Anda di halaman 1dari 116

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal
Abidin,
Sp.THT
Bandung,

September
2013

Curiculum Vitae
Nama
Tempat/Tgl lahir

: Dr. Zainal Abidin, Sp. THT


: Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG:
1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang
4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional
Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang
2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:
1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
2. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008
Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005
Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992
Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982
Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia


Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011

KOMITE MEDIK

Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata


kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di
rumah sakit oleh direktur
Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

SuKosmuitne aMnedOik
drigbeanntuiksoaleshi d&irekKtuer

arunmgahgsoatkait an

Susunan organisasi komite medik :


a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah
sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi, dan perilaku
Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi

Struktur Organisasi Komite Medik

Tugas dan Fungsi

Komite
medik
mempunyai
tugas
meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
staf medis

Wewenang Komite Medik :


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis


(delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appoinment)
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis
(clinical privilege)
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran
berkelanjutan
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

Pendanaan
Komite medik berhak memperoleh insentif
Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai
dengan anggaran rumah sakit

TUGAS KOMITE MEDIK

Kredensial
Meningkatkan Mutu
Pelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL


TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang
melakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional
dan akuntable.
2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap
staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang
ditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis
bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.


Sub komite kredensial bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.

Kredensial

adalah proses evaluasi terhadap staf


medik untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial

adalah proses re-evaluasi


terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.

KONSEP DASAR KREDENSIAL


Walaupun seorang staf medis telah
mendapatkan brevet spesialis dari kolegium
kedokteran namun rumah sakit wajib
melakukan verifikasi dan menetapkan
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
medis.
Dua alasan utama :
Perkembangan ilmu kedokteran
Kesehatan seseorang
Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter
spesialis dapat saja berbeda dengan
koleganya tergantung pada ketetapan komite
medik tentang kompetensi untuk melakukan
tiap pelayanan medis.
Seorang staf medis dapat saja dicabut
kewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIAL

Menyusun tim bestari melakukan penilaian


kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis.
Menyusun instrumen
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan
kewenangan klinis.
Pedoman penilaian kompentensi klinis
Formulir yang diperlukan
Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan
rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang
kewenangan klinis staf medis.
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit
harus mempunyai penugasan klinis dari direktur
rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu
dengan cara membuat permohonan kepada direktur
rumah sakit.

PENGKAJIAN

Kompetensi sesuai standar kompetensi


kognitif, afektif, psikomotor.
Kompetensi fisik
Kompetensi mental
Perilaku etis
Berkas - berkas administrasi.

MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS

Instrumen
Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis
Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter
umum
Daftar mitra bestari yang merepresentasikan
tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS

Staf medis mengajukan permohonan


kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah
disediakan komite medik dilengkapi bahanbahan pendukung.
Berkas permohonan dari staf medis oleh
direktur disampaikan ke komite medik
Dalam melakukan kajian sub komite
kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


DIPEROLEH DENGAN CARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan


meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.
Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis
secara periodik.
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari sub komite kredensial.
Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi
setiap staf medis yang mengajukan permohonan
pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis.

REKOMENDASI :

Kewenangan
Kewenangan
Kewenangan
Kewenangan
Kewenangan
Kewenangan

klinis di lanjutkan
klinis di tambah
klinis di kurangi
klinis di bekukan
klinis di ubah
klinis di akhiri

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

Kewenangan klinis berakhir bila surat


penugasan klinis habis masa berlakunya atau
dicabut oleh direktur.
Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2
(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
Dengan
dibekukan
atau
diakhirinya
penugasan klinis (clinical
appointment)
seorang staf medis tidak berwenang lagi
melakukan pelayanan medis di rumah sakit
tersebut.

PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI

Mitra bestari adalah orang-orang yang


berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang akan
dievaluasi.
Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus
berdasarkan pada lingkup kompetensi atau
sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

MITRA BESTARI

Terdiri dari para dokter spesialis


Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang
bersangkutan
Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian
dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal
jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian
satuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARI

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari


Seorang yang mempunyai pandangan
wawasan luas terhadap keilmuan sebagai
mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah kredentialing
dan privileging, tetapi juga dalam hal
penjagaan mutu medis audit medis, maupun
dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin
profesi.
Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,
tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARI

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di


Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan
harus melalui proses penapisan oleh Rumah
Sakit tersebut.
Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak
diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah
Sakit tersebut.
Rumah sakit dapat membuat daftar mitra
bestari sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat
dibutuhkan perannya, komite medik dapat
membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra
bestari yang diambil dari daftar tersebut.

NO.

DAFTARMITRABEST
ARI
NAM
SPESIALISASI TANDATANGA
A
N

PEDOMAN TENTANG
WHITE PAPER RUMAH
SAKIT

White Paper Rumah Sakit adalah suatu


gambaran batasan tentang kriteria kompetensi
kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai
seorang dokter, untuk dapat memenuhi
persyaratan kewenangan klinis dalam suatu
lingkup praktek atau prosedur.
Dalam hal White Paper yang menyangkut
beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat
pengesahan persetujuan kesepakatan dari
semua mitra bestari peer group terkait,
sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor
Perihal

: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........


: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
...................
Pemohon,

( .................................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER


DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN
:

Rincian Kewenangan klinis

No

TAHUN LULUS :

1
1

Typhoid fever

Gastritis

Essential hypertension

Secondary hypertension

Pulmonary hypertension

Infeksi Saluran napas atas

Gastro enteritis

Asma ringan

Infeksi saluran kencing ringan

10

Pharingitis

11

Rhinitis

12

Tonsilitis

13

Food Alergi

14

Acut Bronchitis

15

Malaria

16

Dysentry bacilli

17

Cholera

18

Pertussis

19

Influenza

20

Morbilli

21

Mumps

Disetujui
Kemampuan
Klinis

Permohonan
Kemampuan Klinis
2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

No

Permohonan
Keterampilan Klinis

Rincian Kewenangan klinis

1
1

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan


sampai berat (tanpa ventilator)

Penanganan
awal
daruratan pada jantung

Penanganan Pasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampai sedang

Pemasangan tampon hidung bagian


anterior

Partus normal dengan posisi kepala


sudah dipintu vagina

Penanganan awal luka bakar

Penanganan kejang

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

kegawat

10

Penanganan keracunan dan gigitan


binatang

11

Penanganan awal trauma kepala

12

Penanganan awal fraktur terbuka


dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan
teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai
dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang
lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon

Ketua Sub Komite Kredensial

..................

...........................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................

Nomor
: ........../ .../ ..... / .......... /
20...........
Perihal
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan
yang bersangkutan,
maka dengan
ini
kami
merekomendasikan untuk memberikan
/ tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor
Perihal

: / KM- RSMK / ./ 20.


: permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan
ini
kami
merekomendasikan
nama
dokter
............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
......................
Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAM A RUMAH


SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian


Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit .............


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Kemampuan
Klinis

Rincian kewenangan klinis

No

Typhoid fever

Gastritis

Essential hypertension

Secondary hypertension

Pulmonary hypertension

Infeksi Saluran napas atas.

Gastro enteritis

Asma ringan

Infeksi saluran kencing ringan

10

Pharingitis

11

Rhinitis

12

Tonsilitis

13

Food Alergi

14

Acut Bronchitis

15

Malaria

16

Dysentry bacilli

17

Cholera

18

Pertussis

19

Influenza

20

Morbilli

21

Mumps

3
1

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

No

Disetujui
Keterampilan
Klinis

Rincian Kewewnangan Klinis


1

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

4
4

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa


ventilator)

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

Penanganan Pasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampai sedang

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

4
4

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu


vagina

Penanganan awal luka bakar

Penanganan kejang

10

Penanganan keracunan dan gigitan binatang

11

Penanganan awal trauma kepala

12

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan
teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
GIGI DAN MULUT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAM A RUMAH


SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
drg.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis
Rumah
Sakit
sebagaimana
surat
Nomor
:
.tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

Pertama

Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut.

