahun belakangan.17
Beberapa faktor risiko yang berpotensi sebagai etiologi mola hidatidosa parsial
dan komplit telah dievaluasi. Dua faktor risiko yang telah ditetapkan adalah usia
maternal yang ekstrim dan kehamilan mola sebelumnya. Usia maternal yang lanjut
atau sangat muda berkorelasi dengan peningkatan kejadian mola hidatidosa komplit.
Dibandingkan dengan wanita usia 21-35 tahun, risiko mola komplit 1,9 kali lebih
tinggi pada wanita usia >35 tahun dan <21 tahun serta 7,5 kali lebih tinggi pada
wanita usia >40 tahun. Kehamilan mola sebelumnya merupakan faktor predisposisi
untuk terjadinya kehamilan mola berikutnya. Risiko pengulangan kehamilan mola
setelah satu kali mola adalah 1%, atau sekitar 10-20 kali pada populasi umum.17
Kelompok familial biparental mola hidatidosa komplit berhubungan dengan
mutasi gen missense NLRP7 pada kromosom 19q. Risiko obstetrik lain yang telah
dilaporkan adalah riwayat abortus spontan, 2-3 kali meningkatan risiko terjadinya
kehamilan mola dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat keguguran. Meskipun
beberapa kemungkinan faktor lingkungan yang mempengaruhi mola komplit sudah
banyak diteliti, hubungan yang konsisten adalah hubungan terbalik antara beta
karoten dan lemak hewani dengan insidensi kehamilan mola. Induksi ovulasi untuk
fertilitas dapat pula berhubungan dengan peningkatan kehamilan yang mengandung
sebuah fetus normal, beberapa fetus dan kehamilan mola.17
Faktor risiko khoriokarsinoma meliputi mola hidatidosa komplit sebelumnya,
etnik, dan usia maternal lanjut. Khoriokarsinoma mengenai hampir 1000 kali mola
komplit sebelumnya dibandingkan dengan kejadian kehamilan lainnya. Risiko
meningkat pada wanita Asia dan Indian Amerika dan menurun pada Afrika Amerika.
Sama halnya dengan kehamilan mola, median usia wanita dengan khoriokarsinoma
lebih tinggi daripada kehamilan normal. Terdapat pula peningkatan risiko
khoriokarsinoma pada wanita dengan penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang
dan golongan darah A.17
III.
Patologi
Kehamilan mola dan neoplasma trofoblastik gestasional semuanya berasal dari
trofoblas plasenta. Trofoblas normal tersusun dari sitotrofoblas, sinsitiotrofoblas, dan
trofoblas intermediet. Sinsitiotrofoblas menginvasi stroma endometrium dengan
implantasi dari blastokista dan merupakan sebuah tipe sel yang memproduksi human
chorionic gonadotropin (hCG). Fungsi sitotrofoblas adalah untuk menyuplai
sinsitium dengan sel-sel sebagai tambahan untuk pembentukan kantong luar yang

menjadi vili korion sebagai pelindung kantung korion. Vili korion berbatasan dengan
endometrium dan lamina basalis dari endometrium membentuk plasenta fungsional
untuk nutrisi fetal-maternal dan membuang sisa-sisa metabolisme. Trofoblas
intermediet terletak di dalam vili, tempat implantasi, dan kantong korion. Semua tipe
dari trofoblas dapat mengakibatkan penyakit trofoblas gestasional ketika mereka
berproliferasi.17
Gambaran Klinikopatologi Dari Penyakit Trofoblastik Gestasional
Penyakit trofoblas Gambaran Patologi

Gambaran Klinis

gestasional
Mola
hidatidosa 46, XX (terutama) 46, XY
Fetus/Embrio (-)
komplit
Pembengkakan vili difusa
Hyperplasia trofoblas difusa
Mola
hidatidosa Triploid (69, XXY; 69, XYY;
parsial

Mola invasif

Khoriokarsinoma

PSTT

69, XXX)
Fetus/Embrio abnormal
Pembengkakan vili fokal
Hyperplasia trofoblas fokal
Invasi myometrium
Vili membengkak
Trofoblast hiperplasia
Hiperplasia

dan

15-20% gejala sisa


hCG > 100.000mU/mL
komplikasi medis
<15% gejala sisa trofoblas
hCG < 100.000mU/mL
komplikasi medis jarang

15% metastasis ke paru/vagina


Sering didiagnosis secara klinis,

jarang diagnosis patologi


anaplasia Penyebaran vascular ke tempat

trofoblast abnormal
jauh_ paru/otak/liver
Vili (-)
Penyakit ganas
Perdarahan dan nekrosis
Sel-sel tumor menginfiltrasi Sangat jarang
Kadar hCG kurang terpercaya
myometrium melalui invasi
sebagai indikator
vascular/limfatik
Kemoresistensi relatif
Sel-sel intermediet/villi (-)
Pengobatan : pembedahan
Kurang perdarahan/nekrosis
Pengecatan sel tumor positif
untuk hPL

Mola Hidatidosa
Mola hidatidosa mengacu pada kehamilan abnormal yang ditandai dengan
berbagai tingkat proliferasi trofoblas (sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas) dan
pembengkakan vesikuler dari vili plasenta yang berhubungan dengan ketidakadaan
atau abnormalitas fetus/embrio. Dua sindrom dari mola hidatidosa telah diuraikan
berdasarkan pada kriteria morfologi dan sitogenetik.17

