Anda di halaman 1dari 31

Ilmu Penyakit Saraf

RSAL Dr.
Mintohardjo
Periode 24 Maret
27 April

ISCHIALGIA
Laporan Kasus

Derin Anugrah Pratama


030.09.063

Pembimbing: Dr. Irrianto H, Sp.S

IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis
Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat

Tn.S
69 tahun
Laki-laki
Islam
PNS
Jalan Sunan Ampel RT 14/04
Bekasi Timur

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Saraf RSAL dr.
Mintohardjo dengan keluhan nyeri pinggang
bawah sejak 2 bulan SMRS.
Nyeri pada pinggang ini dirasakan muncul
mendadak dan lebih nyeri terutama jika
melakukan gerakan pada bagian panggul
seperti saat mengangkat barang,
membungkuk, sedang duduk dan saat bangun
dari duduk.
Nyeri berkurang jika dalam posisi istirahat
berbaring telentang. Sifat nyeri tajam seperti
disetrum berlangsung terus menerus dan

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari SMRS pasien mengalami pusing
yang dirasa lingkungan sekitarnya
berputar, sempoyongan, lalu pingsan
terjatuh di depan kamar rumahnya.
Pasien pingsan selama kurang lebih 5
menit.
Setelah itu pasien merasa sulit untuk
berjalan.
Pasien tidak pernah terbentur atau
jatuh yang langsung mengenai

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol.
Pasien belum pernah alami nyeri pada pinggangnya
sebelumnya, dan memiliki riwayat pusing berputar
sampai sempoyongan dan harus berpegangan
dengan sesuatu apabila hendak berjalan.
Riwayat kencing manis / Diabetes Mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien belum pernah ada yang alami
keluhan serupa. Pasien merupakan anak ke 10 dari
10 bersaudara, banyak saudara-saudara kandung
pasien yang memiliki riwayat hipertensi. Riwayat DM
disangkal.
Demam, gangguan BAB dan BAK, dan nyeri-nyeri di
tempat lain disangkal.

ANAMNESIS
Riwayat Sosial, Ekonomi
dan Pribadi
Pasien merupakan pensiunan PNS
di Mabesal Cilangkap.
Tidak pernah jatuh atau terkena
benturan pada pinggang
sebelumnya.
Memiliki riwayat merokok 2
bungkus per hari, namun sudah
berhenti sejak 1 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan
Umum

Tampak Sakit Sedang

Kesadar
an

Compos Mentis
GCS 15 (E4V5M6)

Tanda
Vital

TD: 150/90 mmHg


Nadi 80x/m
RR: 20x/m
Suhu: 36,2C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Normocephali
Mata: Konjunctiva pucat, sklera tidak
ikterik.

Leher

KGB-Tiroid tidak teraba membesar.

Thorax

Paru-paru: Suara napas vesikuler +/+,


Wh -/-, Ro -/ Jantung: BJ I-II reguler, murmur dan
gallop (-)

Abdom
en

Ekstremit
as

Datar, supel, nyeri tekan (-), heparlien tidak teraba membesar, timpani,
BU + normal.
Edema -, akral hangat +, CRT <2
detik.

STATUS PSIKIKUS
Cara
berpikir
Perasaan
Hati
Tingkah
Laku

Normal
Normothym, tenang
Baik

Ingatan

Baik

Kecerdas
an

Baik

STATUS NEUROLOGIS

TANDA RANGSANG
MENINGEAL

Kaku
Kuduk
Brudzinsk
iI
Brudzinsk
i II

Lasequ
e

+/+

Kernig

+/+

Kepala

Leher
Kemampu
an
Berbahasa

Bentuk: Normocephali
Nyeri tekan: Pulsasi:Simetri: Simetris

Sikap: Tegak, tidak tampak


torticolis
Pergerakan: Rotasi ke kanan
dan kiri tidak terganggu, kaku
kuduk (-)
Afasia motorik (-)
Afasia sensorik (-)
Disarthria (-)

N. I

N.II

N.III

Subjektif
(tidak
dilakukan)
Dengan beban
(tidak
dilakukan)

Tajam
penglihatan
(visus 6/6 kika)
Lapang
pandang
(normal)
Melihat warna
(+/+)
Fundus Oculi
(tidak
dilakukan)

Sela mata
(Ptosis -)
Pergerakan
bulbus
(Normal)
Strabismus
(-/-)
Nystagmus
(-/-)
Eksoftalmus
(-/-)
Pupil
Diameter
3mm/3mm
Isokor
Reflex Cahaya
+/+

