FORMULIR B

DOMPET DHUAFA
JL. Ir. H. Juanda No.50
Perkantoran Ciputat Indah Permai Blok C 28-29

Posisi Dilamar :

I. DATA PRIBADI (SELURUH KOLOM WAJIB DI ISI)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

23

NAMA LENGKAP (SESUAI AKTA/KTP)

NAMA PANGGILAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
GOLONGAN DARAH
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
STATUS PERNIKAHAN *
TANGGAL PERNIKAHAN
AGAMA *
NO. TLP RUMAH
NO. HP PRIBADI
NO. HP SUAMI/ ISTRI
ALAMAT EMAIL PRIBADI/LAINNYA
NO. KTP
MASA BERLAKU KTP
NO. SIM / (SIM A/B/C)
MASA BERLAKU SIM
NAMA BANK/CABANG
NO REKENING
NAMA PEMILIK REKENING
ALAMAT SESUAI DENGAN KTP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

22

NO TLP
ALAMAT TINGGAL SEKARANG

:
:

NO TLP

16
22

Amirul Mufadilla
Amirul / Fadil
Bogor, 27 Oktober 1990
Laki-laki
AB
163 cm
83 kg
1. Lajang 2. Menikah 3. Duda/Janda
9 Agustus 2015
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
(021) 781-9634
0838-7298-5716
0838-1396-2060

Fadillafadil27@gmail.com
3276022710900018
27-10-2017
901012211226
27-10-2018

BNI SYARIAH/BNI
353214319
Amirul Mufadilla
Jalan H. Salim no 73 RT 03 RW 10, Ds. Tugu, Kelapa D
Cimanggis, Depok

Jalan Ampera Raya, Gg. Kancil no 27 RT 004 RW 02 K

Ragunan, Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan

II. DATA KELUARGA (SELURUH KOLOM WAJIB DI ISI)

NO
1
2
3
4

HUBUNGAN KELUARGA
Istri
Ibu
Ayah
Adik

NAMA
Tia Hasanah
Yanti Mujiani
Suprianto
Ariffa Nufus

L/P
P
P
L
P

KELUARGA TERDEKAT YANG DAPAT DI HUBUNGI (DARURAT)

NAMA
:
Tia Hasanah
ALAMAT
:
Jln. Ampera raya, Gg Kancil no 27, RT 004/RW 02, Ragunan, Jaksel
NO. TLP/ HP
:
0838-1396-2060
HUBUNGAN DENGAN YBS
:
Istri
III

PENGALAMAN BEKERJA
NO

IV

NAMA PERUSAHAAN
1 Yayasan Jireh
2 Prima Study
3 LPBB Solusi Mandiri
4 Primagama
5

JABATAN
Office Boy
Consultan
Marketer
Teacher and Marketer

PENGALAMAN ORGANISASI
NO
1

NAMA ORGANISASI
OSIS SMPN 12 Madiun

JABATAN
Sekertaris

2
3
4
5
V

VI

Rohis SMA Tarbiyah Islamiyah

BEM Universitas

Sekertaris
Ketua

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

LVL

NAMA SEKOLAH/ UNIVERSITAS

IPK / NEM

SMA
D3
S1
S2

SMA Tarbiyah Islamiyah

47,55

Universitas Indraprasta PGRI

on process

No.

NAMA KURSUS/TRAINING

TAHUN

1
2
3
4

LDKO Rohis

2010

PRESTASI LUAR BIASA (TERBAIK) SELAMA BEKERJA / SELAMA KULIAH

VIII

KEMAMPUAN BAHASA
No
1
2
3

IX

Pend. M

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

VII

VIII

JURUSAN P

TH KURSUS

NAMA BAHASA ASING

JENIS PE

BS/BAIK/CUKUP/KURANG

SKILL/ KEAHLIAN YANG DIMILIKI (PERANGKAT KOMPUTER/LAINNYA)

1. ....................................................................
2. ....................................................................
3. ....................................................................
4. ....................................................................
5. ....................................................................
SIZE SERAGAM

CIPUTAT, ....................................

Amirul Mufadilla
NAMA JELAS

XL

XXL

FORMULIR BIODATA

ndu 5. Budha

IAH/BNI

Tugu, Kelapa Dua

T 004 RW 02 Kel.
elatan

TTL
18/03/1992
11/9/1965
3/3/1963
1/7/2000

an, Jaksel

PERIODE
2009
2012
2014
2015

PERIODE
2002

2010
2013

JURUSAN PENDIDIKAN
IPS
Pend. Matematika

JENIS PENDIDIKAN
SMA

KUP/KURANG/KS