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.


sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit .............


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.


........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN
MULUT Drg .........................
No
1

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis


1

Pengobatan gingivitis / stomalitis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis
sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat
diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

Rincian Kewenangan Klinis


No

Disetujui Keterampilan Klinis


1

Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin

Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa

Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible

Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin

Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

Perbaikan gigi tiruan yang patah

Perbaikan gigi tiruan yang longgar

10

Pembersihan karang gigi / scaling

11

Aplikasi fluor pada gigi anak

12

Perawatan gigi sulung dengan karies email

13

Perawatan gigi sulung dengan karies dentin

14

Perawatan gigi sulung ganggren / non vital

15

Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa

16

Perawatan gigi sulung dengan pulpitis

17

Perawatan resesi ginggira

18

Perawatan Periodontitis / ulkus

19

Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit

2
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN


MULUT: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan
teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS

Nomor
Perihal

: / ...../ ./ 20.
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :

No

Rincian kewenangan klinis

TAHUN LULUS:

Permohonan
Kemampuan klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

Permohonan
Keterampilan Klinis

Disetujui
Keterampilan klinis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Pemohon

.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial

..................

................................................
Anggota :
1.

...................................................

2.

..................................................

Nomor
: ........../ ..../ ..... / .......... /
20...........
Perihal
: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis
dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan
surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :
1. ........................................................................................................
.
2. ........................................................................................................
.
3. ........................................................................................................
.
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor
Perihal

: / ........ / ./ 20.
: Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis ....................................
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai
staf medis di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami, Ketua
Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALIS THT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
Disetujui Kemampuan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Mastoiditis Khronika

Tumor Hidung

Tonsilitis

Tumor Laring

Ca Naso Pharing

3
2
3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Benda Asing dibagian THT

Perichondritis

Otitis Eksterna

Otitis Media

Cerumen

Keloid Telinga

Abses Septum Nasi

Sinusitis

Polyp Nasi

10

Epistaksis

11

Rhinitis

12

Pharingitis

13

Peritonsiler Abses

14
Laringitis
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT
DALAM Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Interpretasi EKG

Kardioversi

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskular

Pengelolaan penyakit rematologi

10

Pengelolaan penyakit hematology onkologi

11

Pengelolaan Penyakit Geriatri

12

Pengelolaan intoksikasi

13

Pengelolaan syok sepsis

14

Pengelolaan syok kardiogenik

15

Pengelolaan syok hipervolemik

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Punksi Sumsum tulang

Punksi Pleura

Punksi Ascites

Pemasangan CVP

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

Disetujui
Kemampuan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi

Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

Pengelolaan penyakit hemato onkologi

Pengelolaan penyakit rematologi

Pengelolaan Penyakit Geriatri

Pengelolaan syok septik

10

Pengelolaan syok kardiogenik

11

Pengelolaan syok hipovolemik

12

Pengelolaan intoksikasi

13

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

14

Interpretasi EKG

15

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

16

Pengelolaan pasien di ICU

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Pungsi Asites

Resusitasi jantung paru

Pemasangan CVP

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

1
2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
No

Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKemampuan Klinis
1

RONGEN
1

THORAX AP/LAT/OBLIQ

SCHEDEL AP/LAT

SCHULLER & STENVER

WATERS

TMJ

CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL

CLAVICULA

SHOULDER AP/LAT

HUMERUS AP/LAT

10

ELBOW JOINT AP/LAT

11

ANTHEBRAHII AP/LAT

12

WRIST JOINT AP/LAT

13

MANUS AP/LAT

14

THORACOLUMBAL AP/LAT

15

LUMBOSACRAL AP/LAT

16

BNO POLOS

17

ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD)

18

PELPIS AP/LAT

19

HIP JOINT AP/LAT

20

FEMUR AP/LAT

21

GENU AP/LAT

22

CRURIS AP/LAT

23

ANKLE JOINT AP/LAT

24

PEDIS AP/LAT

USG
25

KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)