Mola hidatidosa komplit menjalani pembesaran hidatidosa awal yang seragam


dari vili dengan tidak adanya fetus atau embrio yang pasti, trofoblas secara konsisten
hiperplastik dengan berbagai tingkat atipia, dan vili kapiler tidak ada. Hampir 90%
dari mola hidatidosa komplit adalah 46, XX, berasal dari duplikasi kromosom dari
sperma haploid setelah fertilisasi telur dimana kromosom maternal inaktif atau
absen.17
10% dari mola hidatidosa adalah 46, XY, atau 46, XX, sebagai hasil dari fertilisasi
ovum kosong oleh 2 sperma (dispermi). Neoplasia trofoblastik (mola invasif atau
koriokarsinoma) mengikuti mola hidatidosa komplit pada 15-20% kasus. Mola
hidatidosa parsial menunjukkan jaringan fetal atau embrionik yang teridentifikasi,
vili korion dengan edema fokal yang bervariasi dalam bentuk dan ukuran, scalloping
dan inklusi stroma trofoblastik yang menonjol, sirkulasi vili yang berfungsi,
sebagaimana hiperplasia trofoblastik fokal dengan hanya atipia ringan.17
Gambar 1. Mola hidatidosa komplit

Mola
hidatidosa

komplit

dengan

hydropic

villi,

tidak

adanya

pembuluh darah villi, dan proliferasi dari hiperplastik sitotrofoblas dan


sinsitiotrofoblas
Sebagian mola parsial memiliki kariotipe triplet (biasanya 69, XXY), sebagai
hasil dari fertilisasi ovum normal oleh 2 sperma. Kurang dari 5% mola parsial akan
berkembang menjadi postmola GTN; metastasis jarang terjadi dan diagnosis
histopatologi dari koriokarsinoma belum pernah dikonfirmasi setelah mola parsial17
Gambar2. Mola Hidatidosa Parsial

Mola
hidatidosa
parsial

dengan

vili

korionik

dengan ukuran bervariasi dari ukuran dan bentuk dengan edema fokal dan
scalloping, stroma trofoblastik.
Mola invasif
Mola invasif adalah tumor jinak yang timbul dari invasi myometrial terhadap
mola hidatidosa melalui perluasan langsung menembus jaringan atau saluran vena.
Sekitar 10-17% dari mola hidatidosa akan menyebabkan mola invasif, dan sekitar
15% dari jumlah ini akan bermetastasis ke paru atau vagina. Mola invasif lebih
sering didiagnosis secara klinis daripada patologi berdasarkan kenaikan hCG yang
menetap setelah evakuasi mola dan lebih sering diobati dengan kemoterapi tanpa
diagnosis histopatologi.6
Gambar 3. Mola Invasif

Mola
invasive
dengan
ekstensi

langsung jaringan mola, termasuk hydropic vili, dan hiperplastik trofoblas yang
meliputi myometrium.
Koriokarsinoma
Koriokarsinoma adalah suatu penyakit keganasan yang ditandai dengan
hiperplasia trofoblastik abnormal dan anaplasia, ketidakadaan vili korion,
perdarahan, dan nekrosis, dengan invasi langsung ke miometrium dan invasi vaskular
yang mengakibatkan penyebaran ke tempat-tempat yang jauh, paling sering ke paru,
otak, hati, pelvis dan vagina, ginjal, usus, dan limpa. Koriokarsinoma telah
dilaporkan berhubungan dengan setiap kejadian kehamilan, Sekitar 25% dari kasus
diikuti aborsi atau kehamilan tuba. 25% berhubungan dengan kehamilan preterm atau
aterm, dan 50% lainnya timbul dari mola hidatidosa, meskipun hanya 2-3% dari
mola hidatidosa yang berkembang menjadi koriokarsinoma.17
Gambar 4. Koriokarsinoma
Koriokarsinoma terdiri dari sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas abnormal, dengan

hyperplasia dan anaplasia, tidak ada vili korionik, pendarahan, dan necrosis.
Placental site trophoblastic tumor
PSTT adalah suatu penyakit yang sangat jarang yang timbul dari tempat
implantasi plasenta dan terutama terdiri dari trofoblas mononuklear intermediet tanpa
infiltrasi vili korion di dalam lembaran-lembaran atau tali-tali antara serat-serat
myometrial. PSTT berhubungan dengan invasi vaskular yang kurang, nekrosis, dan
perdarahan yang lebih dari koriokarsinoma, dan memiliki kecenderungan untuk
bermetastase ke sistem limfatik. Pewarnaan imunohistokimia memperlihatkan
adanya sitokeratin yang difus dan laktogen plasenta manusia, dimana hCG hanyalah

fokal. Studi sitogenik telah memperlihatkan bahwa PSTT lebih sering diploid
daripada aneuploid . Sebagian besar PSTT mengikuti kehamilan nonmola.17

Gambar 5. Placental site trophoblastic tumor

Placental site trophoblastic tumor dengan lembaran mononuclear intermediate


trophoblast cells tanpa chorionic villi yang menginfiltrasi diantara serat myometrial.
Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)
Epithelioid trophoblastic tumor (ETT) adalah varian jarang dari PSTT yang
menstimulasi karsinoma. Berdasarkan sifat morfologi dan histokimia, kelihatannya
ini berkembang dari transformasi neoplastik trofoblas intermediet tipe korionik.
Sebagian besar ETT timbul beberapa tahun setelah persalinan aterm.17
IV.
Presentasi Klinis
Mola hidatidosa komplit
Mola hidatidosa komplit terutama menunjukkan gejala perdarahan pervaginam,
80-90% kasus terjadi pada 6-16 minggu gestasi. Gejala dan tanda klinis klasik lain
seperti pembesaran uterus lebih dari usia gestasi yang diperkirakan (28%),
hiperemesis (8%), dan hipertensi yang diinduksi kehamilan pada trimester pertama
dan kedua (1%), jarang terjadi pada beberapa tahun belakangan karena dapat
didiagnosis lebih awal sebagai akibat dari meluasnya penggunaan ultrasonografi dan

