ACCEPTABILITY OF SPECIMENS FOR

DIAGNOSING PULMONARY TUBERCULOSIS

The Korean Academy of Medical

Disease
1

LATAR BELAKANG
Sputum
Specimes
< 25
squamous
epithelial
cells /LPF

Guideline TB

> 10 leukosit
dengan mucus

Flora
orofaringeal

Instruksi

Kultur
bakteri

Suspected
Bacterial
pneumonia

Sputum
collection

LATAR BELAKANG
Pasien perlu diberitahu metode yang tepat untuk pengumpulan sputum
Pasien perlu tahu, spesimen sputum yang diperlukan terdiri dari material yang diangkat
dari paru setelah suatu batuk produktif dan bukan berasal dari bahan nasofaringeal atau
saliva
Namun, belum ada konsensus yang jelas mengenai indikator spesimen sputum yang
sesuai dalam diagnosis TB paru
Belum ada evaluasi menyeluruh apakah kriteria sputum untuk pneumonia bakterial
membantu menentukan sputum yang layak untuk diagnosis TB paru

LATAR BELAKANG
Saliva-containing sputum specimens berkontribusi untuk diagnosis TB
Indikator yang baik untuk spesimen yang layak dapat memprediksi diagnosis
mikrobiologi dari TB masih belum dievaluasi secara menyeluruh
Penulis kemudian mengadakan suatu randomized trial untuk mengevaluasi apakah
pasien yang teredukasi dengan suatu brosur simpel menguntungkan untuk
mendapatkan sputum yang sesuai untuk diagnosis TB yang efektif
Disini peneliti menginvestigasi indikator untuk kelayakan sputum dalam kultur
M.Tuberculosis

MATERIAL DAN METODE

RCT

Januari 2009 s/d

Juli 2010

Single
center

Pasien dengan sangkaan TB paru secara acak dibagi menjadi 2 grup atas dasar apakah
mereka menerima brosur simpel dengan instruksi dalam pengumpulan sputum:
brosur vs non brosur group
Pasien diminta untuk mengumpulkan 3 spesimen sputum dalam hari yang berurutan
Setiap spesimen sputum dibagi 2 untuk studi TB (AFB smear dan kultur M.Tuberculosis)
dan pewarnaan gram
Menurut hasil pewarnaan gram , spesimen dinilai menggunakan the Murray and
Washingtons system
Spesimen sputum grade 4 dan 5 dinilai layak untuk diagnosa pnemunia bakterial
5

MATERIAL DAN METODE

Analisis Statistik
Repeated measures
logistic regression
analysis

Generalized-estimating
equation (GEE)

Usia
Sex
Grup brosur (vs grup
non-brosur)

Apakah kriteria sputum berhubungan secara independen dengan kultur M.Tuberculosis

yang positif dan AFB smears yang positif
Nomer identifikasi dari tiap partisipan diartikan sebagai variabel dari repetisi
Statistical significance ditentukan pada P <0.05
Semua analisis menggunakan Stata 13.1 software

MATERIAL DAN METODE

Statement Etik
Protokol studi disetujui oleh the Institutional review board of Seoul Metropolitan
Government Seoul National University Boramae Medical Center
Informed consent diambil dari seluruh partisipan

HASIL

34.2% spesimen sputum dan 40.3% pasien didiagnosa dengan

kultur (+) TB paru; 25.4% spesimen sputum dan 32.5% pasien
menunjukkan AFB smear (+)
77 pasien masuk ke dalam analisa

Penulis menentukan kriteria sputum untuk TB adalah spesimen

HASIL
dengan grade 3-5 dan WBC 25cells/LPF

Spesimen sputum grade 3-5 merupakan prediktor independen untuk

kultur (+) M.Tuberculosis pada model GEE

Kriteria sputum untuk TB yang diajukan oleh penulis berhubungan

secara independen dengan kultur M.Tuberkulosis (+) dan AFB smears
(+)

Kriteria sputum untuk pneumonia bakterial ( grade 4 atau 5)

berhubungan signifikan dengan kultur (+) M.Tuberkulosis tapi tidak
(+)AFB smears
9

HASIL

WBC 25 cells/LPF, persentase kultur M.Tuberkulosis (+) dan AFB

smears (+) sama-sama 48.1%
WBC 25 cells/LPF hanya 30% dari spesimen dengan kultur
M.Tuberkulosis (+) dan 30% spesimen dengan AFB smears (+)