26

CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS

27

MAMMAE

28

HEPAR

29

GALL BLADDER

30

PANCREAS

31

LIEN

No

Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis


1

USG
32

ILIACAL

33

REN

34

URETER

35

VESICA URINARIA

36

PROSTAT

37

APPENDIX

38

COLON / MASSA INTRA ABDOMEN

39

TESTIS / SCROTUM

40

HERNIA INGUINAL / FEMORAL

41

UTERUS

42

AGNEXA

43

KEHAMILAN

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
No

Rincian Kewenangan Klinis

DisetujuiKeterampilan Klinis
1

PROSEDUR
1

BNO IVP

COLON IN LOOP

CYSTOGRAFI

URETROCYSTOGRAFI

FISTULOGRAFI

MAAG DUODENUM

ESOFAGOGRAFI

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................

Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi

Menunjang fungsi vital tubuh

Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak

Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

Mengatasi nyeri akut

Menanggulangi nyeri kronik dan membandel

Memberikan bantuan terapi pernafasan

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1

Bidang Medis
1

Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,


prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab

Menganalisis
dan
menginterpretasikan
pemeriksaan lab patologi klinik

hasil

Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter


tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan

Memberikan pelayanan konsultasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

Bidang Teknik
1

Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium

Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada


kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen

Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar


laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis

4
3

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Keterampilan Klinis
1

Bidang Pengelolaan
4

Menentukan jenis pemeriksaan yang paling


dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan

tepat

Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan


tenaga laboratorium

Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium

Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga


laboratorium

Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap


petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi

Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen


dan

mengevaluasi

data

10

Menganalisis
laboratorium

kegiatan

11

Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan


laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat

12

Membuat perencanaan
kegiatan
pengembangan laboratorium

pelayanan

dan

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI SPESIALIS
ORTHODONTI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Terapi gigi berjejal klas I

Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)

Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )

Menggunakan implan untuk penjangkaran

Dental whitening pasea perawatan orthodonsi

Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi

TMJ treatment

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................
Disetujui Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Tumor Payudara

Mastitis

Mama Displasia

Galaktokel

Penyakit Fibrokistik

Karsinoma Intraduktal

Karsinoma Duktal Invasif

Karsinoma Lobular Invasif

Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain

10

KGB Aksilla

11

Tiroiditis

12

Adenoma Tiroid / Paratiroid

13

Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid

14

KGB Colli

15

Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang

16

Melanoma Maligna

17

Karsinoma Epidermoid

18

Karsinoma Sel Basal

19

Tumor Jinak Jaringan Lunak

20

Fibrosarkoma

21

Liposarkoma

22

Malignant Ribrons Histioastoma

23

Rhabdo Myosarcoma

24

Leromyo Sarcoma

25

Tumor Kelenjar Lidah

26

Adenoma Kelenjar Lidah

27

Tumor Ganas Parotis

28

Tumor Ganas Submandibularis

29

Tumor Ganas Sublingualis

30

Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor

Disetujui Keterampilan Klinis


No

Rincian Kewenangan Klinis

31

Lesi / Tumor Rongga Mulut

32

Tumor Jinak Rongga Mulut

33

Tumor Ganas Bibir

34

Tumor Ganas Mukosa Pipi

35

Tumor Ganas Lidah

36

Tumor Ganas Rongga Mulut

37

Tumor Ganas Ginggiva

38

Tumor Ganas Mandibula

39

Tumor Ganas Palatum Durum

40

Khemoterapy

41

Tumor Tiroid

42

Tumor Kulit Melanoma

43

Tumor Kulit Non Melanoma

44

Tumor Jaringan Lunak

45

Tumor Sistem Limfe

46

Biopsi Insisi

47

Biopsi Ekstirpasi

48

Biopsi Eksisi

49

Mastektomi Radikal

50

Mastektomi Radikal Modifikasi

51

Breast Conserving Therapy

52

Mastektomi Radikal + Rekonstruksi

53

Rekonstruksi Defak Payudara

54

Khemoterapi Kanker Payudara

55

Terapi Hormonal Kanker Payudara

56

Terapi Paliatir Kanker Payudara

57

Isthmolobektomi Tiroid

58

Tiroidektomi Subtotal

59

Tiroidektomi Near Total

60

Tiroidektomi Total (Komplit)