tes hCG yang akurat. Pembesaran kista teka lutein ovarium bilateral terjadi pada
sekitar 15% kasus, kadar hCG sering > 100.000 mIU/mL, dan detak jantung fetus
tidak ada. Selain itu tanda dan gejala dari hipertiroidisme dapat muncul akibat
stimulasi kelenjar tiroid oleh kadar sirkulasi hCG atau oleh substansi penstimulasi
tiroid (seperti, tirotropin) yang tinggi yang diproduksi oleh trofoblas.17,18
Mola parsial
Manifestasi klinis mola parsial tidak sama dengan mola komplit. Lebih dari 90%
pasien dengan mola parsial mempunyai gejala seperti abortus inkomplit atau missed
abortion, dan diagnosis dibuat setelah pemeriksaan histologi post kuretase. Gejala
utama mola parsial adalah perdarahan pervaginam, yang terjadi pada sekitar 75%
pasien. Pembesaran uterus berlebihan, hiperemesis, hipertensi yang diinduksi
kehamilan, hipertiroidisme, dan yang jarang adalah adanya kista teka lutein. Kadar
hCG peevakuasi mola >100.000mIU/mL pada <10% pasien dengan mola parsial.17
Neoplasia Trofoblas Gestasional
Manifestasi neoplasia trofoblas gestasional bervariasi tergantung pada kehamilan
sebelumnya, derajat penyakit, dan histopatologi. Neoplasia trofoblas gestasional
postmola (mola invasif atau khoriokarsinoma) sebagian besar menunjukkan
perdarahan ireguler setelah evakuasi mola hidatidosa. Tanda yang menunjukkan
neoplasia trofoblas gestasional postmolar adalah pembesaran ireguler uterus dan
pembesaran ovarium bilateral persisten. Lesi metastasis ke vagina dapat terlihat saat
evakuasi, kerusakan lesi tersebut dapat menyebabkan perdarahan yang tak
terkontrol.17
Korioarsinoma yang berhubungan dengan kehamilan non mola tidak mempunyai
karakteristik gejala dan tanda, dimana hal ini berhubungan dengan invasi tumor ke
uterus atau tempat metastasis. Pada pasien dengan perdarahan uterus pospartum dan
subinvolusi, neoplasia trofoblas gestasional harus dipertimbangkan dengan penyebab
lainnya, seperti retensi hasil-hasil konsepsi atau endomyometritis, tumor primer atau
metastase ke sistem organ atau kehamilan lainnya yang terjadi sesaat setelah yang
pertama. Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastasis dapat menyebabkan
nyeri abdomen, hemoptisis, melena, atau adanya peningkatan tekanan intracranial
dari perdarahan intraserebral menyebabkabkan sakit kepala, kejang atau hemiplegia.
Pasien mungkin juga dapat menunjukkan gejala pulmonal seperti dipsnea, batuk, dan
nyeri dada, yang disebabkan metastasis ke paru.17
PSST dan ETT hampir selalu menyebabkan perdarahan uterus ireguler sering jauh
dari kehamilan mola sebelumnya, dan jarang virilisasi dan sindrom nefrotik. Uterus
biasanya membesar secara simetris, dan kadar hCG serum hanya sedikit meningkat.17

V. Diagnosis
Ultrasonografi
Ultrasonografi memegang peran penting dalam diagnosis mola komplit dan
parsial. Karena vili korion dari mola komplit menunjukkan pembengkakan hidropik
difusa, karakteristik vesicular pola ultrasonografi dapat diamati, terdiri dari multiple
echo (lubang) di dalam massa plasenta dan biasanya tidak ada fetus. Ultrasonografi
memfasilitasi diagnosis dini dari mola parsial dengan menunjukkan daerah kistik
fokal di dalam plasenta dan terdapat sebuah peningkatan diameter transversal
kantong gestasi.
Gambar 6. Ultrasound pelvis dari mola hidatidosa komplit

Ultrasonografi pelvis dari mola hidatidosa komplit dengan karakteristik gambaran


vesikuler dari echoes multiple, lubang pada massa plasenta, dan tidak ada fetus.
Human Chorionic Gonadotropin
hCG merupakan penanda spesifik tumor yang diproduksi oleh mola hidatidosa
dan neoplasma trofoblastik gestasional. Hal ini secara mudah diukur secara
kuantitatif di urin dan darah, dan kadar hCG menunjukkan korelasi dengan berat
penyakit. hCG adalah glikoprotein yang terdiri dari 2 subunit yang tidak sama,
subunit yang mirip dengan hormon pituitari dan subunit yang khas diproduksi
plasenta. Beberapa bentuk hCG yang ada, termasuk setidaknya 6 variasi mayor yang

