TEM
SI
NO
1.-
2.-
3.-
Certificado de antecedentes
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.14.15.16.-
X
X
X
X
X
X
X
X
19.-
20.-
21.-
17.18.-
NO
APLICA
X
X
X
22.23.-
NOTA
1:
RECEPCION DE LA INFORMACION
Empresa Contratista / RUT :
VIMAQ
Mutualidad / Sucursal ms
cercana
Nmeros de contacto /
correos
Recibido por: / Cargo
Firma / Fecha
Fecha entrega de la
documentacin:
Entregado por: / Cargo
PREVENCIONISTA DE
RIESGOS