N. IV

N.V

N.VI

Pergerak
an mata
ka-ki baik
Sikap
bulbus
ka-ki
Ortoforia
Melihat
kembar
(-/-)

Membuk
a mulut
normal
Menguny
ah
normal
Menggigi
t normal
Sensibilit
as muka
normal

Pergerak
an mata
ka-ki baik
Sikap
bulbus
ka-ki
Ortoforia
Melihat
kembar
(-/-)

N. VII

N.VIII

Mengerutkan
dahi (+/+)
Menutup
mata (+/+)
Memperlihatk
an gigi (+/+)
Bersiul (+/+)
Perasaan
lidah (2/3
depan)
normal
Hiperakusis
(-/-)

Detik arloji
(+/+)
Suara
berbisik (+/
+)
Tes Swabach
(x)
Tes Rinne (x)
Tes Weber (x)

N.IX
Perasaan
lidah (1/3
belakang)
normal
Sensibilitas
laring +/+

N. X

N.XI

N.XII

Arkus faring
simetris,
uvula
ditengah
Berbicara
normal
Menelan
normal
tidak
pernah
terdesak
Nadi dbn
Refleks
okulokardia
k tidak

Mengangka
t bahu +/+
Memalingka
n kepala +/
+

Pergerakan
lidah
normal
Tremor
lidah (-/-)
Artikulasi
baik

Badan

Gerak kolumna vertebralis terbatas

Anggota
Gerak
Atas

Motorik baik, kekuatan 5555, Eutrofi,


Normotoni
Sensorik + (Taktil, nyeri, suhu diskriminasi 2
titik.)
R. Fisiologis + (Biceps, Triceps)
R. Patologis (Hoffman Tromner)

Anggota
Gerak
Bawah

Motorik baik, kekuatan 5555, Eutrofi,


Normotoni
Sensorik + (Taktil, nyeri, suhu diskriminasi 2
titik.)
R. Fisiologis + (Achilles, Patella)
R. Patologis (Babinski, Chaddok, Schaeffer,
Gordon, Oppenheim)

Koordinasi
dan
keseimbang
an

Cara berjalan, tes romberg,


disdiadokinesia, ataksia.
Rebound phenomenon,
dismetri.
Tremor -/Athetose -/Mioklonik -/Chorea -/-

Gerak
Abnormal

Alat
Vegetatif

Miksi
Defekasi

Laseque

Patrick +/+
Kontrapatrick +/+

PEMERIKSAAN LAB
(21 Maret)
Kadar eritrosit, Hb, dan
hematokrit yang
rendah anemia.
Kadar kalium yang
sedikit rendah
hipokalemia ringan.
Kemungkinan yang
terjadi pada pasien
adalah intake
makanan yang
kurang dan
dehidrasi yang
ditandai dengan kadar
ureum yang sedikit
meningkat.

Pemeriksaan Rontgen Lumbosacral dilakukan pada tanggal 24


Maret 2013 dengan interpretasi sebagai berikut:
Aligntment baik, Osteofit di corpus, Tampak pemipihan corpus L2
dan L4, Mineralisasi tulang berkurang ditandai dengan sklerotik
endplate, Diskus Intervertebralis tidak menyempit, Jaringan
lunak baik

DIAGNOSIS
Ischialgia
Dx.Klinis
: Ischialgia
Dx. Topis
: Radix dorsalis
vertebrae
lumbalis
Dx. Etiologis : Degeneratif, kompresi
lumbal.
Dx. Patologis : Spondylosis Lumbalis
Hipertensi
Grade II
dd/HNP

Riwayat Vertigo Perifer

PENATALAKSANAA
N

NonMedikam
entosa

Medikam
entosa

NON-MEDIKAMENTOSA
Rawat Inap
Tirah baring
Observasi tanda vital, lab darah rutin
dan elektrolit darah.

Konsul Rehabilitasi Medik:


Fisioterapi

Back Exercise
MWD (MicroWave Diathermy) Lumbal

Diet rendah garam

MEDIKAMENTOSA
IVFD RL 20 tpm
Drip Ketorolac 30mg/kolf
Na Diclofenak 2x50mg
Diazepam 3x2mg
OBH Syr 3x1C Diphenhydramin Syr 3x1C
Ranitidine 2x1 tab
Ciprofloxasin 3x500mg

PROGNOSIS
Ad Vitam

Ad bonam

Ad
Sanation
am
Ad
Function
am

Dubia ad
malam
Dubia ad
malam

FOLLOW UP

TERIMAKASIH