dapat dideteksi di serum: hyperglycosilated, nicked, non C-terminal subunit ,


subunit bebas, nicked subunit bebas, dan subunit bebas. Molekul hCG pada
penyakit trofoblas gestasional lebih heterogen daripada kehamilan normal, dengan
demikian pemeriksaan yang dapat mendeteksi bentuk hCG dan fragmen-fragmen
gandanya harus di pantau pada pasien penyakit trofoblas kehamilan. Sebagian besar
institusi menggunakan penilaian berlapis antibodi monoclonal yang otomatis, cepat,
dan radiolabeled yang dapat mengukur perbedaan campuran molekul terkait hCG.17
Mola hidatidosa biasanya berhubungan dengan peningkatan kadar hCG diatas
kehamilan normal. Sekitar 50% pasien dengan mola komplit mempunyai kadar hCG
preevakuasi >100.000 mIU/mL. Penentuan hCG sendiri jarang dapat membantu
membedakan mola komplit dengan kehamilan intrauterin normal, kehamilan ganda,
atau kehamilan dengan komplikasi penyakit seperti eritroblastosis fetalis atau infeksi
intrauterin yang berhubungan dengan pembesaran plasenta, karena kadar hCG yang
paling tinggi terdapat pada akhir trimester pertama kehamilan, disaat bersamaan
diagnosis mola biasanya ditegakkan. Mola parsial, di lain pihak, sering sulit
dibedakan apabila terjadi peningkatan kadar hCG >100.000 mIU/mL pada <10%
pasien mola parsial.17
Diagnosis klinis neoplasma trofoblas gestasional posmolar sering dibuat dengan
adanya peningkatan atau plateau kadar hCG setelah evakuasi mola hidatidosa.
Khoriokarsinoma biasanya didiagnosis dengan adanya peningkatan kadar hCG,
sering bersamaan dengan adanya metastasis setelah ada kehamilan sebelumnya.
PSTT dan ETT biasanya berhubungan dengan sedikit peningkatan kadar hCG.17
Meskipun akurasi pengukuran kadar hCG tinggi pada diagnosis dan pemantauan
lanjut penyakit trofoblas gestasional, beberapa penilaian laboratorium memberikan
hasil positif palsu. Hal tersebut disebut hasil hCG palsu, dengan kadar yang
dilaporkan sebesar 800 mIU/mL, menyebabkan pasien sehat mendapatkan
pembedahan atau kemoterapi yang tidak berguna. Penyebab hasil positif palsu ini
adalah enzim proteolitik yang diproduksi campuran protein nonspesifik dan antibodi
heterofil (human antimouse). Antibodi ini ditemukan ada 3-4% orang sehat dan dapat
menyerupai imunoreaktivitas hCG dengan berikatan dan menangkap tracer mouse
IgG. 17
Terdapat 3 cara untuk menentukan apakah hasil hCG positif palsu, yaitu : (1)
Menentukan kadar hCG urin, yang harus negarif karena substansi terkait tidak
diekskresikan di urin (2) membutuhkan pengenceran serial serum, yang seharusnya
tidak menunjukkan penurunan paralel dengan pengenceran; (3) kirim serum dan urin

pasien ke laboratorium rujukan hCG. Sebagai tambahan, terdapat reaktivitas silang


hCG dengan LH (luteinizing hormone), yang dapat mengarah ke peningkatan palsu
kadar hCG yang rendah. Pengukuran LH untuk mengidentifikasi kemungkinan ini
dan supresi LH dengan pil kontrasepsi oral akan mencegah masalah ini.17
Quiescent gestasional trophoblastic disease adalah istilah yang diterapkan
untuk suatu bentuk neoplasia trofoblastik gestasional yang tidak aktif sebelumnya
yang dikarakteristikkan dengan kadar rendah hCG yang persisten (<200mIU/mL)
dari hCG yang sebenarnya untuk paling tidak 3 bulan yang berhubungan dengan
riwayat penyakit trofoblas gestasional atau abortus spontan, tapi tanpa terdapat
manifestasi klinis. Kadar hCG tidak berubah dengan kemoterapi atau pembedahan.
Subanalisis

hCG

mengungkapkan

tidak

ada

hCG

terhiperglikosilat

yang

berhubungan dengan invasi sitotrofoblas. Pemantauan pasien dengan penyakit


trofoblas gestasional tenang (quiescent gestasional trophoblastic disease )
sebelumnya menunjukkan pengembangan aktif yang menyusul neoplasia trofoblas
gestasional pada sekitar seperempat kasus, dimana ditunjukkan dengan peningkatan
hCG terglikosilasi dan hCG total. 6
Menurut rekomendasi Perkumpulan

Penelitian

Penyakit Trofoblastik

Internasional tahun 2001 untuk menatalaksana kondisi ini, positif palsu hCG sebagai
hasil dari antibodi heterofil atau percampuran LH harus disingkirkan, pasien harus
diperika secara lanjut, kemoterapi atau pembedahan segera harus dihindari dan
pasien harus dipantau dalam jangka waktu yang lama dengan tes hCG secara
periodik dan menghindari kehamilan. Pengobatan harus diberikan bila ada
peningkatan hCG menetap atau tampak manifestasi klinis penyakit.17
Diagnosis patologi
Diagnosis patologi mola komplit dan parsial dibuat dengan pemeriksaan specimen
kuretase. Pengecatan imunohistologi untuk p57 dapat membedakan ketiadaan
immunostaining mola komplit dengan mola parsial, dan sitometri alir dapat
membedakan mola komplit diploid dari mola parsial triploid. Sebagai tambahan,
diagnosis patologi mola invasif, khoriokarsinoma, PSTT, ETT kadang dapat dibuat
dengan kuretase, biopsi lesi metastase, atau pemeriksaan specimen histerektomi atau
plasenta. Biopsi lesi vagina menunjukkan tumor trofoblas gestasional berbahaya
karena perdarahan masif yang mungkin dapat terjadi.
VI. Penatalaksanaan Mola Hidatidosa