61

Diseksi Leher Radikal

62

Diseksi Leher Modifikasi Radikal

Disetujui Keterampilan Klinis


1

No

Rincian Kewenangan Klinis

63

Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi

64

Parotidektomi Super Ficial

65

Parotidektomi Total

66

Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi

67

Mandibulektomi Total + Rekonstruksi

68

Operasi Commando

69

Glosektomi Partial

70

Glosektomi Total

71

Glosektomi Radikal

72

Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak

73

Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen

74

Diseksi inguinal / Axilla Radikal

75

Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi

76

Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER


SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki
pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Shoulder dislocation, closed & open reduction

Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)

Elbow : dislocation, closed & open reduction

4
5

: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )


Wrist : Dislocation, closed & open reduction

4
4

: Orif fraktur around wristjoint

: Fiksasi eksterna

: Pemasangan eksternal support (gips, dll)

Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif

10

: Fiksasi eksterna

11

: Closed / open reduction + eksternal support

12

: Close reduction + internal fiksasi

13

: Arthrodesis + orif

14

Humerus : Orif

15

: Fiksasi eksterna

16

: Closed reduction + internal fiksasi

17

: Closed reduction + eksternal support

18

Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif

19

: Fiksasi eksterna

20

: Close reduction + eksternal support

21

: Close reduction + internal fiksasi

22

Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif

23

: Closed reduction & internal fiksasi

24

: Fiksasi eksternal

25

Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)

26

: closed reduction + eksternal support

27

: fiksasi eksterna

28

Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif

29

: Closed reduction & eksternal support

30

: Closed reduction & Internal fiksasi

31

: Fiksasi eksterna

32

: Arthodesis ankle dengan fiksasi

33

: Arthodesis knee dengan fiksasi

Disetujui
Keterampilan Klinis
No
34

Rincian Kewenangan Klinis

Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif

4
4

35

: Closed reduction & eksternal support

36

: Closed reduction & internal fiksasi

37

Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)

38

Stabilisasi posterior

39

Stabilisasi anterior

40

Debridement pada spine

41

Repair tendon pada ekstremitas atas

42

Repair tendon pada ekstremitas bawah

43

Debridement

44

Arthroplasty : Total hip Arthroplasty

45

: Hemi hip Arthroplasty

46

: Total knee Arthroplasty

47

: Elbow Anthroplasty

48

: Shoulder Arthroplasty

49

Repair muscle

50

Skin graft ( STSG, FTSG)

51

Flap pada ekstremitas

52

Arteri repair pada ekstremitas

53

Vein repair

54

Nerve repair pada ekstremitas

55

Fasciotomy pada compontment syndrome

56

Arthroscopy knee : Debridement

57

: Ligament repair

58

Orif pada fraktur pelvis

59

Fiksasi eksterna pelvis

60

Soft tissue lengthening

61

Tenoplasty

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS OBSTETRI
& GINEKOLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Pemeriksaan ANC

Keluarga Berencana

Abortus & Molahidatidosa

Patologi Kehamilan

Patologi Persalinan

KET

Kista Ovarium

Kelainan Endokrin

Prolaps Uteri

10

Penanganan Tumor Ginekologi

11

Partus Spontan

12

Insersi / Ekstraksi IUD

13

Kuretase

14

Forcep Ekstraksi

15

Vakum Ekstraksi

16

Sterilisasi Minilaparostomi

17

Salpingo Ovarektomi

18

Sectio Sesarea

19

Histerektomi Transvaginal

20

Histerektomi Total

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral

Tumor Jinak Payudara

Tumor Ganas Payudara

Appendisitis Akut (App non perforasi)

Appendisitis Perforasi (app Perforasi)

Hemorroidektomy classic

Kolesistektomi Open

Insisi Abces (Drainage + Debridement)