10

HASIL
Model regresi multipel dengan penyesuaian untuk usia, gender, dan edukasi
menunjukkan hasil yang hampir sama

Spesimen dengan WBC > 25/LPF ,dijumpai nilai yang lebih tinggi untuk AFB
stain (+) ( 64.3% vs 37.1% pada grup dengan WBC>25/LPF, P=0.012 dan
rerata kultur M.Tuberkulosis (92.9% vs 74.3%, P= 0.014 )

Spesimen dengan WBC 25 cell/LPF tidak signifikan berhubungan dengan

pemanjangan
lesi bakterial
dan adanya
kavitas
pada x-raysignifikansi
dada
Kriteria sputum untuk
pneumonia
gagal
menunjukkan
11
statistik dalam analisis sensitivitas ini

DISKUSI
Leukosit sputum merupakan indikator yang baik untuk kultur M.Tuberkulosis (+)
dan AFB smears (+) pada pasien dengan sangkaan TB paru
Penulis mengajukan kriteria sputum yang baru untuk TB, dimana spesimen sputum
dengan WBC 25 cells/LPF, yang merupakan prediktor baik untuk kultur
M.Tuberculosis (+) dan AFB smears (+)
Kriteria untuk pneumonia bakterial juga dapat memprediksi kultur M.Tuberkulosis
(+)
Patogen yang sebenarnya dan kontaminan orofaringeal (cth : saliva) harus
dibedakan ketika mendiagnosa pnumonia bakterial

12

DISKUSI
oleh karena itu, spesimen sputum yang layak dengan WBC yang tinggi dan
epithelial cell count yang rendah menjadi indikator yang baik dari kualitas sputum
untuk mendiagnosa pneumonia bakterial
penulis mengidentifikasi
mycobacterial positivity

adanya

hubungan

antara

leukosit

sputum

dan

McCarter et al
Mengevaluasi 665 sputum dan menunjukkan total 51 (7.0%) primary smears dan 121
(16.7%) kultur bakteri positif untuk mikobakteria
Sekitar 92.2% dari positif smears dan 90.1% dari positif kultur dari spesimen
mengandung neutrofil

13

DISKUSI
Walaupun penulis tidak menganalisa spesimen sputum berdasarkan jumlah WBC,
semua spesimen dengan AFB staining (+) (n=50) dan kultur M.Tuberkulosis (+ )
(n=77) memiliki WBC > 10 cell/LPF
Tidak ada spesimen dengan AFB stain (+) dan kultur M.Tuberkulosis (+) dengan
WBC < 10 cells/LPF
Sputum purulen berhubungan dengan neutrofil yang lebih banyak, tingkat inflamasi
yang lebih tinggi, penampakan sputum yang keruh dengan sangkaan TB
berkontribusi untuk peningkatan smear positivity
Spesimen sputum dengan WBC yang lebih tinggi mungkin merefleksikan iflamasi
berat dan jumlah mycobacterial yang lebih banyak

14

DISKUSI
Leukosit sputum dapat menjadi indikator yang efektif untuk mengevaluasi
kelayakan sputum untuk mendiagnosa TB paru
Namun, studi ini tidak mengartikan bahwa spesimen sputum dengan WWBC <25
cells/LPF tidak mungkin untuk mendiagnosa TB
M.Tuberkulosis di sputum jarang terkontaminasi
Isaac-Renton et al
spesimen salivary menghasilkan 30.9% dari total 42 isolasi M.Tuberkulosis dan
19% dari 21 positif smears dan spesimen kultur

15

KESIMPULAN
WBC count > 25cells/ LPF dengan pewarnaan gram (+) dapat menjadi indikator
untuk spesimen sputum yang sesuai untuk mendiagnosis TB

16

17

18

19

20

21

THE UNIVERSITY OF
ILLINOIS AT CHICAGO
MEDICAL CENTER
Urban Medical Ctr.
450 Bed Teaching
Hospital
400K Ambulatory Visits
43 Ancillary
Departments

SCREENING SPUTUM
RULE: perform Gram stain and evaluate
under LPF (10 x). Reject if >10 SEC/LPF,
unless also see a predominant field of
WBCs assoc. with single morphotype of
bacteria

SCREENING SPUTUM
Cancel Culture, Charge for Gram Stain only
DONT REQUEST REPEAT CULTURE: Add
Comment: specimen contaminated with
epithelial cells represents oropharyngeal
contamination further processing would
yield potentially misleading results.