Ketika diagnosis mengarah ke kehamilan mola dengan anamnesis, pemeriksaan


fisik, kadar hCG, dan temuan ultrasonografi, pasien harus dievaluasi terhadap adanya
komplikasi medis (anemia, preeklamsia, hipertiroidisme) dengan memeriksa tanda
vital dan laboratorium, seperti hitung sel darah lengkap, kimia dasar, fungsi tiroid
dan hepar, urinalisa, dan Rontgen. Evaluasi preoperatif harus juga termasuk tipe
darah dan uji silang, kadar hCG serum, dan elektrokardiogram apabila sesuai.
Setelah diagnosis dikonfirmasi dan hemodinamik pasien stabil, metode yang tepat
untuk mengevakuasi mola harus diputuskan.17
Evakuasi hisap dan kuretase adalah metode terpilih untuk mengevakuasi mola
hidatidosa, tidak tergantung ukuran uterus, bagi pasien yang masih mengharapkan
fertilitasnya. Setelah anestesi dilakukan, cerviks didilatasi sehingga dapat dilewati
kanul hisap ukuran 12-14 mm untuk mencapai segmen bawah rahim. Kanula diputar
untuk mengeluarkan isi uterus. Direkomendasikan pemberian infus oksitosin dimulai
saat onset kuretase hisap dan dilanjutkan sampai beberapa jam post operasi untuk
meningkatkan kontraktilitas uterus. Evakuasi hisap harus diikuti dengan kuretase
tajam secara lembut. Karena risiko perdarahan meningkat seiring meningkatnya
ukuran uterus, sedikitnya 2 U darah harus tersedia segera ketika uterus >16 minggu
kehamilan. Perhatian terhadap darah dan penggantian kristaloid menurunkan
komplikasi pulmonal. Dengan menggunakan peralatan yang tepat dengan bijaksana,
akses terhadap produk darah, pemantauan intraoperatif yang hati-hati, dan antisipasi
awal terhadap komplikasi. Pasien yang Rh negatif harus mendapat globulin imun Rh
pada saat evakuasi, karena faktor D Rh diekspresikan pada sl-sel trofoblas.17
Histerektomi adalah alternatif dari kuretase bila sudah tidak mau mempunyai
anak. Adneksa dapat ditinggalkan lengkap walau terdapat kista teka lutein. Untuk
mengevakuasi kehamilan mola, histerektomi berperan dalam sterilisasi permanen dan
mengeliminasi risiko invasi myometrium sebagai penyebab persistensi penyakit.
Masih terdapat potensi untuk metastasis walaupun telah dilakukan histerektomi pada
neoplasia trofoblas gestasional postmola sekitar 3-5%, oleh karenanya membutuhkan
pemantauan yang berkelanjutan. 17
Induksi medis persalinan dan histerektomi tidak direkomendasikan pada evakuasi
mola. Metode ini meningkatkan morbiditas maternal, seperti kehilangan darah,
evakuasi inkomplit membutuhkan dilatasi dan kuretase, dan membutuhan persalinan
cesaria pada kehamilan selanjutnya. Hal ini juga meningkatkan penyebaran dan
perkembangan neoplasia trofoblas gestasional postmola yang membutuhkan
kemoterapi. 17

Kehamilan ganda yang terdiri dari mola komplit dan fetus normal, diperkirakan
terjadi 1 dari 22.000-100.000 kehamilan. Hal ini harus dibedakan dari mola parsial.
(kehamilan triploid dengan fetus). Diagnosis dapat ditegakkan dengan ultrasonografi,
tapi sitogenetik dapat digunakan untuk membedakan antara kromosom normal fetus
yang berpotensi dapat hidup dan fetus triploid yang tidak dapat hidup. Pasien dengan
fetus normal kembar atau kehamilan mola komplit harus diperhatikan kemungkinan
adanya peningkatan risiko perdarahan dan komplikasi medis seiring dengan
perkembangan neoplasia trofoblas gestasional. Evakuasi hisap dan kuretase di ruang
operasi direkomendasikan untuk terminasi kehamilan, perdarahan, dan komplikasi,
bagaimanapun, hingga 40% dari kehamilan ini akan menghasilkan fetus normal yang
dapat hidup jika diteruskan.17
Pemberian profilaksis kemoterapi metrotreksat atau actinomisin D pada saat atau
sesaat setelah evakuasi mola hidatidosa berhubungan dengan penurunan insiden
neoplasia trofoblas gestasional postmola, dari 15-20% menjadi 3-8%. Penggunaan
kemoterapi profilaksis harus dibatasi, kecuali pada situasi khusus seperti risiko
neoplasia trofoblas gestasional postmola lebih besar dari normal atau pemantauan
kadar hCG yang adekuat tidak dapat dilakukan, yang terpenting adalah semua pasien
yang dipantau kadar hCG serial setelah evakuassi mola dan ditemukan neoplasia
trofoblas gestasional persisten dapat diobati dengan kemoterapi yang sesuai.17
Tindak lanjut setelah evakuasi mola
Tindak lanjut setelah evakuasi mola hidatidosa adalah sangat penting untuk
mendeteksi gejala sisa trofoblastik (mola invasif atau koriokarsinoma), yang muncul
pada hampir 15-20% mola komplit dan 1-5% mola parsial. Temuan klinis dari
involusi uterus yang tepat, regresi kista ovarium, dan penghentian perdarahan adalah
semua

tanda-tanda

meyakinkan,

meskipun

begitu,

tindak

lanjut

definitif

membutuhkan pengukuran serum hCG kuantitatif serial setiap 1-2 minggu sampai 3
tes berturut-turut menunjukkan hasil yang normal, setelah itu level hCG harus
ditentukan pada interval 3 bulan untuk 6 bulan setelah secara spontan kembali ke
normal. Lebih dari setengah pasien akan memiliki regresi komplit hCG menuju
normal dalam 2 bulan setelah evakuasi. Kontrasepsi direkomendasikan pada 6 bulan
setelah hasil hCG normal pertama, untuk membedakan peningkatan hCG yang
diakibatkan penyakit berulang atau menetap dari peningkatan hCG yang
berhubungan dengan kehamilan subsekuen. Penggunaan kontrasepsi oral lebih

disukai karena mempunyai keuntungan menekan LH endogen, yang dapat


mengganggu pengukuran hCG pada level rendah dan studi telah menunjukkan bahwa
kontrasepsi oral tidak meningkatkan neoplasia trofoblastik postmolar. Pemeriksaan
patologi dari plasenta dan semua produk konsepsi sama halnya dengan pemeriksaan
level hCG 6 minggu potspartum direkomendasikan untuk semua kehamilan
berikutnya.17
Kemungkinan penyakit persisten berkembang setelah evakuasi mola komplit
meningkat dengan bukti pertumbuhan trofoblas yang ditandai, seperti evakuasi level
hCG > 100.000 mIU/mL, pertumbuhan uterine yang berlebihan (ukuran >20
minggu ), dan diameter kista lutein teka > 6 cm. Pasien dengan 1 dari tanda-tanda
tersebut memiliki sekitar 40% dari insiden postmolar GTN dibandingkan dengan 4%
dari mereka yang tidak memiliki tanda-tanda tersebut. Pasien dengan usia > 40
tahun, kehamilan mola berulang, mola aneuploid, dan komplikasi medis dari
kehamilan mola, seperti toksemia, hipertiroidisme, dan embolisasi trofoblastik, juga
meningkatkan risiko untuk kejadian postmolar GTN.17
VII. Penatalaksanaan Gestastional Trophoblastic Neoplasia / Gestastional
Trophoblastic Tumor
Kemoterapi profilaksis.
Beberapa peneliti melaporkan bahwa kemoterapi profilaksis pada saat evakuasi
molar mengurangi frekuensi tumor postmolar. Kim dan rekan melaporkan dalam uji
coba secara acak prospektif bahwa profilaksis MTX mengurangi kejadian tumor
postmolar dari 47% menjadi 14% pada pasien dengan risiko tinggi dengan mola
komplit.

kemoterapi

profilaksis

mungkin sangat bermanfaat pada pasien dengan risiko tinggi dengan mola komplit
ketika follow up hormonal tidak tersedia atau tidak dapat diandalkan.16
Hormonal Follow-up.
Semua pasien harus diikuti dengan pengukuran hCG setelah evakuasi molar
untuk memastikan remisi. Pasien diperiksa nilai-nilai hCG mingguan sampai tidak
terdeteksi selama 3 minggu dan kemudian pemeriksaan hCG bulanan sampai tidak
terdeteksi selama 6 bulan.16
Pasien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi yang dapat diandalkan
selama interval follow up hormonal. Sementara insiden postmolar tumor telah
dilaporkan meningkat pada pasien yang menggunakan kontrasepsi oral, tetapi data

dari Gynecologic Oncology Group dan center kami menunjukkan bahwa kontrasepsi
oral tidak mempengaruhi risiko postmolar GTT.16
GTT
Manajemen optimal GTT memerlukan evaluasi menyeluruh dari luasnya
penyakit sebelum pengobatan (Gambar 116,4). Penyelidikan Metastasis harus
mencakup roentgenogram dada, ultrasonografi dari perut dan panggul, dan computed
tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) kepala.

Sementara pengukuran hCG dalam cairan cerebrospinal (CSF) mungkin


menyarankan keterlibatan otak, rasio satu pengukuran hCG plasma dan CSF
mungkin menyesatkan karena perubahan yang cepat kadar hCG dalam plasma

mungkin tidak segera tercermin dalam CSF. Selanjutnya, Keterlibatan dari otak dan
hati jarang terjadi dalam ketiadaan metastasis vagina dan / atau paru.16

Terapi stadium 1 :Terapi primer stadium 1 GTT


Pemilihan terapi utama stadium I GTT didasarkan pada keinginan pasien
untuk mempertahankan kesuburan. Jika pasien tidak lagi ingin mempertahankan
kesuburan, histerektomi dengan ajuvan agen kemoterapi tunggal mungkin dilakukan
sebagai pengobatan utama. Kemoterapi ajuvan diberikan untuk mengobati metastasis
occult yang mungkin sudah hadir. Metastasis occult paru terdeteksi oleh CT scan
pada 40% pasien dengan dugaan nonmetastatic disease. Single-agen kemoterapi baik
dengan MTX atau act-D adalah pengobatan pilihan pada pasien dengan stadium
I GTT yang ingin mempertahankan kesuburan.16
Nonmetastatic PSTT harus ditangani dengan histerektomi karena respon yang
buruk terhadap chemotherapy. Terdapat beberapa survivor jangka panjang PSTT
metastasis dengan chemotherapy intensif.16
Terapi stadium 1 :Terapi sekunder stadium 1 GTT
Pasien dengan resistensi terhadap kemoterapi agen tunggal ditanganu dengan
kombinasi kemoterapi dengan MTX, act-D, dan siklofosfamide (MAC); atau
VP. (EMA-CO) etoposid, MTX, act-D, siklofosfamid, dan Oncovin vincristine
(Tabel 116.2); atau terapi bedah (histerektomi atau lokal reseksi). 16