Eksisi Soft Tissue Tumor

10

Ekstraksi Kuku (LA)

11

Ekstirpasi Soft Tissue Tumor

12

Circumsisi (GA)

13

Water Seal Drainage (WDS)

14

Polip Recti

15

Fistulektomy Simple

16

Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik

17

Reseksi Anastomose karena trauma

18

Istmulobektomy

19

Repair Stump (Finger tip injury)

20

Nekrotomy Debridement

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANAK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi

Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi

Penyakit pulmonologi

Penyakit gastrohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

Pengelolaan syok septik

Pengelolaan syok kardiogenik

Pengelolaan syok hipovolemik

Pengelolaan intoksikasi

10

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

11

Pengobatan dan perawatan penyakit


endokrin
Penyakit Hematologi dan Onkologi

12

3
2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Disetujui Keterampilan Klinis
No

Rincian Kewenangan Klinis

Pengelolaan pasien di ICU

Resusitasi Jantung Paru

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................

No

Kewenangan Klinis

Permohonan
Kemampuan Klinik
1
2
3
4

Pengelolaan Penyakit Stroke

Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi

Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi

Pengelolaan Neuroonkologi

Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya

Pengelolaan Ganggunan Gerak

Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot

Pengelolaan Neurogeriatri

Pengelolaan Neurobehavior

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

10

Pengelolaan Neuroimmunology

11

Pengelolaan Neurotologi

12

Pengelolaan Gangguan Tidur

13

Pengelolaan Neuropediatri

14

Pengelolaan Neurooftalmologi

15

Pengelolaan Neurotoksikologi

16

Pengelolaan Neurorestorasi

17

Pengelolaan Neurointensive / Emergency

18

Pengelolaan Nyeri nyeri kepala

4
3
4
3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1
: Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2
: Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3
: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
Permohonan
Keterampilan Klinik
Kewenangan Klinis

No

Pungsi Lumbal

Myelografi

Injeksi Intra Artikuler

4
4

Injeksi Botox

Elektroensefalografi

Elektroneuromiografi

4
3
3

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.....

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Dr.......................................
No

Rincian Kewenangan Klinis


Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usia
bayi lanjut.
Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder dan
rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah

Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis

Pemantauan hemodiamik secara non invasive

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung

Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar

Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi


Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaan
penyakit jantung & pembuluh darah
Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan dengan
penyakit jantung & pembuluh darah

10
11
12
13

Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi


Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
menggunakan modalitas non invasif

14

Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)

Disetujui Kemampuan Klinik


1
2
3
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Rincian Kewenangan Klinis


Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
Pemantauan hemodiamik secara invasive
Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah dengan
menggunakan modalitas invasif
Pengelolaan alat pacu jantung
Pengelolaan IABP
Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

Disetujui Keterampilan Klinik


1
2
3
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

.................................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ......................................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4

Asesmen Fungsi Sensori

Asesmen Fleksibilitas & LGS

Asesmen Kekuatan Otot

Asesmen Kontrol Postur

Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak

Asesmen Pola Jalan

Asesmen Fungsi Lokomotor

Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi

Asesmen Gangguan Komunikasi

10

Asesmen Fungsi Luhur

11

Asesmen Fungsi Eksekusi

12

Asesmen Fungsi Menelan

13

Asesmen Aktivitas Sehari-hari

14

Asesmen Fungsi Bladder

15

Asesmen Neurogenic Bowel

16

Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE

17

Peresepan & Check Out Prosthesis

4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan

1
2
3
4

: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit


: Mampu membuat diagnosis klinis
: Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu
secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

..................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK
Dr. ..................................
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Rincian Kewenangan Klinis

Lingkup Gerak Sendi


Manual Muscle Test
Low Back Pain
Cervical Syndrome
Osreo Arthitis
Rheumatoid Arthritis
Gouty Arthritis
Frozen Shoulder
Carpal Tunnel Syndrome
Tendinitis
Cedera Olah Raga
Kontraktur Sendi
Plantar Fasciitis
Bells Palsy
Post Stroke
Fibromyalgia
Tubair Ocelusion
Torticolis
Hyperreactif Bronchial
Cerebral Palsy
Pemeriksaan LGS
Manual Muscle Test
Infra Merah
Electrical Stimulation
Shrort Wave Diathermy
Ultrasonic Diathermy
Nebulizer
Postural Drainage
Compression Massage
Traksi Manual
Injeksi Intra Arthriculer

Disetujui Keterampilan Klinis


1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
2

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................

