SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL (EPP)

Versin:
Cdigo:
Pgina:

1
SEEPP-01
1 de 1

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGARA ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL

Nombre y Apellido del Trabajador:
rea:

DNI:
Cargo:

Segmento de
Proteccin

EPP Entregado

Entregado (x)

Cant.

Casco de Seguridad
Cortaviento
Barbiquejo
Lentes de Seguridad Claros
Oculares y de la
Lentes de Seguridad Oscuros
Cara
Careta
Tapn de Insercin
Auditivos
Protectores Auditivos Tipo Copa
Respirador
Vas Respiratorias Filtro para Polvo
Filtro para Gases
Guantes de Cuero Amarillo
Guantes de Hycron
Manos
Guantes Super Flex Nylon
Guantes Super Flex PU
Guantes de Hilo
Camisa
Pantaln
Mameluco de Tela Drill con Cinta Reflectiva
Cuerpo
Mameluco Trmico con Cinta Reflectiva
Chaleco de Seguridad con Cinta Reflectiva
Impremeable Protector de Agua
Zapato de Seguridad
Pies
Zapato Ocupacional
Botas de Goma o Caucho

Und.

Fecha de Entrega

Firma del Trabajador

PZA
PZA
PZA
PZA
PZA
PZA
PAR
PAR
PZA
PAR
PAR
PAR
PAR
PAR
PAR
PAR
PZA
PAZ
PZA
PZA
PZA
PZA
PAR
PAR
PAR

Cabeza

Observaciones y/o Recomendaciones:

Nombre del Responsable de la Entrega:

Firma:

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Segmento de
Proteccin

DNI:
Cargo:
EPP Entregado

Casco de Seguridad
Cortaviento
Barbiquejo
Lentes de Seguridad Claros
Oculares y de la
Lentes de Seguridad Oscuros
Cara
Careta
Tapn de Insercin
Auditivos
Protectores Auditivos Tipo Copa
Respirador
Vas Respiratorias Filtro para Polvo
Filtro para Gases
Guantes de Cuero Amarillo
Guantes de Hycron
Manos
Guantes Super Flex Nylon
Guantes Super Flex PU
Guantes de Hilo
Camisa
Pantaln
Mameluco de Tela Drill con Cinta Reflectiva
Cuerpo
Mameluco Trmico con Cinta Reflectiva
Chaleco de Seguridad con Cinta Reflectiva
Impremeable Protector de Agua
Zapato de Seguridad
Zapato Ocupacional
Pies
Botas de Goma o Caucho
Cabeza

Entregado (x)

Cant.

Und.

Fecha de Entrega

Firma del Trabajador

PZA
PZA
PZA
PZA
PZA
PZA
PAR
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PZA
PAR
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PAR
PAR
PAR
PAR
PZA
PAZ
PZA
PZA
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PZA
PAR
PAR
PAR

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