MAC disukai sebagai kombinasi kemoterapi awal pada pasien ini karena
etoposid dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk tumor kedua. Jika penyakit ini
resisten terhadap kedua agen kemoterapi tunggal dan kombinasi, dan jika pasien

ingin mempertahankan kesuburan, reseksi rahim lokal dapat dipertimbangkan. USG,


MRI, dan / atau arteriografi dapat mengidentifikasi lokasi tumor rahim yang resisten
ketika reseksi lokal direncanakan.16
Terapi stadium II dan III
Pasien stadium II dan III GTT dengan risiko rendah (skor prognostik 7)
diterapi dengan pengobatan primer menggunakan single agent kemoterapi dengan
MTX atau act-D, sedangkan pasien dengan risiko tinggi dikelola dengan kemoterapi
kombinasi

primer

EMA-CO. Pasien dengan penyakit resisten terhadap kemoterapi agen tunggal


diobati dengan EMA-CO. Pasien dengan penyakit resisten terhadap EMA-CO dapat
diobati dengan memodifikasi rejimen bahwa dengan menggantikan cisplatin dan
etoposide pada hari ke-8, dan meningkatkan dosis MTX infus menjadi 1 g/m2
(EMA-CE) (Tabel 116.3) .16

Terapi stadium IV
Semua pasien dengan stadium IV GTT dikelola dengan kombinasi
kemoterapi primer dengan EMA-CO. Jika ditemukannya metastasis otak, dosis MTX
di infus ditingkatkan menjadi 1 g/m2. Pasien dengan penyakit resisten terhadap
EMA-CO

Follow up GTT

mungkin kemudian

diobati

dengan

EMA-CE. 16

Semua pasien dengan GTT stadium I, II, dan III harus diikuti dengan
pemeriksaan hCG mingguan sampai tidak terdeteksi selama 3 minggu, dan kemudian
pemeriksaan bulanan sampai tidak terdeteksi selama 12 bulan. Pasien dengan
stadium IV GTT diikuti pemeriksaaan bulanan selama 24 bulan karena pada stadium
ini lebih besar risiko untuk terjadi late relapse. Semua pasien harus didorong untuk
menggunakan kontrasepsi yang efektif selama seluruh interval monitoring.16
Terapi pembedahan pada GTT.
Pembedahan dilakukan sebagai pengobatan dari GTT terutama baik untuk
mengobati

komplikasi

penyakit

maupun excise dari tumor

yang

resisten.

Histerektomi dapat dilakukan untuk mengontrol perdarahan uterus atau sepsis atau
untuk

mengurangi

beban

tumor

dan

membatasi

kebutuhan

untuk

kemoterapi. Pendarahan dari metastasis vagina dapat dikelola dengan, eksisi lokal
luas, atau arteriographic embolisasi arteri hipogastrikus.16
Terapi radiasi pada GTT.
Jika metastasis otak terdeteksi, iradiasi seluruh otak segera direncanakan di sebagian
besar pusat di Amerika Serikat. Risiko pendarahan otak spontan mungkin dikurangi
dengan penggunaan bersamaan iradiasi otak dan kemoterapi.Yordan Jr dan rekan
melaporkan bahwa kematian akibat keterlibatan serebral terjadi pada 11 (44%) dari
25 pasien yang diobati dengan kemoterapi saja tetapi tidak satu pun terjadi dari 18
pasien yang diobati dengan radiasi otak dan chemotherapy.16
Administrasi Kemoterapi. Kemoterapi Single-Agen.
Kemoterapi agen tunggal baik dengan MTX atau act-D memiliki pencapaian
tingkat remisi baik dan sebanding pada kedua nonmetastatic dan GTT dengan lowrisk metastatic. Beberapa protokol menggunakan MTX dan act-D efektif dalam
pengobatan GTT, tapi tidak ada penelitian yang membandingkan regimen ini (Tabel
116,4 dan 116,5). kemoterapi Single-agent diberikan baik pada interval waktu yang
tetap atau berdasarkan kurva regresi hCG. Pada center kami, setelah course pertama
kemoterapi agen tunggal, kemoterapi lanjutan tidak diberikan selama kadar hCG
menurun progresif. Course kedua kemoterapi diberikan pada kondisi berikut: kadar
hCG mendatar selama lebih dari 3 minggu berturut-turut atau meningkat kembali,
atau tingkat hCG tidak menurun 1 log dalam 18 hari setelah menyelesaikan first
course.18
MTX dengan asam folinic (MTX-FA) telah menjadi single agent regiment
pilihan utama pada center kami. MTX-FA menghasilkan remisi lengkap di 147
(90,2%) dari 163 pasien dengan stadium I GTT dan 15 (68,2%) dari 22 pasien GTT

stadium II-III risiko rendah. One course dari MTX-FA menghasilkan remisi pada
132 (81,5%) dari pasien tersebut. Trombositopenia (Trombosit <100.000 / mm3),
granulocytopenia (WBC < 1.500 / mm3), dan hepatotoksisitas (SGOT> 50 unit)
terjadi hanya pada 3 (1,6%), 11 (5,9%), dan 26 (14,1%) pasien dari masing-masing
stadium.18
Kemoterapi Kombinasi.
Triple terapi dengan MTX, act-D, dan siklofosfamid tidak memadai sebagai
pengobatan utama untuk pasien dengan metastasis GTT dan pasien dengan skore
high risk. Terapi triple menghasilkan remisi hanya pada setengah dari pasien dengan
metastasis dan risiko tinggi. Bagshawe, Bolis, dan kawan kawan melaporkan bahwa
EMA-CO menghasilkan remisi lengkap pada 83% dan 76% dari pasien dengan
metastase dan pasien dengan skor berisiko tinggi. Rejimen obat kombinasi yang
optimal kemungkinan besar termasuk etoposid, MTX, act-D, dan mungkin agen
lainnya yang diberikan dengan dosis paling intensif.19
Kombinasi kemoterapi diberikan sampai tidak terdeteksinya kadar hCG pada
tiga pemeriksaan berturut-turut. Setelah nilai hCG tidak terdeteksi tercapai,
setidaknya dua course kemoterapi diberikan untuk mengurangi risiko kekambuhan.19

BAB III
KESIMPULAN

Gangguan pada kehamilan muda salah satunya adalah abortus. Abortus adalah
berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan
tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar
kandungan. Abortus ada 2 macam, baik itu spontan maupun buatan. Masing-masing

dari abortus ini terbagi lagi. Sehingga ada banyak bentuk-bentuk yang abortus yang
kita temui. Ada banyak factor yang mempengaruhi abortus dalam kehamilan baik itu
dari factor ibu,bapak, janin dan factor-faktor yang lain yang menjadi penyebab
terjadinya abortus atau kehamilan yang tidak dapat dipertahankan. Selain itu,
penyakit seperti kehamilan ektopik terganggu yang keluhannya terutama adalah nyeri
perut dan perdarahan pervaginam juga memerlukan perhatian yang ekstra dan
tatalaksana yang cukup rumit sehingga perlu diperhatikan dengan seksama.
Penyebab lain adalah Penyakit trofoblastik gestasional. Penyakit trofoblastik
gestasional (PTG) adalah suatu spektrum dari dua kondisi premaligna yaitu; partial
mola hidatidosa dan complete mola hidatidosa, hingga tiga kondisi tumor ganas
yaitu; invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental site hrophoblastic
tumor (PSTT) yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan neoplasia
trofoblastik gestasional.
Jaringan trofoblastik gestasional terbentuk dari sel perifer blastokista beberapa
hari setelah konsepsi. Jaringan tersebut dibagi menjadi 2 lapisan yaitu; lapisan luar
sinsitiotrofoblas yang dibentuk oleh sel-sel besar multinucleated dan lapisan dalam
dari sel mononuclated yang membentuk sitotrofoblas. Sinsitiotrofoblas menginvasi
endometrium secara agresif membentuk suatu hubungan antara fetus dan ibu yang
dikenal sebagai plasenta. Normalnya pertumbuhan trofoblas diatur secara ketat oleh
mekanisme yang belum bisa ditentukan untuk mencegah perkembangan metastasis
lebih lanjut. Penyakit trofoblastik gestasional ganas muncul ketika mekanisme
pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari jaringan trofoblas yang mencapai
miometrium, yang mengizinkan penyebaran secara hematogan dan pembentukan
emboli tumor.
Pemeriksaan pada penyakit trofoblas gestasional meliputi pemeriksaan USG,
kadar hCG, dan diagnosis patologi. Penatalaksanaan dari penyakit trofoblas
gestasional meliputi terapi pembedahan, kemoterapi, dan terkadang membutuhkan
radioterapi pada penyakit trofoblastik neoplasia.

DAFTAR PUSTAKA
1.

F. G Cunningham, KJ. Leveno, SL. Bloom. Abortion in William Obstetrics,

2.

22nd edition. Mc-Graw Hill, 2005.


McPhee S, Obsterics and obstretrics disoders,Current medical diagnosis and

3.

treatment, 2009 edition, Mc Graw Hill, 2008.


Sarwono prawiroharhdjo.Perdarahan pada kehamilan muda dalam Ilmu

4.

Kandungan, edisi 2008.


Saifuddin A. Perdarahan pada kehamilan muda dalam Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,Yayasan Bina Pustaka Sarwono

5.

Prawirohardjo, Jakarta,2006 Hal M9-M17.


Standard Pelayanan Medis Ilmu Kebidanan dan Kandungan, RS Efarina
Etaham, 2008, ms 33-35

6.

Abortus Incomplete. Available at http://www.jevuska.com/2007/04/11/abortus-

7.

inkomplit accessed on on 15 Juli 2013


Gaufberg
F,
Abortion

Treatened,

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/795359-overview ,accessed on 15 Juli


8.

2013
Gaufberg

F,

Abortion

Septic,

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/795439-overview ,accessed on on 15
9.
10.
11.

Juli 2013
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan . Edisi ke -4. 2010; h. 474-87.
Wirakusumah F. Obstetri Patologi. Jakarta :EGC. Edisi ke 2. 2004; h. 16-27
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.

12.

Obstetri Wiliams. Edisi ke -23. 2010; h. 251-67.


Wijaya S, Primarianti SS, Resmisari T. Buku saku obstetrik dan ginekologi.

13.

Edisi kesembilan. Jakarta: EGC, 2009.h.305-13


Kenny L, Seckl JM. Treatments for gestational trophoblastic disease. Diunduh

14.

dari : http://medscape.com/viewarticle/718375 , 2 Mei 2010


Cunnigham F.G, Gant N.F, Leveno K.J, Gilstrap III L.C, Hauth J.C, Wenstrom

15.

KD. Williams Obstetrics 23rd ed. 2010. USA : The McGraw-Hill Companies.
Bangun TP, Agus S, editor. Ilmu kandungan sarwono prawirohardjo. Edisi ke-

16.

2. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2009.


Hernandez E. Gestational trophoblastic neoplasia.

17.

http://emedicine.medscape.com/article/279116-overview, 7 Oktober 2013.


Berkowits RS, Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease. Diunduh dari:

18.

www.scribd.com, 1 Oktober 2013.


Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology,

Diunduh

dari

clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and


management of hydatidiform mole. Diunduh dari: www.scribd.com, 29
19.

September 2013.
Moore LE, Huh

KW.

Mola

Hidatidiform.

Diunduh

dari

http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview#showall, 30 Januari
2012.