No

Rincian Kewenangan Klinis

Pengelolaan masalah Paru & Respirasi

Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi

Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

No

Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4

Rincian Kewenangan Klinis


Prosedur uji faal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator,
analisa gas darah
Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga pleura,
Pleurodesis

Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen

Tindakan uji mantoux, biopsi jarum halus, kemoterapi

Tindakan Biopsi Pleura

Tindakan Bronkoskopi

Terapi oksigen LPAP

Manajemen jalan nafas

Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen

4
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN Dr. ..................................

No

Rincian Kewenangan Klinis

1
2

Darmatitis
Infeksi bakteri pada kulit

3
4

Infeksi virus pada kulit


Kosmetik

5
6

Infeksi jamur pada kulit


Infeksi parasit pada kulit

Infeksi menular seksual

Disetujui
Kemampuan Klinis
1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

No
1
2

Rincian Kewenangan Klinis


Tindakan minor surgency ( elektrocauter)
Tumor jinak pada kulit

Disetujui
Keterampilan Klinis
1
2
3
4
4
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.......................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
MATA

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS MATA
Dr. ......................................
No

Rincian Kewenangan Klinis

Peradangan mata luar

Peradangan mata dalam

Peradangan retina, syaraf optic

Kelainan Refraksi

Strabismus

6
7

Retina : Retinopati diabet, Hypertensi, Degenerasi


Pendarahan retina, Digenerasi retina, Abrasio retina, Oklutesi arteri /
vena sentralis retina

Uveitis anterior posterior

Choroid detach ment, Ablasio Retina,

10

Neuritis opticus, infeksi toxsis

11

Glaukoma

12

Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Kornea skrela

13

Rekontruksi Okuli

14

Tumor Okuli

15

Katarak dan komplikasinya

Disetujui Kemampuan Klinik


1
2
3
4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinik
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandiri hingga tuntas
No
1
2
3
4
5
6
7

Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinik


1
2
3
4

Trauma Eksternal
Laksimal obstruksi
Operasi Glaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
Hordiulum interna dan eksterna
Operasi Katarak
Operasi Biposterior mata
Rekontruksi Berat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................

CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH


SAKIT Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG

MENGINGAT

:
1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan


Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis rumah
sakit
sebagaimana
surat
Nomor :
.tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan


Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian


Kewenangan Klinis tersebut

Kedua

Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit ............................


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH NO..............................................................


RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS UROLOGI
Dr. ...........................................
Disetujui
Keterampilan Klinik
No

Rincian Kewenangan Klinis

Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )

Pemeriksaan Ca Prostat

Pemeriksaan Batu Saluran Kemih

Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih

Pemeriksaan Tumor Testis

Pemeriksaan Tumor Ginjal

Pemeriksaan Infertilitas Pria

Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis

Pemeriksaan Ca Penis

10

Operasi Batu Ginjal Open

11

Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)

12

Operasi Prostat ( TURP / OPEN)

13

Operasi Varicocele

14

Operasi Hidrocele

15

Operasi Orchidectomy

16

Operasi Tumor Ginjal

17

Operasi Cystocele

18

Operasi Rekontruksi ureter

19

Operasi Nefrektomy

20

Operasi Sectio Alto / Litotripsi

21

Operasi Hypospadia

22

Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum

23

Operasi Nefrostomy

24

Operasi Cystostomy

25

Operasi Cystectomy

26

Operasi TUR Bladder Tumor

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

..............................................

Rekruitmen yang sesuai prosedur

Rekruitmen yang tidak sesuai


prosedur

Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat