Alamat
Telp/HP yang dapat dihubungi
Pemakaian
Tarif
a. Travello
Rp ________________. /hari
b. Espass
Rp ________________. /hari
c. Lain-lain
Rp ________________/hari
d. Antar di tempat
Rp ________________
e. Jumlah
Rp________________
tdk
SETELAH SEWA
ok
tdk
Kunci kontak
STNK
Ban serep
Dongkrak
Kunci roda
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
AC
Bensin
liter
Kilometer
Jam
keluar . WIB
liter
kembali . WIB
(Tempat), ..
Penyewa
( .. )
Keterangan:
- * coret yang tidak perlu
- Lembar asli untuk bagian umum
- Lembar kedua untuk penyewa
Petugas
( .. )