Ventilacion No Invasiva

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Relacin de empresas colaboradoras:
Auspiciado por Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos
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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra

solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o
escanear algn fragmento de esta obra
2009 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: 978-84-8473-756-8
Depsito Legal: M-13379-2009
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Dedicamos este libro

a nuestras muyeres, dones, mujeres
y a nuestros neos, petits, pequeos
que nos impiden dormir tras la salida de guardia
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Agradecimientos
Llevar a cabo por segunda vez, el hecho de publicar un libro sobre ventilacin no invasiva en Pediatria
no es fruto de una labor aislada de 3 personas, si no
es debido a la colaboracin, estmulo y ayuda de gran
cantidad de personas.
En primer lugar, la gran acogida de la primera edicin y su utilidad como herramienta para los cursos
organizados por el grupo de respiratorio de la SECIP,
hace que nuestro primer agradecimiento sea para todos
los alumnos y colaboradores de estos cursos . Ellos,
desarrollando el conocimiento adquirido en sus centros, nos han hecho sentir que vala la pena el esfuerzo de difusin realizado.
En segundo lugar, nuestro agradecimiento a todos
los compaeros mdicos y a los profesionales de enfermera de nuestras Unidades, gracias a los cuales, algunas Unidades hemos podido quintuplicar en menos
de 3 aos el nmero de pacientes a los cuales podemos ofrecer la VNI y otras muchas han podido convertir la VNI en una tcnica de uso rutinario.
En tercer lugar, a todos los intensivistas peditricos que con la recogida de datos en sus Unidades contribuyeron en el estudio epidemiolgico EPIVENIP,
as como aquellos que han contribuido a contrastar la
fiabilidad de los ndices de calidad del nuevo captulo de organizacin y control de calidad.
Finalmente, desde el hospital Sant Joan de Du,
queremos agradecer a la fundacin invest4children su
soporte econmico para adquirir nuevos respiradores,
que nos ha permitido aplicar con xito y en poco tiempo, la tcnica a muchos ms nios de lo que podamos soar hace 4 aos.
Alberto Medina Villanueva

Mart Pons dena
Federico Martinn-Torres
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Autores
Carmen Antelo Landeira

Seccin de Neumologa Peditrica.
Hospital Infantil La Paz (Madrid)
Marta Los Arcos Solas

Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo)
Isabel Barrio Gmez de Agero

Mnica Balaguer Gargallo

Hospital Universitario Sant Joan de Du (Barcelona)
Jos Manuel Blanco Gonzlez

Francisco Jos Cambra Lasaosa

Flix Castillo Salinas

Servicio de Neonatologa.
Hospital Vall d'Hebrn (Barcelona)
Andrs Concha Torre

Lola Elorza Fernndez

Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Antonio Esquinas Rodrguez

Servicio de Cuidados Intensivos.
Hospital Morales Meseguer (Murcia)
Miguel Jos dos Santos Flix

Laboratorio de sueo y ventilacin.
Hospital Peditrico de Coimbra (Portugal)
Jos Ramn Fernndez Lorenzo

Servicio Neonatologia-UCI neonatal. Hospital Clinico
Universitario. Santiago de Compostela (La Corua)
Paula Fernndez Deschamps

Hospital Nio Jess (Madrid)
Maria Luisa Franco Fernndez

Hospital General Universitario Gregorio Maran
(Madrid)
Mirella Gaboli
Hospital Universitario de Salamanca
M ngeles Garca Teresa

Julio Garca-Maribona Rodrguez-Maribona

Teresa Gavela Prez

Teresa Gili Bigat

Corporaci Sanitaria Parc Taul (Sabadell. Barcelona)
Pedro Gmez de Quero Masia

Hospital Universitario de Salamanca
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Miguel Gonalves
Unidad de Fisiopatologa y Rehabilitacin.
Departamento de Medicina Pulmonar.
Hospital Sao Joao. Porto (Portugal)
Xavier Miracle Echegoyen

Hospital Clnic-Casa Maternitat (Barcelona)
Vicent Modesto i Alapont

Margarita Gonzlez Prez
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos

Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Juan Carlos Monroy Mogolln

Manuel Gresa Muoz
Complejo Hospitalario Universitario
Materno-Insular de Las Palmas

Julio Moreno Hernando

Antonio Gutirrez Laso
Servicio de Neonatologa. Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales. Hospital Universitario Sant Joan de Du
(Barcelona)
Emili Ibiza Palacios

M Jos Prez Garca

Maria Helena Lopes Estvo

Laboratorio de sueo y ventilacin.
Hospital Peditrico de Coimbra (Portugal)
Mart Pons dena

Jess Lpez-Herce Cid

Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos.
Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)
Javier Pilar Orive

Hospital de Cruces. Baracaldo
Jon Lpez de Heredia Goya

UCI Neonatal
Hospital de Cruces (Bilbao)
Raquel Porto Abal

Antonio Losada Martnez

HH.UU. Virgen del Roco. Hospital de la Mujer.
Hospital Infantil (Sevilla)
Corsino Rey Galn

Carmen Martnez Carrasco

Federico Martinn-Torres
Servicio de Crticos y Urgencias.
Hospital Clnico Universitario (Santiago de Compostela)
Juan Mayordomo Colunga

Unidad de Urgencias Peditricas.
Alberto Medina Villanueva

Sergio Menndez Cuervo

Antonio Rodrguez Nuez

Servicio de Crticos y Urgencias. Hospital Clnico Universitario
(Santiago de Compostela). Departamento de Pediatra.
Universidad de Santiago de Compostela
Adolfo Valls Soler

Catedrtico de Pediatra de la Universidad del Pas Vasco
Hospital de Cruces (Bilbao)
Silvia Vidal i Mic

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Prlogo
La lectura de libros de medicina con ms de diez

aos a sus espaldas, ms de una vez nos puede hacer
sonreir por la inexactitud de las hiptesis mencionadas, o nos puede sorprender por la intuicin
demostrada por lo autores.
El objetivo en esta 2 edicin del libro de VNI en
Pediatra ha sido incorporar todo el conocimiento
acumulado en estos ltimos 4 aos, an as hay
muchos aspectos donde todava pesa mucho la
experiencia y la opinin de cada autor debido a la

ausencia de literatura cientfica.
Deseamos pues, que el colega que abre este libro
en este momento, lo lea con capacidad crtica, siendo consciente de que la historia se repite y, por tanto,
algunas de las opiniones vertidas aqu sern rebatidas por la ciencia en los prximos aos; esperamos, eso s, humildemente, que bastantes ideas se
hayan confirmado.
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Abreviaturas
AME: Atrofia muscular espinal
AVAPS: Presin de soporte asegurada a volumen
promedio
Cm: Centmetros
Cols.: Colaboradores
CO2: Dixido de carbono
CPAP: Presin de distensin continua en la va area
CPAPn: Presin de distensin continua por va nasal
CRF: Capacidad residual funcional
CVF: Capacidad vital funcional
E: Elastancia
ENM: Enfermedades neuromusculares
EPAP: Presin positiva espiratoria en va area
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
F: Flujo
FA: Flujo asistido
Fig.: Figura
Fr: Frecuencia respiratoria
FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno
H2O: Agua
Hz: Herzios
IFD: Infant flow drive
IFDA: Infant flow drive advance
IPAP: Presin positiva inspiratoria en va area
IPPVn: Ventilacin nasal por presin positiva
intermitente
IRA: Insuficiencia respiratoria aguda
IRC: Insuficiencia respiratoria crnica
L: Litros
Lpm: Litros por minuto
Min: Minuto
O2: Oxgeno
P(A-a) O2: Gradiente alveolo-arterial de oxgeno
PAV: Ventilacin asistida proporcional
PaO2: Presin parcial arterial de oxgeno
PaCO2: Presin parcial arterial de dixido de
carbono
PCV: Ventilacin controlada por presin

PEEP: Presin positiva al final de la espiracin
PIP: Pico de presin inspiratoria
P musc: Presin de los msculos respiratorios
PP: Presin positiva
PPE: Presin positiva espiratoria
PS: Presin de soporte
R: Resistencia
Rpm: Respiraciones por minuto
S: Modo espontneo
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo
SaO2: Saturacin transcutnea de oxgeno
SDRA: Sndrome de dificultad respiratoria aguda
SDRN: Sndrome de dificultad respiratoria neonatal
SHCC: Sndrome de hipoventilacin central
congnito
SIPPVn: Ventilacin nasal con presin positiva
intermitente sincronizada
SNC: Sistema nervioso central
Sg: Segundos
ST: Modo espontneo-programado
T: Modo programado
Ti: Tiempo inspiratorio
UCIP: Unidad de cuidados intensivos peditricos
V: Volumen de aire introducido en el pulmn
VA: Volumen asistido
V. caps.: Ver captulos
Vc: Volumen corriente
VCV: Ventilacin controlada por volumen
VI: Ventrculo izquierdo
VM: Ventilacin mecnica
VMD: Ventilacin mecnica domiciliaria
VNIPN: Ventilacin no invasiva con presin negativa
VNI: Ventilacin no invasiva
V/Q: Relacin ventilacin-perfusin
UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales
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ndice
1.
Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Uso clnico en Espaa 1

C. Rey, M. Pons, J. Mayordomo, M. Los Arcos
2.
Fisiologa de la dinmica respiratoria. Aplicacin a la VNI

V. Modesto, S. Vidal, E. Ibiza
3.
Indicaciones y contraindicaciones de la ventilacin no invasiva en el paciente agudo 11

M. Gboli, M. Pons
4.
Condiciones y mbitos para la aplicacin de la ventilacin no invasiva

M. Gboli, J. Mayordomo, P. Gmez de Quero, M. Pons
19
5.
Interfases
A. Concha, A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
27
6.
Respiradores de ventilacin no invasiva

S. Menndez, A. Medina, F. Martinn-Torres, C. Rey
39
7.
Modalidades de ventilacin no invasiva en nios

J. Lpez-Herce, J. Pilar
49
8.
Metodologa de la VNI en patologa peditrica aguda

M. Pons, T. Gili, A. Medina
61
9.
Cuidados de enfermera en VNI

J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy
67
10. Monitorizacin y vigilancia clnica de la VNI en pediatra

M.A. Garca Teresa, R. Porto, P. Fernndez
79
11. Complicaciones y problemas tcnicos de la ventilacin no invasiva

M. Pons, M. Balaguer
85
12. Sedacin en ventilacin no invasiva

M. Los Arcos, J. Mayordomo, M. Gboli
91
13. Anlisis y factores predictivos del fracaso en la VNI

M. Pons, A. Medina, F. Martinn-Torres, J. Mayordomo
95
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14. Ventilacin no invasiva con heliox

F. Martinn-Torres
103
15. Humidificacin y aerosolterapia en VNI

A. Esquinas, M. Pons
111
16. Fibrobroncoscopia y VNI

M.I. Barrio, M.C. Antelo, M.C. Martnez
119
17. Ventilacin no invasiva neonatal

F. Castillo, D. Elorza, M.L. Franco, J. Fernndez, M. Gresa, A. Gutirrez,
I. Lpez de Heredia, J. Miracle, J. Moreno, A. Losada, A. Valls Soler,
Grupo Respiratorio Sociedad Espaola de Neonatologa
123
18. Indicaciones de la VNI en patologa peditrica crnica

M.H. Estvo, M.J. dos Santos
129
19. Metodologa de la ventilacin no invasiva domiciliaria en nios

M.. Garca Teresa, T. Gavela, M.J. Prez
141
20. Fisioterapia respiratoria y VNI

M.R. Gonalves
151
21. Organizacin asistencial, control de calidad y formacin clnica en VNI

peditrica en el paciente agudo
T. Gili, A. Medina, M. Pons
161
22. Aspectos ticos de la ventilacin no invasiva

F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez Nez
167
23. Resumen y Algoritmos

A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres
173
ndice de materias
187
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Captulo
Historia de los mtodos no invasivos

de ayuda a la ventilacin.
Uso clnico en Espaa
INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva (VNI) podra definirse como aquel tipo de ventilacin en la que no se
precisa entrar artificialmente, mediante traqueostoma o intubacin endotraqueal, dentro de la va
respiratoria del paciente ms all de las cuerdas vocales. Histricamente se han utilizado distintos mecanismos para intentar proporcionar este tipo de ayuda
a la ventilacin, predominado unos sistemas en unas
pocas determinadas y otros durante otros perodos. Galeno fue el primero que describi la ventilacin experimental observando cmo al insuflar aire
a travs de la laringe de un animal muerto se llenaban sus bronquios y se expandan sus pulmones.
Posteriormente, se piensa que Vesalio realiz por primera vez ventilacin artificial durante la autopsia de
un noble espaol al que insufl aire en los pulmones. A lo largo de este captulo presentaremos una
revisin histrica de la ventilacin con presin negativa, ventilacin con cama basculante y cinturn
neumtico, y ventilacin con mascarilla nasal o facial.
Finalmente revisaremos la epidemiologa de la VNI
en el momento actual en Espaa.
VENTILACIN CON PRESIN NEGATIVA

Las primeras tcnicas de ventilacin mecnica
utilizadas estaban basadas en sistemas no invasivos
que producan una presin negativa sobre la caja
torcica. El primer respirador tanque de presin
negativa fue desarrollado por Dalziel en Escocia en
1832. Jones, en Kentuchy, patent un aparato similar al de Dalziel en 1864, aconsejando su uso para
el tratamiento de asma, bronquitis, parlisis, neuralgias, reumatismo, debilidad seminal y dispepsia. En la figura 1 se muestra un respirador de presin
negativa presentado por Woillez a la Academia Francesa de Medicina en 1876. El paciente era colocado en una caja cilndrica con su cabeza fuera de la
misma. Para conseguir un sellado perfecto alrededor del cuello se utilizaba un collar elstico ajustable de goma. La expansin manual del fuelle creaba
una presin subatmosfrica en el tanque, mientras
que la presin sobre el fuelle volva a dejar la presin del tanque a nivel atmosfrico. La presin negativa extratorcica se transmita a travs de la caja
torcica y, del mismo modo a cmo acta la presin negativa pleural durante la respiracin espontnea, este sistema generaba un flujo de aire desde
la boca hasta el pulmn.
Sustituyendo la presin manual por una fuente elctrica y el fuelle por un diafragma de cuero se
obtuvieron los respiradores tanque o pulmones
de acero que tuvieron su mximo desarrollo durante las epidemias de poliomielitis de los aos 30, 40
y 50. El primer respirador de presin negativa que
se us ampliamente en clnica fue el pulmn de
acero Drinker-Shaw desarrollado en 1928. Durante
el ao 1931 se produjo una epidemia muy grave de
poliomielitis, lo que llev a Emerson a fabricar un
respirador ms simple y pequeo. Este aparato tena
un bajo precio comparado con los anteriores, era
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Figura 1. Respirador de presin negativa operado manualmente.
ms fcil de manejar y tecnolgicamente presentaba mltiples mejoras, por lo que fue ampliamente
utilizado salvando muchas vidas durante las epidemias de parlisis respiratoria secundarias a la poliomielitis. Entre los aos 60 y 70 se utiliz en
neonatologa un ventilador de presin negativa
semejante a los pulmones de acero para tratamiento de la enfermedad de membrana hialina. En este
respirador la cabeza del neonato se situaba en una
cmara con posibilidad de aadirle oxgeno humidificado, mientras que el resto del cuerpo se mantena en una cmara hermtica a la que se aplicaba
presin negativa.
Sin embargo, estos sistemas presentaban muchos
inconvenientes y limitaciones por su facilidad para
producir obstrucciones de la va area superior por
cierre de la glotis, por su gran tamao, interferencia con la exploracin fsica del paciente, produccin de trastornos musculoesquelticos, etc. Estos
problemas llevaron a su abandono y a la bsqueda de nuevas formas de ventilacin mecnica.
VENTILACIN CON CAMA

BASCULANTE Y CINTURN NEUMTICO
La cama basculante y el cinturn neumtico
(pneumobelt) son mtodos de VNI que fueron
desarrollados y alcanzaron su mayor uso durante el
perodo final de la epidemia de poliomielitis. Ambos
se basan en el efecto de la gravedad para ayudar a
los movimientos del diafragma y fueron especialmente tiles en pacientes con gran debilidad o parlisis diafragmtica. Eve, durante principios de los
aos 30 describi el uso de la basculacin manual

para favorecer la ventilacin en dos pacientes con
parlisis respiratoria aguda. La tcnica consista
en situar al paciente en una camilla que era basculada arriba y abajo 45 grados. El cambio del peso
de las vsceras abdominales empujaba el diafragma
arriba y abajo de forma alternativa obtenindose
un nuevo mtodo de respiracin artificial. La tcnica fue posteriormente aceptada por la Marina britnica como forma recomendada de reanimacin
para las vctimas de casi-ahogamientos. Estudios
posteriores demostraron la utilidad de esta tcnica
de respiracin artificial frente a otros mtodos, permaneciendo en los protocolos de reanimacin hasta
los aos 60 en que la respiracin boca a boca se
impuso como forma de respiracin artificial inicial
en la reanimacin. Las camas basculantes automticas fueron introducidas en los aos 40 como formas de ayuda ventilatoria. El Consejo de
Rehabilitacin y Fisioterapia americano acept en
1950 la cama basculante diseada por McKesson
como forma de destete de los pulmones de acero
en pacientes con poliomielitis. Este mtodo facilitaba los cuidados de enfermera y daba mayor libertad, al paciente pero era muy ruidoso y pesado. El
modelo de cama basculante Emerson era menos
pesado y menos ruidoso, siendo muy utilizado
durante los aos 50 y 60. Sin embargo, tras el control mediante vacunacin de las epidemias de poliomielitis, la demanda de este tipo de camas cay
drsticamente. Actualmente se estima que en Estados Unidos solamente se estn utilizando 80 camas
basculantes por supervivientes de poliomielitis. La
mayor parte de pacientes han cambiado a otras formas de apoyo ventilatorio.
Los respiradores tipo cinturn neumtico proporcionan una presin abdominal intermitente intentando ayudar los movimientos diafragmticos.
Tambin surgieron en el perodo final de la epidemia de poliomielitis con el objetivo de superar las
limitaciones que presentaban los ventiladores existentes en esos tiempos. Permita total libertad de
extremidades superiores y boca, facilitando al paciente permanecer sentado. Por ello, se utilizaba como
ventilador diurno para proporcionar apoyo cuando
el paciente se encontraba en silla de ruedas. Como
ocurri con la cama basculante, cuando las epidemias de poliomielitis fueron controladas, el cinturn neumtico perdi su principal indicacin. Se
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Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Uso clnico en Espaa
realizaron varias modificaciones sobre el mecanismo original incluyendo una combinacin de cinturn neumtico y ventilacin con presin positiva
intermitente, a pesar de las cuales su utilizacin es
actualmente excepcional.
VENTILACIN CON MASCARILLA

NASAL O FACIAL
Los primeros sistemas de VNI con presin positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios
de siglo para poder realizar operaciones abriendo el
trax. Brauer es considerado como el primero que
utiliz un sistema de presin positiva consistente en
una pequea cabina donde se introduca la cabeza
del paciente. Como alternativa a estas pequeas cabinas otros cirujanos disearon mascarillas faciales y
cascos hermticos para producir presin positiva en
va area. Sin embargo, cuando se desarrollaron las
tcnicas de intubacin translarngea estos sistemas
de VNI fueron abandonados.
Fuera del rea quirrgica, los problemas y limitaciones que presentaban los sistemas de VNI con
presin negativa junto al desarrollo tecnolgico que
acompa a la Segunda Guerra Mundial llevaron
a la utilizacin de la ventilacin mecnica con presin positiva a travs de tubo endotraqueal o traqueostoma como tcnica ventilatoria de uso
comn. En el ao 1907 la compaa Drger desarroll un ventilador llamado Pulmotor para reanimacin que tcnicamente podemos considerar que
es uno de los primeros respiradores de VNI (Fig. 2).
En el ao 1935 Barach comunic el uso de un respirador que proporcionaba una presin continua
en la va area (CPAP) a travs de una mascarilla en
pacientes con distintas formas de insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, no fue hasta la dcada de los 70 cuando comenz a surgir con cierto
empuje la VNI con presin positiva como alternativa menos agresiva, buscando a su vez evitar las
complicaciones asociadas al tubo endotraqueal, y
mejorar la calidad de vida del enfermo preservando los mecanismos de defensa de la va area, el
habla y la deglucin. Esta forma de ayuda respiratoria empleaba una presin positiva intermitente a
travs de una pieza bucal. Las primeras experiencias parecan favorables comunicndose que la VNI
poda controlar la hipercapnia de pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, estu-
Figura 2. Pulmotor.
dios posteriores incluyendo un trabajo multicntrico del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos no encontraron beneficios al comparar VNI con
terapia nebulizada en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
En la dcada de los 80 se comenz a utilizar la
presin positiva continua en la va area por va nasal
(CPAP nasal) en pacientes con apnea del sueo obtenindose buenos resultados. Rpidamente se comenz a aplicar presin positiva intermitente por va
nasal, observndose una mejora en la ventilacin
en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica,
especialmente durante el sueo.
Posteriormente se han realizado mltiples estudios con VNI con presin positiva en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda o crnica, apneas
del sueo y dificultad respiratoria tras la extubacin,
obtenindose cada vez mejores resultados.
USO CLNICO EN ESPAA

La aplicacin de VNI con presin positiva ha
experimentado un crecimiento importante durante los ltimos 5 aos. En Espaa se realiz una
encuesta en el ao 2002 utilizando una lista de correos informatizada (UCIP-net), encontrndose que
solamente cuatro Unidades de Cuidados Intensivos
Peditricos (UCIP) estaban dotadas con respiradores especficos para VNI, disponan de protocolos
escritos para VNI y, por tanto, realizaban VNI a sus
pacientes. Sin embargo, a lo largo de estos ltimos 5 aos se ha producido un incremento exponencial en la utilizacin de la VNI en Pediatra, por
lo que actualmente se podra afirmar que un gran
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VMC
VNI
30
25
N pacientes
% respecto al total de pacientes
20
15
10
5
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Ao
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
VNI
VNI postextub
Total VNI
2002
2003 2004
2005
Ao
2006
2007
2008
Figura 3. Evolucin de la utilizacin de ventilacin mecnica

y ventilacin no invasiva entre los aos 2000 y 2007 en la UCI
Peditrica del Hospital Universitario Central de Asturias. Los
datos se presentan como porcentaje respecto al nmero total
de ingresos (VMC: ventilacin mecnica convencional; VNI:
ventilacin no invasiva).
Figura 4. Evolucin de la utilizacin de ventilacin no invasiva entre los aos 2002 y 2008 en la UCI Peditrica del Hospital Universitario Sant Joan de Du (VNI: ventilacin no
invasiva; postextub: postextubacin).
porcentaje de las UCIP espaolas realizan en algn

momento este tipo de apoyo respiratorio.
En el ao 2004 (octubre 2004 a febrero 2005)
se realiz un estudio epidemiolgico en Espaa
donde participaron 8 UCIP y se recogieron 109 episodios de uso de la VNI en 104 pacientes con una
mediana de edad de 12 meses; la eficacia global en
este estudio fue del 78%. En la UCIP del Hospital
Universitario Central de Asturias (HUCA) (7 camas
con aproximadamente 300 ingresos anuales),
durante los ltimos 3 aos se ha realizado VNI en
119 ocasiones a 93 pacientes con edad media de
aproximadamente 3 aos (rango: 1 mes-16 aos).
En un 25% de los casos se indic la VNI por insuficiencia respiratoria (IR) tipo I, en el 50% por IR
tipo II y en el 25% restante por IR postextubacin.
En el 95% de los casos se utilizaron respiradores
especficos de VNI. Como interfase se utiliz principalmente la buconasal (74%). En un caso se utiliz interfase facial completa y en el resto, nasal. La
duracin media de la VNI fue de 35 horas. Se obtuvo una evolucin favorable evitando la ventilacin
mecnica en el 80% de los episodios. El fracaso fue
superior en el tipo I (27%) y postextubacin (36%)
que en el tipo II (8%). No hubo complicaciones en
un 80% de los casos. Las complicaciones presentes
en el 20% restante fueron mayoritariamente leves
(escaras cutneas autolimitadas en el 16%, neumotrax en el 3% y sangrado de vas respiratorias
altas en el 1%).
Un dato significativo que ilustramos en la figura 3 es la evolucin de la VNI respecto a la ventilacin mecnica convencional en la UCIP del HUCA.
Podemos comprobar una aplicacin creciente de la
primera, con un descenso mantenido de la segunda, hasta el punto que en el ao 2007, la aplicacin
de VNI supera por primera vez a la aplicacin de
ventilacin mecnica convencional (VMC).
La UCIP del Hospital Universitario Sant Joan de
Deu de Barcelona tambin presenta una curva evolutiva similar en el uso de VNI (Fig. 4). En este centro, se ha realizado un estudio comparativo de la
VNI y la VMC en pacientes sin contraindicacin para
el uso de VNI, entre el ao 2002 y 2006, analizndose 287 episodios. Se encontraron diferencias significativas en la edad media entre ambos grupos
(grupo de VNI 7,6 aos, grupo VMC 2,5 aos), y
adems se demostraron una incidencia inferior de
infeccin nosocomial as como una menor estancia
media, en el grupo de VNI.
Durante la ltima dcada, la VNI ha sido tema
de publicacin de ms de 1.500 artculos cientficos
incluyendo 14 metaanlisis. En la edad peditrica
su inters es creciente como demuestra el hecho de
que durante el 5 Congreso Mundial de Cuidados
Intensivos Peditricos celebrado en junio de 2007
hubo una mesa redonda y se presentaron 15 comunicaciones sobre VNI.
En resumen, la VNI ha supuesto un gran avance en el manejo de la IR aguda. Su utilidad ha sido
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Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Uso clnico en Espaa
bien establecida en muchos artculos de investigacin clnica. Sin embargo, probablemente todava
su uso no se ha extendido sistemticamente a todos
los nios con IR aguda y habr que esperar unos
aos para que todos los pacientes en que su uso est
indicado puedan beneficiarse de esta tcnica poco
cruenta y con pocos efectos secundarios cuando se
utiliza adecuadamente.
BIBLIOGRAFA
8.
Carter HA. McKesson respiraid rocking bed accepted. JAMA

1950;144:1181.
9.
The Intermittent Positive Pressure Breathing Trial Group. Intermittent positive pressure breathing therapy of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1983; 99:610-20.
10. DiMarco AF, Connors AF, Altose MD. Management of chronic

alveolar hipoventilation with nasal positive pressure breathing.
Chest 1987;92:952-4.
11. Belman MJ, Soo Hoo GW, Kuei JH, Shadmehr R. Efficacy of positive vs negative pressure ventilation in unloading the respiratory
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Captulo
Fisiologa de la dinmica respiratoria.

Aplicacin a la VNI
V. Modesto, S. Vidal, E. Ibiza
INTRODUCCIN
Lamentablemente, los mdicos cuando tenemos
posibilidad de aplicar la ventilacin no invasiva, llevamos como mnimo 9 aos alejados de las clases
de fisiologa de la facultad de medicina. Por esta
razn nos ha parecido interesante volver a las bases
del conocimiento para entender cmo respira el ser
humano, cmo se adapta a la situacin de fracaso
respiratorio y, finalmente, cmo una modalidad ventilatoria no invasiva puede revertir este fenmeno.
FISIOLOGA RESPIRATORIA
Durante la inspiracin, para introducir aire en los
pulmones la musculatura respiratoria debe crear suficiente presin como para vencer dos fuerzas: una esttica, el incremento en la presin de retraccin del
pulmn cuando ste aumenta de volumen, y otra dinmica, la friccin asociada con el flujo por la va area.
Durante la espiracin, la salida del aire es pasiva. Para
comprender bien el funcionamiento de la ventilacin
no invasiva con presin de soporte, en este captulo
vamos a estudiar las propiedades dinmicas de la mecnica respiratoria: cmo se produce el flujo de aire desde
la atmsfera hacia los alvolos en la inspiracin, y en
sentido contrario en la espiracin. Previamente, repasaremos un resumen de las propiedades estticas.
Esttica de la mecnica respiratoria
Las propiedades estticas de la mecnica respiratoria se estudian en condiciones de flujo areo
igual a 0 L/s (litros por segundo). La presin atmosfrica media (Patm) es la presin que hay en la boca,
y es de 760 mmHg a nivel del mar (p. ej., en la playa
de El postiguet de Alicante), pero para los clculos de la fisiologa pulmonar se considera que su
valor es 0 cm H2O (la presin de referencia). La presin del interior del alveolo (Palv) y la presin del interior del espacio pleural (Ppl) son presiones estticas
y deben medirse sin que exista flujo del aire. Llamaremos presin de retraccin del pulmn o presin transpulmonar (PTP) a la diferencia esttica de
presin entre el alveolo y el espacio pleural (Ppl) [PTP
= Palv Ppl], y llamaremos presin de retraccin de
la caja torcica o presin transcaja (PTC) a la diferencia esttica de presin entre la Ppl y la atmsfera
[PTC = Ppl Patm]. La suma algebraica de PTP + PTC se
llama presin de retraccin total del sistema respiratorio.
Para el propsito de este captulo slo nos interesa recordar una propiedad capital de la esttica
respiratoria: el pulmn nicamente cambia de volumen cuando cambia de magnitud la PTP. Contrariamente a lo que parece decir nuestra intuicin, lo
que hace cambiar de volumen al pulmn no es el
valor de la Palv, sino el valor de la PTP. Cuando el pulmn se llena de aire, cada volumen pulmonar se
corresponde con un valor especfico de PTP. Sean
cuales sean los valores de Palv y Ppl, si la PTP es +5
cmH2O, el pulmn se rellena de un volumen de aire
que es la capacidad residual funcional (CRF), si la
PTP es igual a +30 cmH2O, el pulmn est a capaci-
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Figura 1. Fase de Apnea previa a la inspiracin (PTP: presin

transpulmonar; PTC: presin transcaja).
V. Modesto, S. Vidal , E. Ibiza
Figura 2. Fase inicial de la inspiracin: contraccin diafragmtica (PTP: presin transpulmonar; PTC: presin transcaja).
dad pulmonar total (CPT), y si la PTP es igual a +3

cmH2O su volumen es el volumen residual (VR).
Remitimos al lector a otras fuentes donde podr
comprender con ms profundidad esta propiedad(1).
Dinmica de la respiracin
Para estudiar con ms detalle el comportamiento dinmico del sistema utilizaremos dos tipos
de diagramas que aparecen en las figuras de este
captulo. En uno de ellos se representa una barra
vertical graduada que refleja las presiones del sistema en cm de H2O: siendo las positivas presiones
supra-atmosfricas y las negativas infra-atmosfricas. En el segundo diagrama se representa la grfica de volumen/tiempo; en dicha grfica podremos
observar un punto en la curva que refleja nuestra
posicin respecto al tiempo en cada una de las fases
del ciclo respiratorio.
Como en toda dinmica de fluidos, en la dinmica respiratoria rige un principio general: el aire se
mueve siempre a favor del gradiente de presin.
Si no hay gradiente entre la boca y los alveolos, no
existe movimiento del aire. Si la Palv es menor que
la Patm, el aire entrar en los alveolos y si la Palv es
superior a la Patm, el aire saldr de los alveolos. Cuando ambas presiones coincidan el flujo del aire cesar.
Antes de una inspiracin (Fig. 1), la musculatura respiratoria (diafragma y msculos accesorios) est en reposo. La tendencia natural a la
retraccin de la caja torcica hace que en la cavidad pleural (Ppl) exista una presin infraatmosfrica de aproximadamente 5 cmH 2O, pero la
presin alveolar coincide con la de la atmsfera
Figura 3 A y B. Fase final de la inspiracin: A) La cada de la

presin alveolar inicia la entrada de aire. El pulmn gana volumen y ello hace que la presin transpulmonar (PTP) se incremente hasta B) Momento de la contraccin muscular mxima.
La PTP mxima coincide con el momento de mximo volumen pulmonar, pero la presin alveolar se iguala a la presin
atmosfrica y el aire ya no entra ms.
(Palv = Patm = 0 cmH2O), por lo que no hay flujo de

aire. La PTP es PTP = 0 (5) = + 5 cmH2O, y ello
lleva el volumen pulmonar a capacidad residual
funcional (CRF), el volumen de reposo del sistema respiratorio.
La inspiracin se inicia, inmediatamente antes
de que comience a entrar el aire, con la contraccin
de los msculos inspiratorios (Fig. 2). Ello disminuye la presin del espacio pleural (Ppl): la hace ms
negativa. Durante ese instante inicial no hay an
entrada de aire: el pulmn no ha cambiado de volumen, y eso slo puede significar (ver explicacin
previamente) que inicialmente la PTP se ha mantenido constante. La nica forma de que esto se pro-
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Fisiologa de la dinmica respiratoria. Aplicacin a la VNI
Figura 4. Cese brusco de la contraccin muscular. No hay

prdida de volumen, se mantiene idntica presin transpulmonar (PTP), pero la presin alveolar se hace mxima.
Figura 5. Salida del aire durante la espiracin pasiva (PTP: presin transpulmonar).
duzca es que, inmediatamente antes de que comience a entrar el aire, la cada de la Ppl provoca una cada
de la Palv en la misma magnitud. Es esa cada de la
Palv a niveles inferiores a la Patm la que genera el gradiente para que se produzca la entrada de aire.
La cada de la Palv genera un flujo de entrada (Fig.
3A) que produce que los pulmones vayan llenndose de aire y ganando volumen. El cambio en el
volumen pulmonar incrementa paulatinamente la
PTP: la contraccin de la musculatura hace caer an
ms la Ppl, pero la entrada de aire a los alveolos no
deja caer mucho la Palv. Esta situacin se mantiene
durante toda la inspiracin hasta que, en la fase
final (Fig. 3B) la contraccin muscular es mxima
y el volumen pulmonar y la PTP alcanzan su valor
mximo, pero la Palv y la Patm se igualan y cesa el
flujo de aire. Se produce la pausa inspiratoria.
Tras la pausa inspiratoria se produce bruscamente
el cese total de la contraccin de la musculatura respiratoria (Fig. 4). El pulmn mantiene su volumen
mximo, y ello significa que la PTP es idntica a la
que haba durante la pausa inspiratoria (no hay an
prdida de volumen), pero el cese de la contraccin
muscular convierte la Ppl en cero. Toda la PTP se debe
ahora a la Palv, que alcanza valores mximos debido
a la tendencia a la retraccin pasiva del tejido pulmonar. El incremento de la Palv por encima de la
atmosfrica origina el flujo de salida del aire (Fig. 5).
Una vez ha salido todo el aire (Fig. 6) cesa el flujo:
la presin alveolar y la atmosfrica se igualan (Palv =
Patm = 0 cmH2O), y la Ppl vuelve a su valor de repo-
Figura 6. Apnea pre-inspiratoria.
so (Ppl = 5 cmH2O). La PTP se hace de 5 cmH2O y

el pulmn se mantiene en un volumen igual a la
CRF. El proceso vuelve a comenzar.
Fundamento fisiolgico de la presin
de soporte
Cuando al inspirar, el enfermo es incapaz de
generar suficiente fuerza de contraccin muscular
como para disminuir la Ppl a una cifra, por ejemplo,
inferior a 7 cmH2O, se produce la situacin que
refleja la figura 7. Como la Palv coincide con la atmosfrica, la PTP mxima ser de +7 cmH2O, y el pulmn
no podr llenarse casi de aire. Es lo que ocurre clnicamente cuando el paciente entra en fracaso respiratorio (Fig. 7A).
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Figura 7 A y B. A) Fracaso respiratorio: el paciente es incapaz de incrementar la presin transpulmonar (PTP) ms all
de + 7 cmH2O. B) Presin de soporte (PS): con el mismo
esfuerzo se genera ms PTP, y el pulmn se llena hasta un volumen mayor.
Si ahora (Fig. 7B), y slo durante el tiempo que

dura la inspiracin, somos capaces de presurizar rpidamente la va area para que la Palv suba hasta un
valor preestablecido (llamado presin de soporte),
con el mismo esfuerzo muscular (Ppl = 7 cmH2O)
la PTP se hace mucho mayor, y el pulmn alcanza
un volumen inspiratorio mucho ms alto. Cuando
cesa la inspiracin, la va area se despresuriza pero
ocurre igual que en la ventilacin espontnea: el cese
de la contraccin muscular convierte la Ppl en cero.
Toda la PTP se debe ahora a la Palv, que alcanza valores mximos debido a la tendencia a la retraccin
V. Modesto, S. Vidal , E. Ibiza
pasiva del tejido pulmonar. El incremento de la Palv

por encima de la atmosfrica origina el flujo de salida del aire (ver explicacin previamente).
De esta manera en la ventilacin con presin de
soporte ser necesario contar con una manera de
saber que la inspiracin comienza (trigger inspiratorio), un valor de presin a la que presurizar la va
area slo durante la inspiracin, y una manera de
saber que la inspiracin ha terminado (trigger espiratorio).
As pues, factores clave para que funcione una
modalidad de presin de soporte o Spontaneus/
Timed (S/T), en nomenclatura de respiradores especficos de VNI, son:
La sincrona inspiratoria.
La sincrona espiratoria.
La compensacin rpida de fugas del sistema,
para poder alcanzar los valores pautados de presin durante la inspiracin.
Las caractersticas de cada respirador en estos
aspectos sern determinantes para conseguir resultados adecuados, en especial en aquellos grupos de
pacientes con altos requerimientos fisiolgicos (frecuencia respiratoria alta, tiempo inspiratorio muy
corto, pico de flujo inspiratorio dbil), como, por
ejemplo, los lactantes, los prematuros y los pacientes neuromusculares.
BIBLIOGRAFA
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Captulo
Indicaciones y contraindicaciones
de la ventilacin no invasiva
en el paciente agudo
M. Gboli, M. Pons
INDICACIONES
VNI en la insuficiencia respiratoria aguda
Las indicaciones de la VNI en el fallo respiratorio agudo son cada vez ms definidas y su utilizacin, por lo tanto, ms segura y exitosa. Como en
otros campos de la medicina, han ido surgiendo de
la experiencia con pacientes adultos y evolucionando
hacia una definicin peditrica cada vez ms especfica. Su auge se debe, por una parte, al deseo de
reducir las complicaciones de la ventilacin invasiva, y por la otra, a conseguir una mejor utilizacin
de los recursos. Potencialmente la VNI reduce la
estancia hospitalaria, los costes generados durante
el ingreso y mejora el confort del paciente. Sin
embargo, la seleccin cuidadosa de los pacientes
candidatos, la disponibilidad de material adecuado
y los cuidados del equipo (personal mdico y de
enfermera) siguen siendo los determinantes ms
importantes para poder plantear el tratamiento con
xito, mucho ms de lo que ocurre en la insuficiencia
respiratoria crnica.
Los objetivos de la VNI en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) son mejorar los sntomas del
paciente, reduciendo el trabajo de los msculos respiratorios, mejorar el intercambio gaseoso previniendo la intubacin y la ventilacin mecnica
convencional, pero nunca sustituyndolas cuando
estn claramente indicadas. Esta medida de soporte se mantiene mientras se resuelva el proceso que
condujo el paciente al fallo respiratorio (infeccin,

ciruga, etc.).
A la hora de definir el paciente con IRA candidato a VNI se tendrn en cuenta:
a. Criterios clnicos: sntomas y signos de dificultad respiratoria aguda como disnea moderada o grave,
frecuencia respiratoria aumentada, uso de msculos respiratorios accesorios, respiracin paradjica.
b. Criterios gasomtricos: PaCO2 > 45 mmHg y pH
< 7,35, o cociente PaO2/FiO2 < 250, o, si no se
dispone de gasometra arterial, cociente saturacin perifrica (SatO2)/ FiO2 < 320, cuando SatO2
< 98% criterio utilizado en PALIVE (estudio multicntrico peditrico sobre sndrome de distrs
respiratorio agudo [SDRA] con criterios basados
en un artculo de adultos).
c. Naturaleza del proceso que haya llevado el
paciente a un cuadro de IRA.
d. Ausencia de contraindicaciones (ver apartado
especfico).
En caso de duda, estara justificado intentar con una
prueba de una hora, vigilando estrechamente al paciente para no retrasar la intubacin, si fuese necesaria.
Son factores predictores del xito de la VNI en
la IRA:
a. Un menor grado de agudeza del proceso desencadenante.
b. Una mejor cooperacin por parte del paciente
y mejor capacidad de coordinacin pacienteventilador.
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c. Una mejor adaptacin de la interfase al paciente, en tamao y en forma.

d. Una mejora del intercambio gaseoso, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria en las dos
primeras horas de VNI.
e. Una hipercapnia moderada inicial, PaCO2 mayor
de 45 mmHg, pero menor de 90 mmHg.
f. Una acidosis respiratoria moderada, con pH
mayor de 7,10 y menor de 7,35.
g. La ausencia de un sndrome de distrs respirarorio agudo (SDRA) con PaO2 /FiO2 < 150.
El signo ms precoz de xito de la VNI es la
disminucin de la frecuencia respiratoria. Por el
contrario, la existencia de agitacin, el empeoramiento de los signos de dificultad respiratoria y el
empeoramiento del intercambio gaseoso son signos de fallo de la VNI. Por ello, la monitorizacin
de las constantes vitales y la realizacin de los controles gasomtricos (cuando estos estn indicados) deben ser especialmente valorados durante
las primeras horas de tratamiento (ver captulo
10).
Indicaciones de VNI en el paciente agudo
En el curso de enfermedades neuromusculares, la afectacin de los msculos respiratorios
genera una insuficiencia respiratoria crnica progresiva que suele permitir una cierta calidad
de vida al paciente, pero en presencia de un factor precipitante, habitualmente una infeccin
respiratoria, crisis convulsivas, una intervencin
o una enfermedad intercurrente que limite la
actividad fsica diaria o que precise una mayor
fuerza muscular, se pone de manifiesto un fallo
respiratorio agudo principalmente por hipoventilacin alveolar. En un reciente estudio, los
autores demuestran que la VNI es una opcin
teraputica de primera lnea segura y eficaz para
lactantes y nios con enfermedad neuromuscular, y sera importante reconocer aquellos
pacientes que pueden conservar una respiracin
suficiente sin ventilador, porque seran los candidatos ideales, puesto que una ventilacin
mecnica convencional (VMC) con intubacin
endotraqueal y sedoanalgesia debilitara an ms
los msculos respiratorios, dificultara el destete y frecuentemente conllevara una traqueotoma definitiva. Los autores incluso consideran
utilizar una sedacin conciente para facilitar el
M. Gboli, M. Pons
acoplamiento del paciente antes de renunciar a

la VNI.
De manera parecida, en las enfermedades de la
caja torcica y de la columna vertebral existe
una insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo
y especial propensin a las atelectasias. En estos
casos, la VNI no es solamente til en los procesos de reagudizacin sino tambin en el perioperatorio de las cirugas de correccin de los
defectos de la caja torcica, donde la VNI ha
demostrado facilitar el proceso de destete de la
ventilacin mecnica.
La indicacin de la VNI para facilitar la extubacin y prevenir al reintubacin es actualmente
aceptada por la mayora de los autores en los
pacientes adultos. Los pacientes con enfermedad pulmonar crnica con hipercapnia seran
los que ms se beneficiaran del uso de la VNI
despus de la extubacin o incluso de la decanulacin. En este sentido, un paciente tpicamente peditrico que se puede beneficiar de
la VNI es el pretrmino sometido a intubacin
traqueal para administracin de surfactante, en
el que la extubacin precoz puede ser recomendable para disminuir los efectos secundarios de la ventilacin mecnica sobre un pulmn
inmaduro.
En el paciente con obstruccin aguda de la va
area, como ocurre en las laringitis y en alguna infeccin faringoamigdalar, la VNI puede
reducir notablemente el trabajo y mejorar el
intercambio gaseoso. Hay que precisar que se
trata de una aplicacin no exenta de riesgos y
se debe realizar en presencia de personal experto en el manejo de la va area difcil, con disponibilidad de material adecuado para establecer
una va area definitiva y siempre que el paciente mantenga los reflejos fisiolgicos de proteccin de la va area.
En la insuficiencia respiratoria aguda en el contexto de una bronquiolitis, la indicacin de la
VNI puede realizarse en varios momentos y por
diferentes razones. En los pacientes ms pequeos, que presentan apneas, suele estar indicada
la CPAP de la misma manera que se indica en
las apneas del prematuro. La respuesta suele ser
favorable, excepto si las apneas son graves y que
la infeccin evoluciona hacia una neumona. En
este caso, la VNI tendra las mismas indicacio-
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Indicaciones y contraindicaciones de la ventilacin no invasiva en el paciente agudo
nes y limitaciones descritas por los cuadros hipoxmicos graves. Cuando la clnica del paciente
es preferentemente obstructiva, con aumento
del esfuerzo respiratorio y retencin secundaria
de CO2, la VNI con dos niveles de presin suele
estar indicada para mejorar el intercambio gaseoso y disminuir el trabajo respiratorio. De todas
maneras vale la pena destacar un estudio aleatorizado reciente que demostraba que el uso
slo de CPAP era suficiente para mejorar la hipercapnia. Una mencin especial merecen los beneficios de la VNI con mezclas de helio y oxgeno
(que tienen menos densidad del aire) que se
detallan en el captulo nmero 14. La mayor dificultad con este tipo de patologa reside en el
hecho de que es frecuentemente difcil encontrar material adecuado para estos pacientes, habitualmente lactantes menores de 3 meses.
La utilizacin de la VNI en pacientes peditricos
gravemente hipoxmicos por un estatus asmtico constituye un punto de importante controversia. Las dificultades y las complicaciones
asociadas con la ventilacin mecnica convencional en este tipo de patologa justifican la bsqueda de estrategias ventilatorias alternativas.
El tratamiento con VNI en nios con esta patologa est escasamente estudiado y las publicaciones son series de pacientes muy cortas: 33
(Mayordomo-Colunga), cinco (Carroll) y tres
(Akingbola). Si bien slo se describe un fracaso
de esta tcnica en la serie de Mayordomo-Colunga. Se ha demostrado que la VNI puede mejorar la oxigenacin del paciente con crisis asmtica
grave, gracias a una correccin, aunque parcial,
de la alteracin de la ventilacin y perfusin.
Esto ocurre porque por medio de una PEEP que
no exceda el 80-90% de la auto-PEEP y un
segundo nivel de presin (IPAP) o una presin
de soporte (PS) se puede disminuir el trabajo
respiratorio necesario para mantener un volumen corriente adecuado para el intercambio
gaseoso. En la prctica clnica lo ms difcil es
conseguir que el paciente se acople bien al ventilador sin agitacin. Frecuentemente es preciso utilizar una sedacin superficial para conseguir
este objetivo (ver captulo 12). Por otro lado, en
el fallo respiratorio con hipercapnia en el contexto de una crisis de asma, la VNI no ha demostrado ser superior a la ventilacin mecnica
13
convencional, ni disminuye el nmero de intubaciones necesarias. Quizs el empleo precoz

de la VNI (antes del fallo respiratorio global) y
la utilizacin para la misma de ventiladores muy
sensibles al esfuerzo respiratorio del paciente y
que permitan una buena sincronizacin, sean
factores importantes para el xito del tratamiento.
La utilizacin de la VNI en el fallo respiratorio
hipoxmico grave (PaO2/FiO2 < 300) como en
el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA)
o en la lesin pulmonar aguda (LPA) es otro de
los temas controvertidos. En la mayora de los
estudios realizados en los pacientes adultos no
se separan las diferentes causas de SDRA (primariamente pulmonar o sistmico), ni dentro de
las LPA las de origen infeccioso versus traumtico. La conclusin ms aceptada recientemente
es que el uso de VNI en paciente con SDRA
(PaO2/FiO2 < 150) no se debera recomendar de
forma general, y se debera reservar para pacientes hemodinmicamente estables, sin acidosis
metablica, en una UCIP y por personal muy
experto en VNI. En un reciente estudio en adultos (Antonelli y cols.), los autores observan que
hasta un 54% de los pacientes con SDRA, tratados inicialmente con VNI evitan ser intubados
y que un PaO2/FiO2 > 175 despus de una hora
de VNI predice el xito de la misma; en aquellos
que presentan un PaO2/FiO2 < 175 se debera
valorar la VMC aunque no se cumplan estrictamente todos los criterios de intubacin. Los
pacientes que se beneficiaron de la VNI tuvieron
significativamente menos complicaciones, especialmente de carcter infeccioso, y menos das
de estancia en UCI, respecto a los que fueron tratados con intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica desde el primer momento.
Actualmente existen pocos estudios prometedores en pacientes peditricos gravemente hipoxmicos y de momento no existen guas
universales para este tipo de patologas. Parece razonable hacer nuestra la experiencia acumulada en los pacientes adultos y proceder con
prudencia en los pacientes ms graves (segn
las escalas de gravedad al ingreso), sin retrasar
la intubacin en aquellos que tras una hora de
tratamiento no presentan mejora clnica y/o
gasomtrica (ver captulos 13 y 23).
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M. Gboli, M. Pons
El edema agudo de pulmn es probablemente la situacin de insuficiencia respiratoria aguda

hipoxmica en la cual se encuentra la mxima
evidencia en el uso de la VNI, en la poblacin
adulta. La VNI, en la modalidad CPAP o con dos
niveles de presin, ha demostrado mejorar rpidamente el intercambio gaseoso, reducir la tasa
de intubacin y la mortalidad, adems de reducir los gastos sanitarios relacionados con el tratamiento de dicha patologa. Actualmente la
indicacin de VNI para el edema agudo de pulmn se suele iniciar en el departamento de
urgencias e incluso en el transporte extrahospitalario. En pediatra, la frecuencia del edema
pulmonar agudo es mucho menor que en la
populacin adulta, debida a la excepcionalidad
de la patologa cardiaca isqumica en la edad
peditrica. El edema agudo de pulmn de causa
cardiognica puede ser la primera expresin de
una insuficiencia cardiaca grave (miocarditis,
miocardiopata, malformacin congnita, etc.).
En este caso la VNI debe utilizarse con cautela, en UCIP y bajo estricta vigilancia, por existir
una causa evidente de inestabilidad hemodinmica. Si, por lo contrario, el edema agudo de
pulmn es la expresin de una hipervolemia y
una descompensacin puntual de una patologa cardiaca ya conocida y controlada que se
manifiesta en el postoperatorio de una ciruga
cardiaca correctora, la VNI debera ser intentada como primera opcin de tratamiento, junto
con el tratamiento mdico especfico, por su
menor agresividad. Cuando la causa de edema
no es cardiognica, merece una nota especial
el edema agudo de pulmn por presin negativa intratorcica, debido a una respiracin
espontnea forzada contra una obstruccin de
la va area alta, fenmeno que se puede encontrar en los casos descritos tras ciruga otorrinolaringolgica. En estos casos, donde el
mecanismo parece ser un aumento de permeabilidad por un cambio de presin en las arteriolas y los capilares pulmonares, si la va area
est permeable y segura, la respuesta a la VNI
suele ser muy buena y la evolucin favorable en
pocas horas. Por ltimo, cuando el edema se
instaura en el contexto de una lesin pulmonar
aguda, por inhalacin de txicos, infeccin,
traumatismo, etc. es prudente valorar el grado
de afectacin del parnquima pulmonar y de

hipoxemia, de la misma manera que se ha
comentado para el SDRA.
La VNI ha demostrado ser eficaz tambin en
la insuficiencia respiratoria aguda en los pacientes sometidos a trasplante autlogo de mdula sea. La eficacia de la VNI en este grupo de
pacientes se restringe a algunas etiologas como
puede ser el edema agudo de pulmn tras la
hiperhidratacin antes de administrar la quimioterapia. En pacientes con etiologas ms graves, como puede ser la hemorragia pulmonar,
la gravedad aconsejar la intubacin y el uso de
la ventilacin mecnica convencional. Por otro
lado parece evidente que las complicaciones
son menores con la VNI respecto a la VMC. La
VNI ha demostrado ser igual de til en la IRA
de pacientes peditricos afectos de patologa
oncolgica.
Aunque de forma anecdtica, la VNI ha sido utilizada en algn caso de intubacin imposible.
Es conveniente tener en mente esta posibilidad para salir al paso de situaciones extremas,
si bien no se pueda considerar esta aplicacin
una verdadera indicacin de la VNI.
Por ltimo, no debemos olvidar la indicacin
paliativa en pacientes oncolgicos y neurolgicos que se pueden beneficiar de la tcnica para
mejorar un proceso intercurrente o paliar los sntomas de la dificultad respiratoria.
CONTRAINDICACIONES
Toda tcnica, por novedosa y avanzada que
sea siempre tiene unas limitaciones en su uso y
unas contraindicaciones; seguidamente se detallan las principales contraindicaciones descritas
para la VNI.
Necesidad de proteccin de la va area
En aquellas situaciones en las que la indicacin
de la ventilacin sea la proteccin de la va area
(coma, hemorragia digestiva activa, etc.), la VNI est
absolutamente contraindicada, pues al igual que
ocurre con la mascarilla larngea, sta no la garantiza. La nica excepcin es la encefalopata hipercpnica, puesto que en estos pacientes un corto
perodo de prueba de 2-3 horas de VNI puede revertir su situacin neurolgica.
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Tabla I. Procesos causantes de insuficiencia respiratoria

aguda en los que estara indicado valorar el uso de la ventilacin no invasiva
Enfermedades del sistema nervioso
central descompensadas
Congnitas (p. ej., secuelas respiratorias en la parlisis cerebral infantil, etc.)
Adquiridas (indicacin paliativa casi siempre, p. ej.,
tumores cerebrales, etc.)
Hipoventilacin central con hipercapnia
Apneas del prematuro
Apneas del lactante
Anormalidades de la caja torcica
y de la columna vertebral descompensadas
Malformaciones de la caja torcica
Espondilitis anquilosante
Cifoescoliosis
Acondroplasia
Sndrome de obesidad-hipoventilacin
Enfermedades neuromusculares con afectacin
de los msculos respiratorios descompensadas
Enfermedades de la segunda motoneurona (p. ej.,
atrofia muscular espinal, etc.)
Sndrome de Guillain-Barr sin signos de afectacin
bulbar
Enfermedades o dao del nervio frnico
Miastenia gravis y otros sndromes miastnicos congnitos
Miopatas (p. ej., congnitas, mitocondriales, metablicas, inflamatorias, enfermedades de depsito, etc.)
Distrofias musculares
Distrofia miotnica
Polimielitis y sus secuelas
Botulismo (con cautela)
Enfermedades de la va respiratoria superior
Obstruccin de la va area superior (p. ej., laringitis,
laringotraquetis, etc.)
Enfermedades pulmonares descompensadas
Edema agudo de pulmn
Neumona
Atelectasias
Bronquiolitis
Fibrosis qustica
Asma
Sndrome de distrs respiratorio agudo neonatal
Otras situaciones
Apneas tras adenoamigdalectoma
Postoperatorio de reparacin quirrgica de la escoliosis
Complicaciones pulmonares de la anemia de clulas
falciformes
Extubacin temprana
Apoyo en procedimientos con sedacin
Insuficiencia respiratoria grave en enfermedad terminal (indicacin paliativa)
15
Insuficiencia respiratoria grave

Los datos observados en pacientes adultos, en
los que se objetiva una mayor mortalidad en el grupo
de pacientes intubados tardamente tras una prueba en VNI, aconsejan contraindicarla excepto en
aquellos pacientes en que la intubacin no es una
opcin vlida por la enfermedad de base.
Tal como se ha comentado previamente valores
de PaO2/FiO2 < 150-175 presentan un riesgo muy
elevado para el fracaso de la tcnica, por lo que
en lneas generales debemos considerarlo contraindicado.
Obstruccin fija de la va area
En estas situaciones se contraindica la VNI, pues
el problema difcilmente se solucionar en un plazo
corto de tiempo para que sta suponga un beneficio.
Secreciones abundantes y espesas
La accesibilidad restringida para limpiar la va
area, especialmente con interfase buconasal o en
pacientes con capacidad para toser limitada, constituye un factor de alto riesgo de fracaso de la tcnica.
Vmitos
Al igual que las secreciones abundantes, la presencia de vmitos hace altamente improbable mantener la interfase bien colocada para administrar de
forma continuada la VNI.
Inestabilidad hemodinmica: shock
Ante un paciente de esta gravedad, se impone
el concepto de reduccin del consumo energtico
mediante la eliminacin del trabajo respiratorio, por
tanto no deberemos usar la VNI. En el paciente postoperado cardiaco, la presencia de arritmias puede
considerarse en muchos casos una contraindicacin
para la VNI.
Malformaciones y traumatismos/quemaduras
craneofaciales
La presencia de lesiones en la zona de apoyo
de la interfase imposibilita su aplicacin; adems,
la propia presin positiva en presencia de fracturas etmoidales ha sido asociada a herniacin orbitaria. Algunos autores postulan la posibilidad de
un mayor riesgo de meningitis postraumtica en
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M. Gboli, M. Pons
pacientes con fstula de lquido cfalo-raqudeo si

se aplica VNI.
Neumotrax
La presin positiva en cualquiera de sus formas
de administracin tiene un impacto negativo sobre
el pulmn con neumotrax. Sin embargo, la experiencia en adultos no contraindica el uso de la VNI
en neumotrax drenado.
Ciruga gastrointestinal reciente
Se ha descrito la dehiscencia de la sutura del esfago en pacientes sometidos a VNI durante el postoperatorio. El paso de gran cantidad de aire a la va
digestiva con distensin esofgica y/o gstrica supone un riesgo en el postoperatorio inmediato. En la
actualidad, ya existen publicaciones donde se
demuestra la efectividad de la VNI a presiones bajas
sin la aparicin de complicaciones.
En cualquier caso, a pesar de existir alguna contraindicacin la Guideline de la British Thoracic Society
acepta el uso de la VNI, a pesar de existir alguna contraindicacin, siempre que est prevista la intubacin
o se trate de una indicacin paliativa.
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Captulo
Condiciones y mbitos para la

aplicacin de la ventilacin no invasiva
INTRODUCCIN
El primer aspecto a considerar cuando se analizan las condiciones o los mbitos para iniciar una
ventilacin no invasiva (VNI) son las limitaciones
derivadas de las caractersticas del material necesario para la misma.
Al igual que sucede con otro aparatos, los ventiladores que precisen alimentacin elctrica a travs de la red y suministro de gases (oxgeno y aire
medicinal) para su funcionamiento, slo podrn ser
utilizados en mbito hospitalario y en reas limitadas del mismo, y esto ser el primer condicionante en el mbito de aplicacin de la VNI. Los
ventiladores transportables permiten mayor flexibilidad, aunque la mayora de los especficos para
VNI, al no tener mezclador de oxgeno, tienen un
uso limitado en el tratamiento del paciente con
hipoxemia grave.
A todos estos problemas se aade la disponibilidad del ventilador y las interfases adecuadas para
cada tipo de paciente, lo que en pediatra implica
disponer de una amplia gama de material y accesorios.
En segundo lugar se debe tener en cuenta la
experiencia de las personas que atienden al nio en
el manejo de esta tcnica. Los ventiladores especficos para VNI suelen tener un manejo relativamente sencillo, pero aun as no se debera iniciar una VNI
ni cambiar algn parmetro de la misma cuando
sea un tratamiento crnico, sin cierto conocimien-
to bsico y experiencia con VNI en el paciente

agudo, capacidad de detectar posibles complicaciones y de iniciar un tratamiento adecuado de las
mismas.
Por ltimo, en el mbito hospitalario se debe
valorar la disponibilidad de material para monitorizacin cardiorrespiratoria, en principio no invasiva,
y para realizar medidas de reanimacin cardiopulmonar si fuera preciso.
Con estas premisas, tcnicamente se podr realizar VNI en prcticamente cualquier lugar con ventiladores porttiles, pero ser conveniente manejar
el paciente agudo y los cambios de parmetros ventilatorios de pacientes crnicos en un mbito hospitalario, reservando al mbito extrahospitalario para
la aplicacin de una VNI previamente establecida
en un paciente crnico.
A continuacin se analizar la utilizacin de VNI
a nivel de Cuidados Intensivos Peditricos (CIP),
planta de hospitalizacin o Cuidados Intermedios,
en Urgencias, durante el transporte, en Paritorio y
en otras situaciones (laboratorio del sueo, radiodiagnstico, quirfano) y, por ltimo, a nivel domiciliario.
Sin embargo, es importante subrayar que otros
factores, como el tipo de respirador y la experiencia y entrenamiento del personal con permanencia garantizada las 24 horas del da, pueden tener
una influencia superior a la del lugar donde se realice.
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VNI EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS (UCIP)
El lugar de aplicacin que ofrece las mayores
garantas es la UCIP, pues es donde ms rpidamente se puede efectuar el rescate con intubacin y ventilacin mecnica convencional (VMC). Algunos
autores recomiendan iniciar la VNI en la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) en la UCIP, reconociendo
su potencial eficacia para aplicarse en planta en pacientes estables con insuficiencia respiratoria crnica (IRC).
Siempre que se inicie la VNI fuera de la UCIP
debe plantearse como una intervencin precoz,
nunca con criterios equivalentes a la indicacin de
ventilacin mecnica, pues la tasa de fracaso y el
riesgo para el paciente pueden ser excesivamente
altos. En nios, a diferencia de los adultos, no se
plantea la VNI como soporte respiratorio para pacientes no tributarios de UCIP.
Hasta hace poco tan slo existan algunas series
de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
atendidos en UCIP y un estudio prospectivo multicntrico iberoamericano EPIVENIP con 109 pacientes en Espaa cuyos datos no estn publicados.
Actualmente, slo existe un estudio aleatorizado en
nios que analice la eficacia de la VNI, en el fallo
respiratorio agudo (Yez y cols).
Criterios de inicio de la VNI en la UCIP
Los factores descritos para recomendar el inicio de la VNI en la UCIP son la acidosis respiratoria, la falta de mejora durante las primeras 2 horas
y la etiologa del fracaso respiratorio (neumona,
lesin pulmonar aguda [LPA], sndrome de dificultad respiratoria aguda y asma):
Insuficiencia respiratoria que requiere FiO2 > 0,4.
Apneas.
pH < 7,30 inicial o tras 2 horas de VNI efectiva
en la planta.
Escasa experiencia en la plantilla mdica o de
enfermera de planta.
Paciente o familia no colaboradores.
Material
Respirador especfico de no invasiva con mezclador de oxgeno.
Respirador convencional con mdulo de
VNI.
Interfase de preferencia buconasal.
Tos asistida para pacientes neuromusculares.
Personal
Es necesario personal mdico y de enfermera
entrenado y fisioterapeuta respiratorio para pacientes neuromusculares (en su defecto un nmero suficiente de personal de enfermera que permita realizar
la fisioterapia).
VNI EN LA UNIDAD DE CUIDADOS

INTERMEDIOS O EN PLANTA DE
HOSPITALIZACIN
Existen trabajos en pacientes adultos que
demuestran que la VNI realizada en la sala general
disminuye la necesidad de intubacin y acorta la
estancia hospitalaria, y en un estudio multicntrico se redujo la mortalidad hospitalaria.
Sin embargo, es necesario mantener una estrecha monitorizacin y un protocolo claro de decisin
para el traslado del paciente a UCIP. Los criterios
pueden variar de hospital a hospital en funcin de
la disponibilidad de enfermera y el grado de entrenamiento del personal. Tambin hay que valorar
el nivel de estrs que puede suponer en el paciente
el ingreso en la UCIP.
Los pases donde estn desarrolladas las unidades de cuidados intermedios respiratorios como Estados Unidos e Italia han demostrado un adecuado
coste-eficacia e incluso una mejora en la expectativa de mortalidad.
El inicio de la VNI en el paciente peditrico agudo
pocas veces se podr realizar en la planta de hospitalizacin general. Existen experiencias puntuales
en pacientes oncolgicos y neuromusculares con
insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada en algunos centros, pero es necesario disponer
de personal entrenado que pueda solventar cualquier problema que surja durante las 24 horas del
da.
La opcin ideal para atender a estos pacientes
sera disponer de una unidad de cuidados intermedios con un nmero suficiente de personal de
enfermera entrenado.
Criterios para iniciar la VNI en la Unidad de
Cuidados Intermedios o en la sala general
Insuficiencia respiratoria que requiere FiO2 < 0,4.
pH > 7,30 inicial.
Personal experto las 24 horas del da.
Paciente y familia colaboradores.
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Material
Respirador especfico de no invasiva (no necesita mezclador).
Interfase buconasal/nasal.
Tos asistida para pacientes neuromusculares.
Personal
Es necesario personal mdico y de enfermera
entrenados.
VENTILACIN NO INVASIVA EN URGENCIAS

DE PEDIATRA
Hasta la fecha, VNI en nios ha sido realizada
en la mayor parte de los hospitales en la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP). La progresiva mayor evidencia de eficacia de la VNI en
IRA (principalmente tipo II) y la mayor experiencia
desarrollada en muchos centros con esta tcnica,
hace que la aplicacin de la VNI pueda darse en
medios menos ideales como la Urgencia Peditrica. Adems, est demostrado que se obtienen
mejores resultados si el inicio de la tcnica es precoz, con lo cual parece lgico que no se desperdicie tiempo en el traslado del nio a la UCIP para
instaurar la VNI.
Se han publicado numerosos artculos en adultos que demuestran que la aplicacin de la VNI
puede realizarse de forma segura en la Unidad de
Urgencias en pacientes seleccionados con IRA o IRC
agudizada, como en el caso de exacerbaciones de
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
o el edema agudo de pulmn o en pacientes terminales o que rechazan medidas de soporte ms
avanzadas. Est peor establecida su indicacin en el
asma, la neumona y otros tipos de IRA hipoxmica
o tipo I.
Todos los estudios insisten en que es determinante la experiencia del personal, y dado que tanto
sta como la monitorizacin de los pacientes pueden no ser los ptimos, el empleo de la VNI en
Urgencias debera hacerse en los pacientes menos
graves.
El modo de VNI (CPAP o ventilacin con dos
niveles de presin) a emplear debera ser el mismo
que se utiliza en las UCIs, si bien no se deja claro en
los artculos ms recientes, algunos de los cuales
apuestan por la CPAP por ser un mtodo ms sencillo.
21
Indicaciones y modalidades
Dado que no hay trabajos publicados al respecto,
proponemos una serie de indicaciones posibles de
la VNI en Urgencias Peditricas. Insistimos en este
punto en que siempre se ha de tener preparado el
material necesario para una intubacin de urgencia, a pesar de que la VNI en Urgencias no vaya a
realizarse sobre los nios con IRA ms grave.
1. Asmticos con marcado trabajo respiratorio sin
respuesta suficiente a la inhaloterapia convencional y corticoides orales o parenterales podran beneficiarse de una ventilacin con dos niveles
de presin. El paciente ideal e indicado para el
inicio de la VNI una Unidad de Urgencias sera
un nio mayor capaz de colaborar, con una crisis asmtica moderada-grave.
2. Pacientes neuromusculares con IRA, sobre todo
en infecciones respiratorias de vas altas. Estos
pacientes podran presentar muy buen respuesta
dado que la falta de fuerza muscular permite
buena sincrona paciente-respirador. Algunos de
estos pacientes adems reciben VNI domiciliaria, lo que facilitara la colaboracin tanto del
paciente como de la familia.
3. Lactantes con bronquiolitis, tanto de tipo I como
de tipo II, utilizndose inicialmente la CPAP
mediante prtesis nasales ya que puede conseguirse una mejor adaptacin y menos fugas
areas que con mascarillas nasales o nasobucales.
4. Pacientes inmunodeprimidos con IRA, en los que
una eventual intubacin traera consigo posibles
complicaciones graves y que una pronta aplicacin de la VNI podra evitar la progresin del
fracaso respiratorio.
5. Nios mayores con neumona y marcado trabajo respiratorio asociado. En este caso, bajo
vigilancia an ms estrecha que en los casos previamente citados, ya que se tratara de una IRA
tipo I, con mucho mayor riesgo de fracaso que
la II. Una CPAP conseguira mejorar el intercambio gaseoso, si bien la ventilacin con dos
niveles de presin disminuira adems la sobrecarga de la musculatura inspiratoria. Slo debera realizarse en Unidades con gran experiencia
en VNI, con vistas a un traslado inmediato a una
UCIP.
En pacientes con lesin pulmonar aguda (y por
supuesto con SDRA), lactantes con neumona o algu-
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na otra causa de IRA tipo I sera prudente un traslado inmediato a UCIP, para la instauracin all de la
VNI o ventilacin convencional.
Problemas para la aplicacin de la VNI
Los principales problemas que se podran plantear para la aplicacin de VNI en la Urgencia Pediatrica son:
Falta de experiencia y formacin del personal.
Rechazo de la tcnica por parte del personal,
sobre todo si hay fracasos.
Insuficiente monitorizacin.
Excesiva carga de trabajo en un medio de gran
presin asistencial, teniendo en cuenta la estrecha vigilancia que precisan estos pacientes, especialmente al inicio de la tcnica.
VNI DURANTE EL TRANSPORTE PEDITRICO

La ventilacin mecnica durante el transporte
de los nios crticamente enfermos, ha mejorado
sustancialmente, especialmente con la evolucin de
los respiradores de transporte y los sistemas de monitorizacin, que ofrecen prestaciones similares a los
habitualmente utilizados en las UCI.
En relacin con esto, las perspectivas de futuro
de la ventilacin no invasiva (VNI) en el transporte
pueden ser halageas aunque no existe bibliografa especfica de la que se puedan extraer recomendaciones con alto nivel de evidencia.
Desde el punto de vista de la ventilacin debemos tener en cuenta que se debe asegurar una
va area permeable antes del traslado. En caso
de duda siempre se debe intubar al paciente. Este
ser el principal punto limitante para la aplicacin
de la VNI. Si consideramos que uno de los principales riesgos de la aplicacin de la tcnica es el
retraso en la intubacin, en la fase previa y durante el transporte este riesgo se debera evitar a toda
costa.
Tipos de transporte
El transporte se puede dividir en dos grandes
grupos: intrahospitalario y extrahospitalario. En
relacin con la VNI el transporte en el que se podra
aplicar con mayor facilidad sera el intrahospitalario ya que sera permitira una mayor seguridad
a la hora de realizar adecuadamente un control de
la va area.
Sistemas de ventilacin y
respiradores de transporte
Existe una amplia gama de respiradores de transporte comercializados en la actualidad. Sin embargo, pocos de ellos estn adaptados para la realizacin
especfica de VNI. Aunque alguno de ellos (OSIRIS
2 y 3 o el OXYLOG 3000) pueden realizar compensacin de fugas para adaptarse a la VNI, ambos
tienen algn problema para el transporte peditrico. Los Osiris 2 y 3 slo puede realizar ventilacin
por presin con mezcla de aire y no cuenta con la
posibilidad de aplicar esta modalidad con oxgeno
al 100%. El Oxilog 3000 tiene un sensor de flujo
cuya sensibilidad mnima es de 3 lpm, inadecuada
para pacientes peditricos de corta edad con esfuerzo inspiratorio disminuido.
Otros respiradores que pueden adaptarse al
transporte no son especficos y no estn adaptados
a las duras condiciones de trabajo que se presentan
durante el traslado de pacientes.
Podran ser utilizados respiradores convencionales (Servo i, Savina) aunque tienen excesivo
tamao y son altamente sensibles y susceptibles de
sufrir daos con el uso continuado en situaciones
de trabajo inadecuadas.
Los respiradores domiciliarios (Vs ultra, Legend
air, etc) cumplen varios requisitos necesarios para
ser utilizados durante el transporte de pacientes
peditricos: tamao reducido, manejabilidad, y sencillez de programacin. Sin embargo tienen un
defecto importante que es la carencia de mezclador de oxgeno, por lo que es necesaria la utilizacin de una pieza en T intercalada en la tubuladura
conectada a un caudalmetro. El flujo mximo de
oxgeno aportado es de 15 lpm y la FiO2 no sobrepasar el 50%. Por tanto, este tipo de respiradores
no podr utilizarse en pacientes hipoxmicos con
necesidades de oxgeno superiores a dicha cifra o
que tengan un elevado riesgo de empeoramiento
durante el traslado. Alguno de estos respiradores
disponen de sistemas de enriquecimiento de oxgeno que permitirn alcanzar cifras prximas al
80% de FiO2.
Existen algunos respiradores de VNI en la actualidad que pueden ser utilizados como ventiladores
convencionales y ventiladores de transporte (Elise,
Carina). Presentan las ventajas de tener mezclador
de oxgeno, monitorizacin grfica, sistemas de trigger altamente sensibles y ser muy reducidos de tama-
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o y peso. Sin embargo su alto precio los hace poco

prcticos para uso exclusivo durante el transporte;
pero son una opcin muy interesante como respirador polivalente (convencional, VNI y transporte).
Los respiradores de transporte con flujo continuo (Babylog 2000, CF120 y BabyPac 100) pueden ser utilizados para aplicar CPAP en lactantes y
neonatos. Desde el punto de vista prctico pueden
ser tiles en el tratamiento inicial de la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA) tipo I en fases iniciales (enfermedad de membrana hialina, bronquiolitis con
patrn tipo I, etc.) o de la IRA tipo II (apneas neonatales o secundarias a bronquiolitis) que pueden
beneficiarse de la aplicacin precoz de CPAP en vez
de la aplicacin exclusiva de oxgeno. La aplicacin
de dos niveles de presin con este tipo de respiradores es compleja ya que ninguno de los dos modelos posee trigger y por tanto slo son capaces de
realizar IMV. Esto hace que el grado de desincronizacin pueda ser elevado y, por tanto, no sea la
forma ms adecuada de realizar el traslado de un
paciente.
Un ltimo sistema de aplicacin eficaz de VNI
es la CPAP de Boussignac que se est aplicando con
xito en la estabilizacin prehospitalaria y transporte
de pacientes adultos graves con IRA tipo I. En nios
no existen estudios que demuestren su eficacia aunque, consideramos que puede ser muy til ya que
se trata de un sistema barato, sencillo (no necesita
respirador) y cmodo, que permite el reclutamiento pulmonar al tiempo que se aplica una oxigenoterapia eficaz.
Indicaciones y modos de ventilacin
La eleccin del paciente debe realizarse de forma
minuciosa y con una gran prudencia ya que lo prioritario es de mantener la va area permeable.
Respecto a la eleccin del modo ventilatorio
parece ms sencillo la utilizacin de CPAP con respiradores que ofrezcan flujo continuo o sistemas
adaptables directamente a caudalmetros (tipo CPAP
de Boussignac o CPAP de Vygon) ya que se conseguira una adaptacin ms rpida del paciente que
utilizando modos ventilatorios de dos niveles de presin que requieren mayor vigilancia y ms tiempo
para la habituacin. Adems, los sistemas de aplicacin de BiPAP no suelen tener mezclador de oxgeno, lo que limitara su uso en una situacin con
23
un control difcil sobre el paciente como ocurre en

el transporte.
Con estas premisas podra considerarse ms fcil
la aplicacin de la VNI durante el transporte en
pacientes con IRA tipo I (p.ej: enfermedad de membrana hialina, casi ahogamiento, aspiracin de meconio, etc.) que con IRA tipo II. Sin embargo, en el IRA
tipo I debe limitarse su uso exclusivamente a pacientes sin gran dificultad respiratoria, sin compromiso
hemodinmico y sin elevadas necesidades de oxgeno; quedando contraindicada su utilizacin en
pacientes con lesin pulmonar aguda (LPA) o sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
En la IRA tipo II se debe limitar el uso de VNI
exclusivamente a aquellos pacientes con necesidades estables de oxgeno inferiores al 50%.
En cualquier caso, deberemos tener en cuenta
minuciosamente las contraindicaciones (Captulo 3)
y valorar personalizadamente los riesgos del traslado, antes de plantearse la aplicacin de la VNI durante el transporte peditrico.
VNI DOMICILIARIA
Indicaciones
Las indicaciones principales son la IRC que precisa ventilacin mecnica de forma intermitente y
los trastornos respiratorios del sueo.
Objetivos
Mejorar la calidad de vida (evitar las reagudizaciones, preservar la funcin cardiopulmonar,
mantener el crecimiento y desarrollo adecuados
a cada edad y aumentar las posibilidad de integracin escolar y social).
Aumentar la supervivencia.
Modalidades
Se puede realizar como VNI con presin positiva (VNIPP) o con presin negativa (VNIPN), siendo la primera habitualmente de eleccin por ser
ms efectiva, ms fcil de transportar y porque evita
la obstruccin de la va respiratoria alta, efecto no
deseado que a veces ocurre con la VNIPN.
Condiciones
Se puede realizar en pacientes que mantengan autonoma respiratoria, que mantienen la
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capacidad de movilizar secreciones y que no tengan dificultad para tragar. La va area superior
tiene que estar permeable, sin obstruccin fija ni
malformacin que altere sustancialmente su morfologa.
Es imprescindible explicar a los padres de forma
exhaustiva los objetivos que se pretenden alcanzar mediante la VNI y contar con su aceptacin y
colaboracin, puesto que sin su implicacin no se
podr atender al nio en su domicilio. Se buscarn los medios idneos para explicar a cada paciente segn edad, posibilidades cognitivas y
emocionales la tcnica de VNI elegida y sus beneficios, sabiendo que la aceptacin por parte del
paciente facilita el xito.
Los familiares y personas que se ocupan del nio
deben adems estar entrenadas en la utilizacin de
los aparatos en el domicilio, en detectar rpidamente
problemas mayores que puedan surgir durante la
realizacin de esta tcnica (desconexin del aparato, fuga de la mascarilla, hipoventilacin con hipoxia, etc.), en la realizacin de las maniobras
pertinentes para solucionarlos y, si stas no fueran
eficaces, avisar de forma rpida a los servicios de
emergencia.
Es condicin imprescindible la existencia de
una unidad de seguimiento que controle peridicamente la evolucin del paciente y la necesidad
de cambios en los parmetros de la VNI y, por otra
parte, que solucione rpidamente las complicaciones y pueda mantener contacto gil con las
empresas suministradoras del aparataje. Sera deseable que esta unidad cuente por lo menos con un
mdico capacitado para el manejo de la patologa respiratoria y de los enfermos peditricos crticos, con personal de enfermera, con un mdico
rehabilitador y un fisioterapeuta con entrenamiento
especfico en patologa respiratoria. El contacto
telefnico entre la unidad y el paciente debe ser
fcil y disponible durante la mayor parte del tiempo.
Si el paciente no puede ser desplazado fcilmente hasta la unidad y no puede ser garantizada
una asistencia domiciliaria de la misma calidad, se
debera valorar seriamente no realizar VNI domiciliaria.
Controles: inicialmente sera deseable una visita a las 2-4 semanas del alta y posteriormente cada
2-6 meses (segn la estabilidad del paciente), ade-
ms de cuando se presente algn proceso intercurrente que afecte la VNI.
OTROS LUGARES
VNI en el laboratorio del sueo
En pediatra, los problemas respiratorios relacionados con el sueo incluyen un amplio abanico
de situaciones clnicas como la apnea obstructiva
y la hipoapnea obstructiva (SAHS), el aumento de
las resistencias en las vas areas, las manifestaciones nocturnas del asma y de otras enfermedades
con alteracin crnica de la funcin respiratoria.
El laboratorio del sueo, cuando est preparado para nios, constituye en entorno ideal para diagnosticar las alteraciones respiratorias que se
manifiestan durante este perodo, y tambin puede
ser el lugar idneo para comenzar una VNI, si esta
tcnica representa el tratamiento adecuado.
VNI en tcnicas radiodiagnsticas
Un mbito novedoso para la utilizacin de VNI es
la sala de radiologa. La exploracin radiolgica puede
resultar afectada por el momento de la respiracin
durante el cual se realiza. Los lactantes y nios pequeos no pueden colaborar y realizar una pausa al final
de una inspiracin profunda, y en muchas ocasiones
precisan sedacin para garantizar que no se muevan
durante la realizacin de una TC de trax, ya sea convencional o de alta resolucin. Algunos autores han
sugerido la posibilidad de utilizar la VNI mediante mascarilla facial para inducir una pausa respiratoria controlada, de entre 8 y 12 segundos, por medio de un
aumento de la presin en la va area, sincronizada
con la inspiracin del paciente y realizar las imgenes
durante ese tiempo. La calidad de la exploracin radiolgica podra mejorar y se podra evitar la interferencia del tubo endotraqueal en la exploracin de la
laringe y la trquea. Esta indicacin de VNI requiere
una cuidadosa vigilancia del paciente sedado.
VNI en el quirfano
La VNI puede utilizarse para realizar procedimientos cortos, poco dolorosos y que no comprometan directamente la va area en un nio no
colaborador. Se han descrito casos de intubacin
imposible que se han ventilado con VNI hasta lograr
la respiracin espontnea.
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Captulo
Interfases
INTRODUCCIN
La palabra interfase (o interfaz) proviene del
ingls y tiene una acepcin como instrumento (conexin, adaptador que facilita el contacto entre un
aparato y otro) y como espacio (lugar de la interaccin, espacio donde se desarrollan los intercambios).
En ventilacin no invasiva, las interfases son los
elementos que permiten la adaptacin entre el
paciente y la tubuladura del ventilador mecnico.
Se colocan alrededor o dentro de los orificios naturales (nariz y boca), ajustndose de forma semihermtica.
De la seleccin adecuada de la interfase (perfil, material) y del sistema de sujecin depende en
gran medida la adaptacin a la ventilacin no invasiva (VNI), punto clave para evitar el fracaso de la
misma. El disconfort por la interfase y la falta de
sincronizacin son los factores principales de fracaso en las primeras horas de aplicacin de la tcnica.
El tipo de interfase que se elija en cada situacin
depender de dos factores principales: edad del
paciente y tipo de fracaso respiratorio, adems de
la disponibilidad de material de cada unidad (Tabla
I).
Existen varios tipos de interfases, las ms conocidas son las mascarillas nasales y buconasales, pero
tambin existen otros sistemas alternativos (almohadillas nasales, prtesis nasales, cnulas farngeas, mscaras faciales totales, helmet, etc.).
Aunque hay un aumento del uso de VNI en

nios, an no existen guas para su uso aceptadas
de forma generalizada ni existen trabajos peditricos que permitan extraer recomendaciones con alto
nivel de evidencia, por lo que debemos basar nuestra actuacin clnica en recomendaciones de expertos, consensos y extrapolaciones de datos de
pacientes adultos.
CLASIFICACIN DE LAS INTERFASES

Las interfases se pueden clasificar en relacin a
diferentes conceptos:
Material: silicona, gel de silicona, mezcla de
ambos.
Colocacin: nasal, buconasal, prtesis binasal,
oral, intranasal.
Seguridad: con/sin vlvula antiasfixia.
Exhalacin en la interfase: vented non vented.
Uso: un slo uso, reutilizable.
INTERFASES CONVENCIONALES:
MASCARILLAS
Las mascarillas ms utilizadas en pediatra son
buconasales y nasales. Deben estar fabricadas en
materiales no alergnicos y adaptarse a la cara del
paciente para minimizar la posibilidad de fugas.
En el perodo neonatal las mascarillas han pasado a
un segundo plano por la dificultad de realizar un
sellado adecuado y su tendencia a causar obstruc-
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Tabla I. Recomendaciones generales para la seleccin de la interfase. IRA: insuficiencia respiratoria

IRA
Edad
Eleccin
Alternativas
TIPO I
Neonatos
Prtesis binasal corta
Tubo nasofarngeo
Mascarilla nasal
TIPO II
Lactantes < 1 ao Mascarilla nasal grande usada como buconasal
Mascarilla nasal
Prtesis nasal corta
Helmet
1-6 aos
Mascarilla buconasal
Mascarilla nasal
Tubo nasofarngeo
6-12 aos
Mascarilla nasal
Helmet
> 12 aos
Mscara facial total

Helmet
Mascarilla nasal
Neonatos
Mascarilla nasal/Tubo nasofarngeo
Lactantes < 1 ao Si FiO2 < 0,5 mascarilla nasal, prtesis binasal

Si FiO2 > 0,5 nasal grande como buconasal
Prtesis nasal corta

Tubo nasofarngeo
Nasal grande como buconasal
Helmet
1-6 aos
Mascarilla nasal
Tubo nasofarngeo
6-12 aos
Si FiO2 < 0,5 mascarilla nasal

Si FiO2 > 0,5 buconasal
> 12 aos

Mscara facial total
cin de la va area nasal. Existen nuevos diseos de

mscaras nasales que pueden suponer una alternativa eficaz para la VNI nasal de los prematuros en
los que otras interfases son de colocacin ms compleja o producen lesiones locales.
La mascarilla nasal est indicada, de forma general, en el fracaso respiratorio crnico tipo II y en el fracaso agudo tipo I leve siempre que el paciente no est
muy disneico, sea colaborador y mantenga la boca
cerrada, pues en caso contrario la compensacin de
fugas har intolerable la mascarilla. La mascarilla buconasal es ms adecuada para el fracaso respiratorio
agudo (I, II avanzado) en que el paciente no pueda
respirar slo por la nariz y en particular para pacientes disneicos que tienden a respirar por la boca. Tambin estara indicada ante la imposibilidad de
mantener la boca cerrada con una mascarilla nasal.
No hay ningn trabajo que compare la eficacia de cada uno de los sistemas en pediatra, as
que su aplicacin depender de la experiencia personal, la tolerancia y eficacia en cada paciente.
Figura 1. Mascarilla buconasal de Respironics aplicada a un

lactante.
Dado que actualmente, los pacientes acostumbran

a ingresar a las UCIP en insuficiencia respiratoria
aguda con criterios de intubacin, la interfase de
uso ms generalizado es la buconasal, de posiblemente mayor eficacia, como ya indican los trabajos de adultos.
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Tabla II. Ventajas e inconvenientes de las mascarillas nasales o buconasales

Tipo
Ventajas
Inconvenientes
Buconasal
Mayor eficacia que la nasal (el paciente

disneico suele respirar por la boca)
Se evitan las resistencias nasales
Mayor grado de claustrofobia

Manejo ms complicado de la tos o vmitos
Menor comodidad a largo plazo
Ms espacio muerto
Nasal
Ms cmoda y tolerable a largo plazo

Menor porcentaje de fugas
Menos espacio muerto
Menor claustrofobia
Menor riesgo en caso de vmitos
Permite expectoracin y alimentacin sin
retirar la mascarilla
Prdida de efectividad con la boca abierta que

implica mayor trabajo diafragmtico
Fugas por boca. El aumento de flujo para
compensar las fugas provoca desadaptacin
Figura 2. Interfase nasal de SleepNet usada como buconasal

en lactante.
La aplicacin de las mascarillas nasales o buconasales es problemtica en neonatos y lactantes por

la escasa oferta de material para estas edades (Fig.
1) y por la dificultad del manejo y mantenimiento
de estos sistemas en pacientes de corta edad (alimentacin, llanto, movimientos, etc.).
Cada tipo de interfase tiene ventajas e inconvenientes (Tabla II).
Las mascarillas suelen estar construidas con silicona, con el objeto de buscar mayor confort y mejor
tolerancia. Los materiales utilizados en las mascarillas suelen ser una combinacin de plstico y silicona. La silicona es el componente principal, aunque
la adaptacin a la cara del paciente puede ser insuficiente. En algunas interfases la carcasa de plstico
es moldeable para facilitar la adaptacin a la cara
(Figs. 2 y 4). El gel de silicona (Fig. 2) tiene la ven-
Figura 3. Interfase buconasal vented de Resmed.
taja de ser moldeable tras aplicar agua caliente y permitir un mejor acoplamiento a la nariz del paciente.
A pesar de los materiales utilizados, la irritacin
cutnea por presin es una de las complicaciones
ms frecuentes pudiendo llegar a producir necrosis
cutnea. Esta complicacin puede minimizarse con
la aplicacin previa de apsitos especiales (Comfeel, Askina, Duoderma), maniobra que debe realizarse de forma sistemtica en todos los pacientes
antes del inicio de la VNI.
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Figura 4. Interfase buconasal non vented (Novastar Drger).
Figura 5. Interfase buconasal Hans-Rudolph con vlvula antiasfixia.
En caso necesario, generalmente en pacientes

crnicos en los que no se dispone de mascarillas
comerciales adecuadas, las mascarillas nasales pueden fabricarse a medida. Existe la dificultad aadida de la fabricacin de la mascarilla ya que requerir
la colaboracin del paciente.
Las mascarillas pueden tener conectores para
lneas de presin, medicin de CO2, etc. que deben
permanecer cerrados si no se utilizan. Estos conectores tambin pueden ser utilizados para administracin de oxgeno, aunque no es un mtodo ideal
ya que se puede generar un flujo turbulento dentro
de la mascarilla y aumentar el disconfort.
Adems, pueden tener orificios de fuga controlada incorporados, que hace que podamos clasificar a
las mascarillas en vented (eliminacin del aire exhalado en la propia interfase, Fig. 3) y non vented (sin
orificios, eliminacin del aire exhalado por la tubuladura) (Fig. 4). Ambas mascarillas pueden ser utilizadas con ventiladores especficos de VNI, pero en caso
de utilizar un respirador convencional con doble tubuladura debemos elegir mascarillas non vented y cerrar
todos los puertos de conexin para minimizar las fugas
que el ventilador no es capaz de compensar.
Otro dispositivo que incorporan algunas mascarillas es una vlvula antiasfixia, cuya funcin es permitir la captacin de aire fuera de la tubuladura para
evitar la reinhalacin del paciente en caso de fallo
del respirador o falta de fluido elctrico (Fig. 5). La
vlvula acta como una puerta que es elevada por
el flujo de aire emitido por el respirador. En caso de
ser insuficiente el flujo de aire, la puerta cae permitiendo la respiracin del aire ambiente. Si la presin
positiva espiratoria (EPAP) es excesivamente baja o
si se utilizan respiradores convencionales de flujo discontinuo, esta vlvula puede elevarse y caer de forma
intermitente en cuyo caso deberemos aumentar la
EPAP o preferentemente escoger otra mascarilla. Estas
interfases no deben utilizarse en respiradores convencionales con mdulo de VNI pues no compensan bien las fugas. Deberemos utilizar interfases sin
vlvula antiasfixia (Fig. 6). Es interesante para pacientes domiciliarios incapaces de adaptarse a la interfase nasal, previniendo la asfixia en caso de fallo de
fluido elctrico pues muchos respiradores domiciliarios de VNI no disponen de batera interna.
Desde el punto de vista prctico, deberamos
disponer de un amplio surtido de interfases (Fig.
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Figura 7. Mascarillas nasales y buconasales. Es necesario disponer de distintos modelos y tamaos para poder escoger el
ms adecuado a cada nio.
Figura 6. Interfase buconasal Respironics sin vlvula antiasfixia.
7) para poder escoger la ms adecuada para cada

nio e incluso considerar la posibilidad de cambiar de interfase durante el da, eliminando as la
presin en la misma zona de la cara. Cabe indicar
que, a menudo, se utilizan mascarillas diseadas
para pacientes adultos en nios, aprovechando
una mascarilla nasal de adulto como buconasal.
Cada vez existen ms marcas y modelos (Tabla III)
aunque en Espaa, Resmed y Respironics son las
que continan ofreciendo ms tamaos para la
edad peditrica.
Respironics dispone de gran variedad de mascarillas reutilizables: nasales, nasales de gel y buconasales incluso para diferentes anchuras de nariz.
Tambin tiene mascarillas nasales pequeas para
lactantes y preescolares. Dispone de adaptadores
Comfort Flap que se aplican sobre la burbuja de
las mascarillas nasales (Fig. 8), creando un colchn
de aire que permite un mayor confort al facilitar
la adaptacin a la cara del paciente con menor
tensin de las cinchas. Dispone asimismo de mascarillas con doble contorno que hace la funcin
del Comfort Flap (Contour deluxe).
Resmed dispone de mascarillas especficamente diseadas para pediatra, las Infant Mask System,
diseadas para edades entre 0 y 6 aos. Tienen la
posibilidad de adaptar dos tamaos de burbuja a
un marco rgido infantil, un apoyo frontal en T que
proporciona mayor estabilidad y aumenta la superficie de contacto disminuyendo el riesgo de lesio-
nes y un arns con cinco puntos de apoyo. Esta

marca dispona de la mascarilla nasal ms pequea del mercado para lactantes que ha dejado de
fabricarse ya que la burbuja demasiado blanda oclua las narinas.
La mascarilla nasal Mirage Kidsta es til para
mayores de 6 aos, tiene un arns especfico que se
apoya fundamentalmente en los pmulos y en la
parte baja de la nariz, disminuyendo la presin en
el puente nasal y la frente. Consigue un nivel de
fugas muy bajo gracias a la burbuja de doble membrana que se hincha al entrar el aire en la mascarilla. Su diseo proporciona un campo de visin
despejado, permite la lectura y ayuda a la aclimatacin (ver figura 3, captulo 11).
Destacar, por ltimo, la existencia de interfases oral con dos tallas de boquilla (pequea y
grande) indicada en pacientes respiradores bucales o con obstruccin nasal crnica (ver figura
5, captulo 19).
INTERFASES ALTERNATIVAS
En los casos en los que sea imposible la aplicacin de VNI con mascarilla, debemos tener sistemas
alternativos menos eficaces pero que pueden ser utilizados con xito.
Sistemas de almohadillas binasales (tipo Adams)
Surgen como alternativa a las mascarillas nasales para los trastornos del sueo permitiendo mejor
visin y ms comodidad (Fig. 9). Tambin se pueden usar como interfase alternativa si existe lesin
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Tabla III. Modelos ms usados de mascarillas nasales y buconasales. En negrita, se resaltan los modelos con tallas especficamente peditricas
Marca
Tipo y nombre
Respironics Buconasal
Nasal
Resmed
Buconasal
Nasal
Hans
Rudolph
Drger
Buconasal
Nasal
Buconasal
Fisher &
Paykel
Buconasal
Nasal
Koo
Buconasal
Medical
Nasal
Weinmann Buconasal
Nasal
SleepNet
Buconasal
Corp.
Nasal
Tyco
Nasal
Healthcare
Vygon
Buconasal
Tamaos
Edades (aos)
Spectrum
Comfort Full 2
Image3, Image3 SE vented/novented
P, S, M, L
S, M, L
S, M, L
Lite profile <1

Petite 1-3
Small 3- 6
Medium 7-14
Large > 14
Profile Lite gel modelable vented

ComfortGel modelable + comfort flap
Comfort Classic
Contour Deluxe no vented
ComfortLite 1 y 2, 3 interfases:
almohadillas, cojn punta nasal, cojn de
sello directo
ComfortCurve 3 sellos
Comfort Select
Nasal Gold Seal 7 tamaos
Simplicity
Mirage Quattro
Ultra Mirage vented y no vented
Mirage serie 2 vented y no vented
Mirage Liberty almohada bucal + nasales
P, S, MS, M, MW, L, LN
P, S, M, L
S, M
P, S, M-L
P, S, M, L + 6 tallas
cojn sello directo
S, M, L
S, M, SW
P, S, MS, M, MW,
L, LN
S, M
XS, S, M, L
S, M, L plana o estndar
S, M, L plana o estndar
Bucal S, L + Nasales S,
M, L
Talla < 2 a, burbuja S, L
S (> 6 aos)
S, M, L plana o S
St, L, plana, ancha
St, L, plana
St o profundo
P, XS, S, M, L
S M, L
S, M, L
S, M, L
S, M, L
L
1 talla 2 sellos silicona
1 talla, 2 sellos S/M-M/L
1 talla P
1 talla, sello silicona
Infant Mask System

Mirage Kidsta
Sullivan Mirage vented y no vented
Ultra Mirage II vented y no vented
Mirage Activa
Mirage Vista 2
Hans Rudolph VIP 7500, 7600
Alizes vented/no vented
ClassicStar vented/no vented
NovaStar vented/no vented
FlexiFit 431, 432 vented/no vented
Infinity 481
Aclaim2
FlexiFit 405
FlexiFit 406 Petite vented
FlexiFit 407 vented y no vented
Bluestar, Bluestar Plus, inflable
Moonlight Deluxe
YARA vented y non vented
Joyce vented y non vented
MOJO gel
IQ vented y no vented
MiniMe vented y 3 gorros P, S, XS
Breeze SleepGear con almohadillas
nasales o mscara Dream Seal
DreamFit vented
SoftFit Ultra Nasal
CPAP Boussignac
Tallas P: Petite; XS: Extra Small; S: small; M: medium; L: large.
UltraL, L, M, S, Child
S, M, L
S, M, L
S, M, L
S, M, L
S, M, L
Talla nica
7 almohadillas-3 mscaras
St, L, Plana
6 tallas
6 tipos: neonato, lactante,
nio, adulto S, M, L
S: 1-4
M: 4-10
L: 10-adulto
Infant Mask
System < 2
S: 1-4
M: 4-10
L: > 10
>30 kg
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Figura 9. Interfase tipo Adams aplicada a paciente escolar.
Figura 8. Mascarilla nasal Respironics con adaptador. Foto

arriba: mascarilla y adaptador. Foto abajo: adaptador acoplado en la mascarilla (Comfort Flap).
cutnea en el puente nasal. Existen muchos modelos, algunos de ellos se reflejan en la tabla IV.
Dentro de este grupo, destaca la interfase tipo
Adam (Puritan Bennett). Es un sistema de interfase que se acopla en las fosas nasales mediante
almohadillas (7 tamaos disponibles) y se apoya
sobre el vrtice craneal donde se sujeta el tubo con
cinchas de velcro evitando la presin sobre el puente nasal.
Casco o Helmet
Diseado inicialmente para el manejo del fallo
respiratorio hipoxmico en adultos. Es una alternativa a la mascarilla convencional en pacientes con
fracaso respiratorio agudo aunque, hasta el momento, existen escasas experiencias peditricas comunicadas.
Se trata de un sistema cilndrico transparente
de cloruro de polivinilo que cubre la cabeza con
un manguito de cierre a la altura del cuello del
paciente y con fijacin a nivel de axilas, a travs

de un cinturn abdominal o de un arns. El sistema Helmet presenta la ventaja de no ofrecer
puntos de contacto facial y tiene puertos de entrada para sonda nasogstrica y catteres. Dado su
elevado espacio muerto, es necesario un flujo elevado (> 35 lpm) para disminuir la reinhalacin de
CO2.
En la actualidad se comercializa en dos modelos diferentes de la marca StarMed, con varios tamaos en funcin de la circunferencia del cuello del
paciente:
Un modelo para ventilacin con dos niveles de
presin (Castar R) con tamaos pequeo,
mediano, grande y extragrande. Presenta dos
almohadillas inflables en la base y techo del sistema para reducir el volumen interno.
Otro modelo para CPAP u oxigenoterapia (Castar). La CPAP se produce a travs de una vlvula de PEEP conectada al circuito espiratorio. A
diferencia del anterior, tiene tallas especficamente peditricas. El casco Infant Low est indicado para nios entre 3 y 10 kg (Fig. 10) y el
Infant High entre 10 y 15 kg. El sistema tiene
una almohadilla anatmica moldeable para que
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Tabla IV. Modelos de mascarillas con almohadillas binasales

Marca
Nombre
Tamaos
Respironics
ComfortLite 1 y 2. 3 interfases: almohadillas,

cojn simple punta nasal, cojn sello directo
OptiLife, banda mentoniana
Almohadillas P, S, M, L + cojines simples

P, S, M, L + 6 cojines sello directo
P, S, M, L
Resmed
Nasobucal: Mirage Liberty almohadillas

nasales + almohadilla bucal
Mirage Swift I y II
Almohadillas S, M, L + almohadilla
bucal S, L
3 almohadillas S, M, L
Fisher & Paykel
Infinity 481
Opus 482
4 tallas sello (XS, S, M, L)

3 tallas sello silicona S, M, L
Tyco Healthcare
Breeze SleepGear CPAP con almohadillas

nasales o mscara Dream Seal
Adam Circuit
30 kg. 7 tamaos almohadillas y 3 tallas

mscaras
7 almohadillas
Puritan Bennett
Tallas P: petite; XS: extra small; S: small; M: medium; L: large.
el nio apoye la cabeza. El peso del tamao adulto es de 400 g y el peditrico de 260 g.
Mascarilla facial completa
Slo dispone de tamao adulto, por lo que su
utilidad en pediatra se restringe a la adolescencia
(Fig. 11). Es una alternativa para pacientes que no
son capaces de obtener un buen sellado con la mascarilla buconasal, que tengan lesiones de piel o
padezcan claustrofobia ya que no obstruye la visin
del paciente. Esta interfase minimiza la posibilidad
de fugas, pero presenta los mismos inconvenientes
que la mascarilla buconasal.
Sistemas alternativos neonatales
La utilizacin de mscaras fuertemente ajustadas a la cara o dispositivos que requieren sellado a
nivel del cuello han sido desestimados en neonatos
como consecuencia de las serias complicaciones asociadas con su aplicacin que incluyen un aumento
de la hemorragia intracerebral y de la hidrocefalia
posthemorrgica. En el momento actual, la VNI neonatal se hace de forma casi exclusiva a travs de dispositivos o interfases nasales.
De los sistemas de interfase alternativos para
neonatos y lactantes podemos destacar:
Prtesis intranasal
Indicadas en el neonato o lactante pequeo con
insuficiencia respiratoria tipo I y tipo II.
La prtesis nica constituye una tcnica simple

que contina siendo aplicada ampliamente, a pesar
de que la mayora de autores la consideran inferior
a la binasal.
Prtesis binasal
En cuanto a la VNI neonatal, la prtesis binasal
es la interfase de eleccin. Existen mltiples variantes comerciales disponibles: Argyle, Hudson,
Vygon, Inca, Babyflow, Alladin-Infant Flow y
Giulia, etc.
Son sencillas, eficaces y seguras, aunque continan con riesgo de causar trauma nasal y algunas
pueden asociar un aumento significativo del trabajo respiratorio del paciente. Por este motivo se
han diseado nuevas interfases intranasales capaces
de minimizar este efecto, reducir la resistencia adicional en la va area que supone el dispositivo y las
fluctuaciones en la presin entregada en la va area.
Entre ellas podemos destacar:
Babyflow (Drger). Utiliza un sistema de adaptadores que sustituyen al sensor de flujo del
Babylog 8000 a los cuales se incorpora una prtesis binasal de silicona de diferentes tamaos.
Al eliminar el sensor de flujo slo permite aplicar CPAP si se utiliza con el respirador Babylog
8000, mientras que con el respirador Evita (al
disponer de un sensor de flujo interno) puede
ser administrado un doble nivel de presin (Fig.
12).
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Interfases
Figura 10. Interfase tipo helmet modelo Castar para aplicacin de CPAP en lactante.
Infant Flow. Sistema diseado para mantener un

flujo suficiente durante la inspiracin del paciente (efectos Bernoulli y Venturi), mientras que minimiza la resistencia a la espiracin (efecto Coanda
y viraje fludico). Para una informacin ms
exhaustiva del funcionamiento de estos sistemas
se puede consultar el captulo de ventilacin no
invasiva neonatal. Puede ser aplicado con prtesis binasal de prolongacin corta o mascarilla
nasal de silicona blanda de diferentes tamaos,
de modo que permite que se abombe hacia fuera
con la entrada del gas, lo que aumenta su dimetro interno efectivo, disminuyendo as la fuga
alrededor de la prtesis (Fig. 13). El mayor dimetro efectivo y las paredes finas de la prtesis,
junto con el hecho de que durante la espiracin
no hay entrada de gas (por el viraje fludico), disminuyen el trabajo respiratorio aadido que la
interfase podra suponer. Tienen forma de D,
con la zona apoyada en septo plana, lo que trata
de minimizar erosiones y prevenir la necrosis septal, uno de los principales problemas de la CPAP
nasal. Dispone de una escala de clculo orientativa para seleccionar la prtesis adecuada en funcin de la narina del paciente, debiendo aplicar
la de mayor dimetro que tolere.
Cnula nasal
La CPAP mediante cnula nasal con flujos hasta
2,5 l/min puede lograr resultados comparables a la
35
Figura 11. Interfase facial total en un paciente sometido a

VNI en la fase de destete de la ventilacin mecnica de un
SDRA secundario a un sndrome hemofagoctico.
Figura 12. Sistema

Babyflow aplicado a un
lactante con respirador
Evita XL.
CPAP convencional a travs de prtesis nasales en

el tratamiento de la apnea de la prematuridad. Se
ha demostrado que cnulas con dimetro externo
de 3 mm y flujos hasta 2 l/min pueden aumentar la
presin intraesofgica y reducir la asincrona del
movimiento toracoabdominal. No obstante, se desconocen los parmetros ptimos de flujo, tamao
de cnula y nivel de humidificacin.
Prtesis nasofarngeas
Utilizadas desde hace ms de 30 aos como
mtodo de aplicacin de CPAP, pueden ser tiles en
neonatos y lactantes. Permiten la alimentacin por
sonda nasogstrica sin interrumpir la ventilacin
aunque tienen desventajas: menor tolerancia, menor
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Figura 14. Ventilacin no invasiva con BiPAP Vision a travs

de prtesis nasofarngea (tubo endotraqueal cortado) en lactante con neumona.
Figura 13. Sistema Infant Flow aplicado a un lactante e interfases adaptables al sistema (mascarilla nasal y prtesis binasal).
Figura 15. Ventilacin no invasiva con dispositivo Benveniste a travs de prtesis nasofarngea.
eficacia (fugas por boca y narina contralateral) y

mayor dificultad de colocacin que otras interfases.
Las fugas por boca pueden ser minimizadas con la
utilizacin de chupetes. Como prtesis nasofarngea se puede utilizar un tubo endotraqueal cortado, insertado a travs de una narina (Fig. 14). La
profundidad de insercin debe ser calculada externamente al paciente de tal forma que la punta del
tubo se site en orofaringe sin causar incomodidad.
El tubo se corta para disminuir el espacio muerto y
se fija con esparadrapo a la nariz.
Este sistema ha sido utilizado fundamentalmente para aplicar CPAP, aunque tambin puede
utilizarse para ventilar con presin positiva intermitente. Pueden ser utilizados con estas prtesis
dispositivos de tipo Benveniste (Fig. 15) con flujo
previamente calentado y humidificado o respiradores con sistemas de trigger de flujo altamente
sensible, capaz de detectar las pequeas varia-
ciones de flujo que generan estos pacientes, y que

adems pueden estar minimizados por la presencia de fugas importantes.
SISTEMAS DE SUJECIN
La mayor parte de las interfases deben ser adaptadas a la cara del nio mediante fijadores elsticos
de tal forma que se eviten las fugas areas sin producir una compresin excesiva.
La sujecin adecuada de la mascarilla se puede
realizar mediante gorros o cinchas (Fig. 16). El gorro
es ms fcil y rpido de colocar, pero permite una
menor transpiracin siendo incmodo en ambientes calurosos. Las cinchas precisan de un mayor
entrenamiento para un ajuste adecuado pero son
ms transpirables y causan menos calor. Al igual
que ocurre con las mascarillas deberamos disponer de diferentes sistemas de fijacin para poder
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Interfases
Figura 16. Pacientes de corta edad con diferentes sistemas

de sujecin: gorro, cinchas elsticas y sistema de gorro especfico para ventilacin con el sistema Infant Flow.
elegir el ms adecuado para cada nio y para cada

interfase. Los sistemas Babyflow e Infant Flow
disponen de gorros y sistemas de fijacin especficos de diferentes tamaos. Las marcas Respironics
y Resmed ofertan varios gorros y sistemas de cinchas (Fig. 17) adaptables a diferentes mascarillas,
aunque en la actualidad la mayora de las mascarillas incorporan conjuntamente su propio sistema
de sujecin que evita la dificultad de adaptacin
entre interfase y sistema de sujecin (Fig. 18). La
fijacin del helmet se realiza por debajo de las axilas en nios mayores y con una pieza integrada de
ropa en los lactantes que se apoya en la zona del
paal (Fig. 19).
INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES
La VNI en la edad peditrica no est exenta de
inconvenientes. Los ms frecuentes son:
Mayor requerimiento de atencin y trabajo sobre
el paciente para ajustar la mascarilla, minimizar
fugas y conseguir una buena adaptacin al respirador.
Carencia de modelos de mascarilla, lo que conduce a una menor tasa de xito y a una prdida de confianza en la tcnica.
Diferentes variables (edad, variedad de patologa, etc.) que limitan su uso a un nmero relativamente pequeo de pacientes con insuficiencia
respiratoria dificultando la adquisicin de experiencia para manejo de pacientes complejos.
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Figura 17. Gorro bonette que incorpora cincha para facilitar

el cierre de al boca.
Edad
Tipo de IRA
Disponibilidad de material
Eleccin de la interfase
Aplicacin de apsitos protectores

Explicacin previa (si la edad lo permite)
Sedacin
Adaptacin del paciente
Colocacin del arns o sistema de sujecin

En nios colaboradores, permitir
que sostengan la interfase
Evitar que est muy apretada,
permite el paso de 2 dedos
Fijacin simtrica, de abajo a arriba
y perpendicular a la cara
2 personas: colocacin de la interfase
Conexin del ventilador
Grado de adaptacin
Fugas
Comprobacin de la eficacia
Programacin de perodos de desconexin
Figura 18. Protocolo inicial de aplicacin de la VNI en relacin con la interfase.
Las complicaciones ms frecuentes asociadas a

la interfase se muestran en el captulo 11.
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se elegida no se adaptan adecuadamente a la

misma.
BIBLIOGRAFA
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Norma-Capitel. Madrid 2003;690-5.
Figura 19. Sujecin del helmet en lactantes.
RECOMENDACIONES
PARA EL INICIO DE LA TCNICA
Las siguientes recomendaciones pretenden ser
una gua para el inicio de la tcnica, aunque deben
ser adaptadas a las circunstancias de cada paciente (grado de confort, posibilidades tcnicas, etc.):
A. La eleccin de la interfase depende de varias circunstancias, que reseamos en orden de importancia:
1. Edad y tamao del paciente.
2. Fase de la enfermedad y/o situacin gasomtrica.
3. Tipo de fracaso respiratorio.
4. Disponibilidad de material.
5. Grado de colaboracin del paciente
En la Tabla III se presentan las principales interfases a elegir en funcin de la edad y tipo de insuficiencia respiratoria, teniendo en cuenta las
circunstancias de cada paciente y unidad.
B. Debemos tener preparadas una o varias alternativas para aquellos pacientes que por sus
caractersticas (perfil de cara), las particularidades de su patologa (insuficiente fuerza para
activar el trigger inspiratorio, lceras de decbito) o la incomodidad que genera la interfa-
10. Fauroux B, Lavis JF, Nicot F, Picard A, Boelle PY, Clment A, et al.
Facial side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children. Intensive Care Med 2005;31:965-9.
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Captulo

En la actualidad disponemos de mltiples respiradores con los que administrar VNI a nuestros
pacientes. Los dispositivos existentes en las unidades
de cuidados intensivos peditricos (UCIP), diseados
para ventilar pacientes intubados con fugas mnimas
o inexistentes, equipan cada vez con mayor frecuencia opciones para la administracin de VNI. Por
otra parte, estn los respiradores diseados especficamente para administrar VNI; entre estos ltimos
podemos diferenciar los de uso hospitalario, de concepcin generalmente ms compleja, de aquellos
diseados para el uso domiciliario. Asimismo existen
dispositivos concebidos para la administracin de
VNI a neonatos y finalmente estn los respiradores
de transporte, que cada vez con mayor frecuencia
equipan opciones para la administracin de VNI.
El objetivo del presente captulo es dar una visin
genrica de los sistemas y respiradores utilizados
para realizar VNI, teniendo en cuenta que la incesante evolucin tecnolgica hace imposible abarcar
todos los modelos disponibles en el mercado.
SISTEMAS DE VNI CON PRESIN NEGATIVA

Los sistemas de VNI con presin negativa derivan del concepto clsico del pulmn de acero. Su
fundamento consiste en la aplicacin de una presin subatmosfrica alrededor del trax del paciente, lo cual genera un gradiente de presin a favor
de la boca frente al alveolo y, por tanto, un flujo de
aire hacia los pulmones durante la inspiracin. Duran-
te la espiracin la presin negativa generada externamente cesa, permitiendo as la salida del aire desde
los alveolos generalmente de un modo pasivo; algunos equipos administran presin positiva produciendo una espiracin activa.
Bsicamente existen tres modos de VNI con presin negativa: a) presin negativa aplicada durante
la inspiracin, b) presin negativa en la inspiracin
y positiva en la espiracin y c) presin negativa continua, equivalente a la presin positiva continua aplicada a la va area (CPAP).
Suelen ser sistemas aparatosos y por tanto difcilmente transportables que, como principal complicacin, pueden producir apneas obstructivas durante
el sueo por colapso de la va area superior. Como
ventaja aumentan el retorno venoso hacia el corazn
por lo que pueden estar indicados en la insuficiencia
respiratoria aguda asociada a cuadros de bajo gasto
cardiaco tras ciruga del corazn derecho.
Pueden ser utilizados de forma aislada o en combinacin con otros mtodos de ventilacin con presin positiva a travs de tubo endotraqueal, aunque,
en lneas generales, los sistemas de VNI con presin
negativa han sido desplazados por los actuales sistemas de presin positiva.
Existen varios sistemas para aplicar la ventilacin
a presin negativa:
Pulmn de acero o ventilador de tanque
Se trata del sistema ms eficaz, en trminos
mecnicos, por garantizar la total estanqueidad del
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trax, aunque tiene el inconveniente de su aparatosidad y, por tanto, difcil transporte.

Coraza y poncho
La coraza suele estar confeccionada con material plstico que se adapta a la zona anterior y lateral de trax y abdomen, mientras que el poncho
dispone adems de unas prolongaciones de nylon
que llegan hasta el cuello, muecas y tobillos que
facilitan la estanqueidad al sistema. Tanto la coraza como el poncho se conectan a una unidad central que dispone de una bomba capaz de crear una
presin negativa inspiratoria e incluso presin positiva espiratoria. En otros casos se opta por una presin negativa continua que previene el colapso
alveolar. Estos dos sistemas son ms cmodos y
manejables pero menos eficaces que el pulmn de
acero al no rodear completamente el trax del
paciente. En pacientes con deformidades de la caja
torcica puede ser difcil la adaptacin del poncho
o la coraza, por lo que en ocasiones deben ser confeccionados a medida.
SISTEMAS DE VNI CON PRESIN POSITIVA

La VNI con presin positiva consiste en facilitar
la entrada de gas en los pulmones mediante la aplicacin cclica de una presin positiva en la va area
a travs de sistemas externos a la trquea (mascarillas faciales o nasales, cnulas nasales, cnulas farngeas, etc.).
Respiradores convencionales
de ventilacin invasiva
Aunque con importantes limitaciones, cualquier
respirador de ventilacin mecnica convencional
(VMC) puede ser utilizado para administrar VNI.
Con anterioridad a la expansin del mercado de
respiradores especficos, la aplicacin de VNI se llevaba a cabo utilizando respiradores de VMC (Fig.
1).
En las modalidades controladas por volumen
(VCV) la compensacin de fugas se improvisaba
incrementando el volumen corriente (Vc) de forma
ms o menos aleatoria. Mientras que en las fases
con menor porcentaje de fugas tal estrategia produca presiones pico (PIP) excesivas, en las fases
en las que las fugas se incrementaban, la compensacin resultaba insuficiente. Tanto en unos como
Figura 1. VNI con respirador Servo 900.
en otros casos, la tolerancia por parte del paciente

se vea comprometida.
Mientras que en los respiradores especficos
de VNI las modalidades ms empleadas son las
de presin de soporte (PS), en el caso de respiradores de VMC las modalidades ms empleadas
son las controladas o asistidas con un tiempo inspiratorio (Ti) predefinido. Ello es debido a que en
PS el ciclado de inspiracin a espiracin tiene lugar
cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un
porcentaje predeterminado del flujo inspiratorio
mximo, circunstancia que en VNI puede retrasarse o no llegar nunca dados los incrementos de
flujo inspiratorio necesarios para compensar un
porcentaje de fugas elevado (ver figura 1 captulo 13). Un Ti excesivo o interminable resultar
mal tolerado por el paciente, circunstancia por la
que se prefieren los modos en los que el Ti puede
ser programado especficamente.
Asimismo, los respiradores de VMC presentan
otras limitaciones que reducen su eficacia para la
administracin de VNI. Las inevitables fugas de la
VNI interfieren con aspectos clave del funcionamiento del respirador, disminuyendo la sincrona
entre paciente y respirador e incrementando el riesgo de intubacin endotraqueal. La eleccin de una
interfase apropiada junto con una estrecha fijacin
no llega a suprimir las fugas de forma total y permanente, generando incomodidad y complicaciones cutneas por presin.
Al inicio del ciclo las fugas dificultan la activacin del trigger inspiratorio, vindose incrementado el trabajo respiratorio necesario para producir
dicha activacin; asimismo el tiempo de respuesta
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Tabla I. Principales respiradores convencionales con opcin de VNI

Modos VMC
Elise (ResMed-Saime) (Fig. 2)
Esprit (Respironics) (Fig. 3)
Evita XL (Drgerwerk) (Fig. 4)
Extend (Tema)
Newport e500 (Newport MI)
Servo-i (Maquet) (Fig. 5)
Servo-s (Maquet)
Vela (Viasys)
Raphael (Hamilton)
840 Ventilator (Tyco-Nellcor
Puritan Bennett) (Fig. 6)
Modos VNI
A/C, SIMV (PCV y VCV)

PS VG
PTPt
(cmH2Os-1)
PTP500
(% del ideal)
0,15-0,2
< 10%
S, S/T
< 0.05
20-30%
SIPPV, SIMV ASB,

MMV ASB, BIPAPASB, APRV
NIV
< 0,05
10-20%
VCV, PCV, SIMV, PSV
0,05-0,1
20%
0,15-0,2
20-30%

PSV, APRV, PRVC, MRV

PSV, VTPS, VTPC
VCRP, PC, VC, PS, VS,
BiVent, Automode y NAVA
(ventilacin asistida por
control neurolgico)
PS , PC , PS +
VNI Backup,
CPAP Nasal
(500 g- 10 kg)
0,15-0,2
10-20%
VCRP, PC, VC, PS,

BiVent
PS , PC , PS +
PC Backup
0,15-0,2
10-20%

PSV, PRVC
A/C, SIMV, PSV
0,1
10-20%

SPONT, ASV, APRV DuoPAP
NIV
< 0,05
40-50%

PS, Bi level, VV +, PAV+
NIV
0,012
nd
VMC: ventilacin mecnica convencional; VNI: ventilacin no invasiva; PTPt: producto presin-tiempo inspiratorio; PTP500:
producto presin-tiempo a los 500 ms del comienzo del esfuerzo inspiratorio; A/C: asistida-controlada; SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada; PCV: ventilacin controlada por presin; VCV: ventilacin controlada por volumen; PS, PSV
y ASB: ventilacin con presin de soporte; Nd: no disponible en la informacin facilitada por el fabricante.
del dispositivo resulta incrementado por las fugas,

llegando con frecuencia a producirse autociclado.
Tras la activacin y durante el tiempo de entrega de
gas las fugas reducen la eficacia con la que el dispositivo consigue la presurizacin, hasta el punto
de no alcanzar durante el Ti el objetivo de PIP programado. Al final del ciclo, como ha sido comentado anteriormente, la compensacin de fugas con
un flujo variable puede retrasar la activacin del trigger espiratorio, circunstancia que suele verse acentuada en situaciones obstructivas en las que se
produce una cada de flujo inspiratorio ms perezosa. En el caso contrario de fracasos respiratorios restrictivos las fugas tienden a acortar
excesivamente el Ti. Tanto en una como en otra circunstancia puede verse resentida la sincrona entre
el paciente y el respirador. El diseo de sistemas especficos de VNI incluye aplicaciones que ofrecen la
compensacin eficaz de un amplio rango de fugas,
acomodando la sensibilidad de disparo, tiempo de
respuesta, eficacia de presurizacin y criterios de
ciclado a la cuanta de la fuga.
En la tabla I se resumen algunas caractersticas
de los respiradores de VMC con opcin de VNI de
uso ms comn en UCIP. En dicha tabla se expresa la variable producto presin-tiempo inspiratorio (PTPt), la cual representa el rea de curva
presin-tiempo que va desde el inicio del esfuerzo
inspiratorio (presin negativa) hasta el retorno al
valor de partida originado por la presurizacin del
sistema. Se mide en cmH2Os1 y su valor es directamente proporcional al esfuerzo necesario para
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Figura 2. Elise .
Figura 3. Esprit .
Figura 4. Evita XL.
activar el trigger inspiratorio. Los valores ms bajos

representan menor trabajo para la activacin del
trigger en presencia de una fuga determinada. La
variable producto presin-tiempo a los 500 ms del
inicio del esfuerzo respiratorio (PTP500) representa la eficacia de presurizacin del respirador; se
mide en funcin del porcentaje obtenido frente a
una presurizacin ideal (inmediata y a la presin
prefijada) cuyo valor representa el 100%. En presencia de una fuga determinada, los valores ms
altos son indicativos de una capacidad de presurizacin mayor.
Respiradores especficos de VNI
Aunque el mercado de los respiradores diseados especficamente para la administracin de VNI
ofrece dispositivos volumtricos (Tabla II), los respiradores ms frecuentemente utilizados para dicho
cometido son turbinas presuromtricas de flujo continuo denominadas genricamente BiPAP. Dichos
respiradores ciclan utilizando un flujo decelerante y
alternando dos niveles de presin prefijados. Su diseo les permite realizar una ventilacin eficaz y adecuadamente sincronizada, a pesar de elevados
porcentajes de fugas.
Figura 5. Servo i VNI mediante tubo nasofarngeo.
Figura 6. PuritanBennet 840.
La modalidad de soporte respiratorio ms elemental que ofrecen estos respiradores es la presin
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Tabla II. Principales respiradores especficos de VNI

Modos VNI
Mezclador O2
CPAP, S/T, T, PAV
VCV (A/C, SIMV),

PCV (C, A/C), PSV (S, ST)
CPAP, PS, PC
BIPAP, VG
LTV 1000 (Breas)
VCV (C, A/C, SIMV), PCV (PSV)
H/D
BiPAP Synchrony
(Respironics)
CPAP, S, S/T, T
No. Vlvula opcional
No
D/H
VPAP III ST-A (Res Med)

(Fig. 10)
CPAP, S, S/T, T
No
No
D/H
Humidificador
integrable
PCV (A/C), PSV (S, S/T),

PSTV, VCV (A/C)
No. Vlvula
opcional
No
D/H
Batera
Batera interna
BiPAP Vision (Respironics)

(Fig. 8)
Supportair (Airox)
Carina (Drger) (Fig. 11)
VS Ultra (Saime)
Grfica Uso preferente Accesorios
VIVO 40 (Breas) (Fig. 12)
CPAP, PSV, PCV
No
No
D/H
BiPAP AVAPS (Respironics)
AVAPS
No
No
AutoSet CS 2 (Res Med)

BiPAP Serena (Saime) (Fig. 13)
Giulia (Ginevri) (Fig. 18)
GoodKnight 425 ST BiLevel
(Puritan Bennett)
SVA
No
No
S, S/T
No
No
CPAP, SIPPV, SIMV
S y APNEA
No
No
Batera interna
CPAP: presin de distensin continua en la va area; S: espontneo; S/T: espontneo/programado; T: programado; PAV: ventilacin asistida proporcional; VCV: ventilacin controlada por volumen; PCV: ventilacin controlada por presin; PSV: ventilacin con presin de soporte; AVAPS, SVA y PSTV: presin de soporte variable en funcin del volumen corriente; H: uso
preferentemente hospitalario; D: uso preferentemente domiciliario.
de distensin continua sobre la va area (CPAP). Tanto

los casos en los que se precisa incrementar secuencialmente el nivel de CPAP por encima de 12 cmH2O
como los que el trabajo respiratorio es intenso desde
el primer momento, requieren un soporte de mayor
porcentaje del trabajo respiratorio. Estos respiradores
llevan a cabo este cometido mediante la aplicacin
alternante de dos niveles de presin, uno superior
durante la inspiracin (IPAP) y otro inferior durante
espiracin (EPAP). Asimismo, ofrecen dos tipos distintos de ciclos inspiratorios: a) ciclos espontneos
(S), iniciados por el paciente tras la activacin del trigger inspiratorio y terminados por el propio paciente
tras cortarse la curva virtual del respirador con la real
del paciente (ver figura 7), y b) ciclos programados
(T), iniciados por el respirador con una frecuencia prefijada (Fr) y finalizados tras consumar un Ti prefijado.
La modalidad ms comnmente utilizada es la
S/T que alterna ciclos espontneos en los que la diferencia entre EPAP e IPAP es aplicada como una pre-
Figura 7. Mecanismo de trigger automtico Auto-track.
sin de soporte con ciclos programados que, en

ausencia de esfuerzo inspiratorio por parte del
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Figura 8. BiPAP Vision. Modo opcional PAV.
Figura 9. BiPAP Synchrony.
Figura 11. Carina .

Figura 10. VPAP III.
paciente, son aplicados por el dispositivo con una

frecuencia prefijada (Fr). Tanto en los ciclos S como
en los T el Vc obtenido por el paciente se debe tanto
a la magnitud del esfuerzo respiratorio, si existe,
como a la diferencia entre EPAP e IPAP.
Los dispositivos ms actuales equipan modalidades de ventilacin consistentes en la aplicacin
de niveles variables de presin de soporte. As la ventilacin asistida proporcional (PAV; Respironics) (Fig.
8), la presin de soporte asegurada a un volumen
promedio (AVAPS; Respironics) (Fig. 9), la servoventilacin adaptativa (SVA; Res Med) (Fig. 10) o
la presin de soporte con volumen tidal (PSTV;
Saime). Hasta la fecha no existen trabajos que comparen la utilidad de dichos modos de ventilacin en
pacientes peditricos.
Como en el caso de los respiradores de VMC, un
apartado importante de la especializacin de los dis-
Figura 12. Vivo 40 .
positivos de VNI es solventar el impacto de las fugas

sobre la cantidad de trabajo respiratorio necesaria
para activar el trigger inspiratorio. Los dispositivos
operados por flujo muestran mayor eficacia, particularmente en pacientes con patrn respiratorio obstructivo, atrapamiento areo y autoPEEP en los que
alcanzar un umbral de presin prefijado puede suponer al paciente una cantidad de trabajo respiratorio
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Rama
espiratoria
Entrada chorro
de gas fresco
Rama
espiratoria
Transductor
presin
Interfase
nasal
Figura 13. Serena .
adicional. En el caso del trigger espiratorio, tanto la

compensacin de fugas mediante flujos adicionales
como los patrones obstructivos pueden retrasar la
disminucin del flujo inspiratorio por debajo del
umbral de ciclado, prolongando el Ti y empeorando la sincrona con el paciente. En este apartado la
adaptacin tecnolgica ha llevado al desarrollo y
patente de sofisticados sistemas de trigger, como
el caso de Autotrack (Respironics). Dicho sistema
combina la respuesta inspiratoria en <100 ms (umbral
de consciencia del esfuerzo inspiratorio) con un criterio de ciclado que oscila en funcin de las resistencias respiratorias de cada paciente.
Los respiradores especficos de VNI son, en general, dispositivos menos sofisticados y costosos que los
respiradores de VMC. Entre otras simplificaciones est
el empleo de tubuladuras con un asa inspiratoria nica,
desistiendo de la cuantificacin de la pequea fraccin de volumen corriente espirado que escapa a las
fugas inevitables entre el paciente y la interfase. La
salida de gases espiratorios tiene lugar a travs de una
fuga constante situada generalmente en el extremo
de la tubuladura ms prximo al paciente. Dicho diseo no evita totalmente la reinhalacin del gas espirado y, dado que en pacientes peditricos el volumen
reinhalado puede suponer un porcentaje significativo
del Vc fisiolgico, la ubicacin de la fuga controlada
en la propia interfase, el incremento de dicha fuga
mediante la elevacin de la EPAP y la utilizacin de
vlvulas espiratorias tipo Plateau constituyen recursos que pueden disminuir el impacto de dicha reinhalacin en el equilibrio cido-base.
Algunos dispositivos especficos de VNI cuentan
con un diseo ms orientado al uso hospitalario
(Tabla II) e incorporan un mezclador interno de O2
lo que facilita la ventilacin de pacientes hipoxmicos con FiO2 elevadas. Los dispositivos diseados
para la VNI extrahospitalaria en el entorno domiciliario carecen generalmente de mezclador de O2.
Conexin A
interfase nasal
(paciente)
Rama
espiratoria
Conexin A
interfase nasal
(paciente)
Rama
espiratoria
Chorro de
gas fresco
INSPIRACIN
ESPIRACIN
Figura 14. Esquema de la estructura y funcionamiento del

generador de presin del sistema Infant Flow Driver e Infant
Flow Driver Advance. Obsrvese el comportamiento del flujo
de gas en el generador durante la inspiracin y la espiracin (denominado originalmente fluidic flip o fenmeno de
viraje de fluidos). Vase texto para ms especificaciones.
Algunos equipan vlvulas de conexin a O2 especficas y en el resto puede aplicarse una conexin
en T preferentemente en la porcin proximal del
asa inspiratoria con el fin de evitar turbulencias
molestas para el paciente. Tanto en uno como en
otro caso conviene tener en cuenta que el flujo mximo de O2 ofrecido por los caudalmetros convencionales es de 15 lpm y que estos dispositivos
emplean con frecuencia flujos de aire superiores a
30 lpm, resultando difcil conseguir una FiO2 >50%,
circunstancia que limita su uso en pacientes hipoxmicos. Asimismo, los sistemas ms modernos de
VNI de uso hospitalario suelen equipar pantallas que
permiten la monitorizacin numrica y grfica de
los parmetros respiratorios ms habituales.
Respiradores de VNI neonatal
mediante cnulas nasales
La aplicacin de VNI en el perodo neonatal
requiere de respiradores e interfases con un dise-
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Figura 16. SiPAP .
Figura 15. Infant Flow Advance.
o muy especfico adaptado a las caractersticas funcionales y anatmicas de dicho tipo de pacientes.
Los respiradores Infant Flow Driver (IFD; EME)
e Infant Flow Driver Advance (IFDA; EME) fundamentan la administracin de VNI a neonatos en el
diseo patentado de una pieza especfica que acta
conjuntamente como interfase nasal y generador
de presin (Figs. 14 y 15).
En el caso del IFD dicha interfase posibilita en inspiracin la generacin de chorros de gas caliente y
humidificado de alta velocidad (efecto Bernoulli) que
hacen posible una inspiracin asistida a demanda,
junto con el mantenimiento de un nivel de CPAP prcticamente constante. Durante la espiracin el incremento de presin intranasal junto con el diseo del
generador de presin basado en la dinmica y viraje
de fluidos (fluidic flip), as como en el efecto de Coanda, permite que dichos chorros de gas junto con el
gas espirado se orienten hacia la rama espiratoria de
la pieza con un tiempo de respuesta mnimo y sin
generar oscilaciones significativas del nivel de CPAP.
Su pequeo tamao y su batera con autonoma para
4 horas hacen posible tanto la indicacin perinatal
precoz como el trnsito entre la sala de partos y la de
neonatologa sin desconexin del paciente.
El respirador IFDA ofrece la posibilidad adicional de generar flujos de gas aadidos al caudal basal de cuanta programable entre 0 y 5 lpm,
frecuencia entre 1 y 120 rpm, presin entre 0 y 11
cmH2O y Ti entre 0,1 y 1 s. Ello, junto con el uso
de un trigger por impedancia especfico activado
por el movimiento de la musculatura abdominal,
permite aadir a la CPAP del IFD las modalidades
de ventilacin con presin positiva intermitente no
sincronizada y sincronizada (IPPV y SIPPV). Dicho
sistema de trigger por impedancia presenta una
fiabilidad limitada dado que puede resultar activado por movimientos abdominales no respiratorios. Finalmente, el uso del trigger como sensor de
apneas permite programar un modo de seguridad
(back-up) con una frecuencia programable entre 0
y 30 rpm. El ltimo modelo de Infant Flow Driver
se denomina SiPAP (Fig. 16).
El respirador Giulia (Ginevri) (Fig. 17) equipa
junto con las modalidades de CPAP, y SIPPV la de
ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV) en base a un trigger de flujo conectado a las
cnulas nasales cuya activacin no se interfiere por
movimientos no respiratorios de la pared abdominal. Este dispositivo permite disponer, adems de la
grfica de presin, de una grfica de flujo, ambas
en funcin del tiempo.
Respiradores de transporte con mdulo de VNI
Al igual que otros tipos de respiradores, los dispositivos porttiles utilizados para el transporte y las
situaciones de emergencia son cada vez ms sofisticados, ofreciendo en algunos casos prestaciones
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desplaza el diafragma hacia arriba favoreciendo la

espiracin y al desinflarse facilitar la inspiracin.
Figura 17. Giulia. Ginevri.
idnticas a los respiradores utilizados dentro de las

unidades de cuidados intensivos peditricos. En esta
lnea, Oxylog 3000 (Drger), LTV1000 (Pulmonetic Systems) y Osiris 2 y 3 (Taema) son dispositivos porttiles para transporte y emergencias que
modifican o inactivan sus alarmas de fugas y compensan las fugas permitiendo administrar VNI a travs de mascarilla a pacientes con un peso 5 kg. En
el caso del Oxylog 3000, el modo NIV est nicamente disponible para los modos controlados por
presin BIPAP, BIPAP/ASB, CPAP y CPAP/ASB, utilizando un sensor inspiratorio de flujo programable
(flujo > 3 lpm). Durante el transporte tambin pueden ser utilizados sistemas sencillos de CPAP como
la de Boussignac (ver captulo 12).
Otros modos de VNI
Electroestimulacin frnica
La estimulacin frnica, marcapaso diafragmtico o estimulacin diafragmtica, es considerada, de
alguna manera, una forma de VNI en la que una va
area permanente no es estrictamente necesaria.
Consiste en la colocacin de unos electrodos
que estimulan elctricamente uno o los dos nervios frnicos, lo que permite la contraccin del diafragma y la generacin de un flujo inspiratorio.
Compresor abdominal o Pneumobelt
El compresor abdominal es un cinturn hinchable que se fija a nivel abdominal (entre pubis y ombligo) que se conecta a un ventilador de presin positiva.
Al hincharse el cinturn se genera una presin que
Cama basculante
Es una cama que permite alternar cclicamente la posicin de Trendelemburg con la de antiTrendelemburg. Este movimiento facilita el
desplazamiento pasivo del diafragma, en direccin ceflica y caudal alternativamente, por efecto de la gravedad ayudando a la inspiracin y
espiracin.
Con este mtodo se pueden mantener Fr de
unas 30 rpm y unos Vc en torno a 500 ml.
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Captulo
Modalidades de ventilacin
no invasiva en nios
INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva (VNI) puede realizarse con presin positiva o con presin negativa, siendo muy diferentes las modalidades de ventilacin
con ambos mtodos. En este captulo solo abordaremos las modalidades de VNI con presin positiva,
que es el mtodo ms frecuentemente utilizado tanto
en adultos como en nios.
Hasta hace relativamente pocos aos, la VNI
se realizaba con sistemas artesanales de presin positiva continua (CPAP) o mediante respiradores especficos de VNI, que tenan pocas modalidades de
ventilacin y la indicacin fundamental eran las apneas obstructivas del sueo. En las unidades de cuidados intensivos, si no se dispona de un respirador
de VNI, se utilizaban, con algunas adaptaciones, los
respiradores convencionales de ventilacin invasiva, tanto en modalidades controladas por volumen
como controladas por presin. La VNI fracasaba frecuentemente, sobre todo en los nios ms pequeos, porque ni el material ni los respiradores se
adaptaban a las necesidades y caractersticas del
nio. Sin embargo, en los ltimos aos se han desarrollado nuevas modalidades de ventilacin aplicables a la VNI y se han mejorado las ya existentes.
Adems, se han diseado nuevos respiradores para
ventilacin crnica a domicilio cada vez ms adaptados a las caractersticas peditricas, que pueden
ser utilizados tanto para ventilacin invasiva como
no invasiva. Por ltimo, muchos respiradores de ventilacin invasiva hospitalaria de ltima generacin
han incluido modalidades de ventilacin no invasiva. Todo esto ha permitido aumentar las indicaciones de la VNI en el nio. La reciente introduccin
del tratamiento con oxgeno a alto flujo, junto con
la CPAP y la ventilacin no invasiva a presin positiva, ha proporcionado un continuo de cuidados en
el paciente con dificultad respiratoria, que permite
al mdico utilizar opciones de menos a ms agresivas antes de llegar a la intubacin.
Describimos en este captulo las estrategias de
ventilacin no invasiva actuales comenzando con
tratamiento con oxgeno de alto flujo y continuando con la CPAP y la VNI a presin positiva.
OXGENO DE ALTO FLUJO

Concepto
Consiste en aportar un flujo elevado de aire,
idealmente por encima del flujo pico inspiratorio del
paciente, mezclado con oxgeno a travs de cnulas nasales. El gas se humidifica (humedad relativa
95-100%) y se calienta a la temperatura corporal
(33-43C), haciendo posible con ello una mejor tolerancia del mismo.
Mecanismo de accin
Aunque no se ha demostrado totalmente se considera que un flujo elevado crea un pequeo grado
de presin positiva (CPAP) que mejora la oxigenacin y disminuye el trabajo respiratorio. Por otra
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Figura 2. Vapotherm.
Figura 1. Fisher-Paykel.
parte, el aire humidificado genera un efecto beneficioso, independientemente de la concentracin de

oxgeno, sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento
de las secreciones. Por ltimo, el flujo de aire de
manera similar a la insuflacin de gas traqueal, lavara el espacio muerto anatmico con la siguiente
mejora de la ventilacin.
Interfases
Cnulas nasales de diferentes tamaos segn la
edad. Se pueden utilizar cnulas nasales convencionales siempre que se respete el calibre y
la longitud de las originales.
Se puede aplicar en traqueotomizados.
Indicaciones
Pacientes con alto requerimiento de oxgeno.
Insuficiencia respiratoria moderada.
Apnea del prematuro.
Sistemas comercializados en Espaa
Aunque existen diversos sistemas, en Espaa
estn comercializados dos sistemas de alto flujo, Fisher-Paykel y Vapotherm (Figs. 1 y 2). Este ltimo sistema permite administrar flujos entre 1-40 L/min.
Existen dos modalidades, uno de bajo flujo (neonato y lactante pequeo) 1-8 lpm y otro de alto flujo,
5-40 lpm (nio y adulto). Los cartuchos para humi-
dificar el gas son diferentes segn se trate de alto o

bajo flujo. Existen cnulas nasales para las diferentes edades.
Programacin del flujo
Segn la tolerancia.
Prematuros, neonatos y lactantes pequeos. Bajo
flujo 1-8 L/min.
Nios: entre 5-20 L/min.
Adultos: entre 8-40 L/min.
Ventajas
Es un mtodo sencillo, fcil de aplicar y con
buena tolerancia por parte del paciente.
Utilizable a cualquier edad.
Se puede aadir xido ntrico o heliox.
Riesgos
Infeccin: hay que seguir con especial atencin
el protocolo de recambio de interfases y limpieza del
sistema ya que existe riesgo de infecciones si no se
realiza adecuadamente. Un nuevo modelo utilizar
fungible de un solo uso, obviando este riesgo.
PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA

AREA (CPAP)
Concepto y mecanismo de accin
La CPAP es la modalidad de VNI ms sencilla. Se
mantiene una presin positiva continua durante
todo el ciclo respiratorio, mediante un flujo conti-
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Respiraciones espontneas
4
0
Figura 3. Grfica de presin-tiempo en la modalidad de CPAP.
(P: presin).
nuo y/o una vlvula de presin, permitiendo la respiracin espontnea del paciente (Fig. 3):
El nio determina la frecuencia respiratoria y el
volumen corriente depende de su esfuerzo respiratorio.
La presin continua de la CPAP mantiene la va
area abierta, aumenta la capacidad funcional
respiratoria y disminuye el colapso alveolar.
Interfase
La CPAP se puede aplicar a travs de cualquier
interfase (tubo nasofarngeo, mascarilla nasal o nasobucal, cnulas o prtesis nasales cortas).
Mtodos de administracin
La CPAP es una modalidad que puede administrarse con diversos sistemas y respiradores, y hay
que tener en cuenta que la respiracin y programacin no es exactamente igual en todos ellos:
Sistemas de CPAP: en resumen constan de una
fuente de flujo de aire y oxgeno, una tubuladura y
una vlvula de resistencia espiratoria (vlvula de PEEP).
Adems se intercala un humidificador-calentador
en la tubuladura inspiratoria. El nio puede obtener
aire libremente, pero con este sistema no se monitoriza el volumen ni la frecuencia respiratoria, y es
necesario colocar un manmetro en la tubuladura
para medir la presin. El sistema de CPAP puede ser
montado de forma artesanal en cada unidad (Fig. 4).
Existen algunos sistemas comerciales de CPAP en el
que todo el sistema viene ya preparado (Figs. 5 y
6), y otros simplificados que pueden utilizarse para el
transporte, aunque no incluyen humidificador-calentador.
Respiradores de ventilacin no invasiva: en general mantienen la CPAP slo con un flujo continuo
en la va area. El nio puede obtener aire libremente.
Figura 4. Sistema artesanal Benveniste.
Figura 5. Sistema Bubble CPAP.
Respiradores de flujo continuo (neonatales): mantienen la CPAP con un flujo continuo en la va area
y la vlvula de PEEP. El nio puede obtener aire libremente.
Respiradores convencionales de ventilacin invasiva: consiguen una presin continua en la va area
mediante la vlvula de PEEP, pero la mayora no mantienen un flujo continuo de aire. En cada respiracin
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Figura 6. Sistema Hudson.
el nio debe abrir la vlvula de sensibilidad inspiratoria para obtener aire, y por tanto requiere mayor
esfuerzo. Para solucionar este inconveniente se puede
intercalar un flujo continuo mediante un tubo en
T en el asa inspiratoria del respirador, aunque hay
que tener en cuenta que esta maniobra puede alterar las mediciones de presin y volumen.
El sistema ideal de CPAP es el que administra un
flujo continuo para que el paciente pueda respirar
y conseguir aire cuando lo desee, y que monitoriza al menos el volumen, la frecuencia y la presin
alcanzada. El flujo de aire debe ser el suficiente para
que el paciente coja aire sin limitaciones (al menos
2 a 3 veces el volumen minuto normal) pero no
excesivo que incomode al paciente.
Indicaciones
Sndrome de apnea obstructiva (SAOS).
Apneas centrales y/o obstructivas en prematuros y lactantes con bronquiolitis.
Bronquiolitis con insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia respiratoria (sin hipoventilacin
alveolar): neumona, trauma torcico, edema
pulmonar cardiognico.
Insuficiencia respiratoria postextubacin.
Insuficiencia respiratoria con escaso esfuerzo respiratorio. Si no se dispone de ventilacin en dos
niveles de presin.
Programacin
Parmetros a programar:
Sistemas de CPAP: flujo de aire y/o oxgeno y
regulacin de la vlvula de resistencia espiratoria.
Respiradores de ventilacin no invasiva y modalidades de VNI en respiradores convenciona-
les: CPAP o EPAP, y FiO2 si la tienen. Alarmas

de volumen, presin, frecuencia y apnea (slo
estn disponibles en algunos respiradores).
Respiradores neonatales: flujo, PEEP y FiO2.
Programar las alarmas de volumen, presin,
frecuencia y apnea. Frecuentemente hay que
poner las alarmas de volumen minuto y apnea
al mnimo porque, debido a las fugas, las alarmas de apnea y volumen minuto bajo se disparan continuamente.
Respiradores convencionales de ventilacin
invasiva: sensibilidad inspiratoria, PEEP y FiO2.
Programar alarmas de volumen minuto, presin y apnea.
Parmetros de inicio: en general se recomienda
empezar con niveles de CPAP bajos, 4-6 cmH2O.
Modificaciones: ir subiendo de 2 en 2 cmH2O
progresivamente segn la tolerancia del paciente y las necesidades respiratorias. Una CPAP
mayor de 12 cmH2O no suele ser bien tolerada.
Si no se consigue mejora hay que pensar en
cambiar a otra modalidad.
Ventajas
La CPAP es un mtodo sencillo, fcil de aplicar
y modificar, y que puede aplicarse con un aparataje sencillo.
Inconvenientes y efectos secundarios
No proporciona ayuda en cada respiracin.
Si el paciente hipoventila o queda en apnea no
ofrece respiraciones de seguridad (por tanto es
muy importante la monitorizacin cardiorrespiratoria y de la saturacin transcutnea de oxgeno).
Sobredistensin: si se utiliza una CPAP excesiva se puede producir sobredistensin pulmonar (los lactantes con bronquiolitis tienen mayor
riesgo) y disminucin del retorno venoso.
MODALIDADES DE VNI CON RESPIRADORES

DE VENTILACIN INVASIVA
Tipos
La ventilacin mecnica no invasiva se puede
realizar con respiradores de ventilacin invasiva convencionales en modalidades de volumen o presin.
Se pueden utilizar prcticamente todas las modalidades de ventilacin, controlada, asistida/controla-
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da, ventilacin mandatoria intermitente, presin de

soporte y CPAP. Las ventajas e inconvenientes de
cada una de las modalidades son muy similares a las
de la ventilacin invasiva.
Programacin
La programacin del respirador de ventilacin
invasiva para su utilizacin en VNI es parecida a la
que se hace para pacientes con intubacin endotraqueal (los parmetros iniciales vienen recogidos
en la tabla I). Sin embargo, hay que tener en cuenta algunas caractersticas diferenciales:
Volumen: en las modalidades de volumen se debe
programar un volumen corriente mayor (puede llegar
a ser el doble) que en la ventilacin invasiva para compensar el espacio muerto de la mascarilla y las fugas.
Frecuencia respiratoria: al mantener el paciente
su respiracin espontnea, vamos a priorizar la sincronia, por tanto deberemos ajustar la FR y la I:E
muy prximas a las que realiza el paciente, pues de
esta manera de forma indirecta programaremos un
tiempo inspiratorio parecido al que realiza ste.
Habitualmente, el paciente estar realizando
unos tiempos inspiratorios muy cortos, entre 0,2 y
0,5 segundos, por lo tanto, no parece lgico que
alarguemos artificialmente la inspiracin incrementando la posibilidad de asincrona. En algunos respiradores existe la posibilidad de limitar el tiempo
inspiratorio de forma independiente.
Sensibilidad inspiratoria: en general los mtodos
de sensibilidad de flujo son mejores que los de presin. En la VNI con respiradores de ventilacin invasiva es muy importante el ajuste de la sensibilidad, ya
que hay que tener en cuenta que, debido al espacio muerto de la mascarilla y la existencia de fugas,
puede que tanto los sensores de flujo como los de
presin no sean capaces de detectar, o detecten tarde
el inicio de la inspiracin del paciente, lo que puede
llevar asincrona ventilador-paciente con agotamiento respiratorio y riesgo de barotrauma. Adems en
las modalidades de CPAP y presin de soporte si el
paciente no logra abrir la vlvula del respirador no
obtendr nada de aire quedando funcionalmente en
apnea, con grave riesgo de parada respiratoria. Por
otra parte, en las modalidades de asistida/controlada, presin de soporte o SIMV ms presin de soporte, si el mando es demasiado sensible se producir
autociclado, lo que puede hacer fracasar la ventilacin por asincrona paciente-respirador.
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Sensibilidad espiratoria: regula la finalizacin del

ciclado del respirador. Segn los respiradores y la
modalidad, el final de la inspiracin puede ser:
a. Fijada por el mdico al programar el tiempo (p.
ej., al programar el tiempo inspiratorio en las
modalidades controladas o asistidas controladas
o en ventilacin mandatoria intermitente).
b. Fijada por el fabricante (p. ej., al 25% del pico
inspiratorio mximo en la presin de soporte).
c. As como en ventilacin invasiva el ajusto del
trigger espiratorio tiende a hacerse aproximndose lo ms posible la situacin fisiolgica del paciente extubado, y se programa el
trigger alrededor de un 5-25% del flujo pico
alcanzado (siempre y cuando no existan fugas).
En ventilacin no invasiva la presencia constante de fugas hace que el respirador intente
compensarlas y el descenso del flujo pico ser
mucho ms lento lo que se traducir en una
prolongacin no deseada del tiempo inspiratorio que generar disconfort en el paciente. A
consecuencia de estos ser necesario programar el trigger espiratorio ms alto (40-70% del
flujo pico alcanzado) fijndose en el tiempo inspiratorio que querra hacer el paciente sin la
VNI (ver figura 1 del captulo 13).
Indicaciones
Estn indicados en la VNI hospitalaria, cuando se
precisen modalidades de volumen o presin, y no se
disponga de respiradores de VNI con mezclador de
oxgeno incorporado, o estos no consigan una buena
ventilacin o adaptacin al paciente.
Ventajas e inconvenientes de cada modalidad
En las modalidades de volumen la presin es
variable y existe un mayor riesgo de fugas, con
peor tolerancia del paciente, distensin gstrica, enrojecimiento y necrosis cutnea.
En general, las modalidades de presin compensan mejor las fugas, se toleran mejor y el flujo
decelerante produce una mejor distribucin del
aire. Sin embargo, en estas modalidades el volumen corriente es variable y, por tanto, no se puede
asegurar una ventilacin suficiente si hay cambios en la resistencia o complianza del paciente.
La presin de soporte puede conseguir una
mejor adaptacin del paciente. Sin embargo, en
la presin de soporte las fugas pueden hacer que
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Tabla I. Parmetros iniciales de VNI con respiradores de ventilacin invasiva

Presin pico o presin de soporte*: 8-10 cmH2O.
Una vez conseguida la tolerancia a la mascarilla, ir aumentando de 2 en 2 cmH2O, hasta alcanzar el pico que consiga mayor disminucin de la insuficiencia respiratoria sin producir excesivas fugas o intolerancia. Generalmente
entre 14-20 cmH2O.
Volumen corriente**: 15-30 ml/kg.
Empezar con volmenes bajos 10-12 ml/kg y aumentar segn la expansin torcica y la tolerancia del paciente.
PEEP: 4 cmH2O.
Aumentar si hipoxemia y/o atelectasia hasta un mximo de 6-10 cmH2O.
Tiempo inspiratorio: 0,2-0,5 seg o porcentaje de tiempo inspiratorio: 33%.
Frecuencia respiratoria: 2-5 menos que la FR del paciente***.
FiO2: 0,21-1 segn la patologa.
En insuficiencia respiratoria aguda empezar con FiO2 elevadas e ir disminuyendo progresivamente de acuerdo a la
saturacin.
Pendiente de rampa, velocidad de flujo o retardo inspiratorio: ajustar segn la tolerancia del paciente. En general,
a menor edad menor flujo o mayor tiempo de pendiente de rampa en la fase de adaptacin****.
Sensibilidad inspiratoria: mxima sensibilidad. Flujo: 1-2 l/min. Presin: 0,5-2 cmH2O.
Si es posible mejor sensibilidad por flujo.
Sensibilidad espiratoria: entre el 40-70% del flujo inspiratorio mximo dependiendo de las fugas****.
Alarmas: apnea, frecuencia respiratoria, presin. Las alarmas de volumen espirado deben anularse por los valores
muy bajos por las fugas.
*En PCV (presin controlada), A/C P (asistida controlada por presin), SIMV-P (ventilacin mandatoria intermitente por presin), y PS (presin de soporte).
**En VC (volumen controlado), A/C V (asistida controlada por volumen), SIMV-V (ventilacin mandatoria intermitente por
volumen).
***En modalidades de controlada, asistida/controlada y SIMV.
****No es posible programarla en todos los respiradores.
el flujo inspiratorio se prolongue a pesar de que

el paciente haya iniciado la espiracin, haciendo que luche contra el respirador y aumente el
trabajo respiratorio. Este fenmeno se evita con
la modalidad controlada por presin al estar programado y limitado el tiempo inspiratorio, siendo la modalidad preferida por algunos autores.
Inconvenientes
Los respiradores de ventilacin invasiva, tanto
en las modalidades de volumen como las de presin, en general se adaptan peor que las modalidades de doble nivel de presin de los
respiradores de VNI.
Ni las modalidades de volumen ni las de presin de los respiradores de ventilacin invasi-
va tienen mecanismos de compensacin de

la fuga suficientes.
Las alarmas de bajo volumen minuto y apnea
muchas veces se disparan continuamente debido a las fugas y al espacio muerto de la mascarilla (en algunos respiradores es imposible
anularlas).
Los respiradores de ventilacin invasiva son en
general ms complicados de manejar que los de
VNI.
VENTILACIN CON FLUJO CONTINUO

Y DOBLE NIVEL DE PRESIN
Esta modalidad est disponible en los respiradores de ventilacin no invasiva y en algunos respira-
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Tabla II. Parmetros iniciales de VNI con modalidad de doble nivel de presin
IPAP: 8-10 cmH2O.
Ir aumentando de 2 en 2 cmH2O, una vez conseguida la tolerancia a la mascarilla, hasta alcanzar el nivel de IPAP
que produce mayor disminucin de la insuficiencia respiratoria sin producir excesivas fugas o intolerancia. Generalmente entre 10-20 cmH2O.
EPAP: 4 cmH2O*.
Aumentar hasta 6-10 cmH2O, si existe hipoxemia o hipercapnia.
Tiempo inspiratorio: 0,4-0,5 seg o porcentaje de tiempo inspiratorio: 33% (slo en modalidades T o S/T).
Frecuencia respiratoria: inferior en 10 a la FR del paciente (slo en modalidades T o S/T).
FiO2***: segn patologa.
Pendiente de rampa, velocidad de flujo o retardo inspiratorio: 0,05 -0,4 seg o velocidad de flujo: segn la edad 1030 lpm (en la fase de adaptacin a menor edad menor flujo)***.
Alarmas: apnea, frecuencia respiratoria, volumen corriente, volumen minuto, presin****
* En algunos respiradores de doble presin, la mnima EPAP que se puede programar es 4 cmH2O.
** Algunos respiradores de doble presin (BiPAP Vision, Carina) tienen incorporada la toma de oxgeno. En otros hay que
colocar un flujo de oxgeno en la tubuladura o en la mascarilla.
*** No est disponible en todos los respiradores.
**** Variable segn el tipo de respirador.
T: Temporizada; S/T: espontnea/temporizada.
dores convencionales con modalidades especficas de

ventilacin no invasiva.
Concepto
Es una modalidad de presin producida
mediante una turbina que administra dos niveles
de presin (IPAP durante la inspiracin y EPAP
durante la espiracin) con un flujo continuo a lo
largo de todo el ciclo respiratorio. Tradicionalmente
se ha llamado BiPAP (Bi, level positive airway pressure), aunque hay problemas legales con las siglas
y en cada respirador se denomina de forma diferente. Es la modalidad ms usada en ventilacin
no invasiva en todo tipo de pacientes y situaciones clnicas.
El respirador monitoriza continuamente el esfuerzo del paciente, mediante un sensor de flujo muy
sensible colocado en el circuito, que permite la sincronizacin con la respiracin espontnea del paciente as como la compensacin de las fugas alrededor
de la mascarilla.
Parmetros a programar (Tabla II)
IPAP (presin inspiratoria): controla la ventilacin. A mayor IPAP se genera un volumen
corriente mayor durante la fase inspiratoria.
EPAP (presin espiratoria): mejora la capacidad

funcional residual y la oxigenacin.
Pendiente de rampa o flujo inspiratorio: regula
la velocidad de entrada del aire. Es fundamental para la adaptacin del respirador al nio.
Cuanto mayor sea la duracin del tiempo de
rampa o menor la velocidad de flujo, ms lento
va a entrar el aire y mejor se va a adaptar inicialmente el nio pequeo. No est disponible
en todos los respiradores.
FiO2. En los respiradores que no disponen de
mezclador, pero disponen de vlvula de oxgeno (BiPAP synchrony, VS Ultra) las tablas suministradas por el fabricante nos permitirn conocer
la FiO2 administrada. En aquellos respiradores
en que se aada el oxgeno en la tubuladura o
mascarilla se realiza el clculo en base al flujo de
aire suministrado por el respirador y el flujo de
oxgeno aadido, aunque es difcil conseguir
FiO2 > 50%.
Frecuencia respiratoria. Slo se activa como rescate cuando la frecuencia detectada del paciente cae por debajo de la programada. Si se
programa demasiada cercana a la que realiza el
paciente puede interferir con su ritmo respiratorio.
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En lactantes, especialmente en menores de 3

meses, la mayora de respiradores especficos de
VNI no sern capaces de detectar los esfuerzos
inspiratorios del paciente; en este situacin puede
ser til pautar una FR y tiempo inspiratorio lo
ms parecidos al paciente, con la esperanza de
que el nio se adapte al ritmo pautado.
Tiempo inspiratorio o porcentaje de tiempo inspiratorio: controla la duracin de la IPAP en las
respiraciones de rescate.
Alarmas de apnea, volumen y presin.
Modos de ventilacin con respiradores

de doble presin
Los respiradores ms antiguos de VNI tienen
varios modos de ventilacin:
CPAP: el respirador mantiene una presin con
un flujo continuo que permite respirar libremente al paciente.
Modo S (espontnea): es igual a una presin de soporte con flujo continuo. El respirador mantiene una CPAP (EPAP) y cuando
el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio
pasa a una PS (IPAP). La frecuencia y duracin de la inspiracin son controladas por
el paciente. El paciente realiza todas las respiraciones y el respirador le ayuda en cada
una de ellas.
Modo S/T (espontnea/temporizada): en las
respiraciones espontneas del paciente el respirador acta como una presin de soporte.
Si el paciente no hace un nmero mnimo de
respiraciones, el aparato cicla con una IPAP,
un tiempo inspiratorio y una EPAP a la frecuencia programada. Es el modo ms usado
en VNI, tanto aguda como crnica.
Modo T (temporizada): el respirador administra el nmero de respiraciones programadas independientemente de lo que haga el
paciente. En nuestra opinin, slo tiene sentido usarla tal como comentbamos previamente, si el respirador no capta las
respiraciones del paciente.
En los respiradores de VNI ms modernos y en
las modalidades de VNI de los respiradores convencionales de ventilacin invasiva slo existen dos modos, la CPAP y una modalidad de S/T,
en la que el respirador garantiza un mnimo de
respiraciones si la frecuencia respiratoria del
paciente cae por debajo del valor programado.

En las respiraciones espontneas le administra
presin de soporte hasta llegar a la IPAP.
Indicaciones
La modalidad S/T suele ser la modalidad inicial de
eleccin en cualquier paciente que requiera VNI. Aunque en algunas patologas previamente se puede administrar CPAP (p. ej., en el edema agudo de pulmn).
Ventajas
En general se adaptan mejor al paciente que las
modalidades de volumen o presin con respiradores de ventilacin invasiva.
Inconvenientes
Algunos nios, sobre todo los ms pequeos,
no toleran el flujo necesario para alcanzar la presin.
Algunas modalidades y respiradores no pueden
regular la rampa de presin.
MODALIDADES DE DOBLE CONTROL

O MIXTAS
Al igual que en los respiradores convencionales algunos respiradores de ventilacin no invasiva
han incluido modalidades de doble control, programadas por volumen pero cicladas o reguladas
por presin (AVAPS, average volume assured pressure support; BiPAP synchrony; BiPAP AVAPS; Respironics; VG, volumen garantizado Drger).
Concepto
En esta modalidad se programa un volumen
corriente objetivo. El respirador mide el volumen
corriente espirado del paciente y modifica progresivamente la presin inspiratoria (IPAP) respiracin
a respiracin para alcanzar este volumen programado.
Es una modalidad que puede ser activada en
espontnea, espontnea-temporizada (S/T) o asistida controlada.
Parmetros a programar
Volumen corriente objetivo: entre 200 y 1.500 ml.
IPAP mnima (presin inspiratoria mnima): al
menos 4 cmH2O por encima de la presin espiratoria (EPAP).
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IPAP mxima (presin inspiratoria mxima): hasta

25 o 30 cmH2O.
El respirador modifica automticamente de forma
progresiva la IPAP administrada al paciente entre
los lmites de IPAP mnima y mxima para alcanzar el valor del volumen corriente programado.
Los cambios de IPAP de una respiracin a la
siguiente son menores de 1 cmH2O.
EPAP (presin espiratoria): mejora la capacidad
funcional residual y la oxigenacin.
Tiempo inspiratorio o porcentaje de tiempo inspiratorio.
Pendiente de rampa o flujo inspiratorio.
Alarma de volumen corriente espirado (se puede
anular).
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Indicaciones
Nios mayores y adolescentes con hipoventilacin.
Ventajas
Asegura la ventilacin con menor riesgo de hipoventilacin e hiperventilacin.
Se adaptan mejor a las necesidades del paciente.
Inconvenientes
En nios con fugas importantes, el volumen
corriente espirado refleja mal el volumen corriente real.
El volumen corriente mnimo programado es de
200 ml, por lo que slo se puede emplear en
nios mayores.
Existe muy poca experiencia con esta modalidad en ventilacin no invasiva en adultos y en
el momento actual ninguna en nios.
VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL

Concepto
La ventilacin asistida proporcional (PAV) es una
modalidad de asistencia ventilatoria parcial sincronizada en la que el respirador proporciona una presin de soporte y un flujo variables, que se ajustan
instantneamente en proporcin al esfuerzo inspiratorio del paciente:
El respirador mide instantneamente el volumen
y flujo generados por el paciente mediante un
neumotacgrafo que se encuentra en la tubu-
ladura respiratoria, y calcula la resistencia y elastancia.

El respirador administra una presin y un flujo
para compensar esta resistencia y elastancia. La
ayuda del respirador es proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente; a mayor esfuerzo
mayor ayuda.
El respirador es capaz de amplificar el esfuerzo respiratorio del paciente en una proporcin programada, sin que exista un volumen o presin
previamente preseleccionados (no se programan
el flujo, la presin ni el volumen). La PAV intenta
actuar como un msculo adicional bajo el control
del esfuerzo del paciente que es quien determina
la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
Igual que en la presin de soporte, el paciente
determina el patrn respiratorio (frecuencia respiratoria y tiempo de la inspiracin) y su esfuerzo contribuye a la entrada de aire.
Fundamentos
En la respiracin espontnea la presin generada por los msculos respiratorios sirve para superar las fuerzas elsticas (elastancia) (E) y las
resistivas (resistencia) (R) del sistema respiratorio. La elastancia es proporcional al volumen de
aire introducido en el pulmn (V), mientras que
la resistencia es proporcional a la velocidad de
flujo (F). La presin de los msculos respiratorios (Pmusc) es igual a la elastancia multiplicada por el volumen ms la resistencia multiplicada
por el flujo. P musc = (E x V) + (R x F).
La PAV proporciona una ayuda respiratoria como
asistencia de flujo (FA), medida en cmH2O/L/seg,
y asistencia de volumen (VA), medida en
cmH2O/L. En la PAV la presin que realizan los
msculos respiratorios es igual a la elastancia y
resistencia menos la ayuda que genera el respirador: Pmusc = V x (EVA) + F x (RFA).
Parmetros a programar
El respirador ofrece la posibilidad de seleccionar
distintos tipos de asistencia segn la patologa del
paciente:
1. Programada: el mdico programa todos los parmetros:
Flujo asistido (FA): es la compensacin de la
resistencia. Aumenta el volumen corriente y
disminuye la frecuencia respiratoria. El nivel
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ms utilizado en adultos es de 2 cmH2O/L/seg

(rango 0-12 cmH2O/L/seg).
Volumen asistido (VA): es la compensacin de
la elastancia. Aumenta el volumen corriente
y disminuye el esfuerzo respiratorio. El nivel
ms utilizado en adultos es de 5 cmH2O/L
(rango 0-25 cmH2O/L).
Porcentaje de asistencia (elastancia y resistencia) que asume el respirador: 100% (otros
empiezan en 20% y van subiendo hasta alcanzar el mximo que tolera el paciente).
PEEP: 4 cmH2O.
Presin mxima.
Volumen corriente mximo.
Alarmas de presin y volumen.
Sensibilidad: automtica en el BiPAP Vision.
2. El mdico selecciona el patrn respiratorio del
paciente (normal, obstructivo, restrictivo o
mixto), el porcentaje de asistencia, la PEEP, la
presin mxima y el volumen corriente mximo, y el respirador adapta automticamente
el flujo asistido y el volumen asistido segn el
esfuerzo que realice el paciente y las mediciones de resistencia y elastancia.
Pasos para programar la ventilacin asistida
proporcional
El mayor problema de la PAV es su programacin inicial, ya que tericamente se deben medir
previamente la resistencia y elastancia del sistema
respiratorio del paciente. Sin esta medida existe riesgo de sobreestimar o infraestimar las necesidades
respiratorias. Sin embargo, el estudio de la mecnica respiratoria en un paciente no intubado y sedado es muy complicado. En adultos se han descrito
diversos mtodos, aunque la mayora son complicados, sobre todo en el paciente crtico. Las dificultades de medicin son mucho mayores en los
nios.
En la prctica
1. Si se selecciona el patrn respiratorio (normal,
obstructivo, restrictivo, mixto), se programa un
porcentaje de asistencia: algunos autores empiezan con un 20% y los aumentan progresivamente cada 3-5 min (40, 60, 80, 90 y 95%),
hasta que se alcanza la asistencia mxima, mejora la asistencia respiratoria (disminuye la disnea
y la frecuencia respiratoria) o aparecen signos
de intolerancia. Otros empiezan directamente

con un 80% o 100% de asistencia.
2. Si se selecciona programacin:
VA: se inicia con 2 cmH2O/L y se va aumentando de 2 en 2 hasta que aparecen signos
de que se est alcanzando una presin excesiva (incomodidad en el paciente, fuga, tiempo inspiratorio muy prolongado) y entonces
se disminuye hasta el punto en que se tolera
bien.
FA: se empieza con 1 cmH2O/L/seg y se
aumenta de 1 en 1. Algunos autores utilizan
parmetros iniciales fijos: VA de 5 cmH2O/L y
FA de 2 cmH2O/L/ seg, que luego modifican
segn la evolucin.
Porcentaje de asistencia: se inicia con un 2030% y se va aumentando progresivamente al
igual que en la forma anterior.
Modificaciones de la asistencia
Hipoventilacin: aumentar el porcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador.
Hiperventilacin: disminuir el porcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador.
Hipoxemia: aumentar la FiO2 y/o la PEEP.
Indicaciones y eficacia
La PAV ha demostrado ser til, tanto en ventilacin invasiva como no invasiva, en pacientes
adultos con insuficiencia respiratoria aguda y
crnica.
Las indicaciones son las mismas de la presin de
soporte en VNI: insuficiencia respiratoria por
patologa de la va area o del parnquima pulmonar. Es necesario que los pacientes mantengan una frecuencia respiratoria normal y un
mnimo esfuerzo respiratorio.
No existen todava unas indicaciones claras en
pediatra debido a la escasa experiencia clnica. En el momento actual puede utilizarse en
nios mayores colaboradores en los que sea posible medir la elastancia y resistencia y/o valorar
adecuadamente la respuesta a los cambios en la
asistencia respiratoria (VA y FA).
Comparacin con otras modalidades
Existen pocos estudios que hayan comparado
la eficacia y efectos secundarios de la PAV con otras
modalidades de VNI. La mayora no han encontra-
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do diferencias en la mortalidad, el tiempo de ventilacin mecnica, la frecuencia de intubacin ni los

efectos secundarios. En algunos trabajos se ha observado que con la PAV se necesitan presiones ms
bajas y se consigue una reduccin ms rpida de la
frecuencia respiratoria que con la presin de soporte realizada con un respirador de ventilacin invasiva. Adems, el flujo se ajusta mejor al paciente,
con mejor tolerancia y requiere menos ajustes. Son
necesarios ms estudios que comparen su utilidad
con otras modalidades de VNI y su aplicacin en
nios.
Ventajas
El respirador se adapta de forma instantnea al
esfuerzo del paciente, lo que mejora la adaptacin y comodidad del paciente, porque se asemeja a la ventilacin espontnea.
Puede disminuir el trabajo respiratorio precisando menor presin de ayuda que otras modalidades.
Inconvenientes y efectos secundarios
Es difcil de programar inicialmente debido a
la dificultad de medicin de la resistencia y elastancia. Esta dificultad es mayor en el paciente
crtico y sobre todo en el nio (ms complicado cuanto menor edad tenga).
Asincrona: en adultos se ha referido a la aparicin del fenmeno de escape (el respirador sigue
administrando flujo a pesar de que el paciente
haya terminado su inspiracin) con un FA del
80% y un VA del 45%, a pesar de que estos valores son inferiores a la resistencia y elastancia
medidas en el paciente. En modelos artificiales
se ha comprobado que el problema es una falta
de sensibilidad espiratoria (el respirador no detecta que el paciente ha iniciado la espiracin). Esto
puede provocar asincrona, incomodidad e hiperinsuflacin.
Riesgo de hipoventilacin: la PAV produce una
mayor variabilidad del volumen controlado que
la presin de soporte. Si el paciente disminuye
su esfuerzo respiratorio realizando respiraciones
superficiales, el respirador le ayuda poco.
En el momento actual, no hay casi experiencia
peditrica con esta modalidad en VNI.
La PAV est disponible en algunos respiradores
de ventilacin no invasiva e invasiva.
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INDICACIN DE LAS DIFERENTES

MODALIDADES DE VNI SEGN LA PATOLOGA
Las modalidades de VNI de doble presin con
flujo continuo parecen ser mejor toleradas por la
mayora de los pacientes. Sin embargo, hay pocos
estudios que comparen la eficacia y tolerancia de
las distintas modalidades y ninguno de ellos en
nios.
Insuficiencia respiratoria crnica
En adultos con insuficiencia respiratoria crnica
y crnica agudizada, las modalidades de asistida/controlada, presin de soporte, S/T y PAV han
logrado mejorar la ventilacin minuto, frecuencia respiratoria y gases arteriales. En algunos trabajos las modalidades controladas por volumen
o presin han conseguido disminuir ms el trabajo respiratorio que la presin de soporte.
En nios con insuficiencia respiratoria crnica,
aunque existe mucha variabilidad, las modalidades ms utilizadas son la presin de soporte
en fibrosis qustica, las modalidades de volumen
en patologa pulmonar restrictiva e hipoventilacin central, y la CPAP o ventilacin con doble
nivel de presin en la apnea obstructiva del
sueo.
Edema agudo de pulmn cardiognico
Las modalidades ms utilizadas son el CPAP y la
S/T, que disminuyen la frecuencia respiratoria, corrigen la acidosis respiratoria y mejoran la hemodinmica.
Insuficiencia respiratoria aguda
En adultos y nios con insuficiencia respiratoria
aguda y crnica agudizada, tanto las modalidades de
doble nivel de presin (S, S/T) como la asistida/controlada o presin de soporte y la PAV (slo hay estudios en adultos), han logrado mejorar la ventilacin
minuto, disminuir la frecuencia y el trabajo respiratorio, y mejorar la gasometra, reduciendo la incidencia de intubacin. Ningn estudio ha demostrado
superioridad de una modalidad sobre otra.
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Captulo
Metodologa de la VNI
en patologa peditrica aguda
En este captulo pretendemos dar una gua para

el abordaje de la VNI en el paciente agudo en el
contexto de cuidados intensivos. En pediatra, no
existen datos con suficiente nivel de evidencia para
establecer recomendaciones de clase A ni B, por lo
que deberemos descender al nivel de la experiencia publicada o de los autores del captulo. En todo
caso, queremos resaltar que la VNI en el paciente
agudo deber realizarse siempre dentro de la unidad de cuidados intensivos con el material ms
adecuado y un personal debidamente entrenado, capaz de aplicar juiciosamente los criterios
de exclusin.
La seleccin adecuada de pacientes evitar el
fracaso inevitable, que puede conducir a una desconfianza en la efectividad de la tcnica por parte
del personal sanitario y a un incremento de la morbilidad de los pacientes. Tanto las indicaciones
como las contraindicaciones se han desarrollado
ampliamente en el captulo 3, por lo que slo resaltaremos aquellas patologas o situaciones en que
la utilizacin de la VNI ha sido utilizada de forma
eficaz con relativa frecuencia.
En primer lugar, describiremos la aproximacin
teraputica basndonos en la clasificacin ms actual
de fallo respiratorio agudo. Aunque sera muy interesante particularizar la metodologa para algunas
situaciones especiales, la escasa experiencia acumulada en pediatra no permite abordar con rigor
este grado de detalle.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I

El fallo respiratorio tipo I se caracteriza por la
presencia de alteraciones de la ventilacin/perfusin
sin hipoventilacin alveolar. En los nios suele presentarse en pacientes con neumona, edema agudo
de pulmn, traumatismo torcico y sndrome de distrs respiratorio neonatal y sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) (Fig. 1).
Indicacin
La mejora fisiolgica lenta al tratamiento con VNI
limita el uso de esta tcnica en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica; a pesar de todo, y en especial en el adolescente colaborador, se puede utilizar
con un porcentaje aceptable de xito. La necesidad
de una adaptacin rpida limita el uso de esta tcnica en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica;
a pesar de todo, si disponemos del equipo adecuado y experiencia se puede utilizar con xito, evitndose la intubacin. Algunos autores desaconsejan su
uso en pacientes con SDRA y PaO2/FiO2 inferior a 150.
El criterio de inicio de la VNI errneamente
podra establecerse al igual que la ventilacin convencional mediante la gasometra arterial (PaO2 inferior a 60 mmHg con FiO2 0,5). En nuestra opinin,
no deben utilizarse los mismos criterios que en la
ventilacin convencional; el uso de la VNI debe ser
mucho ms precoz, pues la indicacin no va a ser
sustitutiva si no preventiva en el proceso de insuficiencia respiratoria. Aunque no est validado en
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pediatria, el ndice saturacin de hemoglobina

(SatO2)/FiO2 podra ser una alternativa interesante
para ayudarnos a clasificar a los pacientes.
El inicio precoz de medidas que optimicen la
oxigenacin es especialmente importante en aquellas patologas en que sepamos que por la simple
administracin de oxgeno no se compensar la insuficiencia respiratoria (ver captulos 10 y 23).
Seleccin de interfase
La interfase de eleccin ser un modelo buconasal que se adapte mejor a la cara del paciente o
en pacientes adolescentes el modelo facial completo, aunque algunos autores consiguen buenos resultados con mascarilla nasal en adolescentes
colaboradores. En lactantes, podemos utilizar interfases nasales medianas como buconasales (ver figura 2, captulo 5).
A falta de estudios controlados y basndonos en
experiencias puntuales, la interfase tipo casco (Helmet) con un respirador convencional o especfico
para dicha interfase puede ser una opcin vlida en
el paciente peditrico. La interfase nasal puede probarse en lactantes o en pacientes mayores de 10
aos colaboradores, y en aquellos que las fugas en
la interfase buconasal sean demasiado elevadas y no
estn confortables. No debemos olvidar que en adolescentes con fallo respiratorio tipo I la interfase facial
total puede utilizarse en caso de fracasar la interfase buconasal.
Seleccin de respirador
La eleccin ideal es un respirador de VNI con mezclador de oxgeno o, en su defecto, respiradores convencionales con mdulo de software para VNI.
Algunos respiradores domiciliarios disponen de una
vlvula de acceso que permite enriquecer con oxgeno el respirador hasta un 60-80% segn las caractersticas pautadas de presin y frecuencia respiratoria
(ver captulo 6). En caso de disponer de un ventilador especfico para VNI sin mezclador de oxgeno, se
puede administrar O2 en una entrada en T en la
parte proximal de la tubuladura, siempre que las necesidades de oxgeno sean inferiores al 50%. En lactantes menores de 6 meses afectos de bronquiolitis,
existen experiencias no publicadas con interfase nasal
y respirador especfico neonatal con buenos resultados. Los respiradores convencionales sin mdulo de
VNI no deberan ser utilizados nunca en pacientes
Tabla I. Fracaso respiratorio

Tipo I
Neumona
Edema agudo de pulmn
Traumatismo torcico
Sndrome distrs respiratorio agudo (SDRA)
Sndrome distrs respiratorio neonatal
Bronquiolitis
Tipo II
Bronquiolitis
Estatus asmtico
Apneas obstructivas
Apneas centrales
Enfermedades neuromusculares
Duchenne
Atrofia espinal infantil
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis
con fallo respiratorio tipo I, dado que las posibilidades de xito se reducen drsticamente. La excepcin
se da, si se utiliza la interfase tipo casco (Helmet) en
el manejo del SDRA que permite administrar un nivel
de presin positiva espiratoria (PEEP) 10-12 cm de
H2O con respirador convencional. En este sentido
existen experiencias peditricas de grupos italianos.
Programacin
Respiradores especficos
de ventilacin no invasiva
Iniciar con presin de distensin continua en
la va area (CPAP) de 4-8 cmH2O con FiO2 de 0,51. Aumentar hasta 10 cmH2O si no existe mejora
rpida. En caso de ser insuficiente deberemos iniciar una modalidad de VNI (espontnea/temporizada [S/T]) con los siguientes parmetros iniciales:
presin inspiratoria (IPAP) 8-10 cmH2O; presin espiratoria (EPAP) 5-6 cmH2O. Incrementos de IPAP de
2 en 2 cmH2O. La IPAP eficaz oscila entre 10 y 22
cmH2O, siendo entre 10-14 cmH2O los valores mejor
tolerados. La EPAP recomendada oscila entre 6-8
cmH2O.
La modalidad de PAV no dispone de experiencia peditrica publicada, por lo que slo se
desarrollan sus aspectos tericos en el captulo de
modalidades ventilatorias (Captulo 7).
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IRA tipo I
Interfase
Nasobucal
Respirador con mezclador
Especfico
Convencional + mdulo VNI

Interfase non vented
Programacin inicial
No mejora
Bsqueda de eficacia
CPAP: 5-10 cmH2O

FiO2: 50-100%
S/T
IPAP: 8-10 cmH2O
EPAP: 5-6 cmH2O
Rampa: intermedia
FiO2: 50-100%
FR rescate 10-15
menos que el paciente
A/C por presin, PS

PIP: 3-5 cmH2O
PEEP: 5-6 cmH2O
Rampa lenta
FR: 2-5 menos que el paciente*
Ti mximo similar al paciente
Trigger ins: mnimo
Trigger esp: 40-70%
FiO2: 50-100%
IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos en funcin de Vc conseguido

EPAP: segn reclutamiento, tolerancia y oxigenacin
Rampa: segn tolerancia y Vc conseguido
Objetivo
IPAP: 10-22 cmH2O

EPAP: 5-8 cmH2O
Vc: 8-10 ml/kg
Descenso: 10 rpm en 1 h
FiO2 < 40% a las 24 h
*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en este caso se
utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-temporizada;
A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin; FR: frecuencia respiratoria;
Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP: presin positiva al final de la espiracin.
Vc: volumen corriente.
Figura 1. Algoritmo de la insuficiencia respiratoria tipo I.
Respiradores convencionales con mdulo de VNI

Modalidad CPAP:
Pautaremos: presin positiva al final de la espiracin (PEEP), 4 cmH2O. Aumentar progresivamente hasta un mximo de 10-12 cmH2O.
Frecuencia de rescate (FR) con un tiempo inspiratorio (Ti) inferior a 0,5 segundos.
Modalidad presin soporte (PS):
Pautaremos: PEEP: 4 cmH2O; PS: 4 cmH2O
(sobre PEEP); final de ciclo inspiratorio o trigger espiratorio: 40-70% del flujo pico alcan-
zado, frecuencia de rescate con un Ti inferior a 0,5 segundos.

Modalidad asistida-controlada. Si no es posible
conseguir una correcta sincronizacin espiratoria cambiaremos a modalidad de asistida/controlada por presin con FR y Ti ajustados a lo que
realiza espontneamente el paciente. Parmetros iniciales: PEEP: 4 cmH2O; pico de presin
(PIP): 4 cmH2O, FR y Ti similar al del paciente
(esto lo conseguiremos combinando una adecuada frecuencia respiratoria y tiempos I:E).
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IRA tipo II
FiO2 50%
Interfase
FiO2 < 50%

Nasobucal
Nasal
Especfico
Convencional + Mdulo VNI
FiO2 < 50% sin mezclador

Respirador
FiO2 50% con mezclador
Programacin inicial
CPAP
Apnea
Bronquiolitis
EPAP: 4-10 cm H2O
FiO2: mnimo posible
S/T
IPAP: 8-10
EPAP: 4-5
Rampa lenta
FiO2: la menor posible
FR: 10-15 menos que
el paciente
Si no mejora el trabajo
respiratorio valorar S/T o PSV
Bsqueda de eficacia
A/C por presin, PS

PIP: 2-3
PEEP: 4-5
Rampa lenta
Trigger ins: mnimo
Trigger esp: 40-70%
IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos en funcin de Vc conseguido.

Rampa: segn tolerancia y Vc conseguido.
Objetivo
IPAP: 10-18 cmH2O

EPAP: 5-7 cmH2O
Vc: 8-10 ml/kg
Descenso FR en 3-6 horas
*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en este caso se
utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontnea-temporizada;
A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin; FR: frecuencia respiratoria;
Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP: presin positiva al final de la espiracin.
Vc: volumen corriente.
Figura 2. Algoritmo de la insuficiencia respiratoria tipo II.
La FR que se pautar inicialmente baja (10-15

menos que el paciente) para permitir valorar la captacin de las respiraciones por parte del respirador.
En caso de que el respirador sea incapaz de captar
el estmulo inspiratorio del paciente se debe ajustar
la FR a 2-5 respiraciones por debajo de las que realiza espontneamente el paciente (as programamos
un tiempo inspiratorio similar al del paciente).
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II

El fallo respiratorio tipo II se caracteriza por la
presencia de hipoventilacin alveolar; suele asociarse a situaciones con afectacin del impulso res-
piratorio, obstruccin de la va area, debilidad

neuromuscular, anomalas de la pared torcica y
obesidad mrbida. En esta situacin, el suplemento
de oxgeno aislado no es un tratamiento adecuado, siendo imprescindible actuar sobre los factores que causan la hipoventilacin alveolar (Fig. 2).
Seleccin de interfase
La mascarilla nasal es bien tolerada, pero necesita un proceso de adaptacin dado que el paciente tiene que mantener la boca cerrada para evitar
las fugas en el circuito. Este proceso de adaptacin
acostumbra a ser lento, aunque puede oscilar entre
slo unos minutos y varios das. Si el paciente est
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hipoxmico, es menor de 6 aos o es poco colaborador ser mejor iniciar con interfase buconasal. Si
es posible, seleccionaremos una interfase con orificio espiratorio para minimizar el espacio muerto.
Seleccin de respirador
Como opcin preferida se utilizan respiradores
de presin especficos de VNI que administren dos
niveles de presin de forma sincronizada con la respiracin del paciente (IPAP, EPAP).
Programacin
Respiradores especficos
de ventilacin no invasiva
Modalidad espontnea/temporizada (S/T). Debido a la hipoventilacin, se debe empezar salvo excepciones (pacientes con apnea, algunas presentaciones
de bronquiolitis) con dos niveles de presin.
Parmetros iniciales: IPAP: 8 cmH2O, EPAP: 4
cmH2O. Incrementos progresivos de 2 en 2 cm de
IPAP, una vez conseguida la tolerancia a la interfase, hasta alcanzar una IPAP entre 14-20 cmH2O.
En pacientes con atelectasia se recomienda elevar
la EPAP hasta 5-7 cmH2O. En pacientes neuromusculares se recomienda iPAP 18 cm por el riesgo de
distensin gstrica
Se administrar la FiO2 necesaria para mantener
saturacin de hemoglobina entre 92-95%. El descenso
de las necesidades de oxgeno es la mejor medida para
comprobar que se ha conseguido una adecuada ventilacin alveolar, pues en este grupo de pacientes la
hipoxemia es secundaria a dicha hipoventilacin.
Modalidad CPAP. El sndrome de apnea obstructiva es etiologa de fracaso tipo II principalmente
subsidiaria de tratarse con CPAP, pues venciendo
la obstruccin de la va area desaparece la hipoventilacin. Recientemente, se ha demostrado la eficacia para resolver la hipercapnia en pacientes con
bronquiolitis mediante CPAP.
Iniciar la adaptacin con CPAP de 4 cmH2O.
Aumentar progresivamente hasta 10 cmH2O; si esta
presin no es suficiente para abrir la va area, probablemente el paso a una modalidad S/T nos brindar mejores resultados.
Respirador convencional con mdulo de VNI
Presin de soporte. PEEP: 4 cmH2O; PS: 4 cmH2O
(sobre PEEP); final de ciclo inspiratorio: 40-70% del
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flujo pico alcanzado, FR con un Ti inferior a 0,5

segundos.
Presin control. Si no es posible conseguir una
correcta sincronizacin espiratoria en PS cambiaremos a modalidad de asistida/controlada por presin
con FR y Ti ajustados a lo que realiza espontneamente
el paciente. Parmetros iniciales: PEEP: 4 cmH2O; PIP:
4 cmH2O, FR y Ti similar al del paciente.
Respiradores convencionales
La modalidad ventilatoria mejor tolerada es la asistida/controlada de presin con trigger de flujo con
una frecuencia respiratoria inicialmente baja (10-15
menos que el paciente) que permita valorar la captacin de las respiraciones por parte del respirador. En
caso de que el respirador sea incapaz de captar el estmulo inspiratorio del paciente se debe ajustar la frecuencia respiratoria a 2-5 respiraciones por debajo de
las que realiza espontneamente el paciente. En todo
caso mediante la relacin I:E intentaremos que el
paciente reciba un tiempo inspiratorio similar al que
realiza espontneamente. Puede programarse en cualquier modalidad, aunque se recomienda modalidad
de presin Asistida/Controlada a pesar de que la sincronizacin no es ptima en pacientes muy taquipneicos y no realiza compensacin de fugas. En la
modalidad de presin soporte, las fugas comportan
un alargamiento del Ti dado que en esta modalidad
el Ti no finaliza hasta alcanzar la presin programada,
causando descoordinacin y fracaso de la tcnica (ver
captulo 7). Este problema quedar parcialmente solucionado en los respiradores convencionales que permiten limitar el Ti de la presin soporte, actuando
de forma similar a una presin control.
En los respiradores convencionales debemos siempre utilizar interfases "non vented" (sin orificios espiratorios) y sin vlvula antiasfixia dado que no trabajamos
con el concepto de fuga controlada a travs de la tubuladura o la interfase (ver captulo 5 y figura 6).
De todas maneras, creemos que actualmente
debera ser el ltimo recurso, y slo en pacientes de
menor complejidad (fracaso tipo II con necesidades
de oxgeno menores del 50%).
Parmetros iniciales
Sensibilidad al mnimo, a ser posible trigger de
flujo sin que se produzca autociclado.
Ajustar la frecuencia respiratoria a frecuencia
parecida a la del paciente y sincronizar.
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Parmetros iguales que en respiradores convencionales con mdulo de no invasiva.

En caso de fugas elevadas, se puede aadir un
flujo de oxgeno al asa espiratoria para engaar a la alarma de bajo volumen minuto y
apnea (ver figura 5, captulo 11).
Puede requerirse sedacin.
RETIRADA DE LA VNI
La retirada de la VNI no ha sido estudiada de
forma sistematizada. En la mayor parte de trabajos
se recomienda mantenerla el mximo de horas posible durante las primeras 24 horas del tratamiento
y empezar a valorar perodos de descanso (para
comidas, fisioterapia, administracin de frmacos,
bao, etc.) en funcin de criterios clnicos.
Algunos autores sugieren para adultos una frecuencia respiratoria inferior a 24 rpm, frecuencia cardiaca < 110/min, saturacin Hb > 90% con FiO2 < 4
l/min y pH> 7,35.
CRITERIOS DE FRACASO DE LA VNI

Los criterios deben ser definidos previamente al
inicio de la VNI. Debemos conocer claramente los
lmites de eficacia de la VNI en nuestra unidad en
funcin del material y experiencia del personal sanitario. Los factores a tener en cuenta, en especial
durante las primeras 4-6 horas, son:
Incapacidad de mejorar los sntomas (FR).
Desincronizacin con el respirador.
Aparicin de contraindicaciones (descenso del
estado de conciencia, inestabilidad hemodinmica, arritmias)
Deterioro del estado del paciente.
Imposibilidad de mejora gasomtrica.
Desarrollo de complicaciones no manejables en
VNI (secreciones abundantes, hipoxemia grave).
Deseo de abandono del tratamiento por los
padres.
La decisin de intubacin deber tomarse de
forma individualizada en cada paciente. En aquellos
pacientes en que la intubacin fuera previamente
descartada, la ineficacia en la paliacin de los sntomas debe conducir a buscar otras terapias alternativas.
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Captulo

INTRODUCCIN
La eficacia de este sistema de ventilacin mecnica, su aplicacin rpida, fcil, mayor flexibilidad y
capacidad de proporcionar confort al paciente, hace
que esta opcin sea cada vez ms frecuente en la unidad de cuidados intensivos peditricos, por lo que el
personal de enfermera requiere un conocimiento
experto y especializado en el manejo de la tcnica, as
como de los cuidados necesarios para su buen funcionamiento y resolver o disminuir las complicaciones
que puedan derivarse de su aplicacin. En el presente
captulo vamos a analizar todos los aspectos relacionados con la labor de enfermera, desde la preparacin y montaje hasta la resolucin de las posibles
complicaciones derivadas de la tcnica.
PREPARACIN
Antes de aplicar a un paciente ventilacin mecnica no invasiva (VNI) es imprescindible haber preparado previamente todos los elementos de los que
se componen los sistemas de este tipo de ventilacin,
y tener previstas las medidas necesarias para hacer frente a cualquier situacin que pueda producirse.
La vigilancia de estos pacientes durante las primeras horas de la aplicacin de la VNI es fundamental para determinar el xito o fracaso de esta
modalidad de ventilacin, por esta razn es muy
importante que se prevengan todas aquellas contingencias que puedan producirse y que nos obliguen a ausentarnos de su lado.
Hay que evitar y tener previstas todas aquellas
situaciones que puedan interferir u obstaculizar el
tratamiento con VNI una vez ste haya sido instaurado.

Para esto habr que considerar los siguientes
puntos:
Preparacin del equipo
El equipo habr de adaptarse al modelo de ventilador mecnico elegido, sus caractersticas y necesidades de energa de funcionamiento, a los
elementos que se quieran intercalar en el equipo y
al correcto acoplamiento entre stos. El esquema
bsico del montaje de estos sistemas ser: cuerpo
del ventilador, filtro antibacteriano, humidificador,
trampa de agua, tubuladura, vlvula espiratoria,
interfase y arns de sujecin.
Para la preparacin proponemos la siguiente
secuencia:
1. Disponer el equipo cerca del paciente sin que la
tubuladura limite su movilidad o autonoma. Es
importante que se site en un lugar estable y seguro, protegido de la radiacin solar u otras fuentes de calor que puedan exponer al ventilador o
sus componentes a temperaturas superiores a
55C; esta situacin puede producirse de forma
inadvertida al situar el ventilador mecnico cerca
de ventanas sin proteccin o prximo a radiadores, estufas, lmparas u otras fuentes de calor.
2. Conectar el ventilador a la red elctrica o a la
fuente de energa con la que acte: los indicadores de conexin a la red y encendido han de
iluminarse.
3. Conectar el filtro antibacteriano, no hidrofbico, entre la salida de aire del cuerpo del venti-
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lador y la tubuladura, asegurndose de que el

filtro sea adecuado para el flujo de aire programado. La mayora de los fabricantes especifican
el flujo mximo y mnimo para los que estn
concebidos estos filtros.
4. Conectar el filtro al humidificador, normalmente se requiere un segmento de tubo corrugado.
El humidificador ha de tener el nivel de agua
estril destilada indicado por el fabricante.
5. Conectar el extremo distal de la tubuladura al
humidificador y por su extremo proximal a la vlvula espiratoria o a la interfase, segn modelos.
En el caso de que el modelo disponga de vlvula espiratoria, asegurarse de que la capacidad del
orificio de salida no se reduzca o se obstruya con
la ropa del paciente o de la cama. Hay que evitar
que la salida de este orificio quede dirigida hacia
el paciente, pues la salida del aire incidir sobre
una zona concreta de su cuerpo que al irritarle le
producir molestias e incomodidad.
En el caso de usar un respirador especfico de ventilacin invasiva (ventilador convencional) con
mdulo de VNI, no se deber intercalar vlvula espiratoria, ni utilizar interfases ventiladas ya que estos
ventiladores disponen de tubuladura o rama espiratoria que se encargan de eliminar el aire espirado, lo que hace innecesario estos dos elementos,
y por que adems, las fugas producidas por el orificio de fuga controlada de la vlvula espiratoria
o de la interfase, interferirn de manera determinante en el correcto funcionamiento del sistema.
Si se dispone de tubuladuras especficas para la
humidificacin (calefactadas), las cuales disponen
de un filamento interno que mantienen el aire
caliente evitando as la condensacin de agua, hay
que asegurarse de que las conexiones de los sensores de temperatura del humidificador a la tubuladura estn en el lugar que les corresponde y bien
insertadas, ya que podran dar lecturas errneas
y administrar el aire a temperaturas inadecuadas
para el paciente con el consiguiente riesgo de
lesin de las mucosas y agobio del paciente.
6. Si el modelo de ventilador elegido dispone de
segmento de presin proximal independiente,
ste se conecta por un extremo a la salida especfica para este segmento que hay en el cuerpo del ventilador y por su otro extremo a la toma
de presin de la interfase o de la vlvula espiratoria, segn modelos.
7. Si el modelo de ventilador no dispone de toma

especfica para O2, sta puede improvisarse intercalando al sistema una conexin en T que permita un suministro variable de este gas al aire
que se ofrece al paciente. La posicin en la que
sta se intercala se decide teniendo en cuenta
los siguientes aspectos:
Si se intercala en la parte ms prxima al ventilador se obtiene un flujo de aire en la interfase ms homogneo, pero la FiO2 que se
ofrece es muy variable al diluirse el flujo del
O2 con el del aire de la tubuladura.
Si se intercala en la parte ms prxima a la
interfase se consigue una FiO2 ms estable y
controlable, pero se producen grandes turbulencias en el flujo de aire que llega al paciente, lo que puede proporcionarle un cierto
grado de incomodidad.
8. Seleccionar la interfase ms adecuada al tamao y a la patologa del nio y el arns que mejor
se adapte a la morfologa del paciente y a las
necesidades de la modalidad de ventilacin elegida (ver captulos 5 y 6). Es recomendable seleccionar ms de una interfase que se ajuste a las
necesidades del paciente, es preferible disponer
de varias interfases de diferente modelo de tal
forma que entre ellas no coincidan los puntos
de apoyo de estas sobre la piel del paciente, y
la alternancia entre un modelo y otro reduzca
el riesgo de lesiones cutneas por presin.
9. Lavar la interfase con un gel que no contenga
suavizantes o acondicionadores, o en su defecto con detergentes que no contengan sustancias amoniacadas o cloradas. Aclarar con agua
tibia abundante y secar minuciosamente. Lo
habitual es que estas interfases estn preparadas para ser usadas directamente sin necesidad
de lavado previo. Las interfases son de uso exclusivo para cada paciente, por lo que el lavado es
necesario hacerlo tras cada sesin y siempre tras
la aparicin de vmitos o expulsin de secreciones abundantes, en cuyo caso habr que verificar que la expulsin de estos fmites no haya
alterado el correcto funcionamiento de la vlvula antiasfixia y de seguridad, ni obstruyan o
disminuyan el dimetro original del orificio de
fuga calibrada.
Una vez preparado todo el material necesario y
previamente a la aplicacin de la tcnica, es impres-
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cindible comprobar que se cumplen las siguientes

condiciones:
Asegurarse del funcionamiento adecuado de los
equipos de ventilacin mecnica y de los equipos auxiliares, tales como aspiradores, fuente de
O2, humidificador, pulsioxmetro, etc. Es recomendable hacerlos funcionar brevemente antes
de su aplicacin al paciente.
Tener dispuesto para su uso inmediato un sistema de aspiracin (caudalmetro de vaco, contenedor para secreciones y manguera) y sondas
de aspiracin estriles, desechables, del calibre
adecuado y en nmero suficiente para la evacuacin de eventuales vmitos y secreciones,
junto con un recipiente con agua para la limpieza del sistema de aspiracin tras cada uso.
Tener preparada prxima al paciente, una bolsa
autoinflable de resucitacin con su correspondiente interfase, adecuadas al tamao y volumen del paciente y conectadas a una fuente de
O2 que permita proporcionarle un flujo mnimo
de 10 l por minuto.
Proveerse del material y medicacin de reanimacin adecuado a cada paciente concreto.
Preparacin del paciente
Acondicionamiento del paciente (Fig. 1)
El programa de acondicionamiento del paciente previo a la instauracin de la VNI debe incluir los
siguientes aspectos:
1. Asegurarse de que las rdenes de tratamiento
se corresponden especficamente con el paciente al que vamos a aplicar la VNI.
2. Comprobar que no existen contraindicaciones
para tratar al paciente con VNI.
3. Comprobar y asegurar la permeabilidad de las
vas areas aspirando sus secreciones y retirando
todas aquellas prtesis u objetos que puedan
comprometer la permeabilidad de stas. En el
caso de los nios pequeos a los que se le aplica la VNI mediante interfase facial, se debe evitar el uso del chupete, pues en caso de vmito,
ste supone un obstculo que se aade a la dificultad de eliminar el contenido del vmito que
se acumula en la interfase; adems, en los estados ms agudos de la insuficiencia respiratoria,
la respiracin se hace principalmente por la boca
(boquean) y en este caso el uso del chupete limi-
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Figura 1. Los dispositivos que puedan quedar entre el paciente y el arns o interfase aumentan considerablemente el riesgo de lesin.
ta ostensiblemente la capacidad ventilatoria del

nio. No obstante, el uso del chupete puede ser
de gran utilidad cuando se utilizan interfases nasales que dejan libre la cavidad bucal, ya que el uso
de ste tiende a aumentar el tono basal de los
msculos que en estado de reposo mantienen la
boca cerrada y sta no se abre con facilidad cuando se aplican presiones positivas en la va area.
Este efecto se ve reforzado con el chupeteo y
contribuye a mejorar el control de las presiones.
4. Ante la duda de si el paciente es capaz de aliviar
su posible distensin gstrica, secundaria a la VNI,
se ha de proceder a su sondaje nasogstrico de
descarga de presin mediante sonda gstrica
abierta a frasco con nivel. La distensin gstrica
es una de las complicaciones de VNI que aparece con cierta frecuencia en pacientes neuromusculares en los que una IPAP superior a 15 cmH2O
puede superar la presin de cierre del cardias (alrededor de 25 cmH2O en personas sanas).
5. Prevenir la aparicin de escaras y lceras mecnica por presin. Con este fin se deben proteger las
zonas en las que previsiblemente se va a producir una presin continua de la interfase o de las
cintas del arns. Las zonas ms sensibles son:
Debido al apoyo de la interfase: raz nasal, zona
frontal, mejillas en aquellos pacientes que las
tengan prominentes, bordes de los pmulos en
pacientes con poco panculo adiposo.
Por tensin y roce del arns: mejillas, pabellones auriculares, reborde occipital, zona alta
y posterior del cuello, zonas de coincidencia
con partes speras como costuras, velcros,
rebordes rgidos, etc.
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En arneses que dispongan de ella, zona de

presin de la banda mentoniana.
Derivadas del roce de la tubuladura sobre el
cuerpo del nio: trax y abdomen.
Por otros dispositivos aplicados: cuando se utilizan sondas nasogstricas o el paciente tiene
aplicados dispositivos que forzosamente queden entre la interfase o el arns y la piel del
nio (catteres, drenajes, etc.), habr que tener
un especial cuidado con las zonas de contacto de estos con el paciente (ver Fig. 1).
Algunos fabricantes proporcionan junto con las
interfases protectores acolchados de tipo Microfoan. En su defecto pueden usarse apsitos hidrocoloides de efecto suave (Fig. 2) su cometido es
el de prevenir la aparicin de lesiones, por lo que
no hay que esperar a la aparicin de lceras por
presin en sus estadios iniciales (enrojecimiento) si no que desde el principio de la aplicacin
de esta modalidad de ventilacin se han de proteger las zonas de presin con estos apsitos.
Tambin se deberan realizar descansos breves,
de un minuto cada hora, para aliviar la presin,
especialmente sobre la zona del puente nasal.
Durante esta pausa se hidratan y se masajean
suavemente las zonas ms sensibles.
Es de gran utilidad disponer de dos o ms modelos de interfases con distintos puntos de apoyo
facial que se adecen bien al paciente, las cuales
podremos ir intercambiando aliviando as durante
ms tiempo los puntos de presin de la anterior.
Se ha de hidratar peridicamente la piel de la cara
de los nios con cremas adecuadas para estos,
adems de utilizar aceites grasos hiperoxigenados
(tipo Corpitol, Mepentol, etc.) que favorecen la
vascularizacin de las zonas sometidas a presin
previniendo o mejorando este tipo de lesiones
hasta estadio 1. Es recomendable utilizar cremas
barrera en las zonas de roce y humedad.
Evitar que el movimiento de la tubuladura roce
y lacere la piel del nio.
6. Administrar la analgesia necesaria en cada caso,
esto es especialmente importante cuando el
paciente refiera dolor de origen torcico ya que
en este caso tienden a hipoventilar la zona dolorida. Es necesario evaluar y registrar las caractersticas del dolor mediante escalas analgicas y
visuales para posteriormente poder valorar los
resultados de los cuidados administrados.
Figura 2. Colocacin de apsitos hidrocoloides previamente

al inicio de la ventilacin no invasiva.
7. Programar unas pausas peridicas en la ventilacin durante las cuales poder administrar los distintos cuidados que el paciente precise tales como
su alimentacin, higiene, aspiracin de secreciones, medicacin, curas o limpieza, reposicin y
mantenimiento de los componentes del equipo
que lo precisen, control y proteccin de las zonas
de roce y de los puntos de apoyo de los elementos del sistema sobre la piel del paciente, alternancia de interfases de modelos diferentes, etc.
Estas pausas tienen como objetivo evitar en lo
posible que estos cuidados interfieran en la terapia ventilatoria. Sobre la frecuencia de las pausas
existen varios criterios; mientras que unos autores aconsejan pausas de 20 o 30 min cada 4 o 6
horas, otros aconsejan pausas de 5 a 15 min cada
3 o 6 horas, y otros aconsejan ajustar las pausas
a cada caso segn la tolerancia del paciente.
8. Si el tratamiento con VNI se efecta en unidades
de cuidados intensivos o similares, suele ser necesaria la utilizacin de sedacin suave mediante
perfusin intravenosa continua en los primeros
estadios de la instauracin del tratamiento.
Acomodacin del paciente
Una vez acondicionado el paciente y su entorno
deberemos acomodarlo adecuadamente considerando que la postura ms recomendable, siempre y
cuando su estado lo permita, ser la de semisentado
(45) con las piernas semiflexionadas y con un apoyo
en el hueco poplteo, de esta forma se facilita la relajacin de los msculos abdominales y permite hacer
unos movimientos diafragmticos ms amplios y con
menos esfuerzo (ver fig. 3). Esta postura inicial puede
reforzarse con otras auxiliares, tales como:
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Apoyo en ambas axilas con el fin de descargar

al trax y la columna de su funcin de soporte
y permitir un movimiento costal ms amplio.
Colocacin de rodetes a ambos lados de la cara
que permiten centrar la cabeza en posicin neutra.
Apoyo a nivel de la columna cervical, mediante
rodetes o almohadilla, que permitir evitar la flexin del cuello sobre el trax, teniendo en cuenta
que el exceso de extensin cervical, especialmente en los nios pequeos, puede comprometer
la apertura y permeabilidad de la va area.
Apoyo a nivel de la columna lumbar que favorezca la lordosis e impida que el trax se hunda
sobre el abdomen, permitiendo excursiones diafragmticas ms amplias.
Todas estas correcciones permiten al paciente
adoptar una postura que, dentro de la gravedad del
cuadro, le proporcione ms confort y eficacia respiratoria. Un paciente cmodo estar siempre ms dispuesto a colaborar con el equipo que lo atiende. En
los pacientes con trastornos del sueo se presenta un
mayor nmero de incidencia de episodios de apneas en la posicin supina, por lo que se recomienda
adoptar la posicin de decbito lateral. En este caso,
en nios pequeos o aquellos que por costumbre
tiendan a adoptar otras posturas, puede ser til colocar algn objeto sin aristas sujeto a la espalda del
paciente, de tal forma que le resulte incmodo el
decbito supino y tienda al decbito lateral. A la hora
de acomodar al paciente, especialmente a los ms
pequeos, habr que prevenir las cadas mediante la
utilizacin de barras de seguridad o cualquier otro
sistema que cumpla con este propsito.
71
Figura 3. Correccin de la postura que favorece los movimientos respiratorios.
Educacin
Tanto el paciente como sus cuidadores han de
conocer las maniobras necesarias y adquirir los hbitos precisos que prevengan la aparicin de las complicaciones inherentes a la VNI, tales como:
Hacer ms eficaz el esfuerzo respiratorio. Los lactantes y nios pequeos, debido a la elasticidad
de su caja torcica, suelen tener una respiracin
abdominal o diafragmtica, que es la ms eficaz. Segn se van haciendo ms mayores, van
adquiriendo un tipo de respiracin costal, menos
eficaz y de mayor consumo energtico. Ya que
la conciencia de estos pacientes sometidos a VNI
est conservada, es conveniente ensearles cmo
hacer movimientos respiratorios ms adecuados
y eficaces mediante ejercicios de respiracin diafragmtica y de espiracin forzada con los que
optimizar el esfuerzo y los movimientos respiratorios. Es difcil que el paciente en estado crtico sea receptivo a las indicaciones que le
intentemos dar en cuanto a los movimientos respiratorios ms adecuados, por lo que habr que
esperar a que su estado fsico y psquico le permitan atender a nuestras indicaciones y pueda
aprender a modificar su patrn respiratorio.
Tos eficaz. Una de las ventajas de esta modalidad
de ventilacin es que el nio conserva el reflejo y
la capacidad para toser. Es muy frecuente que el
paciente tienda a presentar un tipo de tos poco
vigorosa y entrecortada, por tanto, poco eficaz.
Ser conveniente ensear al paciente a toser adecuadamente, mediante ejercicios de inspiracin
forzada, oclusin larngea y contracturas diafragmticas coordinadas con relajacin gltica.
En el paciente neuromuscular es fundamental la
tos asistida manual o automtica.
Prevencin y alivio de la distensin abdominal y
de sus consecuencias. La distensin gstrica que
puede producirse por la aplicacin de presin positiva en la va area propicia la aparicin de vmitos o regurgitaciones. En los tratamientos con VNI
discontinua, es conveniente que haya transcurrido al menos 1 hora tras la ltima comida antes de
la aplicacin de esta tcnica. El riesgo de compromiso de la va area por vmitos no es tan intenso cuando se utilizan interfases nasales (interfase
nasal o sonda) ya que la boca no queda bloqueada en caso de vmito. En los nios que necesiten
perodos de VNI permanentes es conveniente ensearles a detectar su distensin gstrica y ejercitarles en la descarga controlada de sta (eructos).
Se ha de advertir al paciente y a sus cuidadores de
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la posibilidad de que se produzcan vmitos y de

cmo se ha de actuar en ese caso; disponer de toallas o empapadores y de recipientes donde poder
evacuar el vmito. En el caso de utilizacin de interfases buconasales se ha de ensear al paciente la
forma rpida y eficaz de desprenderse de ella, lo
que le dar la sensacin de poder controlar la situacin y reducir su miedo.
Control del sellado de la interfase. El paciente y
la familia deben entender la importancia de mantener un adecuado sellado de la mscara sobre
la piel para evitar que se produzcan fugas. Para
que colabore habr que ensearle la forma
correcta de ajustarse las cintas de sujecin y evitar las tracciones sobre la mscara o las tubuladuras, usando si es necesario una sujecin de
seguridad que fija la tubuladura a su ropa, lo que
amortiguar la repercusin sobre la interfase.
Maniobras de Valsalva, las cuales tienen como objetivo mantener permeables las trompas de Eustaquio y los orificios de drenado de los senos, por lo
que previenen la aparicin de otitis y sinusitis. Con
estas maniobras, las trompas de Eustaquio se mantienen permeables y capaces de igualar las presiones entre el odo medio y la orofaringe, as mismo
los senos se mantendrn ms fcilmente permeables. Bsicamente consisten en dos maniobras:
1. Con la boca cerrada y la nariz pinzada, expulsar el aire hacia las fosas nasales aumentando la presin de la orofaringe hasta sentir que
las trompas de Eustaquio se han abierto (el
paciente siente como un chasquido en los
odos) por lo que entra aire en el odo medio.
2. Manteniendo la nariz pinzada y con la boca
cerrada, se traga saliva, el bolo de deglucin
al discurrir hacia el esfago producir una
presin negativa en la orofaringe que volver a abrir las trompas y compensar la diferencia de presin.
Integracin e implicacin del paciente

con las medidas teraputicas
Esto se consigue actuando sobre las condiciones estructurales, tcnicas y humanas que componen el entorno del paciente, de tal forma que, en la
medida de lo posible, el nio no las interprete como
peligrosas, agresivas o ajenas y colabore con el equipo que le atiende. Para esto podemos actuar sobre
los siguientes puntos:
Figura 4. Proporcionar confort y reducir los factores estresantes aumenta la capacidad de colaboracin del paciente.
Reduciendo los factores estresantes ambientales

y del entorno. Tanto en la VNI hospitalaria como
en la domiciliaria se ha de procurar un entorno en
el que el nio est tranquilo y confortable, de tal
forma que podamos valorar ms objetivamente la
repercusin que la utilizacin de estos sistemas de
ventilacin tienen sobre l. La inadaptacin por
agitacin o respiracin desordenada e ineficaz es
la complicacin ms frecuente de la VNI y es una
de las causas del fracaso de esta modalidad de ventilacin. El cuidado del ambiente y del entorno hace
que la sensacin de agobio y la aparicin de esta
complicacin se reduzcan sensiblemente. Esto se
puede conseguir reduciendo el nivel y el nmero
de alarmas y ruidos innecesarios, moderando el
tono y cuidando el contenido de las conversaciones que se mantienen en el entorno del paciente,
iluminando adecuadamente el rea que afecta al
nio segn las actividades que en cada momento se desarrollen (luz intensa y directa para actividades, suave para descansos y oscuridad o
penumbra para dormir), cuidando la decoracin
del entorno, facilitndole y respetando su intimidad, respetando su pudor y proporcionndole juegos y distracciones adecuadas para su edad (ver
fig. 4).
Potenciando la confianza en la eficacia del aparataje que se le aplica. Los pacientes y cuidadores que no conocen la VNI, especialmente
aquellos que padecen procesos crnicos con episodios agudos de insuficiencia respiratoria, desconfan de aquellos mtodos que no conocen y
de su eficacia. La formacin e informacin, tanto
del paciente como de sus cuidadores en la eficacia de estos sistemas, disminuye su ansiedad
y propicia el xito de la aplicacin de esta tcnica.
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Fomentando su confianza hacia el equipo que

lo atiende. La primera toma de contacto con
el paciente ha de hacerse con amabilidad, movimientos suaves y seguros, mirndole directamente al hablarle y fijando nuestra mirada en
un punto imaginario situado ligeramente por
encima de sus ojos, procurando colocarnos a su
altura, hablndole en un tono medio evitando
afectaciones. Presentarnos a l indicndole nuestro nombre y cul es nuestra misin en sus cuidados, invitarle a que nos diga cmo se llama y
dirigirnos a l siempre por su nombre. Cuando
se haya establecido un primer clima de confianza, se debe potenciar el contacto fsico.
Reforzando los comportamientos de colaboracin con los procedimientos, mediante premios,
conductas y frases de nimo.
Evaluacin clnica previa

Una evaluacin del estado del paciente, previa
a la aplicacin de la VNI, es imprescindible para
poder valorar la repercusin que en cada paciente
tiene esta modalidad de ventilacin. Esta evaluacin
podemos dividirla en dos grandes bloques:
1. Control y registro de las constantes vitales, en
la que habr que consignar las frecuencias cardiaca y respiratoria, saturacin de oxgeno, tensin arterial y gasometra venosa o arterial.
2. Valoracin y registro, para su posterior control,
de la existencia de:
Dolor: localizacin y valoracin mediante escalas.
Permeabilidad de las vas areas: presencia,
cantidad, consistencia y aspecto de secreciones nasales, orales y traqueales.
Estado respiratorio: cianosis, disnea, signos de
trabajo respiratorio como respiracin paradjica, utilizacin de msculos accesorios, hundimiento xifoideo, bamboleo abdominal,
aleteo nasal, etc.
Estado mental: agitacin, angustia, depresin,
confusin o estupor, existencia y eficacia de
la tos, capacidad para colaborar.
Dimetro abdominal y aparicin de vmitos.
Estado de la piel: existencia, localizacin y grado
de lesiones cutneas, grado de hidratacin tpica y sistmica. Resulta muy til la utilizacin
de escalas, como la de Bramen, que nos permite valorar la potencialidad que tiene la piel del
73
paciente para lesionarse, considerando una serie

de datos referentes a la capacidad de movilidad
del paciente, actividad, capacidad de percepcin, estado de la piel en cuanto a humedad e
hidratacin local y general, nutricin, etc.
Signos de conjuntivitis y otitis.
APLICACIN DE LA TCNICA
En el proceso de aplicacin de la VNI debemos
seguir los siguientes pasos:
1. Colocar el gorro o el arns de fijacin procurando que quede bien centrado en su posicin, de
tal forma que cuando se le conecte la interfase
sta no tienda a desplazarse y quede adecuadamente situada en la cara del paciente. Se ha de
tener cuidado en que las etiquetas y otras partes speras de las cintas no queden en contacto
directo con el paciente. En los nios ms pequeos (lactantes y neonatos) se debe optar por un
arns tipo coronilla que evite la compresin de
la zona occipital y la parte alta del cuello, previniendo as las complicaciones vasculares que pueden derivarse de dicha compresin.
2. Poner en funcionamiento el ventilador, conectarlo a una fuente de oxgeno si precisase y poner en
marcha el humidificador si ste estuviese indicado.
3. Conectar la interfase elegida a la tubuladura y
comenzar a ventilar. Por la interfase comenzar a
salir un flujo de aire y un ruido que puede asustar
al paciente, en este caso debemos tranquilizarlo.
4. Aplicar la interfase a la cara del paciente. Siempre que su estado lo permita, es aconsejable que
el propio paciente sujete la interfase a su cara
ejerciendo la presin necesaria para conseguir
un adecuado sellado del sistema, consintiendo
si fuese necesario un cierto nivel de fugas de aire.
De esta forma ir acostumbrndose a la interfase y sus efectos, perder el miedo, disminuir su
ansiedad y se adaptar mejor al sistema.
Otra forma de iniciar la VNI consiste en fijar la
interfase a la cara del paciente antes de conectarla al ventilador. Esto parece ms difcil cuando
el paciente presenta una importante de disnea,
ansiedad o agitacin, ya que inevitablemente,
dependiendo de la habilidad del personal que lo
atiende, el paciente podra desaturarse. Para prevenirlo deber aplicarse una fuente de oxgeno
en el punto de conexin a la tubuladura. Esta otra
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forma de iniciar la VNI facilita una mejor fijacin

de la interfase reduciendo ostensiblemente la
necesidad de rectificar posteriormente su posicin y sellado. Adems tiene la ventaja que durante el momento de adaptacin el paciente no
sufrir la molesta compensacin de fugas del respirador, fenmeno que lo va a contrariar y hacer
rechazar inicialmente la tcnica.
Las interfases que disponen de reborde de sellado de gel de silicona mejoran sensiblemente su
capacidad de adaptacin a la morfologa de la
cara del paciente cuando previamente a su utilizacin se les somete a calor suave, por ejemplo
con agua caliente, lo que hace que el gel se vuelva menos espeso y ms maleable y, cuando su
temperatura lo permita, se aplica a la cara del
paciente presionando suavemente, consiguiendo
mejorar su adaptacin y un sellado ms eficaz.
5. Una vez que se haya logrado la mejor adaptacin
entre el paciente y la interfase, se sujeta sta a la
cara del paciente mediante las cintas de ajuste del
arns o gorro cuidando que los puntos de apoyo
de la interfase queden situados sobre las protecciones que a tal fin ya tiene el paciente. Las interfases no deben quedar muy apretadas, se aconseja
que puedan pasar dos dedos entre las cintas de
sujecin y el paciente. Como norma general, el
mejor ajuste ser aquel que consiga el mejor sellado con la menor tensin de fijacin de la interfase.
Cuando se usan interfases buconasales, se obtiene
una mejor adaptacin si se empieza por ajustar la
parte inferior de la interfase a la barbilla del paciente y posteriormente se ajusta a la raz nasal mediante las cintas de sujecin frontal; si se invierte el orden,
la interfase tiende a presionar excesivamente sobre
la raz nasal y fugar por la parte de la barbilla.
El ajuste final debe dejar la interfase bien centrada en la cara del paciente y convenientemente
apoyada sobre las protecciones contra lceras
por presin, teniendo especial cuidado en que
la raz nasal y la zona frontal estn adecuadamente protegidas. El ajuste para reducir las fugas
del sistema se har cuantas veces sea necesario
hasta conseguir un adecuado sellado.
Hay que tener en cuenta que cuando se utilizan
interfases tanto nasales como buconasales en lactantes existe una tendencia a apoyarlas en exceso
en la almohadilla frontal, fugando por la parte inferior al tener un contorno excesivamente inclinado.
6. Progresivamente se irn modificando los parmetros de ventilacin hasta conseguir una adecuada reduccin del trabajo respiratorio, y la
mejora de las constantes vitales.
Pennock y cols. sealan que un tiempo inicial
mnimo de entre 15 a 30 min de interaccin paciente-interfase bajo una estricta supervisin del personal sanitario es suficiente para establecer una
adaptacin efectiva. En nuestra experiencia, los efectos que se producen en estos primeros minutos son
fundamentales para valorar si el paciente contina
con esta modalidad de ventilacin o si se considera
la ventilacin mecnica invasiva. Posteriormente pueden ser reducidos los cuidados de enfermera en
las siguientes horas de tratamiento, aunque manteniendo un alto grado de vigilancia en las primeras
12 horas ya que es un perodo crtico para la adaptacin y el control de los efectos secundarios. Este
perodo crtico y su estricta supervisin por el personal sanitario se prolonga e incluso se mantiene permanente durante toda la fase aguda en aquellos casos
de pacientes con patologas consideradas de riesgo
especial (lactantes con severa IRA secundaria a bronquiolitis, etc.) cuyas caractersticas propias, potencial inestabilidad cardiorrespiratoria, dificultad en
el manejo de su sedacin, etc. as lo requieran.
Consideraremos como signos de buena evolucin el que el paciente est bien adaptado a la VNI,
mejore su estado respiratorio y mental, disminuya o
desaparezca el trabajo respiratorio y la disnea y no
presente signos de distensin gstrica. Los parmetros gasomtricos tardan ms tiempo en corregirse y
no se han de tener en cuenta a la hora de valorar el
xito o fracaso de esta modalidad de ventilacin hasta
haber pasado al menos 1 hora de su instauracin (ver
captulos 13 y 23). La correccin de la acidosis y la
hipercapnia pueden requerir varias horas.
Los cuidados de enfermera irn encaminados a
dos aspectos fundamentales, que son asegurar el
xito de la tcnica y evitar las complicaciones asociadas, para lo que se procede de la siguiente forma:
1. Asegurar la permeabilidad de las vas areas aspirando y humidificando las secreciones tantas
veces como sea necesario.
2. Controlar y administrar las medidas preventivas
necesarias en las zonas de roce y de presin para
evitar la aparicin de lceras y lesiones de la piel.
3. Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de
la interfase y prevenir la aparicin de conjuntivi-
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tis mediante la instilacin de lgrimas artificiales

y pomadas epitelizantes, si fuese necesario.
4. Supervisar y mantener el correcto funcionamiento del ventilador y de sus accesorios.
5. Mantener la postura del paciente que mejor se
adapte a sus necesidades.
6. Ajustar frecuentemente la interfase para evitar
o corregir las fugas excesivas (es una de las principales causas de fracaso de la VNI).
7. Control y registro de las constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de O2,
tensin arterial, temperatura, etc.
8. Evitar la contaminacin del sistema mediante los
cambios cada 24 horas de los filtros antibacterianos, lavado diario de las interfases, eliminacin
de las condensaciones que se produzcan en las
tubuladuras y cuando est indicado su uso, reponer los niveles de agua para el humidificador usando las medidas de esterilidad necesarias.
9. Monitorizar la aparicin de distensin gstrica
mediante la vigilancia de la auscultacin de borborigmos en epigastrio, percusin timpnica abdominal y el control del aumento del dimetro
abdominal. En caso necesario, descargar la tensin
mediante la insercin de una sonda nasogstrica.
10. Prevenir la aparicin de otitis mediante la hidratacin peridica de las fosas nasales con suero
salino isotnico y la aspiracin de secreciones,
ofreciendo frecuentemente lquidos en pequeas cantidades y estimulando la prctica de las
maniobras de Valsalva.
11. Administrar al paciente una higiene corporal adecuada, con una frecuencia mnima diaria, mediante agua tibia y jabones neutros. En el caso de los
nios pequeos, se ha de utilizar productos especficos que se adapten a sus peculiaridades.
12. Proporcionar una alimentacin adecuada a cada
caso concreto, adaptndola a las pausas pautadas de VNI. En los perodos agudos de insuficiencia respiratoria es aconsejable usar
alimentacin enteral a dbito continuo por sonda
(a ser posible transpilrica). En pacientes ms
estables se puede ofrecer alimentos energticos
fciles de tragar, que puedan administrarse en
cantidades pequeas y frecuentes.
13. Integrar al paciente y hacerlo participar en los
cuidados que le administramos.
14. Proporcionar el mayor confort posible al paciente.
75
Comprobar y
asegurar va la area
Chupete
SNG
Material de RCP
Preparacin del material
Interfase-arns
Respirador
Tubuladuras
Humidificador
Accesorios
Apsito hidrocoloide
Posicin adecuada semisentado
Conexin del paciente
1. Colocacin del gorro o arns

2. Aplicacin de la interfase
3. Conexin al ventilador
4. Ajuste de las cintas del gorro
Control del dolor y

la agitacin
Exploraciones frecuentes
Sedacin-analgesia
Programacin
de pausas
Masajes locales
Hidratacin local
Aspiracin de secreciones
Nutricin
Higiene
Curas
Educacin
Esfuerzo respiratorio eficaz

Tos eficaz
Control de la distensin gstrica
Control y tratamiento del vmito
Control de las fugas
Maniobras de Valsalva
Control de
efectos secundarios
Conjuntivitis
Escaras
Distensin abdominal
Otitis
Fuga area
Figura 5. Algoritmo de manejo de enfermera. SNG: sonda

nasogstrica; RCP: Reanimacin cardiopulmonar.
15. Administrar la medicacin y cuidados prescritos

en cada caso.
El cuidado del paciente en VNI est resumido en
el algoritmo de la Figura 5.
ATENCIN DOMICILIARIA
En el proceso de descarga hospitalaria de un
paciente con ventilacin no invasiva, el equipo multidisciplinario de ventilacin domiciliaria adquiere
una enorme importancia y, dentro de ste, el papel
de la enfermera adquiere un protagonismo y relevancia indiscutible e imprescindible (tanto a nivel
hospitalario como en los equipos de Atencin Primaria). A nivel hospitalario, su principal misin ser
la de intervenir en el proceso de aprendizaje del
paciente, del equipo multidisciplinario de ventilacin domiciliaria y de los cuidadores, as como de
organizar el plan de asistencia que necesita tanto el
nio como el aparataje especfico.
A nivel extrahospitalario, la enfermera debe asumir dos tareas fundamentales:
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1. Analizar las condiciones del entorno del paciente y supervisar un plan individualizado especfico, valorando si ste es el adecuado para
poder asumir con xito este tipo de tcnica. Este
anlisis ha de considerar los siguientes aspectos:
El entorno al que va a ser dirigido el paciente
debe reunir buenas condiciones de accesibilidad al edificio, permitir que lleguen a l los servicios de urgencias y de suministros, y que
disponga de acceso adecuado tanto para las
personas como para los materiales que se
requieran.
Posibilidad y disponibilidad de transporte,
tanto privado como comunitario.
Proximidad y tiempo estimado de actuacin
de los servicios de urgencias en caso de ser
necesarios.
Condiciones sanitarias de la vivienda tales
como higiene general, ventilacin, luz, temperatura y servicios higinicos. Ya que el objetivo de la VNI domiciliaria es la integracin de
estos pacientes en la sociedad, es importante
evitar que se reproduzca en el domicilio un
ambiente hospitalario.
Capacidad y calidad de las fuentes de energa
de las que dispone, tanto de potencia elctrica como de la sensibilidad de los dispositivos de corte automtico y del estado de las
instalaciones.
Grado de implicacin de la comunidad en el
cuidado de estos pacientes: colegios, asistencia social, asesoramiento de ayudas, etc.
Comprobar el nivel de conocimiento y entrenamiento en los cuidados del paciente.
2. La supervisin de un plan individualizado especfico para cada nio, que debe constar de:
Prescripcin de cuidados y medicamentos
detallada y de fcil comprensin para el
paciente, la familia y los cuidadores.
Educacin y aleccionamiento de los familiares o cuidadores en los cuidados y mantenimiento de los equipos especficos de los que
se dotar al paciente.
CONCLUSIONES
Como conclusin podemos decir que los beneficios que esta tcnica de ventilacin supone para el
paciente, su familia, los servicios de salud y la socie-
dad en general, estn fuera de toda duda. El esfuerzo y el aumento de la carga asistencial que la introduccin de la VNI supone para la enfermera son un
reto y una responsabilidad a las que hemos de hacer
frente con decisin y sin complejos, mediante la elaboracin de procedimientos fundamentados en el
conocimiento tcnico y en la experiencia, que estn
siempre abiertos a incorporar las innovaciones que
necesariamente irn surgiendo y que exigirn a la
enfermera una continua puesta al da en estas materias.
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Captulo
10
Monitorizacin y vigilancia clnica

de la VNI en pediatra
M.A. Garca, R. Porto, P. Fernndez
El objetivo global de la VNI es apoyar la funcin

pulmonar del paciente para mejorar los sntomas,
signos y alteraciones gasomtricas de la insuficiencia respiratoria.
La monitorizacin consiste en la vigilancia de
diferentes parmetros del paciente (clnicos, analticos, funcionales) y del respirador con el fin de constatar los objetivos deseados y detectar precozmente
los efectos adversos y complicaciones de la tcnica,
aportando al clnico criterios para continuar, retirar o modificar la teraputica. Las tcnicas y periodicidad de la monitorizacin varan si se trata de
nios agudos o crnicos, de la gravedad del proceso, si la VNI se lleva a cabo en casa o en el hospital
y en funcin del tiempo de uso de la tcnica por
el paciente.
MONITORIZACIN EN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
El objetivo de la VNI en este caso es mejorar la
insuficiencia respiratoria evitando la intubacin:
mejorar los sntomas, disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso.
Vigilancia clnica
Es el punto clave para valorar la eficacia de la
tcnica. Se debe hacer de forma continua en especial durante las 4-6 primeras horas, segn cada nio,
obligando al mdico o al personal de enfermera a
estar junto al paciente, para decidir en cualquier
momento los ajustes de parmetros, el cambio de

interfase o la intubacin.
En el nio inicialmente es fundamental vigilar el
grado de confort y de adaptacin ya que pueden decidir el xito o fracaso de la tcnica. Dicho confort
depende sobre todo del tipo de respirador, del modo
de ventilacin, del valor de IPAP y EPAP, de la sincrona entre la respiracin del paciente y la sensibilidad del trigger de la mquina, del tipo de interfase
y de su presin sobre el rostro y de la existencia o no
de fugas. Otros factores que pueden influir sobre la
adaptacin son la edad del nio, su gravedad, grado
de colaboracin y carcter. Es preciso identificar qu
elementos causan disconfort y corregirlos.
Cuando el nio que usa mscara nasal llora o
habla, se pierde la eficacia de la ventilacin y aumentan las molestias por la fuga de aire, por lo que se
deben evitar estas situaciones; adems, la inquietud
e irritacin pueden empeorar la insuficiencia respiratoria.
Se debe vigilar estrechamente el trabajo respiratorio y la polipnea, que deben disminuir cuando la
tcnica es eficaz; la sensacin de disnea debe mejorar aproximadamente en 1-2 horas y la actividad de
los msculos accesorios, si estaba presente, debe
disminuir. La falta de sincrona entre el respirador
y el paciente puede provocar que no se reduzcan
los sntomas de dificultad respiratoria y el fracaso de
la tcnica. Es preciso recordar que los pacientes neuromusculares y los que tienen alterado el centro respiratorio pueden no presentar disnea, a pesar de
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sufrir insuficiencia respiratoria grave. Cabe recordar

tambin que la frecuencia respiratoria (FR) normal
depende de la edad y que los nios toleran una
taquipnea mayor que los adultos. Otros signos a
vigilar son la presencia o no de cianosis, la movilidad
torcica y el nivel de conciencia como marcador de
hipercapnia.
La auscultacin es muy importante para valorar
la adecuada entrada de aire, ayudando al ajuste del
nivel de IPAP, adems de indicar la evolucin de la
patologa respiratoria.
La monitorizacin continua de frecuencia cardiaca
(FC) y FR es obligada; ambas suelen disminuir al mejorar el paciente con la VNI aunque en muchos trabajos no nos permiten discriminar la evolucin. Es
necesaria la medicin peridica de la tensin arterial.
La Rx de trax-abdomen puede ser valorado realizarla a diario, segn los pacientes, para valoracin
de la patologa pulmonar y descartar complicaciones.
Intercambio de gases
La medicin seriada de la gasometra arterial
(presin arterial de oxgeno [PaO2], presin arterial de anhdrido carbnico [PaCO2], y pH arterial)
es considerada el patrn oro para valorar el intercambio gaseoso pulmonar; sin embargo, es una tcnica poco usada en pediatra cuando no se dispone
de una arteria canalizada (situacin habitual en los
nios sometidos a VNI). La puncin arterial repetida es dolorosa, y debido al llanto que provoca puede
falsear la gasometra del paciente (mejorarla o empeorarla); adems puede ser tcnicamente difcil en
los nios pequeos. Sin embargo debe ser tenida
muy en cuenta en pacientes con insuficiencia respiratoria tipo I (ver captulos 13 y 23)
En la prctica, para valorar la oxigenacin en
estos pacientes se utiliza la monitorizacin continua
no invasiva por pulsioximetra. Imprescindible como
mnimo las primeras 24 horas, es deseable mantenerla durante toda la ventilacin. Esta tcnica sencillsima mide simultneamente la oxihemoglobina,
la onda de pulso arterial y la FC. Se debe tener en
cuenta que valores medidos por debajo del 80% de
saturacin pierden fiabilidad, pero son clnicamente tiles; valores > 98% pueden indicar PaO2 100
mmHg, por tanto no detecta la hiperoxia.
En pacientes adultos con LPA o SDRA (los pacientes incluidos en el IRA tipo I de mayor gravedad) y
la saturacin trascutnea de oxgeno < 98% ha

demostrado ser til el ndice de saturacin de hemoglobina (SatO2)/FiO2 para la valoracin indirecta del
ndice PaO2/FiO2 a travs de la frmula PaO2/FiO2 =
[(SatO2/FiO2)-64]/0,84. Este ndice puede ser til
por tanto para valorar el gado de shunt intrapulmonar de los pacientes antes y durante el tratamiento con VNI, y en el caso de tratarse de un SDRA
plantear una monitorizacin gasomtrica ms estrecha para evitar prolongar innecesariamente una VNI
abocada al fracaso o evitar entrar dentro de la contraindicacin (PaO2/FiO2 < 150):
La medicin continua de PO2 transcutnea,
mediante un electrodo pegado a la piel tambin es
una tcnica no invasiva; en los nios tiene muy
buena correlacin con la PaO2 cuando la situacin
hemodinmica es estable. No se utiliza de rutina por
las pequeas dificultades en la tcnica (calibracin,
fijacin, calentamiento de la piel, intervalo prolongado de respuesta, cambios frecuentes del lugar del
electrodo para evitar quemaduras). La indicacin
fundamental es la patologa neonatal, siendo capaz
de prevenir la hiperoxia; tambin es til en lactantes, nios y adolescentes.
Para valorar la ventilacin se puede utilizar la
PCO2 capilar obtenida por puncin despus de calentar el sitio de extraccin (taln, lbulo de la oreja,
dedos); tiene una buena correlacin con la PaCO2,
aunque es una tcnica molesta para el nio cuando
hay que repetirla varias veces en un perodo corto
de tiempo. Aunque no es ortodoxo, en la prctica
se puede utilizar la medida seriada de la PCO2 venosa PvCO2), determinacin sencilla de obtener porque prcticamente todos los nios suelen tener
canalizado un acceso venoso. La PvCO2 es 5-6 mmHg
ms alta que la PaCO2; generalmente lo que se valora no es una cifra absoluta, sino los cambios en las
determinaciones seriadas producidas por la VNI o
por el empeoramiento o mejora del paciente.
Existen dos tcnicas de monitorizacin no invasiva de la PCO2: la capnografa y la medicin transcutnea de PCO2:
Capnografa. Mide y registra de forma continua
la CO2 en el aire espirado. En VNI y ventilacin
espontnea se deben usar los capngrafos de medicin externa del circuito o lateral. En VNI se conecta una tubuladura fina a uno de los orificios de la
mascarilla, desde donde se aspira el aire espirado
hasta el medidor; en ventilacin espontnea se colo-
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Monitorizacin y vigilancia clnica de la VNI en pediatra
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Figura 1. Monitor transcutneo PCO2.
ca esta tubuladura a la entrada de las fosas nasales

(como las cnulas de oxgeno) o de la boca (si el
nio respira por ella). La localizacin ideal sera en
la hipofaringe. Con VNI las lecturas del valor y la
curva de CO2 espirado (ETCO2) son muchas veces
errneas por el flujo constante en el circuito de los
sistemas de dos niveles de presin (BiPAP) y si las
fugas son importantes. La presencia de reinhalacin
puede ser detectada porque aumenta la ETCO2 y la
lnea basal no baja a cero.
Monitorizacin transcutnea de CO2. Tiene las
mismas limitaciones, ventajas e inconvenientes que
la PO2 trascutnea. Los valores medidos de CO2
transcutnea son ms elevados que la PaCO2, aunque tienen excelente correlacin cuando la hemodinmica est bien (Fig. 1).
Monitorizacin del equilibro cido-base. En algunos trabajos de adultos se resalta el valor del pH a las
2 horas de inicio de VNI como predictor de fracaso.
Mecnica pulmonar. Vigilancia del respirador
La monitorizacin de curvas flujo, volumen,
presin, clculo de compliance y resistencias se
lleva a cabo en los pacientes sometidos a ventilacin invasiva mediante neumotacgrafos y sensores de presin, cuyas medidas son analizadas por
el respirador y presentadas en grficos. Actualmente, hay en el mercado respiradores de ventilacin no invasiva que proporcionan monitorizacin
continua de curvas de presin, flujo y volumen (Fig.
2). Tanto los respiradores convencionales como los
de VNI hospitalarios monitorizan el volumen
corriente y minuto espirado estimados, la presin
pico, el porcentaje de respiraciones iniciadas por
el paciente y las fugas. Tambin tienen alarmas de
apneas, volumen minuto bajo y frecuencia respiratoria alta y baja.
Las alarmas debern pautarse en funcin de la
edad y los objetivos.
Figura 2. Pantalla de monitorizacin de respirador de VNI.

Proporciona informacin continua de curvas de presin, flujo
y volumen. Este respirador adems monitoriza el volumen
tidal y minuto espirado estimados, la presin pico, el porcentaje de respiraciones iniciadas por el paciente y las fugas.
Monitorizacin de los efectos adversos

Zona de apoyo de la interfase. La vigilancia clnica de las zonas de apoyo de la mascarilla (sobre todo
el puente nasal) debe ser exhaustiva; se tiende habitualmente a apretar demasiado y el nio no siempre es capaz de expresar que le hace dao; la piel
de los nios es ms delicada; el leve eritema inicial
se convierte en escara en los das siguientes, que
puede obligar a retirar la ventilacin.
Distensin gstrica. Vigilar y tratar, ya que
puede provocar empeoramiento respiratorio por
el compromiso pulmonar restrictivo que produce. Es recomendable el uso preventivo de una
sonda gstrica.
Fugas. Se pueden controlar clnicamente (el
paciente las percibe, se oyen, se mueve el cabello)
o medir en determinados respiradores (Fig. 3). Un
porcentaje de fugas (menor a 30 l/min) es deseable
para evitar las escaras. Pueden producir conjuntivitis por desecacin.
Neumotrax. Valorar en pacientes de riesgo, por
ejemplo, con trauma torcico.
MONITORIZACIN EN INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRNICA (IRC)
Los objetivos principales de la VNI en la IRC son
aliviar los sntomas y signos y mejorar las alteraciones gasomtricas diurnas y nocturnas; adems pretende mejorar la calidad de vida al aumentar la
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Figura 3. Expresin grfica de las fugas en la pantalla.
calidad del sueo, mejorar el estado funcional del

nio y reducir la necesidad de hospitalizacin; tambin pretende preservar la funcin pulmonar y prolongar la supervivencia.
En algunos pacientes, el inicio de la ventilacin
se produce durante un episodio de reagudizacin
de la IRC (generalmente desencadenado por una
infeccin), y en otros se indica electivamente por
empeoramiento de la IRC.
Monitorizacin al inicio de la VNI en IRC
Vigilancia clnica. En este caso, la monitorizacin
va dirigida fundamentalmente a evaluar el confort y
adaptacin del nio, como se comenta anteriormente;
este proceso empieza en el hospital y, segn los
pacientes, sigue en el domicilio. Adems se debe vigilar la sincrona del paciente con el respirador, observando los movimientos torcicos y auscultando la
entrada de aire durante la VNI. Las fugas como ya ha
sido comentado deben ser vigiladas estrechamente.
Intercambio gaseoso. En este caso se utiliza la
pulsioximetra continua, ya que la hipoxia va a
reflejar hipoventilacin en la mayora de los nios
con IRC que precisan VNI. Se puede utilizar la
ETCO2, con las limitaciones que hemos referido o
la PCO2 transcutnea (tiempo de respuesta demasiado lento para detectar episodios transitorios de
hipoventilacin, movimientos del paciente que
alteran la seal del transductor y obligan a cambios de posicin y frecuentes recalibraciones). No
se realizan rutinariamente gasometras arteriales
o capilares por la molestia que supone para el
paciente. Alternativamente se puede canalizar un
acceso venoso (poner previamente crema anes-
tsica) y determinar a lo largo de la noche las variaciones de la PCO2 con respecto a la basal, lo que
va a permitir aumentar la IPAP si el nio lo tolera. La presencia en el equilibrio cido-base de una
acidosis respiratoria compensada con bicarbonato alto informa de situacin respiratoria con hipoventilacin crnica.
Monitorizacin de los efectos adversos. Segn se
ha comentado, vigilando y previniendo, sobre todo,
las escaras en el puente nasal.
Antes del alta a domicilio es preciso ensear a
los padres aspectos bsicos de la monitorizacin,
ya que la adaptacin, la eficacia de la ventilacin
y los efectos adversos deben ser vigilados en el
domicilio. Es habitual que estos nios dispongan
de pulsioximetra y oxigenoterapia en su casa.
Monitorizacin tras el alta a domicilio
Organizacin
La vigilancia estrecha es la clave para el xito
de la VNI. Es aconsejable que el paciente sea acompaado en el momento del alta al domicilio por personal del hospital, para ayudar a una adecuada
instalacin. Se debe disponer de un telfono las 24
horas donde los padres puedan consultar sus dudas.
El tcnico de la compaa de oxigenoterapia debe
visitar al paciente en su domicilio varias veces durante las primeras dos semanas y avisar al mdico responsable si detecta problemas. El seguimiento en el
hospital se hace ambulatoriamente o ingresando una
noche, segn cada paciente. La primera visita al hospital puede ser entre las 4 y 6 semanas tras el alta,
y despus con la frecuencia que necesite hasta la
adaptacin. Tras la estabilizacin, las revisiones se
pueden espaciar y, segn la patologa, debe acudir
al hospital 2 o 4 veces al ao; se debe hacer registro
de pulsioximetra nocturna en domicilio y, en funcin de los resultados, valorar ingreso para ajustar la
ventilacin mecnica. En lactantes y nios pequeos
el seguimiento tiene que ser ms estrecho (a los 15
das del alta y mensualmente durante el primer ao
de vida), ya que necesitan ajustes peridicos de los
parmetros ventilatorios y de la mascarilla.
Se deben coordinar las visitas a los diferentes especialistas, ya que generalmente los nios presentan
problemas asociados y necesitan atencin multidisciplinar: cardiologa, neumologa, neurologa, rehabilitacin, nutricin y traumatologa, entre otras.
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Monitorizacin y vigilancia clnica de la VNI en pediatra
Metodologa
Mejorar sntomas y signos
La monitorizacin debe controlar si los sntomas y signos han mejorado o se han resuelto; si
esto ocurre demuestra que la VNI es eficaz. En adolescentes aparecen los sntomas de los adultos (cefalea matutina, dificultad para concentrarse, enuresis,
cansancio excesivo e hipersomnolencia); tambin
puede aparecer disnea. Los nios ms pequeos
manifiestan irritabilidad, retraso psicomotor, bajo
rendimiento escolar, hiperexcitabilidad, a veces
somnolencia, enuresis, malnutricin; dormidos presentan sueo intranquilo, despertares frecuentes
pesadillas. Pueden aparecer signos de hipertensin
pulmonar y de cor pulmonale: hepatomegalia, edemas. La mejora o normalizacin de la presin pulmonar valorada por ecocardiografa, as como la
ganancia de peso indican que la VNI est siendo
eficaz.
Intercambio gaseoso
Es preciso valorarlo durante el da y durante el
sueo, con el efecto de la VNI. Los adultos con enfermedades neuromusculares o cifoescoliosis presentan una gran mejora de la PaO2 y la PaCO2 diurna
si la VNI nocturna es eficaz.
La oxigenacin se valora con la pulsioximetra,
tanto en vigilia como durante el sueo. La presencia de desaturaciones durante la VNI puede ser debida a hipoventilacin persistente, obstruccin
intermitente de la va area, fugas excesivas (por
desajustes en la mascarilla) o asincrona entre el nio
y el respirador.
La ventilacin cuando el nio no est conectado puede ser valorada sin interferencias por medio
de la capnografa. La normalizacin estricta de la
PCO2 diurna no es necesaria ni deseable con la VNI,
ya que puede suponer un aumento de la IPAP que
el nio no tolera, o prolongar las horas de uso del
respirador, que no acepta. El valor ideal de PCO2 no
ha sido establecido y vara en cada paciente; en algunos mejoran los sntomas y desaparecen los signos
de cor pulmonale a pesar de mantener PCO2 entre
50-60 mmHg.
El intercambio gaseoso de los nios con hipoventilacin central durante el sueo (idioptica
[Ondine] o secundaria [Arnold Chiari, lesin medular, etc.]) debe ser valorado obligatoriamente
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durante el sueo. El objetivo es la normoventilacin.

Calidad de vida del nio y de la familia
Valorada con cuestionarios especficos, incluyendo aspectos de salud (alimentacin, infecciones
e ingresos hospitalarios), funcionalidad, autonoma,
escolarizacin, socializacin, juego y deportes. La
calidad del sueo puede ser valorada indirectamente
por la mejora de los sntomas, la pulsioximetra nocturna o poligrafa en domicilio. La polisomnografa
completa es muy cara, disponible en pocos centros
y muy demandada, por lo que no forma parte de
las tcnicas rutinarias de monitorizacin. Algunos
autores la utilizan para ajustar la ventilacin en casos
complicados.
Funcin pulmonar
Se debe realizar espirometra con periodicidad
variable, segn la edad del nio, de su colaboracin,
de la enfermedad de base y de la rapidez del deterioro respiratorio.
Los pacientes neuromusculares con capacidad
vital < 40% del valor terico pueden iniciar retencin de CO2; si persiste el descenso a pesar de la
VNI significa que es preciso aumentar las horas de
VM.
Efectos adversos y complicaciones
Adems de los ya comentados en este y otros
captulos, en la ventilacin a largo plazo hay que
vigilar la posible deformidad de los huesos de la cara;
los interfases bucales pueden ocasionar maloclusin
dental, que hay que controlar.
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Captulo
11
Complicaciones y problemas
tcnicos de la ventilacin no invasiva
DEFINICIN
Se entiende por complicacin de la VNI, aquel efecto adverso que aparece tras la aplicacin de la tcnica
y es atribuible exclusivamente al uso de la misma.
EPIDEMIOLOGA
En los trabajos publicados en adultos, la incidencia de complicaciones oscila entre el 10-20%,
siendo la necrosis cutnea en la zona de apoyo de
la interfase la ms frecuente (70% del total). La distensin gstrica, neumotrax o aspiracin no pasa
cada una del 3% de los casos tratados.
En un estudio epidemiolgico realizado en UCIPs
espaolas entre 2004-2005 se observa un gran paralelismo (Fig. 1).
COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la VNI se pueden clasificar en cuatro grupos.
Relacionadas con la interfase
Dermatitis irritativa. Se produce en la zona de
apoyo de la interfase, habitualmente la zona del
surco nasogeniano. El uso puntual de cremas de corticoide puede aliviar las molestias.
Necrosis cutnea. Hasta hace poco, era una de
las complicaciones ms frecuentes en los pacientes que precisan VNI de forma continua. Su aparicin se correlaciona con el tiempo de aplicacin. La
localizacin ms frecuente es en el puente nasal,

pero puede aparecer en cualquier punto de apoyo
de la interfase. La prevencin mediante la interposicin de apsitos especiales antiescaras (Comfeel
o similares) ha disminuido mucho su incidencia. En
el paciente domiciliario, tambin nos ayudar realizar la alternancia de dos modelos de interfase diferente o el uso de una interfase tipo Adams (Fig. 2).
Conjuntivitis irritativa. La fuga de aire por los bordes laterales de la mascarilla puede causar irritacin
conjuntival, incluso lceras corneales. Su prevencin
y tratamiento es el ajuste adecuado de la mascarilla o
el cambio a un modelo con perfil ms acorde con la
cara del paciente. Se debe tener especial precaucin
en pacientes con lagoftalmos (Fig. 3). Algunas interfases nasales disponen de un complemento que se
podra traducir como burbuja de confort (comfort
flap) (Fig. 8, captulo 5) que al llenarse con el flujo de
aire inspiratorio se amolda a la cara del paciente minimizando las fugas.
Obstruccin de la va area. El uso de tubos traqueales a nivel nasofarngeo como interfase en lactantes menores de 3 meses se ha asociado a
obstruccin de la fosa nasal si los cuidados para mantener la permeabilidad del tubo y las fosas nasales son
inadecuados. As pues, en estos pacientes, los cuidados de enfermera deben extremarse en este aspecto,
para evitar la complicacin. En el uso de interfase nasal
y buconasal, la obturacin por el plstico interior puede
ser causa de obstruccin de las fosas nasales, por lo
cual deber recortarse esta membrana interna (Fig. 4).
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100
92
80
60
Hemorragia nasal
Neumona
Neumomediastino
Obst. de prtesis
11
Conjuntivitis
20
Distensin gstrica
40
Dermatitis
0
Ninguna
N episodios de complicaciones
Figura 1. Complicaciones en Estudio EPIVENIP.
Hipoplasia maxilar. La indicacin domiciliaria

durante aos de la interfase nasal se ha asociado a
hipodesarrollo del macizo malar y maloclusin secundaria.
Hipercapnia. La interfase buconasal con espacio
muerto elevado tiene mayor riesgo de hipercapnia,
especialmente en nios pequeos que presenten
una frecuencia respiratoria alta. Actualmente se utilizan interfases nasales de mediano tamao, como
buconasales en lactantes pequeos, con buenos
resultados. En aquellas situaciones, como el fallo respiratorio tipo II o los pacientes previamente detallados, el uso de interfases preferiblemente con
orificios incorporados (vented) o, en su defecto, la
substitucin del orificio espiratorio de la tubuladura por una vlvula plateau nos pueden ayudar a prevenir el problema.
Relacionadas con el mecanismo de fijacin
Desconexin accidental. En el paciente muy
dependiente del soporte ventilatorio, la desconexin accidental es una complicacin de igual
gravedad potencial que la extubacin accidental.
El paciente pude sufrir hipoxemia secundaria al
desreclutamiento alveolar y los problemas subsidiarios. Esta complicacin no est descrita en la
literatura, pero no es slo una posibilidad terica.
Trombosis de la vena axilar. La fijacin del casco
(Helmet) se realiza con unas cinchas por debajo
Figura 2. Interfase Adams.
Figura 3. Proteccin ocular para fugas en nia con lagoftalmos.
de las axilas, con el consiguiente riesgo de trombosis. En algunos centros se previene, colgando unos
pesos en las cinchas para minimizar la presin en la
zona axilar. Los helmet diseados para lactantes tienen un arns especfico que se apoya en la zona del
paal (ver figura 19 del captulo 5).
Lesin isqumica basilar. En neonatos, la sujecin excesiva con cinchas ha dado lugar, debido a la plasticidad sea, a lesiones isqumicas
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Complicaciones y problemas tcnicos de la ventilacin no invasiva
cerebrales por compresin de la circulacin basilar cerebral.

Relacionadas con la presin en la va area
Bloqueo inspiratorio. Este fenmeno est relacionado con la presencia de un reflejo gltico de
cierre de las cuerdas vocales cuando existe hipocapnia debido a una excesiva presin. El aumento
de resistencias en la va area suele condicionar la
aparicin de fugas y desincrona en el paciente. Es
de vital importancia sospecharlo, pues el tratamiento
adecuado es la disminucin de los valores de IPAP.
Distensin gstrica. Esta complicacin suele slo
presentarse con presiones inspiratorias superiores a
25 cmH2O, aunque en pacientes neuromusculares
puede presentarse con presiones inferiores a 20
cmH2O por la debilidad de la musculatura diafragmtica y el esfnter esofgico inferior. El riesgo asociado de vmito hace que sea una complicacin
potencialmente grave.
Excepcionalmente se ha descrito la asociacin
con sndrome abdominal compartimental con deterioro hemodinmico, en un adulto de 65 aos que
haba rechazado la colocacin de sonda nasogstrica previo al inicio del soporte con VNI.
Aspiracin alimentaria. En los pacientes que mantienen una ingesta oral o por sonda nasogstrica
existe el riesgo del vmito y aspiracin alimentaria,
sobre todo en aquellos portadores de interfase facial.
El uso de sedacin para adaptar al paciente puede
aumentar el riesgo, por lo que deberan tomarse precauciones, como suspender temporalmente la nutricin enteral o minimizar el riesgo colocando una
sonda transpilrica.
Neumotrax. Especialmente en pacientes con
traumatismo torcico con fractura costal, se ha descrito la aparicin de escape areo. Su incidencia es
escasa, menor al 1% en el estudio epidemiolgico
EPIVENIP realizado en UCIP espaolas presentado
en 2005 (Fig. 1). En el estudio reciente publicado
por Mayordomo describen un porcentaje del 3% de
neumotrax.
Embolismo areo. En el contexto de escape areo
se han descrito lesiones neurolgicas mediadas por
embolismo areo.
Hiperinsuflacin pulmonar. Puede tener lugar si
se genera una hiperinsuflacin dinmica por administrar una EPAP superior a la presin positiva al final
de la espiracin (PEEP) intrnseca del paciente.
87
Efectos adversos a nivel hemodinmico. Son poco

frecuentes, pero la reduccin de la precarga e hipotensin pueden producirse, en especial si el paciente est hipovolmico.
Relacionadas con la humidificacin
Por defecto. Alteracin de la mucosa nasal con
obstruccin y prdida de eficacia de la ventilacin.
En pacientes domiciliarios se ha demostrado
que la falta de humidificacin cuando hay fugas
orales incrementa la resistencia nasal y disminuye
el volumen corriente objetivo y el comfort del
paciente.
Formacin de tapones de moco que pueden
condicionar obstruccin de la va area, fracaso de
la VNI y dificultades a la intubacin.
Por exceso. Mala tolerancia a humidificadores de
ventilacin mecnica convencional con temperatura objetivo de 39C.
Relacionadas con la indicacin
La indicacin inadecuada de la VNI ha demostrado ser la fuente de complicaciones ms graves,
aunque afortunadamente es poco frecuente.
En adultos se ha observado una mayor mortalidad entre los pacientes en fallo respiratorio agudo
que realizan una prueba de VNI y luego deben ser
intubados, en comparacin a aquellos que reciben
inicialmente ventilacin convencional. Tambin en
adultos, se observa una tasa mayor de infartos en
pacientes que reciben VNI, para tratamiento de un
edema agudo de pulmn cardiognico frente a
aquellos que slo reciben soporte de CPAP.
La dehiscencia de la sutura en pacientes con ciruga esofgica o gstrica reciente es una potencial
complicacin de la VNI, a pesar de lo cual algunos
autores abogan por su uso en pacientes con obesidad mrbida sometidos a gastroplastia, debido al
elevado riesgo de complicaciones respiratorias durante el postoperatorio.
La fstula esofagopleural se ha descrito en un
paciente neuromuscular tratado con VNI domiciliaria despus de haber sufrido, 3 aos antes, una rotura espontnea de esfago secundaria a un sndrome
de Boerhaave.
La herniacin orbitaria est descrita de forma
excepcional, en pacientes con fractura etmoidal.
Debemos recordar que la presencia de fracturas faciales es una contraindicacin para la VNI.
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Figura 4. Recorte membrana en la interfase Profile Lite para

usarse como buconasal.
Figura 5. Conexin de un flujo en la rama espiratoria del ventilador.
PROBLEMAS TCNICOS
sistema. Las fugas no compensadas en el respirador

conllevan que no se mantenga la PEEP con la consiguiente abertura de la vlvula. Podemos disminuir
este problema aumentando la PEEP, pero la mejor
solucin es evitar de entrada estas interfases en los
respiradores convencionales.
Ventilacin no invasiva con

respirador convencional
En la actualidad este uso debera ser excepcional.
Los problemas tcnicos que observaremos se
deben a que estos respiradores no estn diseados
para trabajar con un porcentaje alto de fugas, fenmeno intrnseco a la ventilacin no invasiva.
Alarma de volumen espirado
El retorno de gas por la tubuladura espiratoria
es mnima, por lo cual los valores de la alarma deben
ser ajustados al mnimo, e incluso anulados. En aquellos respiradores que no podamos anular la alarma
podemos aadir un flujo de aire u oxgeno en la
rama espiratoria para evitar el ruido de la alarma
(Fig. 5).
Autociclado
Las fugas no compensadas en el respirador generan cadas de flujo que errneamente el respirador
interpreta como inspiraciones, producindose el autociclado. Si no podemos mejorar el ajuste de la interfase para minimizar las fugas, deberemos incrementar
el trigger al nivel mnimo que no se dispare.
Abertura vlvula antisofoco
Las interfases buconasales de algunas marcas
comerciales (Respironics, Hans Rudolph) presentan
como mecanismo de seguridad una vlvula antisofoco, que se abre ante la prdida de presin del
Desincronizacin
La ausencia de mecanismos de trigger espiratorio adaptables en muchos respiradores, implica que
con facilidad se precisa trabajo activo para iniciar la
espiracin, el paciente lucha contra el respirador y
se incrementa la fatiga en lugar de reducirla. En caso
de no disponer de trigger espiratorio deberemos
acortar el tiempo inspiratorio para conseguir una
mayor sincrona.
La desincronizacin tambin puede producirse
por la incapacidad del respirador de detectar los
esfuerzos inspiratorios del paciente (lactantes pequeos, respiradores sin trigger de flujo); en estas situaciones es mejor usar modalidad asistida/controlada
de presin (A/CP) adecuando la frecuencia respiratoria pautada a la que est realizando espontneamente el paciente.
Finalmente, tambin puede deberse a la presencia de secreciones en la va area que el paciente
no es capaz de expulsar, hecho que deber ser descartado.
En los respiradores que disponen de mdulo de
VNI, el ajuste del trigger espiratorio nos facilitar
optimizar la sincronizacin en muchos casos, en el
resto deberemos recurrir a modalidades equivalentes a A/CP.
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Complicaciones y problemas tcnicos de la ventilacin no invasiva
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ORIFICIO
PARA O2
Figura 6. Pieza en T para aadir oxgeno al circuito.
Ventilacin no invasiva con

respirador especfico VNI
A pesar de reducir los problemas asociados a las
fugas gracias a la compensacin de las mismas, todava existen problemas tcnicos segn los modelos
utilizados.
VLVULA
PLATEAU
Oxigenoterapia
En aquellos respiradores sin mezclador de oxgeno ni vlvula de entrada de oxgeno (VPAP II, BiPAP
S/T, BiPAP Harmony) ser necesario enriquecer el
flujo de aire otorgado al paciente aportando oxgeno en la tubuladura o en alguno de los orificios
de los que suelen disponer las interfases. La mezcla puede llegar como mximo a una FiO2 de 0,5.
Existen modelos ms recientes (BiPAP Synchrony,
VPAP III, VsUltra, Legendair) que permiten administrar el oxgeno a travs de una vlvula, y conocer
mediante una tabla de datos para parmetros determinados la FiO2 que recibe el paciente (mximo FiO2
de 0,8).
La colocacin de una pieza en T de oxgeno (Fig.
6) a nivel proximal del respirador minimiza las turbulencias, pero la mezcla ser menos rica en oxgeno; por el contrario, la colocacin cerca de la
interfase nos ofrecer una FiO2 mayor.
Si la hipoxemia del paciente no se compensa
deberemos optar por respiradores especficos con
mezclador de oxgeno o un respirador convencional.
mo de 4 cm permite forzar la salida del aire exhalado por la zona de fuga controlada. En aquellas
situaciones en que esto sea insuficiente, se puede
elevar la EPAP hasta 8 cm o cortar el fragmento de
la tubuladura donde est situado el orificio de fuga
controlada substituyndolo por una vlvula plateau
(Figs. 2 y 3 del captulo 13). Algunos autores recomiendan aadir un flujo de oxgeno (4-6 litros) en
la interfase o cerca del orificio espiratorio para disminuir la reinhalacin de CO2.
Otra opcin sera (si el paciente se adapta) realizar un cambio de interfase a una con menor espacio muerto, o que disponga de orificios de espiracin
en la misma interfase.
Todas estas opciones deben considerarse teniendo en cuenta que se ha optimizado el volumen
corriente administrado al paciente mediante la IPAP
suficiente.
Hipercapnia
El uso de un circuito de tubuladura nica facilita la reinhalacin de CO2 sobre todo en aquellos
pacientes muy taquipneicos. El uso de un EPAP mni-
Desincronizacin
La causa ms frecuente es el exceso de flujo para
compensar las fugas secundarias a un mal ajuste o
tamao inadecuado de la interfase
Figura 7. Vlvula plateau.
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La desincronizacin puede producirse por la incapacidad del respirador de detectar los esfuerzos inspiratorios del paciente (lactantes menores de 6
meses, respiradores con trigger de impedanciometra); en estas situaciones es mejor usar modalidades controladas (S/T, T) adecuando la frecuencia
respiratoria pautada a la que est realizando espontneamente el paciente.
La desincronizacin tambin puede producirse
por una inadecuada rampa de tiempo inspiratorio;
si es demasiado corta en un lactante (0,05 seg) ste
cabecear por las molestias del elevado flujo inicial,
si es demasiado larga (0,4 seg) un adolescente referir sensacin de falta de aire o lentitud de respuesta
del trigger inspiratorio. El uso de sedacin siempre
debe ser el ltimo recurso para conseguir la sincronizacin en nuestros pacientes.
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Captulo
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Sedacin en ventilacin no invasiva

INTRODUCCIN
Entre los beneficios de la aplicacin de la VNI se
encuentran la disminucin de las complicaciones
asociadas a la ventilacin mecnica invasiva (volutrauma, barotrauma, neumona asociada a ventilacin mecnica, lesiones laringotraqueales, etc.) y la
disminucin de las necesidades de sedacin en el
paciente crtico peditrico. Por otro lado, la disminucin de la sedacin ayuda a preservar los mecanismos de defensa de la va area, el habla y la
deglucin. Los pacientes mantienen el reflejo de la
tos, siendo capaces de eliminar sus secreciones de
forma espontnea. La disminucin de la sedacin
tambin nos permite, en determinadas ocasiones,
mantener la comunicacin y la alimentacin oral.
No obstante, en situaciones especficas, puede
ser necesaria la administracin de algn sedante
para un correcto funcionamiento de la VNI. De
hecho, la sedacin es un elemento comn en la
prctica de la VNI aunque apenas existen estudios
especficos que hayan evaluado su papel o las pautas farmacolgicas ptimas en este contexto.
En un reciente estudio realizado en la unidad del
Hospital Universitario Central de Asturias, los datos
mostraron que un 63% de los pacientes peditricos
sometidos a VNI precisaron algn tipo de sedacin.
Dentro de estos pacientes, precis la administracin
del frmaco en forma de perfusin continua un 84%,
y en forma de bolos aislados un 16%, normalmente al inicio de la tcnica. Esto datos reflejan la elevada frecuencia con la que los pacientes sometidos
a VNI precisan algn tipo de sedacin.
La administracin de estos frmacos debe realizarse con precaucin, ya que todos ellos pueden
disminuir el esfuerzo respiratorio y pueden disminuir de tal manera el estado de conciencia del
paciente que sea contraindicacin a la VNI, produciendo adems el fracaso de la misma.
CONCEPTOS
En primer lugar conviene tener presente la distincin entre analgesia y sedacin: aunque algunos
de los frmacos puedan tener ambos efectos, la
mayora de los sedantes no produce analgesia. Procurar que el paciente en VNI est sin dolor ayuda
a que se relacione mejor con el personal sanitario
que le atiende, que tolere mejor la interfase y los
cuidados propios de la tcnica.
De la misma manera sera conveniente tratar la
fiebre, procurar que el paciente no tenga sensacin
de hambre o sed, fro o calor, todas situaciones que
especialmente en los pacientes ms pequeos resultan molestas y conllevan un cierto grado de estrs.
Conceptualmente, la VNI funcionar en la medida
que alivie el disconfort que el paciente est viviendo
y siempre que la causa sea respiratoria, por lo que
deberamos evitar cualquier factor de confusin en
nuestra valoracin (descartar y tratar causas neurolgicas, metablicas, dolor, etc. que puedan explicar la ansiedad y la agitacin del nio). En la tabla I
se resumen una serie de medidas conductuales y
ambientales que pueden disminuir la necesidad de
sedacin farmacolgica en un nio con agitacin y
ansiedad. La experiencia y los cuidados del personal
de enfermera en este punto son fundamentales y
pueden ser determinantes a la hora del xito o del
fracaso de la VNI (ver captulo 9).
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Cuando hablamos de sedacin farmacolgica, se

suelen distinguir dos niveles: 1) sedacin consciente o
ansilisis, que corresponde a una depresin mnima
de la conciencia mdicamente controlada y permite
mantener permeable la va area, preservando todos
los reflejos de la misma y conservando una adecuada
respuesta a la estimulacin fsica y verbal; y 2) sedacin profunda o hipnosis, depresin profunda de la
consciencia, mdicamente controlada, en la cual el
paciente no puede ser despertado con facilidad y que
puede acompaarse de la prdida de los reflejos protectores y de la respuesta voluntaria a la estimulacin
fsica o verbal. En VNI, por todo lo comentado con
anterioridad y recogido en varios captulos, lo deseable es quedarse en un nivel de sedacin consciente
o ansilisis, llegando slo de forma puntual y bien
supervisada a una sedacin profunda.
A la hora de plantearse unas medidas de sedacin farmacolgica hay que garantizar una adecuada monitorizacin del paciente. Por ello, las unidades
de cuidados intensivos suelen ser los lugares donde
se debe iniciar una VNI en el paciente agudo (ver
captulo 4). Las indicaciones y caractersticas de monitorizacin en VNI se presentan en los captulos 3 y
10. Adems, cuando se plantea la sedacin farmacolgica profunda, puede ser til disponer de una
monitorizacin de la misma por medio del ndice Bispectral o BIS. El BIS, ampliamente utilizado en anestesia, tiene su utilidad en pediatra en la
monitorizacin de la sedacin durante procedimientos
invasivos cortos y dolorosos, y cada vez ms en la
monitorizacin del nio crticamente enfermo. No
todos los sedantes tienen un efecto sobre el registro electroencefalogrfico que se traduzca en una disminucin del nmero BIS. Entre los que lo tienen se
encuentran las benzodiacepinas (midazolam) y el
propofol. Est ampliamente probado que un nmero BIS superior a 60, en concreto entre 60 y 80, corresponde a una sedacin con amnesia, con posibilidad
de mantener los reflejos de la va area y, en ausencia de analgesia, con respuesta a estmulos fsicos y
dolorosos. Cuando se aplica sedacin durante la VNI
no se debera bajar de este lmite de BIS, para evitar la aparicin de efectos indeseados de la misma.
A la hora de elegir el frmaco sedante, como siempre es importante la experiencia personal y el manejo del profesional que lo indica. Es muy probable que
cada unidad o servicio disponga de unos protocolos de sedacin para procedimientos peditricos que
Tabla I. Mtodos no farmacolgicos de sedacin en la VNI

en pediatra
Permitir, en la medida de lo posible, que un padre acompae al nio. Estimular el contacto fsico, verbal, mostrando tranquilidad al paciente
Permitir el acceso a objetos familiares (muecos, mascotas, chupete, incluyendo msica o cuentos)
Respetar el ritmo sueo-vigilia
Buscar la mxima comodidad del paciente: temperatura, ropa, luz, ruidos, etc.
Buscar que el trato y la manera de presentarse del personal sanitario sea lo menos agresivo posible, no genere miedo sino seguridad. Evitar connotaciones negativas
en la ropa y en las expresiones verbales
Disminuir la agresividad de las tcnicas: extracciones,
exploraciones, etc.
Extremar la vigilancia y la monitorizacin no invasiva
se puedan adaptar a la VNI, especialmente en su inicio. La edad del nio es otro factor importante a tener
en cuenta a la hora de decidir qu sedante utilizar.
Por ltimo, la sedacin farmacolgica no estara indicada en una VNI crnica, especialmente si
es domiciliaria, excepto si la indicacin de la misma
se incluye dentro de unos cuidados paliativos.
INDICACIONES DE SEDACIN DURANTE

LA VNI EN EL PACIENTE AGUDO
No existen indicaciones claras y concretas bien
fundamentadas en estudios clnicos, que determinen el uso de sedantes en los pacientes peditricos sometidos a VNI. El inicio de la VNI suele ser el
momento en el cual puede ser necesario cierto grado
de sedacin farmacolgica, como apoyo a los mtodos no farmacolgicos y para ayudar a la correcta
instauracin de la VNI.
A continuacin se exponen las principales situaciones en las que, en funcin de las limitadas evidencias disponibles y la experiencia de los autores, el uso
de sedacin puede ayudarnos en la realizacin de VNI:
Adaptacin a la interfase: La colocacin de la
interfase en un nio con insuficiencia respiratoria puede ocasionar cierta agitacin en ste. En
ocasiones, un bolo inicial es suficiente para adaptar al nio, que tras tranquilizarse y notar la mejora respiratoria se adapta a la VNI.
Sincronizacin: La sedacin puede ayudarnos en el
proceso de sincronizacin de paciente y ventila-
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Sedacin en ventilacin no invasiva
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dor, ayudndonos a paliar las deficiencias que los

dispositivos actualmente disponibles de VNI tienen
desde la perspectiva de los triggers, especialmente para los pacientes ms pequeos. Es por
este motivo que en general, los lactantes son los
pacientes que precisan ms sedacin para acoplarse
mejor a la VNI. Los datos obtenidos con nuestros
pacientes muestran que un 68% de los lactantes
menores de 24 meses precisaron sedacin frente
a un 53% de los mayores de 24 meses.
Control de agitacin hipxica: La hipoxemia puede
inducir cierto grado de agitacin en los pacientes con insuficiencia respiratoria, por lo que
puede ser necesaria la administracin de algn
bolo de sedacin, al inicio de la VNI, para mejorar la adaptacin. Por el contrario, la hipercapnia puede producir una ligera somnolencia que
puede ser til para el inicio de la VNI.
Proteccin pulmonar Disminucin del riesgo de
atrapamiento areo: La agitacin inherente al inicio de la tcnica o evolutivamente en las manipulaciones de la interfase (recolocacin,
aspiracin de secreciones, etc), pueden precipitar o facilitar una mayor grado de taquipnea,
un mayor atrapamiento areo o una oscilacin
mayor de presiones, que dependiendo del
paciente, su patologa subyacente y la modalidad aplicada, puede tener consecuencias deletreas. La sedacin puntual o continuada en este
contexto, puede minimizar estos riesgos.
FRMACOS
Los frmacos utilizados habitualmente para la
sedacin en los pacientes sometidos a VNI son los
mismos sedantes utilizados habitualmente en las unidades de crticos para diferentes procedimientos. La
dosis utilizada ha de ser la mnima capaz de conseguir la adaptacin del paciente, pero sin interferir en
el esfuerzo respiratorio de ste. En cuanto a la forma
de administracin puede ser en forma de bolo ocasional o en forma de perfusin continua. En ocasiones, un bolo aislado al inicio de la VNI es suficiente
para acoplar al paciente a la VNI. En otras situaciones, como lactantes pequeos, la adaptacin a la
VNI es ms dificultosa y precisan la administracin
de agentes sedantes en forma de perfusin continua. Los frmacos ms utilizados son (Tabla II):
1. Midazolam. Su vida media corta (45-60 minutos)
y sus escasos efectos secundarios hacen del midazolam la benzodiacepina ms comnmente usada
para sedacin en nios y adultos. Su dosis oscila de 0,05 mg/kg hasta 0,2 mg/kg en bolo directo y de 0,05 a 0,3 mg/kg/hora en forma de
perfusin continua. Eventualmente, mientras no
se consigue acceso intravenoso, es eficaz y razonablemente rpida su administracin por va oral
o intranasal. Si se administra por va sublingual
o intranasal se debe doblar la dosis, si es por va
oral o rectal se debe triplicar.
2. Fentanilo. Opioide sinttico 100 veces ms potente que la morfina. Presenta menos efectos secun-
Tabla II. Frmacos sedantes ms utilizados en la VNI en pediatra

Frmaco
Dosis iv mg/kg
Midazolam
0,1-0,2
Fentanilo
0,002
Ketamina
0,5-2
Propofol
1-2
Remifentanilo
0,001
Indicaciones, comentarios
Sedante, ansioltico, amnesia, no analgsico
Mnimos efectos hemodinmicos
La administracin rpida produce parada respiratoria
Efecto reversible con flumacenilo
Analgsico muy potente, sedante
Mnimos efectos hemodinmicos
Rigidez torcica con dosis altas y administracin rpida
Efecto reversible con naloxona
Analgsico potente, amnsico, alucingeno
Broncodilatador (indicado en asmticos), induce sialorrea y broncorrea
(evitable con atropina), alucinaciones (evitables con benzodiacepinas) y
laringoespasmo (especialmente problemtico en VNI)
Hipntico potente con escasos efectos hemodinmicos y respiratorio a
estas dosis. Inicio de accin rpido. No dar en pacientes alrgicos al huevo.
No recomendado por de bajo de los 3 aos
No recomendable en bolos. Inicio de accin 1 min. duracin tras la retirada 3-5 min.
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darios que la morfina. Presenta una vida media

relativamente corta (30-60 minutos). Su dosis
oscila de 1 g/kg hasta 3 g/kg en bolo directo y de 0,5 a 4 g/kg/hora en forma de perfusin continua.
3. Ketamina. Es un potente agente hipntico (con
efecto disociante) y analgsico. La ketamina tiene
un efecto mmimo sobre la funcin respiratoria
y produce relajacin del msculo liso bronquial
teniendo un efecto broncodilatador. Por otro lado
induce aumento de la produccin de secreciones que puede ser perjudicial en los pacientes
con problemas en la eliminacin de las mismas
(puede asociarse atropina a 0,01 mg/kg para evitar la sialorrea y la broncorrea). El efecto secundario ms importante es la aparicin de
alucinaciones y delirio, que generalmente se previene asociando con benzodiacepinas a dosis
bajas (midazolam 0,05-0,1 mg/kg). Presenta una
vida media corta: cuando se administra iv, el efecto se inicia en menos de un minuto y se mantiene durante 15-20 minutos. La dosis intravenosa
(iv) es una carga de 0,5-1 mg/kg en 2-3 min
(repetible) y eventualmente una perfusin de
0,25-2 mg/kg/h. Dentro de las situaciones donde
podra indicarse una VNI, la ketamina est contraindicada en la hipertensin arterial mal controlada, insuficiencia heptica, aneurismas y en
la hipertensin pulmonar; adems se debe utilizar con precaucin en los procesos infecciosos
de la va respiratoria alta y en la laringotraqueomalacia por el riesgo de laringoespasmo. Puede
administrarse intramuscular (im), siendo en este
caso conveniente doblar la dosis, o por va oral,
rectal, nasal y sublingual, siendo en estos cados
la dosis necesaria entre 3 y 4 veces la iv y siendo, adems, la absorcin ms lenta y aleatoria.
4. Propofol. Es un sedante de inicio de accin rpida, utilizado en sedacin profunda de corta duracin. El bolo inicial es habitualmente de 1-2
mg/kg, mientras que la perfusin se mantiene
entre 0,5 y 4 mg/kg/h. El fabricante no recomienda su uso por ms de 48 horas en nios
pequeos y a dosis superiores a 4 mg/kg/h por

el riesgo de que se produzca una acidosis lctica con fallo miocrdico, potencialmente fatal.
As mismo no se recomienda su uso en nios
menores de 3 aos de edad, aunque haya amplia
experiencia incluso en lactantes.
5. Remifentanilo. Opioide sinttico, de inicio de
accin muy rpida (1 min) y duracin ms corta
de la del fentanilo, recomendable en perfusin
continua ms que en bolo por el alto riesgo de
apneas. Su efecto tras la suspensin de la perfusin es muy breve (3-5 min.) y no se acumula en los tejidos. La dosis es 0,05-0,5 g/kg/min
con o sin bolo inicial de 1 g/kg.
6. Hidrato de cloral. Sedante muy utilizado para procedimientos indoloros en nios. Puede ser administrado por va oral o rectal. Su principal desventaja
es su larga latencia (30 a 60 min). Su vida media
es de 10 h. El rango de dosis va desde 25 a 50
mg/kg, sin exceder 1 g por dosis y 2 g por da.
7. Neurolpticos. Los neurolpticos de baja potencia como levomepromazina tambin pueden utilizarse como sedantes. Dosis de 1 mg/kg
teniendo en cuenta la posibilidad de que aparezcan sntomas extrapiramidales.
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Captulo
13
Anlisis y factores predictivos

del fracaso en la VNI
INTRODUCCIN
La introduccin de la tcnica de la VNI en las
unidades de cuidados intensivos, sin una adecuada formacin, condiciona la aparicin de una elevada incidencia de fallos precoces, muchos de ellos
durante la primera hora de aplicacin de la tcnica. Esta situacin condiciona la formacin de anticuerpos contra la tcnica entre los miembros del
equipo, limitando el uso de la misma en el futuro.
Adems de este grupo de fallos, podemos encontrar un extenso listado de causas que condicionen
el fracaso una vez superado este escollo inicial
(Tabla I). Este captulo pretende ser una lista de
comprobacin a tener en mente para poder prevenir o corregir el fracaso de la VNI, a tener en
cuenta en aquellas situaciones en las que tras iniciar la tcnica, el paciente no mejora o incluso
empeora, o evolutivamente su situacin es estacionaria.
ANLISIS DE PROBLEMAS
Desincronizacin
El fenmeno puede depender del respirador o
la interfase que estemos utilizando:
Interfase inadecuada
En el paciente agudo, especialmente si est hipoxmico, el uso de interfase nasal est asociado a una
tasa ms alta de fracaso; en esta situacin la respiracin bucal es ms frecuente, producindose una
importante compensacin por fugas que genera discomfort y desincronizacin:

Utilizar chupete para minimizar la fuga bucal;
puede ser til aadir algn edulcorante.
Cambiar el tipo de interfase nasal o sustituirla
por una nasobucal.
Fuga controlada excesiva. Algunas veces en
las interfases vented producen autociclado y
desincrona.
Respirador especfico de VNI
El exceso de flujo para compensar las fugas
secundarias a un mal ajuste o tamao inadecuado de la interfase es la causa ms frecuente.
La incapacidad del respirador de detectar los
esfuerzos inspiratorios del paciente (lactantes
menores de 6 meses, respiradores con trigger
de impedanciometra); en estas situaciones es
mejor usar modalidades controladas (S/T, T)
adecuando la frecuencia respiratoria (FR) pautada a la que est realizando espontneamente el paciente, ayudndonos incluso de sedacin
para mejorar la sincronizacion y la tolerancia de
la modalidad. Cuando el respirador nos permita diferentes modalidades deberemos seleccionar aquella que nos ofrezca una mayor
capacidad de sincronizacin global. Por norma
general, por encima de los 4-6 meses los respiradores especficos de VNI son superiores a los
mdulos de VNI de los respiradores convencionales. Por debajo de esta edad, en general,
el trigger inspiratorio (de flujo) de los respira-
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Tabla I. Lista de chequeo sistemtico ante la posibilidad de fracaso de la ventilacin no invasiva

1. Desincronizacin
a. Interfase inadecuada
b. Respirador especfico
Fugas en interfase
No actuacin trigger inspiratorio
Circuito inadecuado
Rampa inadecuada
c. Respirador convencional
Compensacin fugas insuficiente
Ajuste inadecuado trigger espiratorio
2. Comprobar que el tratamiento etiolgico sobre la causa
del fallo respiratorio es adecuado
3. Facilitar el drenaje de las secreciones mediante fisioterapia
4. Descartar aparicin de nuevas complicaciones:
a. Neumotrax
b. Neumona aspirativa
5. Persistencia de hipoxemia:
a. Cambio a respirador con mezclador de oxgeno
b. Valorar aumento de la EPAP
c. Aumentar FiO2
6. Persistencia o aparicin de hipercapnia:

a. Comprobar fugas en interfase
b. Comprobar la existencia de fuga controlada en el
circuito
c. Descartar existencia de reinhalacin:
Incrementar EPAP
Cambio a vlvula Plateau
Cambio a interfase de menor espacio muerto si
es posible
d. Descartar desincronizacin:
Ajustar frecuencia y relacin I:E
Ajustar trigger inspiratorio y espiratorio si es posible
Valorar aumento de EPAP
e. Descartar ventilacin inadecuada:
Comprobar expansin torcica
Aumentar IPAP o volumen administrado
Valorar cambio de modalidad/ventilador si es posible
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; EPAP: presin positiva durante la espiracin; IPAP: presin durante la inspiracin; I/E: inspiracin/espiracin
dores convencionales es capaz de detectar y sincronizar la inspiracin.

Rampa de tiempo inspiratorio inadecuada: si
es demasiado corta en un lactante (0,05 seg)
este presentar disconfort por las molestias del
elevado flujo inicial, si es demasiado larga (0,4
seg) un adolescente referir sensacin de falta
de aire o presentar taquipnea no compensada por no alcanzar la IPAP pautada o disconfort por la lentitud de respuesta del trigger
inspiratorio.
Intercalar el circuito de humidificacin puede
reducir la capacidad de deteccin del trigger inspiratorio, sobre todo en lactantes.

Los problemas ms frecuentes se debern a:
La compensacin insuficiente de las fugas:
Valorar aumento de PEEP, con el consiguiente aumento de flujo.
El inadecuado ajuste del trigger espiratorio, sobre
todo en la modalidad de presin de soporte (PS),
provoca un alargamiento del tiempo inspiratorio cuando el paciente ya est intentando la espiracin (ver captulo 7) (Fig. 1):
Ajustar trigger espiratorio y limitar el tiempo

inspiratorio si es posible.
En modalidad asistida/controlada (A/C) ajustar frecuencia y la relacin inspiracin/espiracin para conseguir tiempos inspiratorios
similares a los del paciente.
Tratamiento etiolgico sobre la causa del fallo
respiratorio inadecuado
Todo intensivista es conocedor de que la mayor
parte de tcnicas aplicadas son simplemente un
soporte para ganar tiempo y conseguir que la eficacia del tratamiento etiolgico, junto con el curso
natural de la enfermedad, permitan su recuperacin. As pues, un retardo en la mejora esperada del
paciente nos debe hacer replantear la idoneidad del
tratamiento instaurado (antibitico, diurtico, etc.),
incluso ocasionalmente del diagnstico inicial.
Secreciones
En los pacientes con dificultades para el drenaje de secreciones, como pueden ser aquellos con
enfermedades neuromusculares, el uso de la VNI
conducir fcilmente al fracaso si no la acompaamos de unos cuidados respiratorios complementa-
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Anlisis y factores predictivos del fracaso en la VNI
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Figura 1. Curva flujo/tiempo en modalidad de presin soporte. a) Situacin sin fugas; b) Situacin con fugas. Se produce un alargamiento del tiempo inspiratorio (Ti). El ajuste del
trigger espiratorio a un valor ms alto de porcentaje del pico
flujo acorta el Ti y mejora la sincrona.
rios de fisioterapia respiratoria (tos asistida manual

o mecnica) (ver captulo 20).
En pacientes con interfase nasal, el fracaso de
la tcnica puede estar condicionado por la falta de
permeabilidad de la va erea nasal, habitualmente por secreciones. Los sistemas de VNI disponibles
no nos informan de esta posibilidad, ya que la existencia de obstruccin al flujo nasal no tiene por qu
interfererir con el funcionamiento del aparato ni la
monitorizacin y presiones del equipo. Por tanto
es una situacin que debemos sospechar clnicamente y tratar de prevenir con cuidados clnicos
exquisitos. Por otro lado, una manipulacin excesivamente agresiva de la va area nasal puede conducir a una obstruccin nasal por edema y al fracaso
de la tcnica.
Descartar aparicin de nuevas complicaciones
En el paciente estabilizado con VNI que presenta
deterioro rpido, no justificable por fugas, debemos
descartar la posibilidad de que hayan aparecido nuevos problemas como neumotrax, neumona aspirativa o inestabilidad hemodinmica, entre otros. Si
esta nueva situacin no es solucionable con rapidez
mediante ajustes en la modalidad/parmetros de la
VNI, nos deberemos plantear con toda seguridad
optar por la intubacin.
Persistencia de hipoxemia
El control de la hipoxemia acostumbra a ser
ms lento en el paciente en VNI, siendo frecuente
Figura 2. Se observa el descenso de CO2 por la reinhalacin

cuando se inicia el aumento de EPAP, siendo su mximo efecto en el valor EPAP de 8 cm de H2O (con permiso del autor
GT Ferguson, ref. 3) .
no poder disminuir las necesidades de oxgeno

durante las primeras 6-8 horas de la tcnica sobre
todo en el tipo II. En los pacientes con IRA tipo II
se suele partir de cifras inferiores de FiO2 y el descenso suele ser ms lento y menos marcado. De
todas maneras, si no conseguimos un control eficaz de la misma, se mantendr un elevado trabajo respiratorio que conducir al fracaso respiratorio
horas ms tarde. As pues, deberemos analizar las
causas posibles:
Aporte de oxgeno insuficiente
En aquellos respiradores sin mezclador de oxgeno ni vlvula de entrada de oxgeno (ver captulo sobre respiradores) ser necesario enriquecer el
flujo de aire otorgado al paciente aportando oxgeno en la tubuladura o en alguno de los orificios
de los que suelen disponer las interfases. La mezcla puede llegar como mximo a una FiO2 de 0,5,
que variar en funcin de las fugas, los parmetros programados y las peculiaridades del equipo
empleado. Existen modelos ms recientes que permiten administrar el oxgeno a travs de una vlvula
y conocer mediante una tabla de datos para parmetros determinados la FiO2 que recibe el paciente (mximo FiO2 de 0,8).
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Figura 3. Se deber cortar el orificio espiratorio y sustituir en la tubuladura por la vlvula Plateau.
Si la hipoxemia del paciente no se compensa

deberemos optar por respiradores especficos con
mezclador de oxgeno o un respirador convencional, que nos permitan conocer y determinar con
precisin la FiO2 aportada al paciente.
Reclutamiento alveolar insuficiente
Cuando las necesidades de FiO2 vayan en
aumento o sean elevadas y no seamos capaces de
reducirlas por debajo del nivel de toxicidad, debemos sospechar la posibilidad de un reclutamiento
alveolar insuficiente, bien por la propia evolucin
de la patologa del paciente o porque la presin
programada es insuficiente. En este caso la elevacin de la EPAP ser el tratamiento ptimo, siempre cuidando de mantener un gradiente de presin
suficiente para ventilar adecuadamente al paciente (elevar la IPAP de igual modo en aquellos respiradores que sta no es sobre EPAP o PEEP).
Aparicin o persistencia de hipercapnia
La aparicin o persistencia de hipercapnia tras
el inicio o durante la evolucin de la tcnica, bien
en mediciones puntuales por gasometra o en mediciones de forma continuada por determinacin transcutnea o capnografa, nos obliga a realizar una serie
de comprobaciones:
a. Descartar la existencia de obstruccin por secreciones.
b. Descartar la existencia de reinhalacin. La capnografa nos permite identificar fcilmente la
existencia de reinhalacin, mediante un patrn
grfico caracterstico, en el que durante la inspiracin, la curva nunca llega a nivel basal, indicando que existe CO2 en el aire inhalado.
Incrementar EPAP. El uso de un circuito de tubuladura nica facilita la reinhalacin de CO2

sobre todo en aquellos pacientes muy taquipneicos. El uso de EPAP mnima de 4 cm permite forzar la salida del aire exhalado por la
zona de fuga controlada (Fig. 2). En aquellas
situaciones en que esto sea insuficiente, se
puede elevar la EPAP hasta 8 cm o cortar el
fragmento de la tubuladura donde est situado el orificio de fuga controlada substituyndolo por una vlvula plateau (Fig. 3).
Algunos autores recomiendan aadir un flujo
de oxgeno (4-6 litros) en la interfase para disminuir la reinhalacin de CO2.
Otra causa de reinhalacin sera la utilizacin
de una interfase de gran espacio muerto. La
solucin sera (si el paciente se adapta) realizar un cambio de interfase a una con menor
espacio muerto, o que disponga de orificios
de espiracin en la misma interfase.
c. Descartar ventilacin inadecuada: todas estas
opciones, deben considerarse teniendo en cuenta que se ha optimizado el volumen corriente
administrado al paciente mediante la IPAP suficiente.
Comprobar expansin torcica.
Comprobar fugas en interfase. La persistencia
de fugas, adems de causar desincrona, disminuye el volumen corriente administrado. A
veces, accidentalmente se puede abrir algn
puerto de la interfase, por tanto deberemos
comprobar activamente esta posibilidad.
Comprobar el circuito. Aunque este hecho no
debera ocurrir nunca, la ausencia de orificio
espiratorio en el montaje del circuito de un
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respirador especfico de VNI, o incluso la oclusin del mismo por personal inexperto (que
lo interpreta como una fuga no controlada)
son situaciones vividas en las primeras fases
de inicio de la VNI en nuestras unidades.
Valorar cambio de modalidad/ventilador si es
posible. Especialmente en pacientes con trax
restrictivo en los cuales los respiradores presuromtricos son incapaces de asegurar un
volumen corriente adecuado. Podemos optar
por modalidades de presin que nos garantizan un volumen, o directamente por modalidades de volumen.
En todo caso, se exige la reevaluacin continua
de nuestros pacientes durante la tcnica, durante la
cual debemos garantizar una monitorizacin adecuada, que nos permita determinar precozmente
cualquier eventual complicacin, y ajustar los parmetros en funcin de las necesidades del paciente. Esta tcnica es muy dependiente de los cuidados
de enfermera y de la experiencia del equipo, y su
no invasividad no debe confundirse en ningn
caso con una menor necesidad de vigilancia y monitorizacin. Al contrario, una monitorizacin y vigilancia cuidadosas no slo determinarn el xito de
la tcnica, sino que nos servirn para detectar precozmente cualquier cambio en la situacin del
paciente, y la eventual necesidad de ajustes en la
modalidad de VNI o la transicin a ventilacin mecnica invasiva.
As pues, es imprescindible contar con una lista
estructurada de comprobacin (Tabla I), que permita identificar aquellos factores causantes del fracaso para poder resolverlos o en caso de no ser
resolubles decidir sin demora la intubacin.
FACTORES PREDICTIVOS DEL FRACASO

DE LA VNI
El anlisis predictivo de los factores relacionados
con el xito o del fracaso de VNI es es uno de los
puntos clave en el proceso de mejora de las indicaciones y de evaluacin de la eficacia de esta tcnica . Existen varios estudios realizados en poblacin
adulta que identifican los factores predictores del
fracaso de la VNI tanto en poblacin general como
en patologas especificas como el edema agudo de
pulmn, la enfermedad pulmonar crnica obstructiva (COPD), el paciente inmunodeprimido.
99
Los factores predictivos hallados en los diferentes estudios son: pH, pCO2, PaO2/FiO2 previos y a
las 2 horas de inicio de la VNI, descenso de la FR.
Sin embargo, en la poblacin infantil, escasean
este tipo de estudios y adems estn basados en datos
retrospectivos o analizan exclusivamente pacientes
con una patologa concreta (bronquiolitis).
En el estudio peditrico publicado en 2005
sobre 42 pacientes (6 neonatos, 11 pacientes
post-operados de ciruga cardaca) encontraban
una eficacia de la VNI del 57%, y tan slo un dato,
necesidad de FiO2> 0.8 a la hora era predictor de
fracaso de la VNI (valor predictivo negativo 71%).
Las limitaciones de este estudio son la heterogeneidad de la muestra y de las indicaciones de
la VNI (electiva, post-extubacin) , y el uso de un
respirador convencional con mdulo de VNI con
las limitaciones de sincrona y menor compensacin de fugas que presentan.
Recientemente se han comunicado los resultados de un estudio prospectivo, sobre una muestra de 87 episodios y con un xito global del 86%,
que establece un algoritmo basado en la clasificacin fisiopatolgica del fracaso respiratorio
(teniendo en cuenta que uno de los factores asociados independientemente al fracaso fue la pertenencia al tipo I)
La respuesta clnica suele producirse en la primera hora, reducindose la taquipnea y el tiraje o
bien en caso contrario, precipitndose la intubacin
por el incremento de trabajo respiratorio inducido
por la desadaptacin a la VNI o la progresin de la
enfermedad de base. Los parmetros que han
demostrado mayor sensibilidad para determinar la
eficacia de la VNI son el descenso de la FiO2, el descenso de la FR y el aumento del volumen corriente
administrado, as como la mejora del pH y el ndice PO2/FiO2. En este sentido, en los pacientes con
IRA tipo I (particularmente los ms graves sin contraindicacin: SDRA leve) es imprescindible la realizacin de una gasometra arterial antes de empezar
con VNI y no debera de mantenerla ms de una
hora sin mejora de la PaO2/FiO2 > 175.
Para identificar aquellos pacientes con mayor
riesgo potencial de fracaso de la VNI y por tanto
aquellos en los que se debe plantear el paso a ventilacin mecnica convencional hemos desarrollado el algoritmo que integra los datos clnicos
extraidos del trabajo de Mayordomo y cols y los
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Tabla II. Factores predictores de xito o fracaso de la ventilacin no invasiva publicados hasta la fecha
Autores
Ao
Tipo estudio
N Pacientes
Essouri
2006
Retrospectivo
114
Multivariante:
SDRA
Puntuacin PELOD elevada
Univariante:
PRISM
Disminucin de pCO2 a las 2 horas
Disminucin de la pCO2 a las 2 horas
Bernet
2005
Prospectivo
42
FiO2 > 80% a la hora
Joshi
2007
Retrospectivo
45
Enfermedad pulmonar parenquimatosa

Edad < 6 aos
FiO2 > 60% en primeras 24 h
pCO2 55 mmHg en primeras 24 h
Larrar
2006
Prospectivo
Bronquiolitis (CPAP nasal)
53
PRISM
Disminucin de la pCO2 a las 2 horas
Prospectivo. Bronquiolitis
69
Prospectivo
116
Apneas
Alta pCO2 pre-VNI
PRISM
Fallo respiratorio tipo I
PRISM
Descenso de la frecuencia respiratoria
a la hora y a las 6 horas
Campion
2006
Mayordomo 2008
Predictores
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; PELOD: Paediatric logistic organ dysfunction; PRISM: pediatric risk of mortality; pCO2: presin parcial de CO2 en sangre; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; VNI: ventilacin no invasiva; CPAP: presin positiva continua sobre la va area (continuous positive airway pressure).
datos gasomtricos extrapolados de los pacientes

con IRA tipo I ms grave (sndrome de distrs respiratorio agudo) (Fig. 4).
Los factores predictivos de fracaso encontrados
en el estudio de pacientes con bronquiolitis (101
casos, eficacia 68%), fueron: presencia de apneas,
Hipercapnia inicial y PRISM elevado (Tabla II).
Por todo lo anteriormente expuesto, es de gran
inters y aplicacin prctica el conocimiento ms
preciso de las caractersticas de la VNI, as como la
identificacin de marcadores de xito o fracaso en
pacientes peditricos que pudieran aplicarse ante
cualquier nio crticamente enfermo en el que se
plantea la posibilidad de emplear VNI.
Pacientes con IRA postextubacin
No hay ningn estudio publicado en pacientes peditricos en el que se analice el fracaso respiratorio postextubacin tratado con VNI. En la
mayora de los trabajos este tipo de pacientes se

incluye en el anlisis del resto de los nios sin VMC
previa, no as en el de Joshi que los excluye porque no puede juzgarse la efectividad de la VNI por
la ausencia de valores pre-BiPAP. El anlisis conjunto con nios sin VMC previa podra inducir a
errores ya que la influencia de un soporte respiratorio invasivo previo es importante tanto sobre
variables como la FC o la FR como sobre las presiones que se administran.
En pacientes adultos, los trabajos ms recientes
analizan la IRA postextubacin de forma aislada. Los
cuatro fundamentales estn incluidos en el metaanlisis de Agarwal. De acuerdo con estos estudios,
debe diferenciarse el empleo de la VNI en la IRA postextubacin en dos situaciones:
1. Pacientes que desarrollan una IRA tras la extubacin. Dos estudios aleatorizados (Keenan y
Esteban) se centran en este caso. En este grupo
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Eleccin del paciente
Indicaciones (Tablas I y II)

Contraindicaciones (Tabla IV)
Clasificacin del paciente (Tabla III)
Tipo I
Tipo II
12 meses
PRISM bajo
> 6 meses
> 5 kg
PRISM bajo
No
No
Alto riesgo
Continuar
Alto riesgo
Continuar
1 a 6 horas
Valorar SatO2/FiO2
FR
Sospecha SDRA
No sospecha SDRA
1 hora
Gasometra arterial y Rx
Valorar PaO2/FiO2
Disminucin FR 10
No
Alto riesgo
< 150
No
Intubacin
S
Continuar
S
Continuar
> 150
1 a 24 horas
Intubacin*
FiO2 < 40%
1 hora
Alto riesgo
Bajo riesgo
Mejora PaO2/FiO2
y
> 175
No
Intubacin
S
Continuar
*Si se decide continuar en VNI se debe realizar una monitorizacin estricta
Figura 4. Algoritmo de anlisis del fracaso de la VNI en la IRA tipos I y II (FR: frecuencia respiratoria; PaO2: presin arterial de
oxgena; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. Rx: radiografa trax).
de pacientes adultos, el empleo de VNI no

demostr una disminucin de las tasas de reintubacin ni una disminucin de la mortalidad
en la UCI comparada con el tratamiento mdico convencional. Incluso se observ una tendencia estadsticamente no significativa a
mayor mortalidad en el grupo de VNI. En
ambos estudios, se observ una tendencia
hacia una mayor frecuencia de reintubacin
en el grupo de VNI.
2. Pacientes con alto riesgo de desarrollar una IRA
postextubacin, en los que se emplea la VNI de
forma preventiva, con paso programado de VMC
a VNI. Otros dos trabajos aleatorizados (Nava
y Ferrer) que estudiaron esta situacin comparando el tratamiento mdico convencional frente a la VNI ms el mismo tratamiento mdico
demostraron que la VNI disminua la tasa de reintubacin y la mortalidad en UCI.

Analizndo los datos del estudio prospectivo realizado en la UCIP del Hospital Universitario Central
de Asturias, en el que se incluyeron 27 episodios de
IRA postextubacin, sin contemplar la divisin que
hacen los trabajos anteriormente citados. En el anlisis multivariante, la nica variable asociada de forma
independiente al xito o fracaso de la VNI fue la FiO2
a las horas 1 y 6 de VNI. Tomando este dato se buscaron puntos de corte: a la hora 1 una FiO2 mayor
o igual a 50% tuvo una sensibilidad del 80%, especificidad del 82,35%, valor predictivo positivo (VPP)
del 72,73% y valor predictivo negativo (VPN) del
87,50%; y a la hora 6 una FiO2 mayor o igual del
50% una sensibilidad del 80%, especificidad del
94,12%, VPP del 80 % y VPN del 94,12%.
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La explicacin ms probable a que un indicador

ms especfico del estado de la oxigenacin de un
paciente, como el ndice PaO2/FiO2, no haya mostrado diferencias significativas entre el grupo xito y
fracaso es la escasa muestra, ya que slo contamos
con 15 pacientes con muestras arteriales. En cuanto
a la pCO2, la explicacin es probablemente la misma.
Estos datos hacen que en el manejo de un
paciente con IRA postextubacin debamos tener
un control muy cercano de la oxigenacin del
paciente. Un aumento de las necesidades de oxgeno debe ponernos en alerta de un probable fracaso de la VNI.
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Captulo
14
Ventilacin no invasiva con heliox

F. Martinn-Torres*
La VNI constituye una herramienta eficaz en el

manejo respiratorio del paciente peditrico. La
mejora progresiva en los aparatos e interfases de
aplicacin, y la mayor familiarizacin con la tcnica por parte del personal asistencial, amplan progresivamente su eficacia y su espectro de utilidad
clnica, siendo utilizada cada da con ms frecuencia
y en contextos y con indicaciones cada vez ms
variadas.
Durante la realizacin de la VNI puede ser necesaria la aplicacin de otras tcnicas de forma inicial o durante la evolucin de la patologa
subyacente, que no slo no implican necesariamente
la interrupcin de la VNI, sino que su utilizacin combinada puede ser ventajosa, complementaria e incluso sinrgica. Ms aun, en determinados casos, la
indicacin de realizar VNI puede fundamentarse en
la propia necesidad de realizar un procedimiento
complementario que pudiese interferir la situacin
respiratoria de un paciente inestable o con una reserva funcional respiratoria limitada.
La mayora de la literatura existente sobre la aplicacin combinada de helio y VNI se concentra en la
poblacin adulta y, de manera concreta, en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la enfer*Este trabajo ha sido parcialmente financiado mediante ayuda
de intensificacin de actividad investigadora por la Consellera
de Sanidade-Xunta de Galicia (RHI07/2) e Instituto de Salud
Carlos III-Ministerio de Sanidad y Consumo (2009).
medad pulmonar obstructiva crnica. En este captulo, revisamos y resumimos los fundamentos tericos, las evidencias clnicas existentes y los aspectos
prcticos de la aplicacin de helio en combinacin
con ventilacin no invasiva en nios.
PROPIEDADES DEL HELIOX

El helio fue introducido en la escena mdica
en los aos 30 por Barach, que demostr que su
combinacin con el oxgeno, mezcla a la que denomin Heliox, mejoraba el flujo areo en pacientes
con lesiones obstructivas de laringe, trquea y vas
areas inferiores. Desde entonces los estudios sobre
su aplicacin clnica en nios han puesto de relieve
sus posibilidades teraputicas en mltiples cuadros
como la obstruccin de la va area superior de diferente etiologa, el asma o la bronquiolitis aguda.
El helio, es un gas noble, inerte, inodoro, incoloro, de muy baja densidad. Si el nitrgeno del aire
inspirado se sustituye (78% del mismo) por helio,
que es 7 veces menos denso, se obtiene una mezcla gaseosa denominada heliox (78/22), cuya densidad es 3 veces ms baja que la del aire: esta
propiedad fsica es la que condiciona su principal
potencial teraputico. Cuando se respira heliox en
lugar de aire-oxgeno, disminuyen las resistencias
en la va area al flujo del gas, y por tanto el trabajo respiratorio que se realiza es menor. El heliox
no acta slo disminuyendo el trabajo respirato-
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rio, sino que tambin es beneficioso para el intercambio gaseoso, sobre todo en la ventilacin alveolar; en las vas de conduccin pequeas, donde
la eliminacin de CO2 est facilitada por la difusin,
el CO2 difunde 4 a 5 veces ms rpido en heliox que
en una mezcla de aire-oxgeno.
APLICACIONES CLNICAS DEL HELIOX

El heliox, por su naturaleza inerte, carece de efectos teraputicos intrnsecos, pero puede servir como
medida temporizadora o puente teraputico, manteniendo al paciente en mejores condiciones, retrasando la instauracin de la fatiga muscular y el fracaso
respiratorio y evitando la aplicacin de otras medidas teraputicas ms agresivas, hasta que se produzca el efecto de otras terapias especficas o la
resolucin espontnea del cuadro. La mxima efectividad clnica del heliox se consigue con la utilizacin de las mayores concentraciones posibles de
helio (habitualmente entre el 60 y el 80%); no obstante, sus efectos beneficiosos pueden existir a concentraciones ms bajas, aunque con menor eficacia.
A tenor de sus propiedades fsicas, las principales aplicaciones clnicas del heliox se corresponden con cuadros respiratorios de predominio
obstructivo, en los que fisiopatolgicamente, por
un lado las resistencias en la va area estn aumentadas y tratan de ser compensadas con el aumento de trabajo respiratorio por parte del paciente, y
por otro lado, la ventilacin alveolar est comprometida en mayor o menor medida. En la tabla I se
resumen los principales cuadros clnicos peditricos
en los que se aplica el heliox con fines teraputicos.
En la prctica habitual, traduciendo la mayora
de estudios existentes sobre la aplicacin clnica del
heliox en pediatra, su administracin se realiza en
pacientes en respiracin espontnea, o bien en
pacientes intubados, suministrando el gas mediante la adaptacin de sistemas convencionales de ventilacin mecnica.
Para su aplicacin en pacientes en respiracin
espontnea se utilizarn preferentemente mascarillas
con reservorio y vlvulas unidireccionales con flujos
entre 10-15 l/min; en caso necesario se administrara oxgeno suplementario mediante gafas o cnulas
nasales, pero a flujos menores de 2 l/min, puesto que
flujos mayores podran disminuir en exceso la concentracin de helio. El calentamiento y la humidifi-
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Tabla I. Principales aplicaciones clnicas peditricas del

heliox. En los cuadros obstructivos de la va area superior
es donde la administracin de heliox ha demostrado mayor
eficacia y existen ms evidencias justificando su indicacin.
La aplicacin en patologas con compromiso predominante de la va area inferior es ms controvertida
A. Obstruccin predominante de la va area superior:
A1. Etiologa infecciosa (laringitis, epiglotitis, traquetis)
A2. Etiologa inflamatoria:
1. Edema subgltico postextubacin
2. Edema postradioterapia
3. Angioedema
4. Edema por lesin inhalatoria
5. Crup espasmdico o recurrente
A3. Etiologa mecnica:
1. Cuerpo extrao
2. Parlisis de cuerdas vocales
3. Estenosis subgltica
A4. Laringotraqueomalacia
A5. Etiologa tumoral:
1. Procesos expansivos de laringe y trquea
2. Compresin extrnseca de laringe, trquea y
bronquios
B. Obstruccin predominante de la va area inferior:
B1. Crisis asmtica aguda
B2. Bronquiolitis
B3. Hiperreactividad bronquial
B4. Sndrome de distrs respiratorio neonatal
B5. Displasia broncopulmonar
C. Fuente de nebulizacin de frmacos
D. Fibrobroncoscopia/Manipulacin instrumental de la
va area
E. Otros cuadros:
E1. Hiperamoniemia
E2. Neumotrax
cacin del heliox, especialmente importante en los

nios ms pequeos, puede lograrse fcilmente adaptando los sistemas convencionales de adecuacin de
gas utilizados para la mezcla aire/ oxgeno. La utilizacin de carpas o tiendas no es ptima, ya que la
mezcla con aire es mayor y mientras el helio (menos
denso) se va a la parte alta, el nitrgeno se deposita en la parte baja, justo donde est la va area del
paciente. Otras interfases potencialmente aplicables
en la terapia con gas heliox son la mascarilla facial
simple o las cnulas nasales, entre otras; sin embargo, por sus caractersticas, la dilucin con aire exterior es mayor y la probabilidad de obtener los
beneficios del heliox disminuye significativamente.
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Cuando se utiliza de forma invasiva, el modo de

aplicacin depende del modelo de respirador utilizado. El heliox se introduce a travs de la entrada
de aire a presin del respirador, teniendo en cuenta que las propiedades fsicas de la mezcla pueden
interferir con diversas funciones clave del ventilador
(volmenes registrados, medida de la FiO2, sensibilidad del trigger, medida del flujo, etc.). Por ello,
debe comprobarse previamente si el ventilador es
compatible con la administracin de heliox y utilizar en su caso los factores de correccin pertinentes. En cualquier caso, la forma ms segura de
ventilar a un paciente con heliox es emplear un
modo ventilatorio controlado por presin, empleando la presin media como gua.
Adicionalmente, se ha empleado tambin en
combinacin con otras modalidades de ventilacin
invasiva como la ventilacin de alta frecuencia jet,
ventilacin de alta frecuencia percusiva y ventilacin
de alta frecuencia oscilatoria. Otro uso alternativo,
para el que existen evidencias significativas tanto
peditricas como en adultos, es la utilizacin de
heliox como fuente de nebulizacin de frmacos;
para ello, el flujo se incrementar entre un 20% y
un 25%, teniendo en cuenta que el tiempo de nebulizacin de un volumen determinado de solucin
ser ms prolongado que con un flujo similar de aire
u oxgeno. Es importante garantizar que todo el
volumen minuto del paciente se realiza con heliox
durante la nebulizacin, y los mejores resultados se
han publicado con la utilizacin de la variante en
Y de la mascarilla con reservorio. Una alternativa til
es intercalar un nebulizador ultrasnico.
BASES RACIONALES PARA LA APLICACIN

COMBINADA DE VNI Y HELIOX
A raz de los trabajos publicados por el grupo
suizo de Jolliet y cols. a finales de los 90 en pacientes adultos, ha comenzado a proliferar el inters por
la combinacin de heliox y VNI en el tratamiento de
las exacerbaciones agudas de pacientes con enfermedad pulmonar crnica, donde se ha evidenciado su utilidad e incluso su eficiencia. La realizacin
de VNI utilizando heliox en vez de aire-oxgeno se
realiz por primera vez y con xito, en pediatra, a
mediados de los 70, en el destete de ventilacin mecnica de lactantes postoperados de ciruga cardiaca.
Sin embargo, esta prctica no se extendi (como
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tampoco lo hizo la VNI peditrica en ese momento),

y no existe literatura posterior sobre el uso combinado de VNI con heliox en nios hasta el trabajo
publicado por nuestro grupo sobre su aplicacin
en lactantes con bronquiolitis aguda refractaria.
Se ha visto en modelos experimentales y en
pacientes adultos en ventilacin mecnica, que para
un mismo nivel objetivo de presin, los volmenes
minuto obtenidos son mayores con heliox que con
aire-oxgeno; en otras palabras, para un mismo
coste de presin, podemos obtener una ventilacin
alveolar ms eficaz. Al aumentar los flujos espiratorios, disminuimos el atrapamiento respiratorio y
la generacin de auto-PEEP, de tal modo que aumentamos la distensibilidad pulmonar, devolvemos la
ventaja mecnica a la inspiracin y disminuimos el
trabajo respiratorio, aumentando a su vez el volumen corriente generado por centmetro de presin
empleada. Por otro lado, la VNI con heliox mejora
la eliminacin de CO2 y disminuye la sensacin de
disnea del paciente.
Podramos postular que la combinacin de
heliox y ventilacin no invasiva en pacientes peditricos, podra tener efectos complementarios e
incluso sinrgicos. Como presin positiva, la VNI
podra contribuir a disminuir la sobrecarga de los
msculos inspiratorios, prevenir o tratar atelectasias, evitar el colapso de la va area, y promover y facilitar la distribucin de heliox en la va
area obstruida. El heliox podra aliviar aun ms
el trabajo respiratorio, mejorar la eliminacin de
dixido de carbono y aumentar el flujo espiratorio para un mismo coste de presin. Este ltimo
efecto podra ayudar a mejorar la mecnica pulmonar espiratoria pasiva, reduciendo el riesgo de
barotrauma por atrapamiento de gas y, por tanto,
limitando los efectos potencialmente deletreos
de la presin positiva continua en la va area obstruida. A su vez, la aplicacin de presin positiva
continua puede reducir las necesidades de FiO2 en
el pulmn del nio con patologa, lo que permitira aumentar la concentracin de helio que se
puede administrar al paciente y, por tanto, la probabilidad de obtener los potenciales beneficios del
heliox, mayores cuanto mayor es la proporcin de
helio en la mezcla. Por otro lado, se ha descrito
que el heliox podra originar hipoxia secundaria
al desarrollo de atelectasias, especialmente en neonatos y lactantes pequeos, un efecto adverso
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potencial que podra prevenirse fcilmente con el

uso concomitante de CPAP.
Por otro lado, la capacidad que el heliox tiene
de reducir los gradientes de presin necesarios
para mantener un determinado flujo, permitira
reducir la amplitud de presin necesaria para obtener un volumen corriente o volumen minuto objetivo, disminuyendo los picos de presin requeridos
y minimizando el riesgo de barotrauma y volutrauma.
Finalmente, la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica invasiva no estn exentas de efectos secundarios y riesgos. La colocacin de un tubo
endotraqueal, si bien es el mtodo ideal de aislamiento de la va area, origina localmente inflamacin, isquemia de la mucosa, edema subgltico
y/o estenosis. Por otro lado, la ventilacin con presin positiva da lugar al dao pulmonar inducido
por la ventilacin mecnica, de manera concreta,
barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma. La administracin de heliox en combinacin
con VNI puede retrasar o evitar la instauracin de
una va area artificial y el inicio de la ventilacin
mecnica en pacientes con insuficiencia respiratoria de origen obstructivo, evitando por tanto todos
sus riesgos derivados.
INDICACIONES PEDITRICAS
Considerando las propiedades fsicas ya mencionadas del heliox, y extrapolando los datos objetivos de su aplicacin combinada con ventilacin
no invasiva en modelos experimentales y en pacientes adultos, esta tcnica tambin debera ser til
en el paciente peditrico. Desde un punto de vista
prctico, las indicaciones peditricas potenciales
del uso combinado de VNI y heliox seran:
1. Nios en respiracin espontnea que reciben
tratamiento con heliox y en los que la oxigenacin que se obtiene es inadecuada y/o se
requiere una FiO2 > 0,40 o en aumento.
2. Nios en ventilacin no invasiva en los que:
La ventilacin lograda no es adecuada y/o
requiere presiones elevadas o en ascenso, y/o
El alivio de la disnea o el grado de mejora
objetiva en el puntaje clnico respiratorio es
insuficiente, y/o
Por su patologa de base/indicacin, es deseable la aplicacin de una estrategia protectora
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(las menores presiones posibles que mantengan un nivel objetivo determinado de CO2).
MTODO DE APLICACIN COMBINADA

DE VNI Y HELIOX
a. Dispositivos especficos. Existen cuatro dispositivos comerciales especficamente preparados
para la realizacin de ventilacin no invasiva
con heliox: Aptaer Heliox Delivery System de
GE Healthcare, Inspiration de E-Vent Medical Ltd, Avea de Vyasis Healthcare y Helontix
vent de Linde-Gas therapeutics. Su disponibilidad y su distribucin son todava limitadas
y la escasa experiencia peditrica publicada con
esta tcnica hasta la fecha, no se ha realizado
con ninguno de estos dispositivos. En la tabla
II se resumen sus principales caractersticas. El
Aptaer permite realizar presin de soporte con
heliox (dispone de trigger inspiratorio y espiratorio). El Inspiration es un ventilador convencional que adems permite hacer VNI con
heliox. El Avea ofrece, adems de todas las
modalidades habituales de ventilacin mecnica invasiva, la posibilidad de hacer ventilacin con heliox tanto de forma invasiva como
no invasiva. El Helontix vent es un dispositivo
especfico para la terapia con heliox, que permite la realizacin de presin de soporte y que
dispone nicamente una versin para nios
mayores y adultos.
b. Dispositivos adaptados. En la prctica, algunos
de los aparatos convencionales de VNI existentes en las unidades se han utilizado y se utilizan
de forma segura y eficaz para este fin, teniendo
en cuenta una serie de consideraciones y precauciones descritas en la literatura. No obstante, como siempre que se utiliza un equipo fuera
de sus indicaciones aprobadas, los cuidados
deben extremarse, y se requiere un dominio del
equipo y de la tcnica para minimizar sus riesgos potenciales.
1. Siempre que se utilice heliox, se debe tener en
consideracin que los flujos/volmenes medidos no son fiables, salvo que apliquemos un
neumotacgrafo externo especfico no influenciable por la densidad del gas empleado. Por
este motivo, es conveniente programar y
manejar la VNI con heliox en funcin de las
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Tabla II. Principales caractersticas de los dispositivos comerciales especficamente preparados para la aplicacin de
heliox en combinacin con VNI
Modelo
distribuidor
Aptaer
Avea
Event
Helontix vent
Datex Ohmeda Vyasis Healthcare Event Inspiration LTD Linde gas
FiO2 ajustable
No
PEEP ajustable
No
Presin soporte
Modelo peditrico
No
No*
Permite modos de ventilacin convencionales No

Consumo de heliox
Dificultad en el transporte
Precio
Bajo
No
Medio
Medio
Bajo
Media
Alta
Alta
Baja
Bajo
Alto
Alto
Bajo**
*Actualmente en desarrollo modelo peditrico especfico. **Se distribuye gratuitamente con el gas.
presiones programadas (que no se afectan por

la mezcla) y los parmetros gasomtricos resultantes (saturacin arterial de oxgeno y niveles de dixido carbnico).
2. Cuando se aplique heliox en vez de aire/oxgeno a travs de VNI, debemos ser conscientes de que para una misma presin, los flujos
tanto inspiratorios como espiratorios son
mayores, y la difusin de carbnico muy superior. Desde un punto de vista prctico de proteccin pulmonar, significa que, para un
mismo nivel de carbnico objetivo, el diferencial de presin necesario es menor aplicando heliox que aire/oxgeno.
3. En caso de utilizarse helio puro prctica no
recomendable y desechada por la legislacin
reguladora de gases teraputicos actualmente vigente en la mayora de pases de nuestro
entorno, es necesario establecer controles
oximtricos continuos para asegurarnos de no
administrar en ningn momento una mezcla
hipxica. En la prctica habitual es ms til
y segura la utilizacin de mezclas de helio y
oxgeno a una concentracin predeterminada, en general 80/20 o 70/30, a las que se
aade oxgeno suplementario en caso de precisarse fracciones de oxgeno inspirado ms
altas.
Existen dos alternativas bsicas de montaje que
permiten adaptar los dispositivos habitualmente disponibles para realizar VNI, para su utilizacin con
helio:
Conexin predilucional: conexin del heliox a travs

de las entradas de gas a presin del ventilador
En este caso, la fuente del heliox se conecta directamente a la entrada de gases del aparato de VNI o
bien a travs de un mezclador. Este modalidad es
aplicable cuando utilizamos la BiPAP Vision de Respironics, y el sistema Infant Flow e Infant Flow advance y SiPAP de EME / Viasys, as como en aquellos
casos en que para la realizacin de VNI se aplica un
aparato de ventilacin mecnica convencional.
Para hacerlo, la fuente de gas helio (puro o preferentemente en una combinacin predeterminada
con oxgeno) se introduce por la entrada de aire u
oxgeno del ventilador. En caso de conectarlo a la
entrada de aire, la FiO2 se regular mediante el
mando especfico de FiO2 del propio ventilador. Si
el heliox se introduce a travs de la entrada de oxgeno, colocaremos el mando regulador de FiO2 al
1,0, para asegurarnos de que slo administramos
heliox; en caso de precisarse oxgeno suplementario, lo administraramos en T en algn punto del
circuito del paciente. Alternativamente, se puede
colocar un mezclador en la entrada del aire o del
oxgeno, de tal modo que podamos conectar simultneamente ambos gases, antes de su entrada en el
ventilador.
En aquellos casos en que regulamos directamente el flujo de gas (modelos tipo Infant Flow),
se aplicarn factores de conversin de flujo para el
caudalmetro de aire/oxgeno: heliox 80%He/
20%O2: x 2,1; heliox 70%He/30%O2: x 1,7; heliox
60%He/40%O2: x 1,4. Este clculo nos permitir
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Figura 1. Aparato de VNI BiPAP Vision de Respironics. Adaptacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla
a travs de la entrada de oxgeno a presin del ventilador.
Figura 2. Aparato de VNI InfantFlow Advance de EME. Adaptacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla
a travs de la entrada de aire a presin del ventilador.
determinar el consumo real de heliox necesario para

mantener la presin objetivo. En caso de utilizarse
mezcla de helio y oxgeno con este modelo, e introducirlo a travs de la entrada de aire (la opcin probablemente ms til) ajustaremos los lmites
automticos de alarma colocando transitoriamente
el regulador de FiO2 al mismo porcentaje que en
la mezcla de heliox empleada, para una vez ajustadas, colocarlo de nuevo en 0,21. El motivo de esta
maniobra es evitar falsas alarmas por la discrepancia entre la posicin del mando del mezclador de
oxgeno y la concentracin detectada por el oxmetro, que ser siempre, como mnimo, la proporcin de oxgeno de la mezcla de heliox que
introducimos a travs de la toma de aire.
La modalidad de VNI con heliox utilizando la
BiPAP Vision ha sido validada en un modelo experimental. No obstante, cuando utilicemos heliox con
este dispositivo, es conveniente no realizar el test
inicial de fuga del orificio espiratorio, lo que paradjicamente mejorar el funcionamiento del ventilador y la precisin del trigger. Con este mtodo y
el regulador de FiO2 en posicin 1,0 se logra entregar al paciente concentraciones de heliox superiores al 60%, con un funcionamiento seguro y preciso
del ventilador.
Cuando adaptemos un ventilador convencional
para realizar VNI con heliox, es preferible utilizar, en
sentido decreciente de preferencia, los ventiladores
Servo 300, Galileo, Galileo Gold y Veolar FT, ya
que son los que menos interferencias presentan en
su funcionamiento as como en las mediciones que
realizan. En caso de utilizar una modalidad controlada por volumen, existen factores de correccin
especficos para volmenes corriente y FiO2 para los
ventiladores convencionales ms comunes, que pueden consultarse en detalle en otras fuentes (vanse referencias).
Conexin postdilucional: introduccin
del heliox directamente en el circuito del paciente
El flujo de heliox se introduce despus del ventilador, en algn punto de la tubuladura-interfase
que se conecta al paciente, de forma ideal, lo ms
proximalmente posible al paciente. Con este montaje, el principal determinante en la concentracin
de helio que llega al paciente ser el flujo de helio
administrado. Esta modalidad exige un control externo oximtrico que garantice la administracin de
una FiO2 adecuada. Por otro lado, los parmetros
registrados por el ventilador no son tampoco fiables, por lo que puede ser necesario un control neumotacogrfico externo. Esta modalidad es opcional
en la BiPAP Vision, por ejemplo, pero la nica factible en otros muchos modelos de VNI comerciales,
que generan la presin tomando aire ambiente:
BiPAP S/T-D30, Knightstar 335 (Mallinckrodt, Pleasanton, California), Quantum PSV (Respironics, Georgia) o Sullivan VPAP II ST (ResMed, California). Esta
modalidad, al igual que sucede en condiciones normales cuando se intenta aumentar la FiO2 administrada introduciendo oxgeno en el circuito o la
interfase del paciente, tiene la limitacin de no saber
exactamente qu concentracin administramos de
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helio, y el potencial de alterar el funcionamiento del

ventilador que desconoce el flujo externo que estamos introduciendo. No obstante, se ha validado
experimentalmente esta aplicacin, y con cualquiera
de los modelos arriba especificados, utilizando flujos de 18 l/min de heliox (80%He/20%O2), se garantizan concentraciones de helio al paciente por
encima del 60%. Por otro lado, con este flujo las
interferencias con el funcionamiento normal del aparato son mnimas utilizando el ventilador BiPAP S/TD30 o el Quantum, e inexistentes para los modelos
Knightstar, Sullivan y BiPAP Vision, no interfirindose con ninguno de los modelos las presiones inspiratorias y espiratorias programadas. Lgicamente,
con esta modalidad de VNI con heliox, la concentracin final de heliox entregada se ver influenciada por el volumen tidal manejado: a mayor presin
inspiratoria, mayor volumen corriente, y al mantener el flujo de heliox constante, menor ser el porcentaje de helio que llega al paciente.
EFECTOS ADVERSOS E INCONVENIENTES

El heliox es un gas inerte y, como tal, carece
de efectos txicos. Sus inconvenientes ms importantes son los siguientes:
1. Hipoxemia. El principal inconveniente que puede
producirse es que la oxigenacin obtenida sea
insuficiente, ya que tratamos de emplear la FiO2
mnima posible para potenciar los efectos del
helio. Por ello, en nios con hipoxemia significativa, las necesidades superiores de oxgeno
suplementario limitan la aplicacin de heliox con
proporciones de helio lo suficientemente elevadas como para que se hagan patentes sus ventajas. Otra posible causa de hipoxia con la
utilizacin de heliox es la administracin inadvertida de una mezcla hipxica (FiO2 < 21%), en
aquellos casos en que se realiza manualmente la
mezcla de helio y oxgeno. Este efecto adverso
potencial puede prevenirse mediante la utilizacin de botellas con mezclas predeterminadas de
helio y oxgeno, o bien con la realizacin de controles oximtricos continuos con sistema de alarmas de la mezcla administrada al paciente.
2. Hipotermia. Una propiedad importante del heliox
es su alta conductividad trmica (6-7 veces
mayor que la del aire), lo cual implica un riesgo
de hipotermia si su administracin es prolon-
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gada y la temperatura de la mezcla es menor de

36C. Este efecto adverso, ms probable en los
lactantes pequeos y recin nacidos, puede evitarse con la adecuada humidificacin y calentamiento del heliox y monitorizando la
temperatura corporal del paciente.
3. Costes. No existen estudios coste-efectividad con
el heliox. Si nos restringimos al precio comparativo con otros gases, observamos que el heliox
es mucho ms caro que el aire (2-3 veces) o el
oxgeno (8-10 veces). La utilizacin de aparatos
no especficos para la aplicacin de VNI y heliox
puede aumentar el gasto por consumo interno,
compensacin de fugas y/o escapes internos
excesivos.
La adaptacin de los aparatos existentes de VNI
para su utilizacin con heliox, presenta algunos inconvenientes, variables segn el ventilador empleado.
Las propiedades fsicas del heliox, fundamentalmente su menor densidad, pueden interferir con diversas
funciones clave del ventilador, esencialmente los volmenes registrados y la FiO2, pero tambin el trigger, la medida del flujo o la compensacin automtica
de fugas de la que disponen algunos modelos. La
importancia de dichas variaciones depender del
modelo de ventilador utilizado, y de manera concreta,
del tipo de vlvula y pneumotacmetro que utilice y
su mayor o menor sensibilidad a las diferentes propiedades de la mezcla gaseosa. En cualquier caso, los
transductores de presin no se afectan generalmente por la utilizacin de heliox, por lo que deben ser
las presiones programadas las guas a seguir.
CONCLUSIONES
La VNI con heliox constituye una modalidad ventilatoria atractiva desde el punto de vista terico para
su aplicacin en nios con diversa patologa respiratoria obstructiva refractaria a los tratamientos habituales. Los efectos de la combinacin de heliox y
VNI son complementarios y podran ser incluso sinrgicos. La experiencia peditrica publicada es limitada pero positiva, y se centra en el paciente con
bronquiolitis aguda grave y refractaria a los tratamientos habituales. Existen dispositivos especficos
para la realizacin de VNI con heliox cuya distribucin es todava limitada, pero que constituyen la
forma ideal de realizacin de VNI con heliox. En
su defecto, con las precauciones adecuadas, la uti-
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lizacin de adaptaciones a determinados sistemas

comerciales de VNI parecen suficientes para poder
aplicar con seguridad y eficacia la terapia combinada de heliox y VNI. La combinacin de heliox y VNI
establece, al menos tericamente, una nueva opcin
de tratamiento y proteccin pulmonar, aunque son
necesarios estudios que permitan evaluar su utilidad
y delimitar sus indicaciones, momento de inicio y
estrategias de programacin ptimas.
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Captulo
15
Humidificacin y aerosolterapia en VNI

HUMIDIFICACIN
Metodologa
Introduccin
Existe un consenso generalizado sobre la necesidad de acondicionar los gases inspirados, y que esto
repercute en el mantenimiento de un adecuado funcionamiento ciliar, sobre las caractersticas reolgicas
del moco respiratorio, el intercambio de gases y la evolucin clnica. La humidificacin de los gases inspirados es esencial en el tratamiento de pacientes que
necesitan aporte de gases medicinales, oxigenoterapia,
ventilacin mecnica invasiva (tubo orotraqueal, traqueotoma) y tambin en ventilacin no invasiva (VNI).
La respiracin bucal en el paciente agudo condiciona todos estos problemas:
Prdida de calor.
Aumento de la resistencia en fosas nasales.
Sequedad de mucosas.
Espesamiento de las secreciones.
Sistemas de humidificacin
La seleccin del dispositivo de humidificacin,
evaluacin de su eficacia, efectos clnicos y morfolgicos en las mucosas respiratorias depende de
varios factores.
Los caractersticas ideales de los sistemas de
humidificacin deben ser:
1. Baja resistencia en la fase inspiratoria y espiratoria del ciclo.
2. No interferir con el control de la hipercapnia evitando producir fenmenos de reinhalacin.
3. No interferir con los sistemas de trigger del respirador.
4. Evitar, en la medida de lo posible, la prdida de
calor en el circuito procedente del paciente.
Los sistemas de humidificacin utilizados para
el acondicionamiento del aire pueden ser pasivos o
activos (con o sin guas elctricas).
Indicaciones en Pediatra
Por defecto, siempre que se administra un gas
a un nio, debe estar adecuadamente humificado.
No obstante una inadecuada humidificacin es especialmente relevante en pacientes que presenten
abundantes secreciones bronquiales, VNI prolongada, patologa respiratoria crnica, flujos altos del
respirador, fugas importantes, volumen minuto elevado, fraccin inspiratoria elevada, un estado de
hidratacin previo deficiente y en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave hipoxmica.
Las principales indicaciones en pediatra se reflejan en la tabla I.
Sistemas de humidificacin pasiva. Nariz artificial o

intercambiadores de calor-humedad
Los sistemas de humidificacin pasiva son los ms
extendidos en su aplicacin en la actualidad en ventilacin mecnica convencional. Estn constituidos
por una mezcla de componentes hidroflicos e hidrofbicos y aportan un adecuado calentamiento y humidificacin con un bajo nivel de resistencia inspiratoria
y espiratoria en el flujo y con un bajo volumen interno.
Sin embargo, estos sistemas no son efectivos
durante la VNI por diferentes razones:
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Tabla I. Indicaciones de humidificacin en Pediatra: situaciones en las que la humidificacin puede considerarse exigitiva
Pacientes con dficit drenaje secreciones
Enfermo neuromuscular
Pacientes con secreciones espesas
Fibrosis qustica
Paciente deshidratado
Pacientes con IRA hipoxmica
FiO2 alta
Flujos altos
Mayor posibilidad de fugas
Pacientes con capacidad de compensacin limitada
Lactantes
VNI prolongada (> 72 horas)
Figura 1. Humidificacin activa sin guas elctricas. Tubuladuras de 22 mm de dimetro, Intersurgical.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; VNI: ventilacin no invasiva. FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
1. Son sistemas con claras limitaciones en el mantenimiento de un adecuado intercambio calorhumedad con flujos altos de oxigeno durante
periodos prolongados de tiempo.
2. No son recomendados con mascarilla nasal debido a las posibles prdidas de gas exhalado por
la boca.
3. Con la interfase facial el esfuerzo necesario para
disparar el trigger puede inducir una falta de sincronizacin con el respirador mecnico.
4. Pueden actuar produciendo un nivel de resistencia a los flujos inspiratorios y espiratorios.
Sistemas de Humidificacin activa con o
sin gua elctrica
Los dispositivos de humidificacin activa con
mecanismo de servo control son sistemas que consiguen un grado de humidificacin relativa de entre
el 33% (sistemas sin gua elctrica) y el 100% (con
gua elctrica).
Existe un consenso sobre la utilizacin de sistemas de humidificacin activa como sistema que previene o evita la deshidratacin de las mucosas en la
VNI, aunque esta capacidad es incompleta si el
paciente tiene VNI con mascarilla nasal.
Este tipo de sistemas tienen una serie de desventajas:
1. Interfieren con el funcionamiento de los sistemas de trigger y los volmenes entregados por
el respirador. Este fenmeno es muy frecuente
en lactantes menores de 6 meses y en pacien-
Figura 2. Humidificacin activa con guas elctricas. Tubuladuras de 25 mm de dimetro (Fisher-Paykel).
tes muy agotados, sea por la fase avanzada de

su fracaso respiratorio o por tener una enfermedad neuromuscular de base.
2. Los sistemas que generan aerosoles tericamente
incrementan el riesgo de neumona nosocomial,
al menos se ha demostrado as en los pacientes
intubados.
3. Tienen un mayor consumo de agua y un mantenimiento ms delicado.
4. Son ms costosos que los sistemas pasivos.
Existen diferentes sistemas de humidificadores y tubuladuras comercializados pero la mayora tienen un calibre de 22 mm (Fig. 1) . Este factor
tiene relevancia en los respiradores especficos de
VNI, dado que algunos presentan problemas de
adaptacin a la alta resistencia generada cuando
se trabaja con flujos elevados. Hasta el momento, que conozcamos, slo hay disponible una
tubuladura de 25 mm que adems dispone de
guas elctricas o resistencias calefactadas en su
interior para disminuir la aparicin de condensacin (Fig. 2).
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Tabla II. Factores relacionados con los problemas de humidificacin en ventilacin no invasiva
1. Tipo de insuficiencia respiratoria aguda: hipoxmica, hipercpnica.
2. Tipo de mascarilla: nasal, buconasal, facial, Helmet, etc.
3. Duracin de la VNI.
4. Prevalencia de enfermedad pulmonar que afecte a
las vas respiratorias.
5. Patologas relacionadas: cardiopata, neuromuscular.
6. Parmetros de VNI: FiO2, presiones, flujos, nivel de
fugas.
7. Estado de hidratacin del paciente.
8. Factores intercurrentes: fiebre, prdida de lquidos.
Figura 3. Botn para seleccin de temperatura.
9. Estado nutricional: metabolismo proteico.

10. Metabolismo del epitelio respiratorio en la produccin de moco.
11. Frmacos vasoactivos.
12. Disminucin del reflejo tusgeno y depresin del
nivel de conciencia.
VNI: ventilacin no invasiva; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
Temperatura objetivo
En general, los objetivos del acondicionamiento de gases son conseguir una temperatura de 37C
y una humedad relativa del 100%.
Dado que al paciente tratado con VNI, el gas
no le llega directamente a la trquea, si no que le
llega a las fosas nasales o la cara, la temperatura
objetivo de 37C puede ser excesiva y generar
importante disconfort y rechazo de la tcnica.
Actualmente, algunos dispositivos de humidificacin activa presentan la opcin de enviar el gas a
34C (Fig. 3), alternativa que podremos utilizar en
las fases iniciales de adaptacin o en aquellos
pacientes en que la temperatura de 37C no sea
bien tolerada.
En la tabla II se reflejan algunos de los factores
relacionados con los problemas de humidificacin.
La sintomatologa relacionada con la inadecuada humidificacin puede asociar efectos menores
(sequedad de mucosas, sangrado, etc.), o complicaciones mayores como incapacidad de control de
la disnea, intolerancia a la mascarilla, incapacidad
de control de las secreciones bronquiales que pueden llegar, incluso, a la necesidad de intubacin orotraqueal urgente (Tabla III).
AEROSOLTERAPIA
La administracin de frmacos por va inhalatoria en el tratamiento de diversas enfermedades respiratorias permite la llegada directa del frmaco al
rgano diana.
Las principales ventajas de esta forma de administracin son: la posibilidad de utilizar dosis significativamente menores (ventaja econmica), la mayor
rapidez de accin (ventaja prctica) y la presencia
de menores niveles de droga en sangre (mejor ndice teraputico).
Definicin y eficacia de la terapia inhalatoria
Los sistemas que permiten la administracin adecuada de frmacos por va inhalatoria son dispositivos que producen aerosoles. Un aerosol es una
suspensin de partculas en una corriente de aire; el
tamao de esas partculas se mide en micras y segn
su tamao pueden ser transportadas hasta diferentes partes de las vas respiratorias donde se depositan (Tabla IV).
La eficacia de accin de estos frmacos por va
inhalada depende de distintos factores, entre los
que podemos destacar:
1. Tamao de las partculas. Las partculas muy
pequeas (menos de 1 micra) tienen baja capacidad de transporte de medicacin y una alta
probabilidad de exhalacin. Las partculas muy
grandes (ms de 8 micras) presentan una alta
tendencia a la aglomeracin y a impactarse rpidamente en la va area superior (lengua, orofaringe), pueden ser deglutidas, absorbidas y ser
as responsables de los efectos adversos sistmicos. Las partculas comprendidas entre 1 y 8
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Tabla III. Signos de humidificacin/calentamiento inadecuados
Tabla IV. Lugar y porcentaje de partculas que se depositan segn su tamao
Signos de humidificacin/calentamiento deficiente:

1. Irritacin o disconfort nasal o farngeo.
2. Sequedad nasal.
3. Epistaxis.
4. Obstruccin nasal.
5. Rinorrea.
6. Tos.
7. Estornudos.
8. Sangrado de la va area.
9. Secreciones respiratorias viscosas.
10. Atelectasias.
11. Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
12. Falta de adherencia al tratamiento.
Tamao
(micras)
Lugar de depsito
% de depsito
>10
5
3
1
0,5-0,6
Boca, nariz, trquea

De laringe a bronquiolos
De bronquiolos a acinis
Acinis
Alvolos
100
90-95
85
60
35
(El 60% puede
ser re-exhalado)
Signos de humidificacin/calentamiento excesivo:

1. Irritacin, dolor de la va area por lesin trmica.
2. Microatelectasias difusas.
3. Sobrehidratacin o intoxicacin hdrica.
4. Condensacin exagerada en el sistema de tubuladuras.
2.
3.
4.
5.
micras son las llamadas ideales y las que, a travs de mecanismos de depsito tales como la
sedimentacin y la difusin, pueden alcanzar las
paredes de las vas areas distales. Hay que tener
en cuenta que los sistemas de nebulizacin no
producen un tamao determinado de partculas, sino una amplia gama de stas.
Velocidad del gas. El flujo inspiratorio del paciente influye en la cantidad y el tipo de partculas
depositadas. Un flujo inspiratorio elevado (superior a 100 l/min) hace predominar el depsito
por impactacin, pero consigue una elevada
penetracin de partculas. Un flujo inspiratorio
reducido (inferior a 30 l/min) aunque favorece
la sedimentacin, hace peligrar la cantidad de
sustancia inhalada. El flujo inspiratorio ideal oscila entre 30 y 60 l/min. Las velocidades inspiratorias ms altas y el calibre decreciente de las
vas respiratorias en nios entorpecen el depsito en la porcin baja de dichas vas, en mayor
grado que en adultos.
Higrofilia. Capacidad de las partculas de modificar su tamao segn su afinidad por el agua.
Geometra de vas respiratorias. Las mltiples bifurcaciones y el angostamiento de las vas respiratorias incrementan el flujo turbulento y la
posibilidad de impactacin en la porcin ms
proximal de las vas areas.
Tipo de sistema de inhalacin-nebulizacin.
Caractersticas de los sistemas

de nebulizacin e inhalacin
La generacin y depsito de aerosoles durante
la ventilacin mecnica, con o sin aislamiento de la
va area, presenta matices especficos y diferenciadores que influyen en la eficacia del tratamiento
inhalado, particularmente broncodilatador, y pueden determinar el resultado final de VNI.
Puede considerarse dos mecanismos de generacin de aerosoles mediante dispositivos de inhalacin o de nebulizacin. La seleccin del dispositivo
adecuado para cada paciente depender de las condiciones clnicas de cada caso.
A continuacin se reflejan los sistemas de inhalacin y nebulizacin ms utilizados y que pueden
ser tiles en VNI (en la tabla V se especifican sus ventajas e inconvenientes).
Sistemas de nebulizacin
Desde un punto de vista prctico, la nebulizacin de partculas se puede conseguir mediante sistemas neumticos o sistemas de nebulizacin con
ultrasonidos:
1. Sistemas neumticos o tipo jet. Se fundamentan
en los principios de Bernoulli y de Venturi. Se basa
en el efecto que se produce cuando a un capilar
con un extremo sumergido en un lquido a presin ambiental se le aplica en su otro extremo,
tangencial al capilar, un propulsor de gas a presin (aire-oxgeno-helio), ste produce una presin subatmosfrica que al actuar sobre el capilar
aspira el lquido hacia este extremo y al exponerse
el lquido a la corriente de aire del propulsor, se
fragmenta en varios tipos de partculas (efecto
Bernoulli): por difusin (< 1 micra), por gravedad
(1-6 micras) y por inercia (> 10 micras).
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2. Sistemas de nebulizacin piezoelctrico. Este dispositivo se basa en la cualidad del cuarzo para
vibrar cuando es sometido a una corriente elctrica. Estas vibraciones son de alta frecuencia (13 MHz). Las vibraciones se transmiten a una
membrana de plstico que contiene el lquido a
nebulizar. Al transmitirse las vibraciones a este
lquido, se liberan partculas de ste a una cmara crendose el aerosol, que es arrastrado desde
la cmara hacia el paciente mediante una corriente de aire generada por un ventilador. Existe muy
poca experiencia en la nebulizacin durante la
VNI con sistemas ultrasnicos, si bien es la modalidad de nebulizacin que, a priori, menos interferencias con la VNI debera tener (Fig. 4).
Sistemas de inhalacin
En los sistemas de inhalacin se producen partculas de tamao muy pequeo, a flujo presurizado, originados en la solucin y a una dosis fija
dependiendo del dispositivo.
Son los sistemas ms utilizados en el tratamiento
de pacientes estables (sin ventilacin mecnica) y con
un nivel mnimo necesario de capacidad de sincronizacin y cooperacin. Esta utilizacin est fundamentada en los estudios de Fuller, aunque se han
publicado trabajos que no demuestran diferencias clnicas finales con los sistemas de nebulizacin.
Los sistemas de inhalacin que utilizan un cartucho presurizado, denominados inhaladores presurizados de dosis controlada (MDI) (Fig. 5), son
generadores de partculas heterodispersas, es decir,
producen partculas de diferentes tamaos, entre 2
y 4 micras. Estn constituidos por tres elementos:
1. Un cartucho con capacidad variable que contiene el medicamento activo en solucin o suspensin en un gas propelente y a una presin
de entre 3 y 4 atmsferas.
2. Una vlvula dosificadora que permite liberar en
cada pulsacin una dosis controlada y reproducible del frmaco micronizado.
3. Un envase externo de plstico en el que se encaja el cartucho. La presin ejercida sobre el cartucho acciona la vlvula que permite la salida
del aerosol a travs de un orificio.
Nebulizacin e inhalacin en VNI
La terapia inhalatoria mediante cartucho presurizado en el paciente con VNI puede ser el mto-
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do de eleccin, al igual que ocurre en los pacientes

con respiracin espontnea.
Sin embargo, durante la ventilacin mecnica invasiva y no invasiva existen unos condicionantes que
pueden inclinar la balanza hacia la utilizacin de sistemas de nebulizacin (edad, frecuencia respiratoria,
grado de dificultad respiratoria, nivel de conciencia,
estado gasomtrico, sincronizacin y adaptacin a
la VNI, fase de tratamiento con VNI, etc.). De hecho,
en nios (especialmente los ms pequeos) con patologa aguda y en fases iniciales de la VNI, probablemente los sistemas de nebulizacin sean los ms
indicados para la realizacin de la terapia inhalatoria.
Indicaciones en Pediatra
Aunque existe poca bibliografa especfica para
el uso de la terapia inhalatoria en VNI en Pediatria,
si usamos la informacin existente podramos definir 2 grupos de pacientes en los cuales la utilizacin
de la terapia inhalatoria seria fundamental.
Estatus asmtico. En este grupo de pacientes
parece obvio que mantener la terapia broncodilatadora contnua tras aadir la VNI es imprescindible para evitar el fracaso respiratorio.
Adems en pacientes menos graves se observa
una mejora del pico flujo espiratorio respecto
a la nebulizacin simple
Fibrosis qustica. Mejora el depsito de frmaco
(25%) si la nebulizacin se realiza con VNI presin de soporte (PS) igual a 10 cm.
Metodologa
Para llevar a cabo adecuadamente este tipo de terapia debemos seguir una serie de recomendaciones:
1. Posicin del sistema de inhalacin. Los sistemas de
inhalacin con cmara espaciadora en VNI deben
estar situados en la parte distal del circuito inspiratorio por dos motivos: 1) para reducir la
impactacin del frmaco en las paredes de la mscara y 2) para poder coordinar el inicio de la inspiracin con la administracin del frmaco.
Los dispositivos de nebulizacin deben ser intercalados en el circuito del paciente, prximos a
la mascarilla, que habitualmente debe ser facial
o buconasal para evitar la prdida de frmaco.
2. Parmetros de ventilacin mecnica no invasiva.
Se deben optimizar las presiones inspiratorias
(IPAP/PS) y espiratorias (EPAP) que el paciente
pueda tolerar con el mximo confort, con el
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Tabla V. Ventajas y desventajas del uso de nebulizadores e inhaladores

Nebulizadores
Inhaladores
Ventajas
Requiere menor coordinacin

Permite altas dosis (incluso continua)
No libera clorofluorocarbono
Cmodo
Barato
Desventajas
Caro
Desperdicia frmaco
No todos los frmacos estn disponibles
Requiere una fuente de gas presurizado
Requiere ms tiempo
Mayor riesgo de infecciones
Provoca depsito en la faringe

Difcil de administrar a dosis altas
No todos los frmacos estn disponibles
Tabla VI. Dosis e intervalo de frmacos ms utilizados por

va inhalatoria
Frmaco
Dosis
Intervalo
Salbutamol
MDI: 2 (4-8) puff

Nebulizacin: 0,2 mg/kg/dosis 4-6 horas
Mnimo: 1 mg. Mximo: 5 mg
Nebulizacin continua:
0,3-0,5 mg/kg/hora
Continua
Mximo: 30 mg/h
Terbutalina
MDI: 2-3 puff
4-6 horas
Nebulizacin: 1ml/kg/da
8 horas
Bromuro de
MDI: 4-8 puff
ipatropio
Nebulizacin: < 4 aos:
250 g/dosis;
4-6 horas
> 4 aos: 500 g/dosis
Beclometasona MDI: 100-400 mg/da
12 horas
Fluticasona
MDI: 100-2.000 g/da
12 horas
Budesonida
MDI: 100-400 g/da
12 horas
objeto de mejorar los flujos inspiratorios y el volumen corriente alcanzados. Se recomienda el

menor nivel de fraccin inspiratoria de oxgeno.
3. Monitorizacin cardiorrespiratoria. Se deben monitorizar las constantes previas a la terapia inhalatoria para poder evaluar su efectividad y
determinar los posibles efectos secundarios.
4. Dosis de frmaco, tiempo de nebulizacin y flujo de
nebulizacin. Se debe calcular la dosis de frmaco empleado dependiendo del peso del paciente
(Tabla VI). Se debe vigilar el tiempo de nebulizacin (no inferior a 20-30 min) y el flujo de gas
nebulizador en funcin del tamao de partculas
que queremos generar (depende del punto donde
pretendemos realizar el depsito). En lneas generales, el flujo que debemos administrar a los sis-
Figura 4. Nebulizador piezoelctrico.
Figura 5. Cmara inhalatoria con MDI para ventilador.
temas de nebulizacin de tipo jet debe ser de 4

lpm de oxgeno, si se pretende depositar el mayor
nmero de partculas en la va area superior, y
de 6-8 lpm para que puedan alcanzar la va area
inferior; en este ltimo caso, si se utiliza heliox el
flujo debe de ser de 12 lpm.
5. Dispositivos intermedios. Se recomienda que en
pacientes con dispositivos de vlvula espiratoria
plateau (Respironics), el nebulizador sea colocado entre la interfase y la vlvula plateau para
evitar prdida de elasticidad del diafragma de la
vlvula espiratoria. Con los circuitos dobles de
los ventiladores convencionales, se recomienda
que el sistema de nebulizacin o inhalacin se
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site en la rama inspiratoria. Otros sistemas o dispositivos intercalados en el circuito respiratorio

pueden dificultar el depsito de aerosoles en el
circuito, por ejemplo los sistemas de aspiracin.
6. Humidificacin. Los filtros de nariz no deben ser
utilizados como ya se ha comentado.
7. Control de secreciones bronquiales. El control y evaluacin de las secreciones bronquiales es una medida para optimizar el tratamiento broncodilatador.
Deben eliminarse las secreciones bronquiales antes
del inicio del tratamiento broncodilatador.
BIBLIOGRAFA
Precauciones en la terapia inhalatoria

Los principales efectos indeseables que puede
producir la terapia inhalatoria puede ser consecuencia de la sobredosificacin o de una mala aplicacin de la tcnica. En lo que se refiere a este ltimo
apartado, debemos hacer dos consideraciones que
pueden evitar problemas fundamentalmente a la
hora de utilizar los sistemas de nebulizacin:
1. Las nebulizaciones en los nios pueden producir
sobrehidratacin y exceso de humedad en las vas
areas, con el consecuente aumento de la densidad del aire ofrecido y, por tanto, la resistencia al
paso del flujo de aire, siendo el resultado final el
incremento en la disnea del paciente. En casos extremos, puede producirse condensacin de lquidos
en las vas areas con peligro de ahogamiento.
2. Si se utiliza agua destilada como disolvente del
frmaco que se quiere nebulizar, puede diluirse el
surfactante de los alvolos aumentando la disnea
del paciente y agravando su cuadro respiratorio.
Adems, el agua por su osmolaridad (hipotnica),
acta como un irritante de la mucosa de las vas
areas y puede producir edemas de la mucosa y
broncoespasmo. Se recomienda utilizar en general, solucin salina isotnica al 0,9% o hipertnica al 3% en pacientes con bronquiolitis.
Agentes farmacolgicos
Existen mltiples agentes farmacolgicos que
pueden ser utilizados en la terapia inhalatoria. Sin
embargo, la conferencia de consenso del American
Association for Respiratory Care (AACP) del ao
2000, sobre el empleo de esta terapia en ventilacin
mecnica pone de manifiesto el escaso nmero de
trabajos sobre su empleo en VNI, existiendo una
relativa experiencia en el tratamiento inhalado broncodilatador (Tabla VI).
HUMIDIFICACIN
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Captulo
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Fibrobroncoscopia y VNI
La fibrobroncoscopia constituye una herramienta diagnstica esencial en el campo de la neumologa, y en la actualidad se ha consolidado como
una exploracin imprescindible en numerosas patologas respiratorias. La posibilidad de realizar la
exploracin en la misma cabecera del paciente permite su aplicacin en pacientes crticamente enfermos; no obstante, hemos de tener en cuenta una
serie de factores que condicionan el empleo de
la tcnica y que pueden interferir en la situacin
del paciente.
Particularidades de la fibrobroncoscopia
en la edad peditrica
La fibrobroncoscopia en el paciente peditrico
no est exenta de riesgos dependientes, fundamentalmente, de la edad del paciente y de la existencia de patologa de base. Por ello, deberemos
valorar individualmente la indicacion de la tcnica, la va de acceso ms adecuada y las precauciones que se deben tomar durante la realizacin de la
exploracin.
Tamao del fibrobroncoscopio
y va area peditrica
En la actualidad disponemos de tres tamaos de
fibrobroncoscopios peditricos, en funcin del dimetro externo: 2,2, 3,5 y 4,9 mm respectivamente. Si tenemos en cuenta las peculiaridades
diferenciales de la va area del nio y, en concreto,
su menor calibre y su variacin a lo largo de la edad

peditrica, el dimetro del fibrobroncoscopio va a
suponer una resistencia proporcionalmente mayor
cuanto ms pequeo es el nio.
Capacidad pulmonar residual funcional
y consumo metablico de oxgeno
El paciente peditrico tiene una capacidad pulmonar residual funcional ms pequea y un consumo metablico de oxgeno mayor que el adulto.
Adems, en aquellos casos en que exista una patologa de base, la reserva ventilatoria puede estar an
ms reducida, lo que dificulta ms la tcnica e incrementa los riesgos de alteracin gasomtrica inherentes a la misma.
Sedoanalgesia durante el procedimiento
La propia realizacin de la fibrobroncoscopia se
asocia a una alteracin temporal de la mecnica pulmonar y del intercambio gaseoso, que condiciona
una hipoxemia e hipercapnia en mayor o menor
grado. La importancia e intensidad de dicha alteracin depender de las caractersticas del paciente,
fundamentalmente de su edad y de la patologa de
base. La administracin concomitante de frmacos con efectos potenciales sobre la funcin respiratoria, y que se aplican rutinariamente durante la
analgosedacin necesaria para la aplicacin de la
tcnica, puede potenciar an ms la aparicin de
alteraciones en el intercambio gaseoso.
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Vas de acceso
La va de acceso ms habitual es la nasal, pero
se puede realizar a travs de mscaras faciales, mascarilla larngea y tubo endotraqueal. La eleccin de
las distintas vas depender del estado del paciente y los datos que pretendemos obtener de la exploracin.
Nasal
La va de acceso nasal se realizar en los pacientes ms estables, y nos permite explorar toda la va
area. Cuando se emplea esta ruta, la administracin suplementaria de oxgeno suele realizarse a travs de gafas nasales.
Mascarilla larngea
El acceso a travs de mascarilla larngea nos permitir una oxigenacin y ventilacin del paciente
ms segura, por lo que se aplicar en pacientes ms
inestables. No obstante, presenta la limitacin de
no permitir ver patologas de la zona supragltica,
ya que la mscara se apoya directamente en la glotis.
Tubo endotraqueal
La introduccin a travs del tubo endotraqueal
se realizar en los pacientes ms crticos. En este
caso, hay que escoger el tamao del fibrobroncoscopio que nos permita una ventilacin simultnea
suficiente, y puede ser necesario aumentar de forma
transitoria tanto los parmetros del respirador como
de aporte de oxgeno. Esta va nos permitir visualizar de forma exclusiva las ramas bronquiales as
como la obtencin de muestras, pero no podremos
inspeccionar la trquea ni la zona larngea. En los
casos en que se quieran explorar estas zonas, ser
necesario ir retirando simultneamente el tubo endotraqueal, deslizndolo por el fibrobroncoscopio. Esta
maniobra exige la disponibilidad de los medios necesarios para una reintubacin.
Mascarillas faciales
La realizacin a travs de mascarillas faciales
nos permitir visualizar la va area completa y,
adems, a travs de ellas podemos administrar
medicacin anestsica inhalada, oxgeno suplementario, presin positiva continua o intermitente, o adaptarlas al sistema de VNI que estuviese
recibiendo el paciente.
Fundamentos clnicos de la aplicacin

simultnea de VNI y fibrobroncoscopia
En los ltimos aos se han publicado diversos
artculos empleando diferentes modelos de mascarillas que facilitan la introduccin del broncoscopio flexible, y disminuyen los riesgos de
interferencia gasomtrica de la tcnica. Erb y cols.
utilizaron un modelo de mscara especialmente
diseada para el estudio, con un orificio terminal
con una membrana de silicona a travs de la cual
introducan el fibrobroncoscopio. Antonelli y cols.
utilizaron, en pacientes adultos en VNI, una mscara facial con un adaptador en T para permitir la
insercin del fibrobroncoscopio (Vitalsigns Inc,
Towota Nj). Estos autores recomiendan utilizar esta
modalidad en pacientes con hipercapnia y/o hipoxia que precisen lavado broncoalveolar y cuya PaO2
no sea superior a 75 mmHg o la SatO2 > 90% con
oxgeno suplementario y respirando de forma
espontnea, siguiendo la normativa de la Sociedad Torcica Americana en 1990. Da Conceiao
y cols. emplean el modelo de mscara Fibroxy
TM (Peters, Bobigni, Francia) modificada con dos
orificios: el superior sirve para la conexin a la VNI
y el inferior, cubierto con una membrana de silicona, se utiliza para introducir el fibrobroncoscopio.
Ms recientemente, Maitre y cols. describen buenos resultados en pacientes hipxicos utilizando un
sistema de CPAP que adaptan a una mascarilla facial
(Laboratorios Vygon). El sistema tiene dos conexiones: por una se puede aplicar oxgeno de manera habitual, y la otra tiene un sistema de cuatro
microcanales en forma de embudo que, al conectarlos a un flujo alto de oxgeno, producen microchorros de alta velocidad que generan una CPAP
(Sistema Boussignac). Esta CPAP puede medirse
con un transductor de presin. Al tratarse de un sistema abierto a la atmsfera, permite la introduccin
del fibrobroncoscopio a travs del sistema de CPAP
y la mscara, sin modificar el flujo jet o la presin.
Adaptadores para la realizacin
de fibrobroncoscopia
Para la realizacin de una fibrobroncoscopia en
pacientes peditricos en los que se est aplicando
VNI, o bien su situacin clnica es inestable y se exige
la administracin concomitante de presin positiva
durante el procedimiento, existen dispositivos espe-
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Fibrobroncoscopia y VNI
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Figura 1. Mscara facial con orificio terminal y pieza en T.
Figura 2. Set CPAP de Vygon.
cficos que facilitan la utilizacin simultnea de ambas

tcnicas:
racin las peculiaridades basales del nio al que se

aplica la tcnica, fundamentalmente su edad y la existencia de patologa de base. Actualmente existen adaptadores comerciales que facilitan la aplicacin
simultnea de ambas tcnicas en pacientes peditricos.
Mscara facial y pieza en T

Utilizaremos una mscara facial con orificio terminal, a la que se adapta una pieza en T por la que
se introduce el fibrobroncoscopio y se fija con tiras
elsticas (Fig. 1). Se aplica la premedicacin y la
pauta de sedacin rutinaria en la realizacin de la
fibrobroncoscopia, se conecta el sistema de VNI con
los parmetros que estaba recibiendo y se aumenta transitoriamente el aporte de oxgeno segn las
necesidades del paciente.
Cuando se aplique esta modalidad, es recomendable insertar primero el fibrobroncoscopio por
el sistema en T y la mascarilla, introducirlo por la
nariz y asegurarlo en su posicin y, posteriormente,
colocar la mscara adecuadamente con un sistema de fijacin con tiras elsticas.
Ventilacin con sistema CPAP
En pacientes no ventilados pero inestables y con
saturaciones lmite a pesar de aportes altos de oxgeno, la tcnica se realiza introduciendo el fibrobroncoscopio a travs de un sistema comercial de
CPAP adaptado a la mscara facial (Set CPAP Boussignac de Vygon) (Fig. 2).
CONCLUSIONES
La realizacin de fibrobroncoscopia y de VNI, no
slo no son tcnicas incompatibles, sino que pueden
ser complementarias. En la seleccin de la va y adaptador a aplicar en cada caso, tendremos en conside-
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Captulo
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Ventilacin no invasiva neonatal

*Grupo Respiratorio Sociedad Espaola de Neonatologa
INTRODUCCIN
La alta incidencia de patologa respiratoria en
la poca neonatal y la evolucin de sus mtodos
teraputicos, han dado lugar al uso de diferentes
dispositivos y estrategias en la asistencia respiratoria.
Desde los aos 60 con la introduccin de la
ventilacin mecnica (VM) neonatal se ha reducido de forma drstica la mortalidad en los recin
nacidos con patologa respiratoria. En el ao 1971,
Gregory introdujo la administracin con presin
continua en la va area como modalidad precoz
de tratamiento del sndrome de distrs respiratorio (SDR). Dos aos despus, Agostino publica una
serie de recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento que se trataron de forma satisfactoria con
presin positiva continua en la va area nasal
(CPAP-N).
Posteriormente, el uso de ventilacin no invasiva se ha ido generalizando, habindose utilizado
diferentes dispositivos para su administracin como
son la cmara de presin negativa, cmaras y mascarillas faciales, sin llegar ninguna de ellas a consolidar, principalmente por problemas secundarios a
su aplicacin.
En la actualidad los dispositivos ms utilizados
son los de aplicacin nasal.
*F. Castillo, D. Elorza, M.L. Franco, J. Fernndez, M. Gresa,

A. Gutirrez, I. Lpez de Heredia, J. Miracle, J. Moreno, A.
Losada, A. Valls i Soler.
FORMAS DE ADMINISTRACIN
Presin positiva continua
en la va area nasal (CPAP-N)
CPAP-N es la administracin de un gas a una
determinada presin de forma continua en la va
area, a travs de los orificios nasales. Es el sistema
ms utilizado en la actualidad.
Ventilacin con presin positiva
intermitente nasal (IPPV-N)
En esta modalidad, adems de aplicar CPAP-N se
interponen ciclos de presin positiva a una frecuencia y caractersticas determinadas por el operador.
Puede, tericamente, aplicarse de forma sincronizada con dispositivos que detectan el inicio de la respiracin del neonato (SIPPV-N), sin embargo slo hay
en el mercado un aparato que dispone de trigger de
flujo suficientemente sensible para hacerlo, pero la
experiencia clnica es muy limitada todava. Estudios
recientes demuestran buenos resultados tras la retirada de ventilacin mecnica y tambin en el tratamiento de las apneas, disminuyendo los das de
oxigenoterapia y ventilacin en neonatos pretrmino.
EFECTOS FISIOLGICOS
Las caractersticas del aparato respiratorio del neonato, principalmente del prematuro, derivan de su
inmadurez, presentando una gran inestabilidad de la
pared torcica y una alta distensibilidad de las vas respiratorias que favorecen su colapso. El dficit de sur-
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Tabla I. Indicaciones de la ventilacin no invasiva en el
neonato
Patologas con alteracin en la CRF (SDR, TTN, etc.)

y/o que provoquen aumento del trabajo respiratorio
Destete ventilatorio
Apneas del prematuro
Edema pulmonar
Parlisis/paresia diafragmtica
Laringomalacia-traqueomalacia
Enfermedades restrictivas de la va area como la DBP
Para disminuir el cortocircuito izquierda-derecha a

nivel ductal
CRF: capacidad funcional residual; SDR: sndrome distrs respiratorio; TTN: taquipnea transitiva neonatal; DBP: displasia
broncopulmonar.
factante y un impulso central respiratorio disminuido

dan lugar a la gran vulnerabilidad que presentan estos
nios para afrontar la patologa respiratoria.
MODOS Y SISTEMAS DE APLICACIN

Interfases ms utilizadas
Existen en el mercado mltiples interfases para la
aplicacin de VNI neonatal, siendo el principal problema a solucionar el correcto sellado de la interfase
con la va area. Las podemos clasificar en dos grupos:
1. Interfase farngea. Su aplicacin es en la zona
nasofarngea principalmente. Puede ser bilateral o unilateral, pero la mayora de los que utilizan este sistema usan el mononasofarngeo. Es
fcil de fijar y tiene pocas fugas, pero aumenta
la resistencia de la va area.
2. Interfase nasal. Puede aplicarse mediante cnulas intranasales o mascarilla nasal. En la actualidad es la ms usada y su efectividad es mayor
que la farngea en el fracaso de la extubacin en
prematuros; sin embargo, son difciles de fijar,
pueden provocar deformidades, traumatismos
y las fugas son frecuentes. Las interfases ms utilizadas son las binasales cortas (ver captulo 5).
Generadores disponibles
Los generadores de presin pueden ser de flujo
continuo o variable. En los de flujo continuo, la pre-
sin se origina en la espiracin y tpicamente son

aplicados usando un respirador mediante una de las
interfases indicadas.
En los generadores de flujo variable, la presin se consigue con el flujo de gas administrado, y es el interfase-generador del sistema el que
regula los cambios de flujo. Estos mantienen la
presin de una forma ms estable durante todo
el ciclo respiratorio con una menor resistencia en
la espiracin, condicionando menor trabajo respiratorio.
La aplicacin de IPPV-N con estos dispositivos
puede aplicarse con o sin sincronizacin. Los sistemas disponibles en la actualidad para intentar sincronizar el esfuerzo del paciente, usan detectores
de los cambios de movimiento (impedancia abdominal) o de flujo (ver captulo 6).
INDICACIONES
A medida que se ha aumentado la experiencia
en su uso se han ampliado sus indicaciones, abarcando casi todas las patologas respiratorias neonatales. Inicialmente se us en las patologas con
capacidad residual funcional (CRF) baja, como la
membrana hialina y la taquipnea transitoria (TTN).
Tambin se usa de forma generalizada tras la retirada de la VM para evitar la reintubacin y la apnea
del prematuro. En la tabla I presentamos las principales indicaciones.
USO CLNICO
La aplicacin de VNI en el recin nacido y sobre
todo en el prematuro extremo puede ser compleja
y exige trabajo coordinado en equipo.
Inicialmente, la CPAP-N se aplica a una presin
mnima de 4-5 cmH2O con la FiO2 mnima necesaria para mantener una saturacin transcutnea de
oxgeno (SatO2) adecuada a su edad gestacional y
patologa pulmonar (ver tabla II). El gas administrado debe tener una humedad y una temperatura
adecuadas. La presin debe incrementarse progresivamente con subidas de 1-2 cm hasta alcanzar el
volumen pulmonar adecuado. En la prctica habitual, esto se logra con presiones que oscilan entre 58 cmH2O, pero la presin necesaria variar en funcin
del tipo y severidad de patologa subyacente y de las
caractersticas individuales del paciente.
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La IPPV-N es preferible usarla de forma sincronizada como SIPPV-N, aunque los dispositivos actuales estn lejos de conseguir una adecuada
sincronizacin. Se pueden regular las presiones inspiratoria y espiratoria, el tiempo inspiratorio y la frecuencia respiratoria segn las necesidades.
Habitualmente, la frecuencia empleada variar en
funcin del tamao y patologa del paciente, la presin espiratoria se establecer entre 4-6 cmH2O, la
presin inspiratoria al menos 2 cmH2O por encima
de la espiratoria, el tiempo inspiratorio entre 0,40,6 segundos, y la FiO2 mnima para conseguir una
SatO2 adecuada a la edad gestacional y patologa
pulmonar (Tabla II).
CUIDADOS DEL PACIENTE EN VNI

El factor determinante del xito es sin lugar a
dudas una adecuada aplicacin de la tcnica, teniendo la enfermera un papel fundamental en estos
aspectos. Unos ptimos cuidados minimizarn los
efectos secundarios que esta tcnica pueda ocasionar.
Hay que usar la interfase adecuada, del tamao preciso para que mantenga una fijacin correcta. La justa presin del dispositivo y su correcta
ubicacin sobre la nariz darn lugar a un correcto sellado y garantizarn una presin constante,
evitando fugas y lesiones locales secundarias a la
mala fijacin.
La temperatura del gas y humidificacin son fundamentales, ya que los altos flujos de gas administrados provocan trastornos en las secreciones que
pueden determinar el fracaso de la tcnica y agravamiento de la enfermedad pulmonar. Suele administrarse el gas inspirado a temperatura de 37C y
con una humedad relativa del 100% (44 mg/ml a
37C).
El cuidado de la va area superior, tanto el
correcto posicionamiento de la cabeza como la limpieza de secreciones que pueden llegar a obstruir
las vas respiratorias superiores, evitar el aumento
de la resistencias y consecuentemente el trabajo respiratorio.
La alimentacin de estos pacientes se administra normalmente mediante sondaje orogstrico, si
bien, dependiendo de las caractersticas individuales, puede realizarse tambin directamente por va
oral.
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Tabla II. Oxigenacin adecuada en neonatos
Recin nacido pretrmino: PaO2: 50-60 mmHg

Saturacin: 88-92%
Recin nacido a trmino:
PaO2: 50-70 mmHg

Saturacin: 92-95 %
Sociedad Espaola de Neonatologa: Grupo Respiratorio Neonatal 2001.
Se puede evitar la distensin abdominal con una

correcta aplicacin, lo que facilita el confort del
paciente, evitando la deglucin del gas tras realizar
un trabajo respiratorio aumentado.
El confort del paciente es un buen marcador
de que la tcnica est bien aplicada. Los cuidadores tienen que tener experiencia suficiente para
detectar las prdidas de bienestar y solucionar los
problemas que las ocasionen. Es importante integrar a los propios padres en el cuidado y que colaboren con el fin de minimizar el estrs.
Otro aspecto importante es la monitorizacin
del neonato, principalmente empleando mtodos
no invasivos. La pulsioximetra, gases transcutneos e impedancia torcica son los ms empleados.
Los registros de impedancia torcica detectarn
de forma rpida los patrones respiratorios anmalos en prematuros de difcil inspeccin directa debido a los sistemas de incubadoras con altos niveles
de humidificacin y barreras que evitan contaminacin lumnica.
La radiologa pulmonar nos aportar informacin sobre el volumen pulmonar (colapso, sobredistensin, etc.) para ajustar de forma ms precisa
la presin.
La elaboracin e instauracin de protocolos
sobre la VNI neonatal en cada unidad es una herramienta que sin duda ayudar al xito de esta tcnica.
FRACASO DE LA VENTILACIN NO INVASIVA

Antes de considerar que ha fracasado hay que
tener en cuenta:
Asegurar la correcta posicin de la va area, evitando la flexin y rotacin excesiva del cuello
(principalmente en el prematuro extremo).
Descartar la obstruccin por secreciones de la
interfase y la va area (causa frecuente).
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Tabla III. Complicaciones de la ventilacin no invasiva en

el recin nacido
Distensin abdominal
Aumenta las secreciones en vas respiratorias altas, ocasionado pausas de apnea de tipo obstructivo
Deformidades o necrosis del tabique nasal, si la interfase aplicada est mal posicionada
Presiones excesivas pueden disminuir el volumen minuto y aumentar la PaCO2
Escape areo
Aumento de las resistencias vasculares pulmonares,

dificultando el retorno venoso con reduccin del gasto
cardaco
Favorecer el cortocircuito ductal derecha-izquierda
Comprobar el correcto funcionamiento del generador y de la posicin de la interfase.

Comprobar el cierre de la boca ya que puede
generar prdidas de 2-3 cmH2O.
Se considera un fracaso de la VNI:
Si no se consigue la PaO2 o SatO2 deseadas y/o
precisa FiO2 altas (segn edad gestacional y patologa).
Necesidad de administrar surfactante exgeno.
Aumento de la PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25
en patologa pulmonar aguda.
Pausas de apnea que requieran reanimacin
vigorosa o de una frecuencia superior a tres episodios por hora y que cursen con desaturacin
y/o bradicardia.
RETIRADA DE LA VNI
Debe de ser lenta, inicindola cuando la PaO2 o
SatO2 deseada se consigan con FiO2 bajas (0,30 en
patologa aguda) o cuando el paciente no haya tenido pausas de apnea en las ltimas 24 horas. Se reduce la presin en descensos progresivos de 1 cmH2O
segn la respuesta, hasta llegar a 4 cmH2O.
En IPPV-N, el destete ser similar al empleado
en la ventilacin invasiva.
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones son en general
evitables si realmente se conocen bien los sistemas
de VNI y se tiene experiencia en su manejo. En la
tabla III vemos las principales complicaciones.
RESUMEN INTERPRETATIVO
DE LOS ABSTRACTS DE LA COCHRANE
En la sala de partos, la CPAP-N est siendo profusamente empleada, sin que se conozca de momento si realmente reduce la necesidad de aplicar
posteriormente surfactante o VM.
La CPAP-N se usa frecuentemente como soporte respiratorio alternativo a la VM en el SDR, a pesar
de que faltan datos que muestren fehacientemente su eficacia. No existe evidencia de que la CPAPN prevenga la necesidad de surfactante y, sin
embargo, en el SDR moderado muchos pacientes
son manejados con CPAP-N sin administrarse surfactante. De hecho, est demostrado que la aplicacin precoz de CPAP-N aumenta las posibilidades
de poder evitar la VM (RR 0,55; CI 95%: 0,32-0,96;
Tabla IV. Grados de recomendaciones y niveles de evidencia

Grado
de recomendacin
Nivel
de evidencia disponible
Una revisin sistemtica o un metaanlisis de calidad de ensayos clnicos randomizados (ECR), o un ECR de suficiente tamao y calidad, que sea directamente aplicable
Otro tipo de metaanlisis de ECR o a una revisin sistemtica de calidad de estudios

caso-control o un ECR de menor calidad, pero con un alto grado de probabilidad de
que la relacin sea causal
Un estudio caso-control de cohortes con un bajo riesgo de sesgos o factores de confusin
Evidencia procedente de series de casos, casos sueltos u opinin de expertos
Modificado de SIGN Guidelines Developers Handbook, en: www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50.
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NNT 6). La CPAP-N reduce la reintubacin si se aplica tras la extubacin a una presin de 5 cmH2O. No
hay evidencia de que a largo plazo haya diferencias
entre los distintos sistemas usados en la CPAP-N. Sin
embargo, se ha demostrado que, en comparacin
con el tubo nico, las piezas binasales reducen la
necesidad de reintubacin (RR 0,59; CI 95%: 0,410,85; NNT 5).
RECOMENDACIONES
1. La CPAP-N debe ser aplicada de forma precoz
en todos los pacientes con riesgo de desarrollar un SDR, sobre todo en menores de 30
semanas de gestacin que no reciben VM, hasta
que su estado clnico pueda ser evaluado con
precisin (D).
2. El uso de CPAP-N, conjuntamente con la aplicacin precoz de surfactante, debe ser considerado en casos de SDR para reducir la necesidad
de aplicar VM (A).
3. Las interfases binasales deben ser preferidas sobre
el tubo naso-farngeo dado que se reduce la
necesidad de intubacin (C) si la presin aplicada es al menos de 6 cmH2O (A).
4. Tras la extubacin del prematuro de menos de
1.500 g evita la reintubacin (A).
En la tabla IV podemos ver los grados de recomendaciones y niveles de evidencia.
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Captulo
18
Indicaciones de la VNI
en patologa peditrica crnica
INTRODUCCIN
Los avances mdicos y tecnolgicos, el incremento de la supervivencia por los cuidados intensivos y el cambio en las expectativas frente a la
enfermedad crnica han condicionado un incremento del nmero de nios y situaciones clnicas
con apoyo ventilatorio a largo plazo. Aunque la ventilacin por traqueostoma sea el modo ms eficaz
de ventilacin mecnica, la traqueostoma implica
muchos problemas y complicaciones, por lo que se
evita siempre que sea posible. La utilizacin creciente
de la polisomnografa en los ltimos quince aos ha
venido tambin a permitir una mejor caracterizacin de los trastornos respiratorios del sueo.
En el inicio de la implementacin de la ventilacin
no invasiva (VNI), sta estaba sobre todo dirigida a los
nios y adolescentes con enfermedad neuromuscular;
actualmente las indicaciones han aumentado y otras
patologas han sido incluidas en las indicaciones, como
el sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) y
la enfermedad pulmonar parenquimatosa.
En suma, en este vasto conjunto de situaciones
estn incluidos dos grupos fundamentales: pacientes
con una patologa que es susceptible de una mejora
clnica (p. ej., displasia broncopulmonar, traqueomalacia) y pacientes que tienen una patologa estable o progresiva (p. ej., enfermedad neuromuscular,
sndrome de hipoventilacin central congnito).
En las dos ltimas dcadas se han hecho muchos
progresos en el sentido de poner en prctica los cuidados domiciliarios, en gran parte debido al perfeccionamiento del equipamiento tecnolgico.
CRITERIOS DE INICIO DE VNI

Durante el sueo de un individuo normal, hay
un incremento de la resistencia de las vas areas
superiores, una disminucin del volumen corriente,
sobre todo durante el sueo REM, una disminucin
de la frecuencia respiratoria, disminucin del tono
de la musculatura intercostal y una disminucin del
impulso ventilatorio central. En consecuencia, aparece un incremento de la PaCO2 de 3-7mmHg y una
disminucin de la PaO2 de 3-9 mmHg. Las caractersticas anatmicas y funcionales particulares del
nio aumentan su susceptibilidad a estos cambios.
Algunos de los factores que condicionan esta susceptibilidad mayor del nio, son:
a. Mayor proporcin de sueo REM (40-70%) y
ms tiempo de sueo durante el da.
b. Inmadurez del control respiratorio.
c. Mayor resistencia de las vas areas superiores, sobretodo a nivel del rea subgltica y de las coanas.
d. Pared torcica muy compliante.
e. Diafragma con menor proporcin de fibras resistentes a la fatiga.
As, el nmero de situaciones clnicas que podrn
beneficiarse de VNI en el domicilio es ms vasto
en el nio que en el adulto. Las caractersticas fisiolgicas del aparato respiratorio del nio aliadas a la
hipotona muscular propia del sueo REM van a favorecer un mayor trastorno de la ventilacin durante
el sueo, que puede posteriormente tener consecuencias diurnas.
Por ser durante el sueo que, con gran frecuencia,
surgen las primeras manifestaciones de perturbacin
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de la respiracin, el estudio poligrfico del sueo es

uno de los medios complementarios de diagnstico
que ms indicaciones puede prestar inicialmente.
En ocasiones, la hipoxemia o hipoxemia e hipercapnia acompaan los sntomas; pero hay situaciones en que la ventilacin se hace sin alteraciones
gasomtricas significativas, a expensas de polipnea
y un esfuerzo respiratorio importante. Esta polipnea
y esfuerzo respiratorio tienen como consecuencia
un gasto energtico importante que puede repercutir en el crecimiento ponderal del nio.
La perturbacin de una adecuada ventilacin ha
sido asociada, en el nio, a alteracin de la calidad
del sueo que, en los ms pequeos, se puede manifestar por irritabilidad diurna; en cuanto a los mayores, surgen las dificultades de concentracin con
problemas de aprendizaje y tambin alteraciones
del comportamiento y desarrollo.
Las infecciones respiratorias surgen con gran frecuencia, siendo en algunos casos (dependiendo de
la patologa subyacente) casi permanentes y asumen una tal gravedad que pueden ser fatales. Como
consecuencia de este compromiso respiratorio puede
ocurrir sobrecarga cardiovascular, que se puede traducir por hipertensin pulmonar y arterial o incluso cor pulmonale.
Las caractersticas y consecuencias de esta sintomatologa respiratoria crnica lleva a la necesidad
de soporte ventilatorio a estos nios. Aunque la ventilacin asistida probablemente no alarga la vida,
por ejemplo en enfermedades neuromusculares
(ENM) progresivas, puede ser til en el alivio de sntomas, como la sensacin de falta de aire, el cansancio, o la mala calidad del sueo del nio y de la
familia. Tambin puede permitir la disminucin del
nmero y gravedad de las agudizaciones. La VNI
puede ser utilizada de modo profilctico, permitiendo expandir la caja torcica y promover el crecimiento del pulmn. El apoyo es efectuado
sobretodo durante el sueo, que es cuando el cuadro se agrava, haciendo sentir ms las consecuencias nefastas de la hipoventilacin. Este apoyo
nocturno puede funcionar como una reserva para
el da.
La correccin de las alteraciones gasomtricas y
la disminucin del esfuerzo respiratorio llevan a una
mejora de la calidad del sueo (desaparicin de apneas, sueo ms relajado, disminucin de la sudoracin, menos despertares, etc.) con consecuente
Figura 1. Nia con sndrome de hipoventilacin central congnito (SHCC) que comenz la ventilacin no invasiva a los
once das de vida.
repercusin en las horas diurnas siguientes (mejora

del humor, aspecto ms atento, menos cefaleas, etc.).
La disminucin del gasto energtico (del esfuerzo respiratorio) podr llevar a ganancia ponderal, y la mejora de la mecnica ventilatoria llevar a una menor
frecuencia de las infecciones respiratorias. Con la disminucin de la morbilidad, se verifica un descenso
del nmero de ingresos, una mejora de la calidad de
vida de los familiares, una menor prdida de das de
trabajo de stos y adems una disminucin de los
costos de los cuidados de salud prestados al nio.
Resumidamente, los objetivos de este tipo de
apoyo ventilatorio efectuado a largo plazo y en el
domicilio son los siguientes:
a. Mantener y prolongar la vida.
b. Mejorar la calidad de vida del nio y su familia.
c. Mantener el crecimiento y el desarrollo de forma
adecuada a su edad.
d. Promover el crecimiento, la expansin pulmonar y prevenir la deformidad torcica.
e. Reducir la morbilidad.
f. Favorecer la reinsercin familiar.
g. Optimizar la relacin costo-beneficio de los cuidados mdicos.
EDAD
La edad en que se inicia la VNI tambin ha ido
disminuyendo, probablemente como resultado de
la adquisicin de mayor experiencia de los profesionales y tambin debido al desarrollo de la tecnologa con la creacin de mascarillas cada vez ms
pequeas. Hace pocos aos, los nios que necesitaban apoyo ventilatorio en los primeros aos de
vida eran inicialmente traqueotomizados y slo varios
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Indicaciones de la VNI en patologa peditrica crnica
aos ms tarde transitaban hacia la modalidad no

invasiva. En la actualidad, hay referencias a edad
cada vez ms precoz (Fig.1).
Uno de los problemas importantes a tener en
consideracin cuando se inicia la ventilacin muy
precoz es la repercusin de la presin de la mascara
en el crecimiento de la estructura sea de la cara del
nio. La cara est en crecimiento y a los cuatro aos
slo el 60% de la estructura de la cara est formada,
siendo la misma muy moldeable. En el nio muy
pequeo que duerme muchas horas al da y que no
se puede dormir sin ventilacin, por ejemplo en el
SHCC, el riesgo de deformacin es muy grande.
FORMA Y LUGAR DE INICIO

Si el nio presenta una situacin agudizada, el inicio de la VNI o transicin de la ventilacin mecnica
convencional suele ser efectuada en la unidad de cuidados intensivos. En situaciones crnicas o electivas, el
comienzo se realiza en la planta o sala hospitalaria. Algunos autores lo hacen en domicilio, pero con nios eso
puede constituir un problema. La manera de iniciar la
VNI la primera vez puede ser determinante para la adherencia futura. Los pacientes pueden ser admitidos en
el hospital por un perodo de 3 a 5 das de modo que
los nios y sus padres se puedan familiarizar con el ventilador y los diferentes tipos de mascarilla, se acostumbren a dormir con la mascarilla y la mquina. Se deben
relacionar con los primeros problemas o efectos secundarios y aprender a lidiar con ellos.
En nios muy pequeos (lactantes) se comienza por colocar la mscara por la noche despus de
que el nio se haya dormido. En los pacientes un
poco mayores se intenta explicar cada paso del procedimiento, se intenta ganar su confianza y entonces empezar gradualmente a lo largo del da por
perodos crecientes. Luego, se hace la transicin para
la noche y no se debe demorar mucho tiempo para
que el nio se sienta mejor rpidamiente y acepte
el procedimiento (esto es ms frecuente con el sndrome de apnea del sueo). Algunas veces es necesario utilizar la presin creciente (rampa) para que
la adaptacin sea ms fcil.
Los padres debern comprender cada acto para
que se den cuenta del beneficio de la VNI para su
hijo. La elevada motivacin de los padres es de gran
importancia para el xito en los nios, sobretodo si
debe ser llevada a cabo en el domicilio. Aunque sea
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habitualmente seguro y tolerado por la mayora de

los nios, hay referencia a tasas de fallo entre el 10%
y ms del 40%. La experiencia del personal involucrado es muy importante tambin para el xito.
Los ventiladores de presin negativa se utilizan
cada vez menos porque son de difcil transporte y
presenta otros problemas como la aparicin frecuente
de apneas obstructivas durante el sueo. Los ventiladores volumtricos tienen indicaciones precisas, son
ms voluminosos y son ms difciles de adquirir.
De una manera general, los nios se adaptan muy
bien a los ventiladores de presin, por lo que son los
ms utilizados. Sin embargo, ocasionalmente pueden
surgir problemas de adaptacin al ventilador.
Se debe comenzar con presiones bajas (3-4 cm
H2O) y despus incrementar de acuerdo con la adaptacin del paciente. En los casos en que hay sobre
todo un componente obstructivo intentamos utilizar la modalidad de presin positiva continua (CPAP).
Si tras la correccin de la obstruccin aun existe desaturacin, puede ser necesario recurrir a la modalidad de presin binivelada (BiPAP). Con alguna
frecuencia los nios toleran mejor la modalidad BiPAP
que la CPAP. Algunos autores, como Teague, empiezan con presin espiratoria (EPAP) de 5-cmH2O e
inspiratoria (IPAP) de 6-10 cmH2O.
Presiones espiratorias elevadas pueden revelarse necesarias en caso de atelectasia, hipoventilacin
asociada con perturbacin de la ventilacin/perfusin, o un componente de apnea obstructiva.
En lactantes o en pacientes con ENM, su volumen corriente puede ser muy pequeo (sobretodo durante el sueo REM) y no desencadenar el
trigger del aparato, por lo que en estos casos hay
que utilizar siempre frecuencia respiratoria de rescate (modalidad espontnea/temporizada).
Con algunas pocas excepciones, la interfase utilizada para el inicio de la VNI es la interfase nasal. Un
nmero limitado de modelos estandarizados para
nios pequeos puede hacer su aplicacin difcil en
algunos casos. Puede ser necesario recorrer a interfases modeladas, pero no siempre hay esa posibilidad.
La pieza bucal ha sido empleada en algunas
series peditricas, pero exige mucha colaboracin
y piezas bucales simples no pueden ser utilizadas
para ventilacin nocturna. El soporte ventilatorio
nocturno con recurso a una pieza de retencin de
la pieza bucal puede provocar problemas en el
desarrollo de los dientes en nios pequeos.
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A)
B)
C)
D)
Figura 2. Nia de 2 aos con grave micro/retrognatia. Presentaba severo sndrome de apnea obstructiva del sueo. Oximetra nocturna antes (A, B) y en la primera noche (C, D) tras
colocacin de CPAP.
La interfase buconasal puede ser una alternativa en los pacientes que tienen respiracin bucal preferencial, que tienen obstruccin nasal o con fugas
bucales significativas. Las fugas bucales ocurren con
alguna frecuencia en las ENM por debilidad muscular o por retroposicionamiento de la mandbula.
La interfase buconasal tambin puede ser utilizada
en situaciones agudas. Todava su utilizacin no se
encuentra expandida porque tiene el potencial de
facilitar la aspiracin de un vmito.
La interfase perfecta no existe. En pacientes que
necesitan de muchas horas de ventilacin la rotacin de variadas mscaras puede impedir, o al menos
reducir, el riesgo de herida y tambin el lugar de
presin facial, alternando la distribucin de la presin y por tanto variando el punto de mxima friccin y presin.
Figura 3. Lactante durante el estudio poligrfico del sueo

para ajuste de los parmetros ventilatorios.
Tras aplicar la interfase y el ventilador se monitoriza la respiracin, el reclutamiento de la musculatura accesoria de la respiracin y la sudoracin,
habitualmente muy importante en la cabeza y que va
disminuyendo a medida que el nio es mejor ventilado. Al mismo tiempo, se monitoriza la saturacin del
O2 y el CO2 del final de la espiracin (si es posible).
Cuando la disminucin del distrs y de la sudoracin sea visible a medida que la saturacin de
hemoglobina incrementa, se deber explicar a los
padres para que comprendan el beneficio de mantener la ventilacin con regularidad en el domicilio.
En algunos pacientes la desaturacin es pequea,
pero a medida que estn mejor ventilados, la frecuencia cardiaca disminuye. El ajuste de los parmetros de la ventilacin se puede hacer con el auxilio
de oximetra nocturna (Fig. 2) o durante un registro poligrfico del sueo (Figs. 3 y 4).
La movilizacin costal asegura el crecimiento
en longitud de las costillas y, por tanto, el incremento del permetro torcico, as como el crecimiento del pulmn. Cuando hay una parlisis de
los msculos respiratorios, en particular de los intercostales, la movilizacin de las costillas se hace
de forma paradjica. Su longitud disminuir en 10
cm, el acortamiento ser precoz y no se realizar
una movilizacin costal adecuada. As pues, la movilizacin precoz con la aplicacin de VNI puede favorecer el crecimiento de la parrilla costal.
INDICACIONES
Hay muchas y cada vez ms situaciones en las
que se utiliza la VNI (Tabla I).
En este captulo vamos a enumerar varios grupos y pormenorizar algunos ms especiales.
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Tabla I. Tipo de patologa crnica con indicacin para utilizacin de VNI
1. Patologa del aparato respiratorio
A. Vas areas
B. Pulmonar
2. Patologa neurolgica
A. Central
B. Perifrica
3. Patologa neuromuscular y caja torcica
4. Patologa mixta
5. Otra patologa
Figura 4. Estudio poligrfico del sueo para ajuste de presiones de ventilacin en una nia con acondroplasia y grave
sndrome de apnea obstructiva del sueo. A medida que la
presin positiva (CPAP) se va incrementando, el nmero de
apneas e hipopneas por hora (A+H index) y el nmero de
microdespertares (A/W) disminuye, y el nivel de SatO2 se
incrementa, al mismo tiempo que surge el sueo REM.
Patologa del aparato respiratorio

Vas areas
1. Malformaciones craneofaciales:
Retrognatia.
Micrognatia: Treacher-Collins, Pierre-Robin.
Hipoplasia del macizo mediano de la cara: por
ejemplo, Pfeiffer, Crouzon, Apert.
Macroglosia.
2. Hipertrofia importante de las amgdalas palatinas y/o linguales y de los adenoides:
En situaciones en que hay contraindicacin
para la ciruga, temporal o permanente.
En enfermedades como la drepanocitosis en que
hay un crecimiento anormal del tejido linfoide.
3. Malacia de un segmento del tracto respiratorio:
Aislada.
Parte de sndrome polimalformativo.
Resultado de infecciones repetidas.
La obstruccin de las vas areas puede ocurrir,
facilitada por la atona de las vas areas, durante el
sueo en nios que presentan alteraciones y malformaciones anatmicas, como hipertrofia de la lengua o de las estructuras amigdalinas u otras
caractersticas de las vas areas superiores que incrementan la resistencia al flujo areo: disminucin o
retroposicionamiento de la mandbula, paladar muy
estrecho o paladar blando muy largo, curvatura anormal de la va area en la base del crneo y otras. Algunos de estos nios se benefician de ciruga (glosopexia,
osteotoma mandibular, avance de la cara, adenotonsilectoma) pero la VNI puede tener una indicacin temporal. El avance de la edad y el crecimiento
de la cara y de las vas areas puede estar asociado
con una mejora espontnea de los sntomas. Por otro
lado, la hipoxemia/hipercarbia secundaria a la obstruccin, puede tener una influencia negativa en el
desarrollo neurolgico de los nios con anomalas
craneofaciales, muchos de los cuales ya manifiestan
sndrome de hiperactividad o tambin retrasos significativos del desarrollo y del crecimiento.
La laringomalacia es una causa frecuente de estridor en el lactante y es la causa ms comn de obstruccin parcial de las vas areas superiores. La mayora
de los nios resuelven el estridor durante los dos primeros aos de vida. Sin embargo, pueden surgir complicaciones severas, como obstruccin y muerte sbita,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale, retraso de
crecimiento y retraso del desarrollo intelectual. En
algunos casos, la ciruga (p.ej., epiglotoplastia) puede
no ser totalmente eficaz. Antes de recurrir a la traqueotoma, mtodo asociado a una significativa morbilidad, hay que intentar la VNI. La VNI disminuye el
trabajo de la respiracin. La EPAP alivia la obstruccin
de las vas areas y mantiene las vas areas superiores abiertas; aumenta la capacidad residual funcional,
lo que de forma refleja dilata la faringe. Una ventaja
semejante puede ser obtenida en caso de malacia de
las vas areas ms bajas.
Pulmonar
1. Fibrosis qustica (FQ).
2. Bronquiectasias.
3. Displasia broncopulmonar (DBP).
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4. Enfermedad pulmonar intersticial difusa.

Las alteraciones que ocurren en la respiracin
durante el sueo y en respuesta a los ritmos circadianos estn desprovistos de consecuencias en nios
con pulmones normales. Sin embargo, si hubiera una
enfermedad pulmonar subyacente con reserva pulmonar limitada, el efecto normal del sueo en la respiracin puede conducir a anomalas ventilatorias y
del intercambio gaseoso clnicamente significativo.
La fibrosis qustica, bronquiectasias, displasia
broncopulmonar o tambin enfermedad pulmonar
intersticial difusa son situaciones que se agravan
durante el sueo, particularmente con aparicin de
hipoxemia durante el sueo REM y en las que han
sido referidos beneficios en la utilizacin de VNI.
Inicialmente, la VNI comenz por ser empleada en
la fibrosis qustica (FQ) slo en situacin de puente
para trasplante pulmonar, pero en la actualidad empieza a ser utilizada para esta situacin con grandes beneficios, como en exacerbaciones agudas hipercpnicas,
durante la cinesiterapia para reducir las cadas de saturacin de O2 y la fatiga del msculo respiratorio.
En la FQ avanzada, los pacientes desarrollan hipoxemia e hipercapnia, en particular durante el sueo.
Gozal ha demostrado que la VNI, contrariamente a
la oxigenoterapia aislada (que mejoraba la oxigenacin sin mejorar la arquitectura del sueo ni los despertares), mejoraba marcadamente la ventilacin
alveolar durante todos los estadios del sueo. La VNI
parece lentificar el declive natural de la funcin pulmonar. Se verifica tambin que hay una mejora en
la sensacin subjetiva de disnea y en la capacidad de
desempeo de las actividades de todos los das, as
como en la tolerancia a la cinesiterapia respiratoria.
La displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crnica, que ocurre en prematuros con dificultad respiratoria, se acompaa de insuficiencia
respiratoria ms o menos severa, que se agrava durante el sueo y que tiene tendencia a mejorar gradualmente. El tratamiento consiste en oxigenoterapia y, en
ciertos casos, ventilacin por va nasal con vistas a corregir la hipoxemia. Una hipoxemia mantenida en perodo de crecimiento podr llevar a hipertensin arterial
pulmonar y, posteriormente, a cor pulmonale, y puede
contribuir a un insuficiente desarrollo ponderal.
Patologa neurolgica
Central:
1. Congnita:
Figura 5. Estudio poligrfico del sueo de un nio con enfermedad neuromuscular en que es notoria la coincidencia entre
desaturaciones () y sueo REM (). Las apneas (OA) y las
hipoapneas (OH) obstructivas son muy frecuentes as como
los despertares (arousal).
Primaria: SHCC.
Secundaria:
- Arnold-Chiari II.
- Sndrome de Leigh.
- Sndrome de Moebius.
- Deficiencia de piruvato-quinasa.
- Deficiencia de carnitina.
2. Adquirida:
Asfixia.
Infeccin.
Trauma.
Tumor.
Infarto.
Perifrica.
La hipoventilacin alveolar es una entidad rara
en ausencia de enfermedad neuromuscular o pulmonar y puede ser clasificada en congnita o adquirida. Puede ser secundaria a malformaciones
cerebrales (p. ej., malformacin de Arnold-Chiari II)
o a anomalas funcionales, como en la deficiencia
de carnitina o de piruvato-deshidrogenasa. Las causas adquiridas pueden tener una naturaleza diversa
(vascular, inflamatoria, infecciosa).
En el sndrome de hipoventilacin central congnita (SHCC), que fue en 2003 asociada por los grupos de Debra Weese-Mayer y Jeanne Amiel a
mutaciones heterozigticas del gen PHOX2B, hay un
trastorno del control automtico de la respiracin,
siendo el control voluntario mucho menos afectado.
Atendiendo a que el sueo nREM es la fase en que
el control automtico predomina, es en este estadio
que la ventilacin est ms severamente comprometida. El sndrome tiene, sin embargo, un espectro
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amplio: desde el nio que presenta slo perturbacin

durante el sueo nREM hasta aqul que tiene tambin alteracin del sueo REM y durante el perodo
de vigilia. Los sntomas, en general, se manifiestan
durante el primer ao de vida, y la mayora en los primeros das, pero en los ltimos aos han sido identificados algunos casos de manifestacin ms tarda
en la infancia o edad adulta. El trastorno no desaparece con el crecimiento del paciente.
El tratamiento de estos nios implica un soporte ventilatorio durante el sueo y, en los ms afectados, durante la vigilia. Algunos aos atrs todos
los nios eran de inicio traqueotomizados y slo
algunos aos ms tarde, si la hipoventilacin era
predominantemente nocturna, se proceda a la transicin para la VNI. Actualmente, la VNI se utiliza cada
vez ms y la ventilacin mecnica por presin positiva ha sido ms utilizada desde los primeros das de
vida (Fig. 1). En los nios ms afectados se puede
recurrir al uso de pacemaker diafragmtico durante el da, para mayor movilidad del nio, y a la ventilacin por presin positiva durante el sueo.
Cualquiera que sea la modalidad empleada, el
objetivo fundamental es evitar que ocurran episodios de hipoxia con la consecuente repercusin cardiopulmonar (hipertensin pulmonar) y cerebral
(convulsiones, retraso del desarrollo). El pronstico
de estos pacientes puede ser mejorado si los episodios de hipoxia pueden evitarse.
Una de las complicaciones que ocurren con estos
nios es la hipoplasia del macizo central de la cara por
la necesidad de tener la mscara aplicada durante ms
horas por da y desde una edad ms precoz.
Es una situacin muy rara habiendo pocas centenas descritas en todo lo mundo.
La malformacin de Arnold-Chiari es una compleja deformacin del sistema nervioso central, hueso
y tejidos blandos. En el tipo II hay un estiramiento
descendente del tronco cerebral y del cerebelum a
travs del foramen magnum. Esta comnmente asociado a mielomeningocele.
El tipo II es el que est ms frecuentemente asociado a problemas respiratorios del sueo. La compresin del tronco cerebral puede provocar apnea
central por reduccin de la respuesta a hipercapnia
o por afectar la respuesta perifrica a hipoxia por compresin de los aferentes del noveno par craneal. Apnea
obstructiva del sueo puede resultar de la parlisis
del abductor de la cuerda vocal o una disminucin
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de la respuesta del msculo dilatador de la faringe,

debido a lesin del noveno o dcimo nervio craneal.
Con frecuencia, la descompresin de la fosa posterior es el primer tratamiento a ser probado, pero
los problemas pueden no quedar resueltos por completo, particularmente si las apneas son obstructivas, y entonces hay necesidad de recurrir a la VNI.
Los pacientes con lesin cervical alta, frecuentemente de origen traumtica, necesitan de apoyo
respiratorio inmediato, si la lesin es por encima de
C4. Si la lesin es ms baja, pueden tener alguna
autonoma, pero presentan descompensacin rpida con cualquier complicacin.
Patologa neuromuscular y de la caja torcica
La insuficiencia respiratoria es, con frecuencia,
una causa significativa de morbilidad y mortalidad de
las formas aguda y crnica de enfermedad neuromuscular. Existe una gran variabilidad, dependiendo
de la afeccin causal (Tabla II); as, puede manifestarse, en presencia de pulmones normales con un
grado de hipoxemia y hipercapnia comparable al que
existe en enfermedades pulmonares extensas. La dificultad en la ventilacin surge esencialmente por fallo
de la expansin de la caja torcica, constituida por
pulmones, parrilla costal y diafragma.
Desde hace mucho tiempo, son conocidas las complicaciones respiratorias frecuentes de ENM, pero la
importancia del sueo en su establecimiento slo
recientemente fue identificada. Sus manifestaciones
son frecuentemente subestimadas y ocurren con mayor
frecuencia de lo que son sospechadas. Los msculos
respiratorios son controlados de una forma diferente
por el sistema nervioso central durante el sueo o en
la vigilia, y ese hecho tiene un impacto importante en
la capacidad de captar el O2 o de liberar el CO2.
Las limitaciones impuestas a la bomba respiratoria
por las ENM se hacen sentir en el sueo antes de aparecer en la vigilia. La primera anomala respiratoria que
ocurre es la fragmentacin en el sueo REM por microdespertares, lo que puede ser interpretado como una
respuesta de adaptacin para disminuir la duracin del
sueo REM y como consecuencia de las desaturaciones, lo que lleva a una privacin de REM (Fig. 5).
Los efectos de la privacin del sueo se parecen
a la reduccin de la funcin del lbulo frontal, y por
eso una prdida de la capacidad de concentracin y
alerta, seguida de alteraciones de humor, que en el
nio se traducen por irritabilidad. La privacin del
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Tabla II. Tipo de compromiso respiratorio en las enfermedades neuromusculares ms frecuentes en pediatra (adaptado de Givan DC)
Nivel de lesin
Enfermedad
Compromiso muscular/respiratorio
Neurona motora
Atrofia muscular espinal

Atrofia muscular espinal distal
Charcot-Marie-Tooth
Riley-Day
Lesin del nervio frnico
Leucodistrofias
Miastenia congnita
Miastenia gravis
Duchenne; Becker
Emery-Dreifuss
Distrofia muscular de las cinturas
Fascioescapulohumeral, oculofarngea
Merosina-deficiente
Merosina-positiva
Distrofia miotnica; distrofia miotnica
congnita
Nemalina; central core; minicore; multicore;
centronuclear; miotubular; desproporcin
de fibras
Deficiencia de acidomaltasa
(enfermedad de Pompe)
Deficiencia de deshidrogenasa
Dficit de complejo respiratorio I
Dficit de complejo respiratorio IV
Gen
Msculos distales de los miembros
VAS; D
VAS
D
Gen
Gen
Gen
Gen; miocardio
Gen; miocardio; D
D; I; A
VAS; cuello D
Gen
VAS
VAS; miocardio; D; disminucin impulso
central; apnea
Gen; D; VAS
Nervio perifrico
Unin neuromuscular
Muscular (tipos)
Distrofinopatas
No-distrofinopatas
Distrofia miotnica
Miopatas congnitas
Miopatas metablicas
Miopatas mitocondriales
VAS; D
Apnea; Gen
Gen; miocardio
Gen
Gen: Generalizado; VAS: vas areas superiores; D: diafragma; I: intercostal.
sueo tiene tambin consecuencias respiratorias: la

respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia est disminuida y hay una reduccin de la funcin del msculo respiratorio. Los msculos dilatadores se tornan
menos aptos para estabilizar las vas areas y surgen
apneas obstructivas durante el sueo y, por otro lado,
la actividad muscular de la pared torcica est reducida favoreciendo la hipoventilacin. La respiracin,
est dependiente de la funcin del diafragma.
Durante el sueo REM hay problemas especiales cuando la ENM se caracteriza por tener afectacin diafragmtica. El volumen corriente baja
marcadamente cuando los msculos accesorios quedan paralizados durante el sueo REM y la respiracin est slo dependiente del diafragma. Los
lactantes con estos problemas son aun ms vulnerables porque su pared torcica es altamente compliante con volmenes corrientes muy bajos,
duermen mucho y tienen una mayor proporcin de
sueo REM. En lactantes normales, el trabajo diafragmtico normal puede corresponder al 10% de
la tasa metablica basal. Los lactantes con una dis-
funcin diafragmtica tienen una reserva metablica muy pequea.

En todas las ENM puede ocurrir un agravamiento
secundario al desarrollar escoliosis y en algunas de
ellas puede haber un cierto grado de hipoplasia pulmonar. Estos fenmenos van a contribuir a la ocurrencia de atelectasias, de infecciones respiratorias
repetidas y de la instalacin de una insuficiencia respiratoria a que se siguen todos los problemas anteriormente mencionados. Esta secuencia de
acontecimientos condiciona la necesidad de iniciar la ventilacin durante el sueo.
El desarrollo de la modalidad de VNI y de la tecnologa ha facilitado el apoyo respiratorio en el domicilio, esto ha trado una nueva dimensin al abordaje
de muchas ENM antes consideradas letales en la globalidad. Ha venido a contribuir al incremento de la longevidad de los nios afectos de esta patologa, al mismo
tiempo con mejora significativa de su calidad de vida.
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad congnita autosmica recesiva de las clulas
del asta anterior de la mdula y, con frecuencia, de
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Figura 6. Nio con 4

aos, con AME que
hace VNI desde los
18 meses. Sin deformacin torcica ni
sntomas.
los ncleos motores de los V al XII nervios craneales. Se caracteriza por debilidad de los msculos distales de los miembros superiores e inferiores y
afectacin progresiva de los msculos de la pared
torcica. Las neuronas motoras del nervio frnico estn
preservadas y el diafragma slo se afecta muy tardamente. La enfermedad tiene una incidencia del 1
para 25.000 nacidos-vivos y sus mutaciones estn
ligadas al cromosoma 5 en la regin 5q 11-13.
La enfermedad se clasifica clsicamente en tres
formas de acuerdo con la edad de presentacin de
los sntomas y el nivel mximo de funcin motora:
tipo I o forma infantil precoz (enfermedad de Werdnig-Hoffman); tipo II o forma infantil tarda (intermediaria o enfermedad de Oppenheim), y forma
juvenil (enfermedad de Kugelberg-Welander).
La disminucin del movimiento se detecta poco
despus del nacimiento en los lactantes con el tipo I.
Su pronstico es grave, la insuficiencia respiratoria se
instala de forma precoz habitualmente en la secuencia de una infeccin respiratoria severa y es rpidamente progresiva si no dispone de apoyo ventilatorio.
En los variados tipos de AME, con excepcin del
tipo I, no hay dudas sobre el beneficio de la VNI. Es una
de las ENM crnicas con mayor compromiso respiratorio. La aplicacin precoz de la VNI ha sido propuesta para conseguir desarrollar la caja torcica y favorecer
el crecimiento del pulmn. La aplicacin de VNI de
modo profilctico (antes del inicio de los sntomas de
hipoventilacin) particularmente en los nios del tipo
II, se acompaa de un desarrollo del trax y de disminucin o incluso ausencia de sntomas (Fig. 6).
El pronstico de cada nio no debe ser definido por el subtipo de enfermedad, pero s por la progresin individual de la enfermedad.
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Los nios con tipo II pueden conseguir sentarse sin

apoyo. En estos pacientes los msculos respiratorios tienen un compromiso parcial que puede pasar desapercibido antes de la aparicin de una infeccin respiratoria
que va a terminar en insuficiencia respiratoria.
Si la hipotona muscular se establece de forma marcada antes de los seis meses puede ser difcil determinar si se trata de una forma tipo I o tipo II. Dubowitz
ha efectuado gradaciones de 1 a 9 en cada tipo, y as
un lactante de tipo I.9 est ms prximo del tipo II que
de las formas ms graves del tipo I (I.1 o I.2).
Los pacientes con el tipo III pueden llegar a
deambular y habitualmente la insuficiencia respiratoria ocurre en la adolescencia tarda o en el inicio
de la edad adulta.
La miopata de Duchenne es la distrofia muscular ms comn de la infancia y es heredada como
una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X y
que tiene una incidencia cercana a uno de cada 3.500
nacidos vivos. Su grado de severidad est relacionada con la mayor o menor deficiencia de distrofina.
La variante ms leve se denomina de Becker.
La evolucin de la funcin pulmonar se produce en tres fases: en los primeros diez aos hay un
desarrollo normal del pulmn, en una segunda fase
la funcin se empieza a estacionar al mismo tiempo que hay una disminucin de la fuerza muscular
y, en la tercera fase, hay una prdida gradual de la
capacidad vital forzada.
Las primeras seales de compromiso respiratorio
ocurren durante el sueo. Habitualmente empieza a
manifestarse por apnea obstructiva del sueo en los
nios ms jvenes y algo ms tarde surge la hipoventilacin. sta es comn durante el sueo REM,
cuando la capacidad vital es inferior al 30% de la prevista y va aumentando con la edad. Los pacientes con
hipoxemia nocturna ligera a moderada estn frecuentemente asintomticos, los sntomas empiezan a
surgir cuando la perturbacin respiratoria progresa al
sueo nREM. Este fenmeno es uno de los que han
producido ms controversia respecto al beneficio percibido por la VNI. Un estudio demostr una mejora
significativa en el intercambio gaseoso nocturno tras
la utilizacin de VNI, pero sin alteraciones en la arquitectura del sueo, en la fuerza de los msculos respiratorios, en las hospitalizaciones o en la necesidad de
ventilacin invasiva. Contrariamente a este, otro estudio identific una reduccin de hospitalizaciones en
los que fueran tratados con VNI comparados con aque-
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Figura 7. Ventilacin no
invasiva en paciente con
grave deformidad de la
caja torcica.
llos tratados por traqueotoma. Parece que la VNI preventiva a largo plazo no tiene ventajas.
En las distrofias musculares congnitas y miopatas el grado de flaqueza muscular y consecuente limitacin respiratoria estn relacionadas con el tipo de
proceso distrfico/mioptico y, en algunos casos, la
VNI puede manifestarse insuficiente y tener necesidad de recurrir a la ventilacin por traqueostoma.
Es raro que la escoliosis aislada (excepto si es
muy severa) provoque una insuficiencia respiratoria
que lleve a la necesidad de apoyo ventilatorio. Cuando esto es necesario, habitualmente hay asociada
una flaqueza muscular, un Rigid Spine sndrome o
una enfermedad pulmonar parenquimatosa (Fig. 7).
PATOLOGA MIXTA
Hay algunos tipos de patologa en que los mecanismos envueltos en la dificultad respiratoria tienen
una etiologa mixta y compleja. Los ejemplos ms
claros se observan en algunos sndromes genticos:
Sndromes genticos:
Down.
Mucopolisacaridosis.
Prader-Willi.
Acondroplasia.
Sndrome obesidad-hipoventilacin.
El sndrome de Down es una de las enfermedades genticas ms frecuentes. Su incidencia es de
1,5/1.000 nacidos vivos. Las caractersticas faciales
particulares de los nios pueden ser parcialmente
atribuibles a su estructura craneana anormal. Esta
conformacin craneana asociada al hecho de que
las vas areas superiores son ms estrechas, existe
glosoptosis/macroglosia y adems otros factores predisponentes como obesidad, hipotiroidismo e hipotona generalizada, condiciona un incremento de la
frecuencia del sndrome de apnea obstructiva del
sueo (SAOS) en estos nios (30 a 50% a lo que

es habitual en general en el nio.
La hipertensin pulmonar (HTP) condicionada
por la obstruccin de las vas areas ocurre con
mayor rapidez en el nio con sndrome de Down,
ya que existen otros factores que facilitarn su desarrollo, como un cierto grado de hipoplasia pulmonar, cardiopata congnita (en 30-40%),
infecciones respiratorias repetidas.
El SAOS pasa frecuentemente desapercibido por
padres y mdicos porque muchas de sus secuelas
se confunden con las manifestaciones propias del
sndrome, como el retraso de crecimiento, las alteraciones del comportamiento o del sueo y la HTP.
Siendo el cuadro obstructivo en la mayora de las
veces facilitado por la hipertrofia de las amgdalas y
adenoides, una de las modalidades teraputicas consiste en su reseccin. Pero ni siempre esta hipertrofia
existe o su escisin resulta en la mejora deseada, por
lo que tiene que ser utilizado el soporte ventilatorio
con presin positiva. La ventilacin por presin positiva con mscara nasal ha sido aplicada en el domicilio con buenos resultados. Otras tcnicas utilizadas
en el tratamiento de los problemas respiratorios del
sueo de los pacientes con sndrome de Down son
la uvulopalatofaringoplastia, la reduccin lingual, el
avanzo del medio de la cara y la traqueostoma.
Los pacientes con mucopolisacaridosis (MPS) desarrollan con frecuencia compromiso respiratorio: la
lengua, mucosa nasal, orofaringe, epiglotis, pared traqueal y bronquios se infiltran y se vuelven gruesas
causando una total obstruccin de las vas areas. A
este acmulo continuado se asocia la conformacin
craneana tpica, favoreciendo la repeticin de infecciones respiratorias as como obstruccin respiratoria en los pacientes con MPS. La obstruccin de las
vas areas puede ser severa y aparecer el SAOS con
todas las complicaciones derivadas.
La afectacin sea (escoliosis, hipercifosis, gibosidad toracolumbar y/o hiperlordosis lumbar) que afecta todos los pacientes, puede tambin comprometer
la funcin respiratoria. La diferencia y severidad del
compromiso respiratorio depende en parte del tipo de
mucopolisacaridosis. El sndrome Hurler (tipo I) y el
sndrome Hunter (tipo II) son los tipos relacionados
con las formas ms severas de compromiso respiratorio. Estos pacientes son particularmente difciles de
intubar y es necesario ser muy cuidadosos porque pueden tener anomalas de la columna cervical.
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La fisiopatologa multifactorial confiere una dificultad particular en el tratamiento de estos pacientes. En el pasado, la apnea del sueo de estos
pacientes era tratada con amigdalectoma/adenoidectoma o traqueostoma. La naturaleza difusa de
la afectacin de la va area y el depsito continuado convierten estos procedimientos en una solucin
transitoria. La ventilacin por presin positiva est
siendo un tratamiento con carcter ms duradero.
El sndrome de Prader-Willi se caracteriza por hipotona infantil, obesidad, hipogonadismo, alteraciones
del comportamiento y retraso mental ligero-moderado. Ocurre en cerca de 1 de cada 15.000 nacidos vivos.
Cerca del 70% de los pacientes tienen una delecin
del brazo largo del cromosoma 15 en q11q13.
La patogenia de los problemas respiratorios relacionados con el sueo en el sndrome de Prader-Willi
parecen tener una etiologa multifactorial, incluyendo mecanismos perifricos y centrales (hipotona muscular, funcin pulmonar disminuida, dimorfismo facial
con paladar arqueado y vas areas estrechas, hiperplasia de las amgdalas y de las adenoides, obesidad,
disfuncin hipotalmica y de los quimiorreceptores).
La VNI es uno de los tratamientos instituidos en
estos nios para resolver sus problemas respiratorios
durante el sueo. En ocasiones, es difcil de aplicar la
VNI debido a las perturbaciones del comportamiento que acompaan con frecuencia a este sndrome.
La acondroplasia es un sndrome de transmisin
autosmica dominante que tiene variadas expresiones fenotpicas (Fig. 8). Es una situacin en que
sus anomalas caractersticas predisponen a problemas respiratorios durante el sueo (e incluso a la
muerte sbita) por variados mecanismos:
1. Obstruccin de las vas areas superiores:
A. Mecnico:
Base craneana corta.
Hipoplasia del tercio medio de la cara.
Hipertrofia "relativa" de las amgdalas y adenoides.
B. Neurolgico:
Compromiso de los centros de control respiratorio por compresin del tronco cerebral
al nivel del foramen magnum estenosado.
2. Restriccin:
A. Trax corto.
B. Disminucin del dimetro anteroposterior.
El predominio de cada problema respiratorio
puede variar de acuerdo con el fenotipo de la acon-
139
Figura 8. Nia de 7
meses con acondroplasia. La decompresin cervical no elimin la
necesidad de VNI.
droplasia, y la caracterizacin adecuada del disturbio respiratorio del sueo puede ser mejor efectuado a travs de una polisomnografa (Fig. 8).
Cuando el cuadro de apnea obstructiva del
sueo es severo y no se resuelve con la reseccin de
las amgdalas y de los adenoides u otro tipo de intervencin como la descompresin de la mdula cervical, es necesario recurrir a la VNI.
La VNI ha sido utilizada en otro tipo de patologas, como en las cardiopatas, aun siendo ms raro.
En el Hospital Peditrico de Coimbra el mayor
porcentaje de pacientes que tienen VNI son los portadores de ENM (40%) seguidos de los que tienen
algun tipo de obstruccin de las vas areas (22%).
La decisin de colocacin de VNI representa
muchas veces diversos desafos:
Las limitaciones tcnicas que surgen en los adultos parecen aumentadas en el nio porque con
frecuencia presenta alteraciones estructurales de
las vas areas superiores, ritmos respiratorios elevados, fugas bucales y asincrona paciente-ventilador.
Anticipar lo que cada familia considera calidad
de vida adecuada por su hijo.
Obtener la adherencia del nio y de la familia
para que los resultados sean optimizados.
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Captulo
19
Metodologa de la ventilacin
no invasiva domiciliaria en nios
M.. Garca, T. Gavela, M.J. Prez
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica a domicilio (VMD) surge
a mediados del siglo XX como tratamiento de la
insuficiencia respiratoria crnica (IRC) producida
por la epidemia de polio que afect a muchos
pacientes. En la actualidad su necesidad responde
al aumento de la supervivencia de pacientes con
IRC dependientes de tecnologa de soporte respiratorio y/o oxgeno. Este hecho se debe a varias
razones, tales como el avance en los conocimientos, las mejoras tcnicas diagnsticas y teraputicas, el gran desarrollo tecnolgico en las unidades
de cuidados intensivos peditricos (UCIP) y neonatales y la ampliacin de los criterios ticos y psicolgicos para alargar la vida mediante tecnologas
de soporte.
La VMD es posible por el desarrollo y mejora
continua de equipos de ventilacin adecuados para
el domicilio y por la dotacin de recursos econmicos para su uso.
El proceso de alta y la atencin tras el alta pueden ser tareas largas, laboriosas y complejas que exigen la participacin de mltiples profesionales e
instituciones. Todos estos esfuerzos se deben canalizar a travs de un Programa de VMD para obtener
el mximo rendimiento.
VENTILACIN INVASIVA VERSUS NO INVASIVA

La VMD puede llevarse a cabo mediante dos
mtodos:
Ventilacin invasiva (a travs de traqueostoma

o con marcapasos diafragmtico).
Ventilacin no invasiva (VNI) con presin positiva (PP) o con presin negativa.
De ellas las ms usadas son la ventilacin con
traqueostoma y la VNIPP. Aunque este captulo se
refiere sobre todo a la VNIPP, seguidamente se
comentan aspectos del resto de modalidades.
El uso de una u otra depende de diferentes factores entre los que destacan la edad de inicio de
la asistencia, tipo de patologa, grado de autonoma respiratoria, voluntad de los padres o del nio.
De este modo, la ventilacin con traqueostoma es
ms frecuente en nios pequeos o como terapia de soporte vital para pacientes sin autonoma
respiratoria; la VNI se utiliza ms en nios mayores, adolescentes y adultos como terapia electiva
instaurada con el fin de evitar reagudizaciones, preservar la funcin pulmonar y aumentar su supervivencia.
La ventilacin con traqueostoma ha sido el
modo predominante de VMD en pediatra; as, en
una revisin de 19 artculos publicados desde 1983
hasta 1998 de 455 nios tratados, el 71% se haca
con traqueostoma, frente al 13% con VNIPP. Estos
datos contrastan con los de un estudio epidemiolgico realizado en nuestro pas de 171 nios con
VMD entre junio de 1998 y junio de 2003: el 51%
se haca con traqueostoma frente al 44% con VNIPP,
demostrando que en los ltimos aos se est produciendo un aumento importante de la VNI. El cam-
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142
bio se debe fundamentalmente al gran desarrollo

tcnico en respiradores e interfases para VNI.
Hay autores que afirman que en jvenes con
patologa neuromuscular, se puede evitar o retirar
la traqueostoma independientemente del nmero
de horas al da de necesidad de ventilacin; estos
pacientes precisan situacin mental estable, cooperacin, funcin de la musculatura bulbar adecuada
para evitar aspiracin de secreciones que produzcan desaturacin por debajo del 95%, pico-flujo de
tos espontneo o con ayuda manual mayor de 2,7
L/seg, compliance pulmonar que permita una ventilacin no invasiva con menos de 40 cmH2O de presin, no precisan suplemento de oxgeno,
manteniendo SatO2 >95% con o sin ventilacin, no
presentan condiciones fsicas que impidan el uso
adecuado de la interfase (mscara nasal y pieza
bucal).
Ventilacin no invasiva con presin positiva
Ventajas
Tcnicamente sencilla, fcil de aplicar y de retirar.
Los cuidados que precisa el paciente son mucho
ms sencillos que con traqueostoma, facilitando enormemente el alta a domicilio.
Se puede utilizar intermitentemente.
No invasividad, por tanto ausencia de desventajas y complicaciones derivadas de la traqueostoma.
Con respecto a la ventilacin con presin negativa no produce apnea obstructiva, los dispositivos son ms porttiles y el paciente tiene mayor
movilidad.
Inconvenientes
Incapacidad de adaptacin de algunos pacientes, sobretodo los de menor edad.
Dificultad para encontrar interfase adecuada en
nios pequeos.
Incomodidad de la interfase; produce escaras
con frecuencia.
Mayor posibilidad de ventilacin ineficaz por las
fugas excesivas, asincrona entre el nio y la
mquina, hipoventilacin persistente u obstruccin intermitente de la va area.
Desajustes de la interfase al movilizarse el nio,
que provoca fugas.
Menor acceso a las secreciones del paciente.

Difcil su uso crnico cuando el paciente necesita VM ms de 20 horas al da o cuando el
paciente tiene dificultades para toser o tragar.
Otros modos de VMD

VNIPN (ventilacin no invasiva
con presin negativa)
Un "respirador" de presin negativa crea una
presin negativa alrededor del trax y/o abdomen,
lo que da lugar a la insuflacin pulmonar durante la
inspiracin, volviendo a la presin ambiental para
producir la espiracin. Su eficacia es menor que la
presin positiva y va a depender de la cantidad de
superficie corporal sometida a presin negativa y de
las fugas del sistema.
La VNIPN se ha utilizado en jvenes y adultos
con patologas neuromusculares, cifoescoliosis, secuelas de tuberculosis y ms recientemente en pacientes con enfermedad pulmonar crnica obstructiva;
en nios con necesidad de VM continua generalmente no va a ser eficaz. Es una tcnica muy poco
usada en la actualidad, siendo desplazada por la ventilacin no invasiva con presin positiva.
Los dispositivos utilizados son los siguientes:
A. El pulmn de acero, o tanque, tan usado durante la epidemia de polio; es un cilindro de metal
donde se introduce el paciente, quedando la
cabeza libre. El nio, por tanto, queda inaccesible y no se puede mover.
B. Corazas. Este dispositivo se aplica en la parte
anterior del trax y abdomen.
C. Poncho. Fabricado con un material de plstico;
se coloca en el tronco, quedando libres el cuello, los brazos y las piernas.
D. Neumobelt. Envuelve el abdomen.
Ventajas
No invasividad, es decir, evita la traqueostoma,
lo que la hace atractiva frente a la IPPV.
Fcil manejo y corto entrenamiento.
Si slo se usa durante la noche el paciente est
libre de aparatos durante el da.
Menor coste que la IPPV con traqueostoma.
No cubre la cara.
Inconvenientes
Ventilacin menos eficaz.
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Metodologa de la ventilacin no invasiva domiciliaria en nios
Inmoviliza al paciente, por lo tanto no va a ser

til cuando la VM se precisa durante muchas
horas al da.
El paciente queda inaccesible, impidiendo su
visibilidad; esto va a impedir su adecuada valoracin y cuidados.
Algunos dispositivos provocan dolor de espalda
y hombros por la posicin en supino.
La presin negativa puede producir obstruccin
de la va respiratoria alta, dando lugar a apnea
obstructiva; esto es frecuente en nios y adolescentes, necesitando en este caso la traqueostoma.
En pacientes con disfuncin bulbar y problemas
deglutorios puede producir broncoaspiracin.
Al no haber traqueostoma, la va area no est
asegurada en caso de emergencia.
Ventilacin con marcapasos diafragmtico

Es un pequeo dispositivo implantado quirrgicamente en el trax o ms recientemente por laparoscopia, que estimula elctricamente el nervio
frnico, haciendo que se contraiga el diafragma. Se
usa en la hipoventilacin central congnita o secundaria y principalmente en la seccin medular. En
Espaa existe experiencia con esta tcnica en el Hospital de Parapljicos de Toledo.
Ventajas
Movilidad del paciente, ventajas psicolgicas
derivadas de la independencia que produce y la
"ms fisiolgica" respiracin.
Inconvenientes
El marcapasos debe ser implantado y controlado en un centro con personal experimentado;
en nios y adolescentes generalmente es necesaria la traqueostoma para evitar la obstruccin
de la va area superior; no dispone de alarmas
si deja de funcionar.
OBJETIVOS DE LA VMD
Los objetivos de la VMD, de acuerdo con lo
publicado por el American College of Chest Physicians, son: 1) alargar y mejorar la calidad de vida;
2) proporcionar un ambiente que incremente el
potencial de cada individuo; 3) reducir la morbilidad; 4) mejorar las condiciones fsicas y psquicas;
143
Tabla I. Patologas en pacientes peditricos candidatos a
VMD con VNI
1. Alteraciones del SNC
Trastornos congnitos y adquiridos del control del
centro respiratorio (hipoventilacin central idioptica o secundaria a tumor, trauma, infeccin)
Mielomeningocele y Arnold-Chiari
Lesin medular
2. Patologa neuromuscular
Atrofia muscular espinal infantil
Hipotonas congnitas
Miastenia gravis
Parlisis frnica y diafragmtica
Miopatas
Distrofia muscular de Duchenne
Guillain-Barr
Botulismo
3. Alteraciones esquelticas
Cifoescoliosis
Deformidades de la pared torcica
4. Patologa respiratoria
Obstruccin de la va area alta:
Sndromes malformativos craneofaciales (Pierre
Robin, Treacher-Colllins, etc.)
Laringotraqueomalacia
SAOS
Alteraciones broncopulmonares:
Fibrosis qustica
Secuelas de sndrome de distrs respiratorio agudo
Fibrosis pulmonar
5. Enfermedades metablicas
5) reducir el coste, y 6) favorecer un adecuado crecimiento fsico y desarrollo psicosocial, y mejorar la

capacidad del nio para desarrollar actividades. En
VNI los objetivos se especifican como principales
(aliviar sntomas y signos, mejorar el intercambio
gaseoso diurno y nocturno) y secundarios (mejorar
la calidad del sueo, el estado funcional y la funcin
pulmonar; disminuir los ingresos hospitalarios y prolongar la supervivencia).
INDICACIONES
Un paciente con IRC dependiente de ventilacin
mecnica no invasiva es candidato a VMD.
Patologa de base que produce IRC (Tabla I).
Criterios clnicos. Cuando la VNI se inicia con
una reagudizacin, el nio precisa estabilidad mdi-
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Tabla II. Criterios clnicos para indicar VMD electiva

IRC estable o lentamente progresiva
1. Sntomas de hipoventilacin o alteracin del sueo (cefalea matutina, sueo intranquilo, pesadillas, hipersomnolencia diurna o hiperactividad, problemas cognitivos
o del comportamiento, malnutricin, infecciones respiratorias recurrentes, enuresis, cor pulmonale [manifestacin tarda])
2. Alteraciones gasomtricas:
PaCO2 >45-50 mmHg en vigilia
Hipoventilacin nocturna (SatO2 < 88% durante ms
de 5 minutos consecutivos)
3. Alteracin de la funcin pulmonar grave CVF<20% del
valor terico (<50% en patologas rpidamente progresivas).
4. Hospitalizaciones repetidas por reagudizaciones respiratorias
5. No hay contraindicaciones para VNI (dificultad importante para tragar, para drenar las secreciones, grave dificultad para toser con aspiracin crnica, no
colaboracin)
6. La hipoxia e hipercapnia aparecen a pesar de un adecuado tratamiento enrgico con fisioterapia, broncodilatadores (si hay enfermedad pulmonar), antibiticos y
soporte nutricional
ca y la infeccin debe estar controlada previo al

alta. En otros casos, el nio con IRC ingresa para
iniciar VNI como terapia electiva; aunque no hay
criterios clnicos consensuados para iniciar VNI
en pediatra, se exponen los de adultos adaptados
(Tabla II).
Criterios familiares. Los padres y el paciente, si
tiene suficiente madurez, deben estar plenamente informados del diagnstico y pronstico de la
enfermedad; ventajas, inconvenientes y riesgos
de la VMD para asumir la responsabilidad del cuidado en casa. El nio, si es mayor, debe estar motivado, colaborar y comprender los objetivos de la
terapia.
VENTAJAS
Favorece el desarrollo fsico, psquico, intelectual y social del nio.
Facilita la vida familiar.
Evita los efectos secundarios de la hospitalizacin prolongada (infecciones nosocomiales,
yatrogenismo, deprivacin afectiva, alteraciones

del esquema del sueo, falta de estmulos positivos, ambiente hostil, ausencia de contacto con
otros nios y de otros miembros de la familia,
escolarizacin nula o inadecuada).
Aumenta la disponibilidad de camas de UCIP
(en ocasiones puede ser elevado el nmero de
camas que ocupan los pacientes crnicos ) y disminuye el coste econmico.
INCONVENIENTES
Para la familia:
Estrs y miedo en la familia por la alta responsabilidad que asumen; inevitables en las primeras semanas despus del alta, disminuyen con
el tiempo hasta encontrarse confortables.
Cambio de determinados hbitos, adaptacin a
la nueva situacin.
Puede producir un gasto adicional.
Cuando la VMD es prolongada puede aparecer
cansancio, rechazo o valoracin negativa de la
situacin.
RIESGOS
El riesgo ms importante de la VMD es el fallo
del respirador (falta de luz, avera) cuando est
conectado al nio dormido; si la VNI es una terapia
de soporte vital, la desconexin del respirador inadvertida puede producir hipoxia grave con fallecimiento del nio o encefalopata hipxica-isqumica.
La monitorizacin con pulsioxmetro permite una
deteccin precoz.
APARATOS
Respiradores
En otro captulo se comentan extensamente;
destacar que deben ser sencillos, poco pesados y
con alarmas; se deben preferir con batera interna,
para evitar la desactivacin del aparato en corte
de luz y posibilitar la conexin al paciente durante
el traslado al hospital por una reagudizacin respiratoria; en los pacientes con muchas horas de ventilacin mecnica al da, la batera interna es
indispensable, adems de poderse conectar a batera externa y adaptarse a la silla de ruedas (Fig. 1).
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Figura 2. Pulsioxmetro.
Figura 1. Respirador adaptado a la silla de ruedas.
Pulsioxmetro
Debe ser sencillo, fiable, con alarmas acsticas,
funcionar con batera y ser fcilmente transportable. Puede sustituir o complementar a los monitores cardiorrespiratorios (Fig. 2).
Aspirador de secreciones
Pueden funcionar conectados a la red, por batera o con pedal. Deben ser sencillos de manejar y
con presin de aspiracin regulable. La aspiracin
tambin se puede llevar a cabo con sistemas manuales (jeringa, pera succionadora, aspirador manual).
Puede ser necesario en pacientes neuromusculares
con VNI (Fig. 3).
Tos asistida
Dispositivos que favorecen la expulsin de las
secreciones por parte del paciente; son muy tiles
en los pacientes neuromusculares (Fig. 4).
Mascarillas o interfases
Ya comentados en otro captulo; generalmente en domicilio se utilizan las mascarillas nasales; las
Figura 3. Aspirador de secreciones porttil.
escaras pueden constituir un problema importante que obligan a suspender la VNI temporalmente;
los modelos de interfases que evitan la presin sobre
el puente nasal son los recomendados en estos casos;
entre ellos tenemos el modelo Simplicity (Respironics) y las almohadillas nasales (Circuito Adams,
Breeze de Puritan Bennett, o de Respironics) (ver
figuras en el captulo correspondiente).
En pacientes neuromusculares que precisan ventilacin diurna pueden combinar la interfase nasal
con las piezas bucales (Fig. 5).
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Figura 5. Pieza bucal para uso diurno, apoyando la VNI con

interfase nasal.
Figura 4. Aparato CoughAssist (JH Emerson Co., Cambridge,

MA).
Humidificacin
No es obligada pero s recomendable. Se valorar en cada paciente, segn patologas, cantidad
de secreciones, edad, etc. Puede aumentar la resistencia del circuito e interferir con la sincrona del
nio y el respirador.
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia a domicilio puede proporcionarse sola o en pacientes VMD dependientes. Se
puede administrar a travs de la traqueostoma,
cnulas nasales o mascarilla.
Indicaciones
La oxigenoterapia prolongada en pediatra est
indicada en una o ms de las situaciones siguientes:
PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente.
Pulsioximetra durante el sueo con desaturaciones por debajo del 90%. Presencia de hipertensin pulmonar y/o hipertrofia cardiaca
derecha y/o policitemia, secundarias a hipoxemia crnica.
Fuentes de oxgeno a domicilio
1. Oxgeno comprimido. El gas se almacena en la
clsica bala o bombona; hay disponibles dos
tamaos, pero an la pequea resulta pesada,
dificultando su movilidad.
Figura 6. Mochila de oxgeno lquido.
2. Oxgeno lquido. El O2 se almacena en un tanque en estado lquido a -183C, y de aqu,

mediante una sencilla maniobra, se traspasa a
una pequea mochila recargable y fcilmente
transportable por su peso y su tamao; este sistema proporciona gran autonoma y movilidad
por lo que es el ms utilizado en oxigenoterapia a domicilio en pediatra (Fig. 6). Debemos
saber que la mochila se descarga en 8 horas aunque no la estemos usando.
3. Concentradores de oxgeno. Estos dispositivos
toman el aire del ambiente y concentran el O2,
por lo que no precisan recargarse, a diferencia de
los anteriores; proporcionan un flujo mximo de
4 L/m y funcionan conectados a la red elctrica
o con batera, suponiendo un gasto adicional. Se
utilizan en pacientes con bajas necesidades de
O2, sin necesidad (durante el sueo) o capacidad
de movilidad y en terapia domiciliaria.
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PREPARACIN DEL ALTA A DOMICILIO
Tabla III. Equipamiento necesario para el alta
Caractersticas
En unos casos puede ser laborioso y largo y en
otros corto y sencillo, si el nio ingresa para inicio
de VNI.
Debera estar coordinado por un equipo de
VMD (mdico y enfermera especializados) que
puede estar integrado en una unidad de asistencia a domicilio que aborda adems otras patologas y otras terapias (nutricin enteral y parenteral,
tratamientos intravenosos, etc.). Participacin multidisciplinar: especialistas mdicos (intensivista,
neumlogo, rehabilitador, nutricionista, ORL, traumatlogo, cardilogo, neurlogo, neurocirujano,
etc.); asistente social; fisioterapeutas; psicopedagogos; enfermeras.
El lugar ser variable segn los centros: UCIP,
unidades de cuidados intermedios, hospitales de
crnicos, sala de neumologa, servicio de rehabilitacin.
1. Pacientes con VNI

Respirador (presuromtrico, volumtrico)
Interfase (mascarillas)
Circuitos completos del respirador
Fonendoscopio
Pulsioxmetro
Pasos a seguir
1. Est indicada y los padres aceptan la responsabilidad. Se debe favorecer el vnculo afectivo
padres-hijo; esto ayudar a que los padres acepten la situacin y sus soluciones. Adems, es de
gran ayuda que contacten con familias y nios
ya dados de alta.
2. Entrenamiento de los padres o cuidadores (al
menos dos personas). Para facilitarlo los padres
deben pasar el mayor tiempo posible con el nio,
si es posible en habitacin individual. Es aconsejable separarles gradualmente de la unidad
donde est ingresado el nio, donde se sienten
protegidos. Deben adquirir autonoma y capacidad para resolver situaciones difciles. Se utilizarn y se les proporcionar medios audiovisuales
(folletos informativos, vdeos, maniques).
La familia es la clave para el xito de la VMD,
por lo que se le debe dar el apoyo y la asistencia adecuados para llevar a cabo esta labor. El
tiempo necesario para el entrenamiento depende de factores tales como la patologa de base,
si el nio tiene traqueostoma o VNI y la pericia de los padres. Los nios que ingresan desde
su casa para VNI electiva suelen estar poco tiempo ingresados (1 o 2 das), ya que la adaptacin
se suele hacer en el domicilio.
2. Paciente con oxigenoterapia

Fuente de oxgeno:
Oxgeno gas concentrado en tanques (bombonas
grandes o pequeas porttiles)
Oxgeno lquido (tanque y mochila recargable)
Concentrador de oxgeno
Tubos conductores de O2 y cnulas nasales, mascarillas
3. Segn tipo de pacientes
Bomba de alimentacin, sonda nasogstrica de silicona, conexin de gastrostoma
Jeringas de 50 ml, 10 ml
Monitor de apnea
Silla de ruedas, batera externa
Nebulizador de medicacin
Aspirador de secreciones (porttil) y sondas
Dispositivo de tos asistida
Deben aprender:
Colocacin de la mascarilla y arns; vigilancia
de fugas y escaras.
Funcionamiento y limpieza del respirador y
de los dems equipos (bombas, humidificador, aspirador de secreciones, monitores, fuente de oxgeno, tos asistida, etc.).
Interpretacin de las alarmas, ajuste de parmetros respiratorios (si el mdico responsable
lo considera adecuado).
Administracin de aerosolterapia y oxigenoterapia.
Valoracin de signos y sntomas que indiquen
cambios en su situacin respiratoria (signos de
dificultad respiratoria, coloracin, secreciones).
Tcnicas de rehabilitacin fsica, fisioterapia
respiratoria (incluido el uso del dispositivo de
tos asistida), logopedia y terapia ocupacional.
Actuacin en situaciones de urgencia incluyendo tcnicas de reanimacin cardiorrespiratoria.
Nutricin del nio: dietas especiales, tcnicas
de alimentacin, cuidados de gastrostoma si
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el paciente es portador de la misma, cambio

de la sonda nasogstrica si es el caso.
Cuidados y actividades de la vida diaria: bao,
vestido, juego.
3. Adquisicion de material. La tabla III recoge el
material necesario para el alta. Actualmente en
nuestro pas la adquisicin de aparatos necesarios en el domicilio (respirador, humidificador,
aspirador de secreciones, pulsioxmetro) es fcil
y rpida dentro de la Sanidad Pblica, ya que
estos servicios estn concertados con las compaas de oxigenoterapia mediante un rgimen
de alquiler. Tambin el dispositivo de tos asistida (cough assist) est incluido recientemente en
este concierto. Este dispositivo est indicado en
aquellos pacientes neuromusculares con mal
manejo de secreciones que la tos asistida manual
es ineficaz (Peak flow < 160L/min). Los trmites
burocrticos varan en cada rea Sanitaria y en
cada provincia; las compaas de oxigenoterapia informan sobre ellos. Se debe gestionar el
suministro mensual del material fungible, si se
precisa, con el centro de Atencin Primaria (CAP)
o el hospital de referencia correspondiente.
4. Otros aspectos antes del alta:
Valorar el domicilio del paciente y situacin familiar. La vivienda debe tener espacio suficiente,
luz elctrica, adecuada calefaccin, agua corriente y telfono; se debe conocer la situacin econmica y laboral y estimular la colaboracin de
otros familiares en los cuidados del nio.
Contactar con el pediatra de Atencin Primaria
(proporcionarle informacin clnica, estudiar
la posibilidad de visitas a domicilio) y con el
hospital de referencia.
Contactar con el servicio de emergencias
extrahospitalario (112).
Los padres deben:
Avisar a la compaa elctrica del alta de su
hijo, reseando su dependencia de aparatos que funcionan con energa elctrica.
Redactar una lista de telfonos de urgencia
(112, hospital, compaa encargada de los
aparatos).
SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA

Revisiones peridicas. Se programan segn el
tiempo desde el alta, la enfermedad de base, las
patologas asociadas y la distancia al hospital; las

revisiones de los diferentes especialistas deben coincidir para ahorrar viajes; en ocasiones puede ser
necesario ingresar durante uno o dos das.
Visitas domiciliarias. Son peridicas y de control;
el nmero depende de la distancia hospital-domicilio y del personal y tiempo disponible. Las compaas que alquilan los aparatos se encargan de su
mantenimiento continuo y reposicin de desechables.
Incidencias. Los padres deben disponer de un telfono de contacto las 24 horas al da para resolver
muchos problemas, aunque en ocasiones deben acudir al hospital. Ya es una realidad el seguimiento telemtico mediante ordenador a travs de lneas ADSL,
que comunica en tiempo real bidireccionalmente el
domicilio y el hospital con imagen y sonido de buena
calidad.
En el captulo de monitorizacin se comentan
los aspectos que es preciso vigilar tras el alta a domicilio.
Las infecciones respiratorias y otras patologas comunes en la infancia, son causa frecuente de
consulta no programada en estos pacientes. Si se
les realiza analtica no se debe olvidar la gasometra, que informar de su situacin respiratoria. Es
importante que el facultativo que valore al nio
evite el ingreso hospitalario si no es necesario.
Cuando un nio con respirador acude a urgencias
no es raro que sea ingresado por miedo o desconocimiento de su problema, y no porque el motivo de consulta lo requiera (esto ocurre en los nios
con traqueostoma, sobretodo). Los padres generalmente estn muy entrenados, conocen bien a
su hijo, saben valorarlo y son capaces y quieren
afrontar la situacin en casa. Cuando estos nios
ingresan, sobretodo si es un centro donde no se
los conoce, es probable que sean sometidos a
exhaustivas pruebas diagnsticas, tratamientos
demasiado agresivos y la estancia se prolongue
excesivamente.
ASISTENCIA A DOMICILIO
La VMD es no slo un tratamiento sino adems
un modo de vida del nio y de la familia, quienes
suelen tener otros problemas mdicos, psicolgicos
y sociales, que deben ser abordados de una manera integral. La familia es la clave del xito de la VMD;
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en sus hijos confluyen la cronicidad y la necesidad

de cuidados continuos especializados. La tarea que
los padres asumen puede agotarles, por ello necesitan apoyo mantenido y recursos por parte de profesionales e instituciones.
En Estados Unidos es habitual que enfermeras o
cuidadores expertos asistan a los nios en su domicilio de 16 a 24 horas al da (supone el 60-75 % del
gasto de la VMD). Esto facilita la VMD y permite a
los padres desarrollar su actividad laboral.
En Espaa, el Sistema Sanitario Pblico todava
no contempla la disponibilidad de personal o fondos para cuidar a estos nios en casa, aunque con
la puesta en marcha de la Ley de Dependencia podr
ser factible. Actualmente algunas asociaciones de
profesionales destinan fondos para hijos con necesidades mdicas especiales; por otro lado, los lesionados medulares por accidentes de trfico reciben
indemnizaciones de las compaas aseguradoras
para financiar a sus cuidadores.
En la mayora de los casos la familia es la encargada de los cuidados; se debe intentar que personas de su entorno les ayuden; tambin se deben
aprovechar todos los recursos humanos y materiales existentes en el entorno del paciente y en su
Comunidad Autnoma: Centro de Atencin Primaria, Servicio Regional de Salud, Servicios Sociales del
Municipio, Ministerio de Educacin, Asociaciones
de voluntarios, etc.
ESCOLARIZACIN
Es preciso animar y ayudar a los padres a conseguir la escolarizacin, esencial para el aprendizaje y la socializacin; a veces hay que salvar mltiples
obstculos, originados por la familia, la enfermedad
de base, profesionales de la enseanza o el organismo pblico de educacin. Las Instituciones Pblicas de Educacin cuentan con personal sanitario
para atender al nio durante las horas escolares.
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favorecer el desarrollo pulmonar y evitar la malnutricin, porque sta disminuye la fuerza de los msculos respiratorios. Pueden necesitar apoyo
nutricional a travs de gastrostoma o por sonda
nasogstrica.
Desarrollo psicomotor
Muchos de los nios tienen discapacidades en
su desarrollo motor (fino y grueso) y psquico, y presentan alteraciones cognitivas. Esto es debido a mltiples factores, como son la enfermedad de base y
los procesos intercurrentes. Es fundamental la labor
de los rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionales y logopedas. La fisioterapia respiratoria, sobretodo maniobras favorecedoras de la tos,
es clave para evitar las infecciones y el deterioro
de la funcin respiratoria. En algunos casos ser necesario acoplar una batera al respirador y ste a la silla
de ruedas.
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PROBLEMAS ASOCIADOS
Nutricin
Los nios con IRC pueden presentar con frecuencia malnutricin u obesidad (pacientes neuromusculares). El aporte nutricional ha de ser idneo
para asegurar el crecimiento fsico adecuado, para
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Captulo
20
Fisioterapia respiratoria y VNI

M.R. Gonalves
A pesar de los avances significativos en el manejo del fallo respiratorio en las Unidades de Cuidados
Intensivos Peditricos, la mayora de estos estan vinculados al uso de ventilacin convencional y estrategias de destete para el paciente intubado.
Este captulo revisa el papel de la fisioterapia respiratoria en el campo de la VNI, describiendo las
tcnicas ms importantes para obtener xito con la
VNI en nios.
Las intervenciones en Fisioterapia respiratoria
deben ser evaluadas usando diferentes variables finales, como la medicin del transporte del moco bronquial, la medicin de las secreciones expectoradas,
la funcin pulmonar, el uso de medicacin , la frecuencia de exacerbaciones agudas y la calidad de
vida.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN
Al igual que en pacientes adultos, los objetivos
de la intervencin son mantener la distensibilidad
pulmonar y la ventilacin alveolar normal de forma
permanente y optimizar el flujo de tos (peak cough
flow) para el manejo adecuado de las secreciones
broncopulmonares. Adems, debido a las dificultades para colaborar en los nios muy pequeos, los
episodios de fallo respiratorio agudo deben ser manejados con mtodos correctos, para que el nio pueda
alcanzar la edad en la que lograr su cooperacin no
es un problema. Cuando los nios son mayores son
capaces de obedecer rdenes e imitar el ejemplo
del fisioterapeuta respirando profundamente, tosiendo y realizando ejercicios activos.

En los ltimos aos, nuevas y ms avanzadas tecnologas se han desarrollado para ser ms confortables y efectivas para la mayora de los pacientes.
El drenaje postural con percusin manual y vibracin, ha sido substituido en gran parte del mundo,
por tcnicas ms efectivas, como el ciclado activo
de la respiracin, drenaje autgeno, R-C Cornet,
Flutter, mscara de presin espiratoria positiva, oscilacin de la pared torcica de alta frecuencia, ventilacin intrapulmonar percusiva y la
insuflacin-exsuflacin mecnica. El soporte de la
medicina basada en la evidencia es variable, confusa y a veces conflictiva en relacin a la indicacin
clnica de cada tcnica. Este hecho puede ser debido a las diferencias de intensidad, frecuencia y duracin entre los fisioterapeutas en diferentes sitios del
mundo, y ha cambiado durante los aos.
La eliminacin efectiva de secreciones y otros
detritus es uno de los factores ms importantes
que permite el uso exitoso del soporte ventilatorio agudo y crnico (no invasivo e invasivo) tanto
para pacientes con fallo ventilatorio como por
intercambio de oxgeno deficiente. En los pacientes dependientes de ventilador, los objetivos de la
intervencin son mantener la compliance pulmonar, una ventilacin alveolar normal en todo
momento y maximizar los flujos de tos para obtener un adecuado drenaje de las secreciones bronquiales.
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En pacientes con fallo ventilatorio primario, el

90% de los episodios de fallo respiratorio son debidos a la incapacidad de conseguir un drenaje adecuado de secreciones en un resfriado intercurrente.
La fisioterapia respiratoria en nios est centrada en mejorar la ventilacin, la eficacia de la respiracin, el aumento de la fuerza general y la
resistencia, con especial nfasis en el trabajo de los
msculos respiratorios, mejora de la postura y alcance de relajacin, control de la respiracin y de su
ritmo. Implicar a la familia en el manejo del nio es
de un valor incalculable. En algunos casos, los padres
pueden realizar la mayora de las tcnicas y repetir
instrucciones al nio bajo la supervisin directa del
fisioterapeuta. Esta estrategia ayudar a reforzar a
los padres y a educar a la familia para realizar un
manejo domiciliario del nio.
Movilizacin pulmonar
La pared torcica y los pulmones de los nios
con ENM no se desarrollan adecuadamente debido
a la incapacidad para realizar respiraciones profundas. El resultado es una disfuncin restrictiva, distensibilidad pulmonar disminuida y crecimiento
inadecuado de la caja torcica. Adems, para mantener la distensibilidad, los tratamientos activos en
poblacin peditrica facilitan un crecimiento pulmonar ms adecuado y previenen la deformidad del
trax. Debido a que los lactantes no pueden retener el aire o cooperar para realizar insuflaciones mximas, todos aquellos con AME u otros tipos de ENM
que tienen movimientos paradjicos de la caja torcica requieren ventilacin con presin positiva a dos
niveles (BiPAP) con gradiente elevado para que los
msculos inspiratorios reposen, se prevenga el pectus excavatum y se facilite el crecimiento pulmonar.
Incluso sin utilizar tratamiento con mximas insuflaciones, el uso de BiPAP con gradiente elevado
durante el sueo previene la deformidad de la caja
torcica en nios con AME tipo I, y posiblemente
tambin lo prevenga en otros nios con respiracin
paradjica (Fig. 1).
En nios de ms de 9 meses de edad se pueden
administrar insuflaciones profundas en el momento inspiratorio a travs de una interfase oral o nasal
a la vez que se realiza compresin abdominal para
prevenir la expansin abdominal.
Dirigiendo el aire hacia la parte superior del trax,
los nios pueden cooperar con la terapia de insufla-
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Figura 1. Nia de 2 aos con AME tipo I, recibiendo BiPAP

nasal con altas presiones, tras haber sido extubada en la UCI.
ciones profundas a partir de los 11-30 meses de edad.

Este tratamiento se realiza habitualmente 2 o 3 veces
al da con la realizacin de 10-15 insuflaciones mximas a travs de una bolsa resucitadora o mediante
insuflacin-exsuflacin mecnica (I-E M) con un aparato de asistencia a la tos (CoughAssistTM) (J.H. Emerson Co., Cambridge, MA) a una presin de 40
cmH2O sincronizada con la inspiracin. Aunque no
existen datos que lo avalen, insuflaciones mximas
peridicas pueden complementar la BiPAP nocturna
previniendo el pectus excavatum y favoreciendo el
crecimiento pulmonar. Al acostumbrarse a las insuflaciones con presin positiva, algunos lactantes son
capaces, a partir de los 11 meses de edad, de usar IE M de forma correcta a travs de una interfase oronasal para la eliminacin de secreciones respiratorias
durante las infecciones pulmonares.
Otra tcnica que promueve la expansin pulmonar y incrementa la eficacia de la tos es la hiperinsuflacin pulmonar (air stacking). Esta tcnica
slo es eficaz en pacientes colaboradores ( nios
mayores de 2 aos), consiste en una segunda inspiracin de un volumen extra de aire a travs de
una pieza bucal o interfase nasal ( mediante bolsa
de reanimacin o un ventilador) despus de una
profunda inspiracin del paciente y cierre de la glotis. Este volumen extra de aire producir distensin
pulmonar, permitiendo una tos con mayor volumen
de aire y por tanto ms efectiva.
Otro aspecto bsico a considerar , despus de
la inspiracin profunda, es la apnea inspiratoria ,
mantenida gracias al cierre gltico. La inspiracin
profunda dilata la va area, incrementa la fuerza de
contraccin de los msculos espiratorios, as como
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la fuerza de retraccin del parnquima pulmonar;

El cierre gltico facilita la distribucin de aire a las
reas ms perifricas del pulmn incrementando la
presin intratorcica.
El desarrollo pulmonar extrnseco est claramente
interrelacionado con el desarrollo musculoesqueltico y motor del tronco. Por tanto ser importante la valoracin inicial del rango funcional de
movilidad del tronco. Esto va a requerir la elongacin de los msculos pectoral, esternocleidomastoideo, trapecio superior y rectos abdominales. La
movilizacin manual de la caja torcica ser tambin necesaria para intentar maximizar la movilidad
del trax. Conseguir el estmulo propioceptivo de
la escpula en la parte posterior del trax ayudar
a reforzar la extensin torcica activa y la expansin
anterior del trax.
Mantenimiento de la ventilacin alveolar
Durante la ltima dcada, la VNI est siendo
usada cada vez ms para proporcionar apoyo ventilatorio a varios grupos de nios. Al formar parte
de un equipo multidisciplinar, el fisioterapeuta respiratorio juega un papel importante en el mantenimiento de una ventilacin alveolar adecuada,
participando activamente en los diferentes pasos de
la implementacin de la VNI en el nio.
La justificacin del soporte respiratorio es, en
muchos casos, tpicamente enfermedades neuromusculares asociadas a retencin de dixido de carbono, sustituir a los msculos respiratorios y a la
bomba respiratoria, especialmente durante el sueo.
La VNI est basada en la aplicacin cclica de presin positiva (o volumen) a travs de las vas areas. Estudios previos han utilizado respiradores
ciclados por volumen, pero estudios ms recientes
han referido el uso de ventiladores ciclados por presin en nios. La seleccin del respirador en los nios
depende de la edad, su capacidad vital, grado de
afectacin del intercambio gaseoso, tamao y mobilidad del paciente, y su grado de colaboracin. La
capacidad de activar el trigger inspiratorio es limitado en los nios pequeos y/o dbiles, en estos
resulta muy importante el ajuste de la frecuencia
respiratoria. El ejemplo tpico es el lactante extubado a un CPAP nasal.
Para facilitar la sincrona paciente-ventilador en
los pacientes incapaces de activar el trigger algunos
autores recomiendan usar la modalidad spontane-
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ous-timed con una frecuencia ligeramente superior

a la frecuencia espontnea del paciente. En general, 25-30 para lactantes, 15-20 para escolares y 1012 para adolescentes.
En general, se utiliza BiPAP nasal con poca presin en nios de cualquier edad con apneas obstructivas o insuficiencia respiratoria primaria y
distensibilidad pulmonar conservada. La EPAP sustituye a la PEEP fisiolgica generada por la laringe
durante la tos, el habla o el llanto. Los niveles de
EPAP pueden aumentarse en algunos pacientes con
EMN e insuficiencia hipxica grave o atrapamiento
de aire. No se suele precisar EPAP en nios con trastornos ventilatorios primarios y distensibilidad normal del pulmn, aunque los nuevos respiradores
administran una EPAP mnima de 4 cmH2O para prevenir la hipercapnia. Sin embargo, a menudo es
beneficiosa en nios mayores con AME tipo I.
Drenaje optimizado
de las secreciones respiratorias
En los nios que son capaces de toser adecuadamente para eliminar las secreciones, se utilizan
como en adultos la fisioterapia torcica y la ayuda
a la tos. La percusin torcica con drenaje postural
puede ayudar a movilizar las secreciones perifricas
pero produce cadas en la saturacin de oxgeno y
da lugar a aumento del trabajo respiratorio que
puede llevar a la fatiga de los msculos respiratorios. Estos problemas pueden resolverse, al menos
en los pacientes con fibrosis qustica, con el uso de
PIP + PEEP va nasal. En un estudio de 16 pacientes con fibrosis qustica, de edades entre 13 y 14
aos, que realizaban maniobras espiratorias forzadas, la frecuencia respiratoria era significativamente menor, y los volmenes corrientes, presin
inspiratoria y espiratoria mxima y saturacin de oxgeno, significativamente mayores durante las sesiones en las que se utilizaba PIP + PEEP va nasal.
Adems, 14 pacientes referan menor fatiga y 10
pacientes de 16 mostraban mayor facilidad para
expectorar con PIP + PEEP va nasal.
Mientras que en las vas respiratorias del adulto
un flujo de 160 L/min medido a nivel de boca
mediante peak flow meter parece ser el nivel crtico para una tos efectiva, todava no se ha determinado el nivel crtico efectivo para los nios. Sin
embargo, quizs en nios pequeos la tos sea efectiva con flujos ms pequeos.
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Figura 3. Ejemplo de posicionamiento de la mano durante

una movilizacin torcica espiratoria en un nio con objeto
de eliminar secreciones respiratorias y facilitar la expansin
pulmonar.
Figura 2. Aparato Cough AsistTM (JH Emerson Co., Cambridge, MA).
En lactantes con tos inefectiva, se puede facilitar la expectoracin y disminuir la fatiga administrando insuflaciones profundas con IPPV va nasal o
BiPAP de alta presin va nasal. Los lactantes menores de 1 ao aprenden cmo cerrar la glotis para
conservar la IPAP y seguidamente abrirla rpidamente para permitir la salida de secreciones.
INSUFLACIN-EXSUFLACIN
MECNICA (I-E M)
Los aparatos mecnicos de asistencia a la tos (J.H.
Emerson Co., Cambridge, MA) administran insuflaciones profundas seguidas inmediatamente de exsuflaciones profundas. Las presiones y tiempos de
insuflacin y exsuflacin se ajustan de forma independiente. Se aplica una presin abdominal a la vez
que la exsuflacin, excepto tras las comidas. La I-E M
se puede administrar a travs de una interfase nasal,
una pieza bucal o a travs de un tubo invasivo de la
va area como una traqueostoma. En este ltimo
caso, si la traqueostoma tiene baln, ste debe estar
inflado.
Tanto si se usa a travs de nariz, boca o traqueostoma, las aspiraciones rutinarias no limpian
el pulmn izquierdo en un 90% de los casos, por lo
que el 80% de las neumonas se producen en esa
localizacin. La I-E M a travs de un tubo de va area
proporciona los mismos flujos de exsuflacin en

ambos pulmones evitando la molestia del trauma
provocado en la va area por las aspiraciones y
pudiendo ser eficaz cuando las aspiraciones no lo
son. Los pacientes prefieren I-E M a la aspiracin por
confort y efectividad. Las aspiraciones profundas
podran ser evitadas en la mayora de los nios.
El Cough-AssistTM (Fig. 2) puede ciclar de
forma automtica o manual. El ciclado manual facilita la coordinacin de la inspiracin y espiracin
con la insuflacin y la exsuflacin, pero requiere de
las manos para administrar el golpe abdominal,
para mantener la mascarilla sobre el paciente y para
ciclar la mquina.
El modo automtico permite al paciente trabajar slo con la mquina y incrementar la eficacia de la tos sin ayuda del cuidador (Fig. 3).
Aunque la mquina puede ser utilizada automticamente programando los tiempos de insuflacin/exsuflacin y pausa, el modo manual
permite una mejor sincronizacin. Esto es especialmente cierto en lactantes donde los ciclos deben
acoplarse rpidamente a su alta frecuencia respiratoria y movimientos torcicos.
Un tratamiento consiste en aproximadamente 5 ciclos de I-E M seguidos de un corto perodo
de respiracin normal para evitar la hiperventilacin. Se pueden administrar varios tratamientos en
una sesin hasta que no se expulsen ms secreciones y no se produzca ningn episodio de desaturacin producido por moco. Puede ser necesario
utilizarlo con frecuencia durante las infecciones respiratorias. Aunque normalmente no se precisa nin-
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guna medicacin, se pueden usar tratamientos con

aerosoles calientes para fluidificar las secreciones y
facilitar su expulsin.
La programacin suele ser difcil para cuidadores no profesionales, tanto en el paciente agudo
como el crnico. Sin embargo , es casi imposible
manejar nios con patologa neuromuscular avanzada sin traqueostoma a menos que su familia y
sus cuidadores puedan suministrar todos los cuidados durante infecciones respiratorias de la va
superior. Es por tanto inadecuado que la familia sea
instruida en el momento del alta y el personal sanitario asuma todos los cuidados durante el ingreso.
Siempre que la familia disponga de tiempo y motivacin para usar I-EM junto con compresiones
abdominales , incluso a veces cada 15 minutos, y
use la pulsioximetria como control para mantener
la saturacin normal (sin suplemento de oxgeno),
no debemos dejar que el personal sanitario lo haga
en su lugar.
Los cuidadores administran diariamente la presin positiva de I-E M en coordinacin con el movimiento del diafragma (protrusin abdominal) a
travs de una interfase oral-nasal a nios entre 9 y
30 meses de edad, para permitir una expansin pulmonar mxima y acostumbrar a los nios a la tcnica, de forma que puedan utilizarla de forma
efectiva durante las infecciones respiratorias. La utilizacin de I-E M a travs de la va area superior
puede ser eficaz en nios tan pequeos como de
hasta 11 meses. Incluso a esta edad, los nios pueden permitir el uso de la tcnica sin llorar ni cerrar
la glotis. Entre los 2,5 y 5 aos la mayora de los
nios son capaces de cooperar y toser coordinadamente con I-E M.
Los nios muy pequeos para colaborar con la
tos asistida manual y mecnicamente o aquellos que
no utilizan estos mtodos, antes de que un catarro
d lugar a una neumona con fallo respiratorio, son
hospitalizados y normalmente intubados para asistencia respiratoria y aspiracin de secreciones. A
menudo, cada vez que un nio pequeo desarrolla
infecciones pulmonares necesita ser hospitalizado e
intubado, hasta que se hace mayor y puede cooperar con su propia tos a eliminar las secreciones.
Cuando se necesita expulsar las secreciones respiratorias en nios muy pequeos que no cooperan
con I-E M, se utiliza I-E M a travs de una interfase
oronasal con una exsuflacin programada manual-
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mente, a la vez que un golpe abdominal de un modo

manual, para hacer coincidir la insuflacin y exsuflacin con una inspiracin y espiracin del lactante. La asistencia manual a la tos debe ser evitada
durante la hora y media posterior a una comida; si
se precisara se podra realizar solamente I-E M o
golpe abdominal suave. Aunque I-E M podra ser de
utilidad en un lactante que respira y llora, cuando
el nio no coopera es ms efectivo su uso va translargea o va traqueostoma con el baln del tubo
inflado.
Adems de la posicin estndar de las manos
para administrar los golpes abdominales, se pueden
utilizar otras posiciones para movilizar regiones especficas del pulmn. De la misma manera, se pueden
utilizar los golpes torcicos para reforzar zonas especficas de las paredes anterior y posterior del trax.
Se han publicado guas que muestran las posiciones
de las manos y las tcnicas de percusin (Fig. 3).
Cuando se usan a travs de interfases oral-nasal,
se programan con presiones iniciales de +20 a 20
cmH2O aumentando de forma rpida segn la tolerancia hasta niveles mucho ms efectivos de +40 a
40 cmH2O. La mxima eficacia de la I-EM se consigue con presiones de 40 y -40 como se ha demostrado en modelos experimentales, y tambin en
adultos y poblacin peditrica. Aunque esas presiones son adecuadas para la mayora de pacientes,
valores superiores son necesarios en pacientes con
compliancia disminuida (obesidad o escoliosis) o
resistencias incrementadas. Cuando se usan tubos
peditricos endotraqueales, se necesita con frecuencia una subida de 4 o ms segundos importante en flujos y presiones para la insuflacin
pulmonar y el consiguiente vaciado. Presiones por
encima de 40 cmH2O suelen ser necesarias para conseguir el objetivo clnico de un llenado y vaciado
pulmonar completo en 2-4 segundos. Incluso la
mxima asistencia disponible con el Cough-AssistTM
puede ser insuficiente para lograr un flujo eficaz a
travs de los tubos endotraqueales peditricos.
Aunque no se dispone de series amplias sobre
el uso de la I-E M en nios pequeos, algunos estudios refieren que el uso de I-E M permiti la extubacin mantenida de nios con enfermedades
neuromusculares tras anestesia general a pesar de
su incapacidad para respirar espontneamente, y
posteriormente manejarlos con VNI con PPI. Tambin permiti evitar la intubacin o extubar rpi-
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Figura 4. Nio de 3 aos con atrofia muscular espinal tipo II,

tratado con vibracin por presin oscilatoria bajo una concha torcica para ayudar a la eliminacin de secreciones.
Figura 5. Uso de Cough-Assist con mscara facial.
damente a pacientes con fallos ventilatorios agudos

y muchas secreciones respiratorias por infecciones
pulmonares. La I-E M usada en un protocolo conjunto con tos asistida de forma manual, monitorizacin de oximetra y uso domiciliario de VNI con
PPI se mostr eficaz para disminuir las hospitalizaciones, las complicaciones respiratorias y la mortalidad en nios con enfermedades neuromusculares.
Puede no ser eficaz si el nio no colabora manteniendo abierta la va area, si existe una obstruccin
permanente de la va area superior o si los msculos de la va area no se pueden relajar lo suficiente
para permitir un flujo de 160 L/min.
I-EM es muy efectiva en la resolucin del fallo
respiratorio agudo en pacientes neuromusculares,
pero raramente es necesaria en pacientes estables
con funcin bulbar intacta que puedan acumular
aire hasta mximos volmenes y mantener la glotis cerrada con las altas presiones ejercidas durante la compresin abdominal.
Sin embargo, incluso en los pacientes estables
puede ser aconsejable usarlo de rutina para estar
entrenados de forma que puedan utilizarlo de forma
efectiva cuando lo necesitan, durante las infecciones respiratorias de va altas (que es cunado realmente lo necesitan).
rapia respiratoria se han mostrado muy tiles, especialmente en la prevencin de complicaciones pulmonares en lactantes con acumulacin de
secreciones bronquiales. Los principios generales de
la fisioterapia respiratoria en adultos pueden ser aplicados en los nios.
La movilizacin de secreciones respiratorias
puede ser facilitada con la utilizacin de tcnicas respiratorias especiales, vibracin torcica manual o
mecnica, movimiento de una columna de aire y
drenaje postural, todo ello con o sin tos asistida. El
objetivo es transportar el moco desde las vas areas perifricas hasta las centrales, desde las que puede
ser eliminado ms fcilmente. La fuerza de la gravedad facilita el transporte de moco cuando los bronquios se posicionan verticalmente. El drenaje postural
es la facilitacin del drenaje de la va area posicionando al paciente en posiciones gravitatorias favorables. El conocimiento de la anatoma del rbol
traqueobronquial es vital para un tratamiento efectivo. Cada lbulo debe ser alineado para que la gravedad conduzca las secreciones a las vas areas
superiores. Es ms efectivo para cantidades importantes de moco con baja viscosidad. Se han descrito nueve posiciones posturales para drenaje de
los grandes bronquios. La localizacin del moco en
la va area es esencial. El objetivo es mantener el
bronquio con las secreciones drenando durante un
tiempo suficiente, generalmente 20 minutos, para
permitir el drenaje total. El tiempo necesario depende de la cantidad de moco y su viscosidad y adhesin a la pared bronquial. Esta intervencin es ms
efectiva cuando se complementa con movilizaciones manuales del trax, vibraciones y ejercicios res-
TCNICAS DE FISIOTERAPIA TORCICA

Las medidas para prevenir la retencin de las
secreciones respiratorias incluyen el uso de medicacin para reducir la hipersecrecin de moco o para
fluidificar las secreciones facilitando su movilizacin.
Para ayudar a este objetivo, las tcnicas de fisiote-
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piratorios. Las desventajas son que el drenaje postural necesita mucho tiempo y puede necesitar una
cama o camilla especiales.
La vibracin es una contraccin mantenida de
las extremidades superiores de un cuidador para
generar una fuerza vibratoria que se transmite a travs del trax sobre un segmento pulmonar. La vibracin se aplica durante la exhalacin junto con una
compresin suave del trax. Se cree que la vibracin aumenta el transporte mucociliar de las reas
pulmonares perifricas a las vas areas de mayor
calibre. Dado que la vibracin se usa al mismo tiempo que el drenaje postural y la percusin, muchos
estudios no separan el efecto de una tcnica respecto a las otras. La vibracin puede aplicarse sobre
trax y abdomen con un mtodo de presin rpidamente oscilante (VestTM, thAIRapy vest, American
Biosistems, Inc., St Paul, MN), con un ciclado rpido de presiones bajo una concha torcica (Hayek
oscillator, Breasy Medical Equipment, Inc., Stamford, CT) (Fig. 4) o utilizando vibradores torcicos.
La vibracin se puede aplicar durante todo el ciclo
respiratorio o solamente durante la espiracin.
HFCWO puede actuar como un mucoltico fsico, reduciendo tanto la spinability como la viscoelasticidad del moco facilitando el drenaje con la
tos. Esta tcnica ha demostrado eficacia en pacientes con enfermedades con hipersecrecin de moco
pero funcin muscular preservada como la fibrosis
qustica (FQ).(92). HFCWO es un dispositivo externo respiratorio no invasivo capaz de mobilizar secreciones desde las pequeas vas areas perifricas y
mejorar la reologa del moco en pacientes con FQ,
siendo una modalidad importante dentor de las tcnicas de drenaje de secreciones de la va area en
este grupo de pacientes.
La vibracin mecnica se usa con frecuencias
por encima de 40 Hz. Oscilaciones de 16 Hz o mayores solamente pueden ser aplicadas en la boca con
ventilacin con presin positiva de alta frecuencia
o ventilacin con un sistema jet. Un oscilador de
columna de aire basado en la ventilacin jet de alta
frecuencia fue desarrollado por Bird Corporation
(Exeter, UK). Este aparato manual produce oscilaciones con un seno de ola de 30 ml a travs de una
pieza bucal a 20 Hz. Osciladores de columna de aire
de menor frecuencia son el Intrapulmonary Percussive Ventilator, Percussionator, Impulsator y Spanker Respirators (Percussionaire Corp., Sandpoint,
157
ID). Pueden administrar medicacin en aerosol mientras proporcionan ventilacin intrapulmonar por
percusin; es decir, se administran al pulmn pequeas insuflaciones con alto flujo a una frecuencia de
2-7 Hz.
Esta tcnica se ha demostrado tan efectiva como
la fisioterapia torcica standard para el drenaje de
secreciones en pacientes con sobrecarga de secreciones de diferentes etiologas, como la FQ, exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y Distrofia de Duchenne.
IPV se puede administrar a travs de una pieza
bucal, una mscara facial y tambin a travs del tubo
endotraquea lo la cnula de traqueostoma. Los efectos principales de la tcnica son reducir la viscosidad de las secreciones, promover reclutamiento
pulmonar ,mejorar el intercambio de gases, realizar
un masaje vascular y proteger la va area contra el barotrauma. La principal contraindicacin es
la presencia de hemorragia pulmonar difusa con
inestabilidad hemodinmica. Son contraindicaciones relativas, hemoptisis reciente, embolismo pulmonar, enfisema subcutneo, fstula broncopleural,
ciruga esofgica, anestesia espinal o lesin medular aguda, portador de marcapasos intravascular o
subcutneo, elevacin de la presin intracraneal,
hipertensin no controlada, sospecha o confirmacin de tuberculosis pulmonar, broncoespasmo,
empiema, derrame pleural importante y edema
agudo de pulmn.
Las contraindicaciones para la oscilacin de alta
frecuencia son lesiones en la cabeza o cuello que no
se han estabilizado, lesiones en la pared torcica,
hemorragia activa con inestabilidad hemodinmica, trastornos cardiovasculares y enfermedad pulmonar intrnseca.
Otro mtodo para promover la eliminacin de
secreciones es utilizar respiracin con presin positiva espiratoria (PPE). La PPE crea una presin retrgrada que mantiene abiertas las vas areas durante
la espiracin y favorece la ventilacin colateral, permitiendo llegar a la presin ms all de la obstruccin. Este mtodo previene el colapso de las vas
areas, lo que facilita el movimiento de secreciones
de las vas respiratorias ms distales a las ms proximales. La aplicacin de la PPE se basa en la hiptesis
de que el moco de las vas areas perifricas se mueve
de forma ms eficaz con la tos o las espiraciones forzadas si la presin alveolar y el volumen detrs del
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moco estn aumentados. Una mascarilla o pieza bucal

proporciona una resistencia controlada (10 a 20
cmH2O) a la espiracin requiriendo una espiracin
ligeramente activa; el volumen corriente de la inspiracin no se modifica. La PPE aumenta el gradiente de presin entre los alveolos abiertos y cerrados,
permitiendo mantener todos los alveolos abiertos.
Tambin aumenta la capacidad residual funcional
(CRF) reduciendo las resistencias en las vas areas
pequeas y colaterales. Al tratarse de una maniobra
voluntaria, la PPE requiere de la colaboracin del nio,
por lo que es muy difcil su aplicacin en nios muy
pequeos; sin embargo es posible coordinar la espiracin a travs de la PPE con los nios llorando.
Una forma de PPE intermitente se administra con
un aparato denominado FlutterTM. El paciente espira
a travs de un pequeo tubo, que proporciona PPE,
oscilacin de la va area (con frecuencias entre 6 y
20 Hz) y frecuencias de flujo espiratorio acelerado
para despegar las secreciones y moverlas hacia fuera.
El efecto de movilizacin del moco se cree que se
debe tanto al ensanchamiento de las vas areas al
aumentar la presin espiratoria como a las oscilaciones del flujo producidas por el baln que oscila dentro del aparato. Se necesitan estudios cuidadosamente
controlados antes de recomendar esta tcnica.
Otro dispositivo que funciona con los mismos principios fisiolgicos del dispositivo Flutter es el RC Cornet. Este dispositivo es un tubo de plstico curvo que
contiene una vlvula (sin ltex). Durante la espiracin
a travs del Cornet, una presin postiva espiratoria y
una oscilacin vibratoria del aire se genera en al va
area. Se puede utilizar en cualquier posicin, dado
que es independiente de las fuerzas gravitacionales. El
flujo, presin y frecuencia de las oscilaciones puede ser
ajustada a cada paciente. Al igual que con el flutter, las
secreciones mobilizadas a las vas areas centrales son
eliminadas por la tos o huffing.
RESUMEN
La mayor parte de las intervenciones de fisioterapia en nios ventilados tienen lugar en el hospital, y en la mayor parte de los casos en la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) donde
existen mltiples indicaciones para la utilizacin de
la VNI en el tratamiento de la insuficiencia ventilatoria, dependiendo el xito de la misma de la instauracin de un buen programa de fisioterapia.
M.R. Gonalves
Muchos de los nios de la UCIP son intubados debido a una enfermedad aguda. Un buen protocolo
de extubacin se basa en el logro de los objetivos
descritos en este captulo. Tras la extubacin, las
secreciones respiratorias deben ser eliminadas con
ayuda de alguna combinacin de tcnicas de fisioterapia durante algunos das hasta que la va area
est limpia en la auscultacin. La familia debe continuar con el manejo de las secreciones respiratorias siendo entrenada en el uso de I-E M y
resucitacin respiratoria, incluyendo resucitacin
manual y soporte ventilatorio bsico. La familia
necesita este entrenamiento para evitar futuras hospitalizaciones y para reanimar a nios susceptibles
a realizar bradicardias o paradas respiratorias sbitas por obstruccin con tapones de moco o fatiga.
La transmisin de sonidos desde la garganta y las
secreciones farngeas no son motivo para iniciar
fisioterapia respiratoria. Se debe mantener la rutina de la VNI nasal nocturna y las insuflaciones forzadas durante el da. El paciente tendr el alta para
su domicilio tanto si puede como si no puede respirar de forma autnoma. Si existe un buen manejo de las secreciones respiratorias y expansin
pulmonar asociadas a una buena ventilacin pulmonar, la mayor parte de los nios estarn sin respirador todo el tiempo, o precisarn solamente el
ventilador durante la noche tras 1 o 2 semanas despus del alta hospitalaria.
En resumen, la VNI es una tcnica muy eficaz en
el manejo respiratorio de los nios; sin embargo, en
muchos casos las secreciones excesivas hacen que
la VNI pueda fallar. El papel del fisioterapeuta respiratorio en estos casos es crucial y debe estar basado en los objetivos e intervenciones descritos en este
captulo para permitir un tratamiento eficaz mientras el nio est hospitalizado, y prevenir las hospitalizaciones cuando el nio est en su domicilio,
donde los miembros de la familia deben estar entrenados para proporcionar tratamientos y mantener
la consecucin de los objetivos, y por tanto optimizar el potencial de la rehabilitacin pulmonar
en sus nios.
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Captulo
21
Organizacin asistencial, control de

calidad y formacin clnica en VNI
peditrica en el paciente agudo
INTRODUCCIN
Una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
(UCIP) debe disponer de unas caractersticas bsicas que permitan la realizacin de la ventilacin no
invasiva (VNI). En relacin con esto, el objetivo de
este captulo es revisar los recursos humanos y materiales necesarios para poder realizar dicha tcnica
de forma adecuada y que, a su vez, permitan la
docencia, la formacin y la investigacin en este
campo. As, con una actividad acadmica bien planificada podremos intercambiar experiencias y conocimientos que nos permitan avanzar en nuestro
aprendizaje.
Por otra parte, debemos tener en cuenta que los
recursos humanos y materiales que se precisan no
difieren de los utilizados para realizar la ventilacin
convencional.
RECURSOS MATERIALES
Infraestructura arquitectnica
La VNI en el paciente agudo puede iniciarse en
cualquier mbito sanitario: urgencias, planta de
pediatra, UCIP, durante el transporte, etc. Depender, fundamentalmente, de las caractersticas especficas de cada hospital. En relacin con esto,
actualmente en la mayora de hospitales espaoles,
el inicio de la VNI en el paciente agudo se suele realizar en la UCIP.
El espacio que se requiere para realizar VNI no

difiere mucho de cualquier cama de UCIP. Es imprescindible un espacio que permita una estancia agradable para el paciente y que sea suficientemente
amplio para poder acomodar todo el aparataje necesario (respirador, monitor, bombas de infusin, etc.).
Tampoco difieren las necesidades relacionadas con
de tomas de gases (3 de oxgeno, 1 de aire y 2 de
vaco), electricidad (con tomas de fuerza y tomas
de seguridad), iluminacin y climatizacin.
Dado que la VNI ha demostrado su utilidad en
la insuficiencia respiratoria aguda de los pacientes
inmunodeprimidos, podra ser conveniente la existencia de una habitacin con la infraestructura adecuada para el aislamiento del paciente.
Aparataje
1. Monitor de parmetros biolgicos: ser necesario monitorizar frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno de forma continua para
valorar la evolucin clnica del paciente ventilado. A ser posible, la monitorizacin transcutnea de CO2 tambin debera utilizarse. El
electrocardiograma y la tensin arterial slo seran necesarias en pacientes con riesgo de complicaciones hemodinmicas.
2. Material especfico para VNI:
a. Respiradores: cualquier respirador de ventilacin mecnica convencional (VMC) con
mdulo de VNI puede ser utilizado, pero sera
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ideal disponer de un respirador especfico de

VNI, siendo vlido para el desarrollo inicial de
la tcnica un modelo domiciliario sin mezclador de oxgeno. Excepcionalmente, se pueden utilizar respiradores convencionales
siempre que se resuelvan los problemas descritos en el captulo 13.
b. Tubuladuras: que dependern del respirador
utilizado. Se debern incluir un puerto de exhalacin (o de fuga controlada) o vlvula plateau en el caso de los ventiladores sin asa
espiratoria, a no ser que se utilicen interfases
con orificio espiratorio incorporado (vented).
Tambin, debemos contar con conexiones de
oxgeno cuando los ventiladores no utilicen oxgeno presurizado (o dispongan de mezclador).
c. Interfases: deberamos disponer de varios tipos
de interfases para poder utilizar la que mejor
se adapte a nuestro paciente (nasales, nasobucales, prtesis nasales, faciales, etc.). Es indispensable tenerlas bien clasificadas por tipos y
tamaos. Aunque muchas interfases son de un
solo uso, en la realidad de la mayora de hospitales se suelen limpiar para poder ser reutilizadas. En esta situacin, es muy importante tenerlas
guardadas con sus arneses respectivos (ya que
si se separan de los medios de sujecin puede
ser difcil su colocacin) y llevar un buen registro para reponerlas en caso de desperfectos.
Es muy til tener un listado que relacione los
diferentes perodos de la infancia (neonatos,
lactantes, preescolares, escolares y adolescentes-adultos) con los tipos de interfases que tenemos (tipo, casa comercial y tamao). As segn
la edad del paciente y el tipo de interfase que
indiquemos encontraremos rpidamente la
mscara ms adecuada para nuestro paciente.
d. Humidificadores activos: cualquier humidificador sencillo puede utilizarse intercalado en las
tubuladuras.
e. Otros accesorios: conexiones de oxgeno, vlvulas plateau, filtros, sistemas de nebulizacin
neumtica o ultrasnica, aspirador de secreciones, Cough Assist, etc.
3. Bolsa de reanimacin manual a la cabecera del
paciente, conectada a una fuente de oxgeno.
4. Material necesario para intubacin endotraqueal
y ventilacin mecnica convencional en caso de
fracaso de la VNI.
RECURSOS HUMANOS
La asistencia de los nios con soporte respiratorio con VNI debe llevarse a cabo conjuntamente
por todo el equipo profesional de la UCIP: mdicos,
enfermeras y personal auxiliar. Asimismo, es importante crear grupos de trabajo multidisciplinares con
la participacin de intensivistas, neumlogos, fisioterapeutas y nutricionistas que ayudarn en la valoracin y manejo de nuestros pacientes ventilados
y que permitirn un correcto seguimiento al alta,
sobretodo en aquellos pacientes susceptibles de ventilacin domiciliaria:
El equipo mdico indicar el ingreso y el alta del
paciente en la UCIP, la tcnica de soporte que
se vaya a emplear, el material necesario, llevar a cabo la programacin del respirador, ayudar en la colocacin del material y se encargar
del seguimiento clnico del paciente. Asimismo
ser el encargado de realizar protocolos de actuacin y de valorar los resultados.
Es muy til designar un responsable mdico y
de enfermera de dicha tcnica en la unidad que
compartan las funciones de supervisin del material para que est en ptimas condiciones, actualicen los protocolos de actuacin, supervisen
el entrenamiento de los miembros del equipo y
lleven a cabo un buen registro de seguimiento
que ser la base para los controles de calidad.
Estos profesionales sern los encargados de coordinar la formacin, la docencia, la evaluacin de
la eficacia durante su implantacin y la investigacin en VNI.
Si las circunstancias lo permiten, y sobretodo en
unidades pequeas con poco volumen de
pacientes, resulta positiva la rotacin peridica
de algn mdico o enfermera en otros hospitales. De esta forma se conseguir un buen entrenamiento en VNI y un posible intercambio de
experiencias, que siempre es muy til en nuestro mbito.
Enfermera ser responsable del cuidado continuo del paciente, deber conocer los protocolos de actuacin y el aparataje, ayudar en la
colocacin del material y ser conocedora de los
puntos dbiles de la tcnica que estn implicados en el fracaso inicial de la VNI para poderlos resolver de forma rpida y autnoma.
Es muy importante la colaboracin de la supervisin de enfermera para el mantenimiento del
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Organizacin asistencial, control de calidad y formacin clnica en VNI peditrica en el paciente agudo
material, las actividades formativas y fomentar

el espritu del trabajo en equipo con el personal
mdico.
El equipo de auxiliares clnicos colaborar con
la enfermera en los cuidados del enfermo.
Llevar a cabo la VNI con seguridad requiere personal bien formado que cubra las 24 horas del da,
todos los das del ao, al igual que pasa con la ventilacin mecnica convencional. La formacin debe
ir dirigida a conocer las indicaciones, contraindicaciones y desventajas de la tcnica, y estar capacitado para reconocer precozmente los signos de
deterioro clnico o inefectividad de la VNI para no
retrasar la intubacin endotraqueal y el inicio del
soporte ventilatorio convencional.
Es bien conocido que las primeras 6-8 horas del
inicio de la tcnica se asocian a un aumento de las
cargas de trabajo, sobre todo para enfermera. En
la mayora de centros de nuestro pas (tanto en el
mbito peditrico como en adultos), el trabajo lo
realiza el personal de la UCIP a costa de una gran
motivacin y esfuerzo personal. As pues, las unidades que apliquen la VNI a sus pacientes debern ser conocedoras de este problema para poder
poner medios para paliarlo. Si no se ponen estos
medios, con gran probabilidad la tcnica fracasar,
el personal se desmotivar y se perder una forma
de soporte ventilatorio muy ventajosa para un elevado porcentaje de pacientes.
En definitiva, la VNI requiere, al igual que cualquier otra tcnica en UCIP, que todo el personal, a
cualquier hora de cualquier da del ao sea capaz
de ofrecer este tratamiento, para lo cual deben ser
adecuadamente entrenados.
CONTROL DE CALIDAD
En la mayora de estudios publicados se encuentra una eficacia de la VNI en pacientes de intensivos
peditricos cercana al 75%. En funcin de la edad
y la patologa causante de la insuficiencia respiratoria la tasa de eficacia se puede reducir notablemente, como se observa, en especial, en lactantes
menores de 12 meses y pacientes con fallo respiratorio tipo I.
Para evaluar la eficacia de la VNI no debemos
slo limitarnos a contabilizar el nmero de pacientes a los que evitamos la intubacin, y comprobar
que no aumenta la morbimortalidad de aquellos
163
que precisan ser intubados. Debemos medir tambin variables secundarias como la estancia media
de los pacientes respondedores frente a aquellos
que inicialmente recibieron soporte ventilatorio convencional (a igualdad de edad, patologa, grado de
evolucin de la enfermedad y otros factores relevantes), la frecuencia de infecciones nosocomiales
asociadas, etc.
Todas estas variables son comparativas con el
patrn oro que es la ventilacin convencional, pero
en realidad para nosotros lo que tendr mayor utilidad es analizar la calidad de la VNI per se y su evolucin dentro de la unidad, comparndola con la
situacin de la tcnica en nuestro entorno.
El registro de eficacia de la VNI es seguramente
el mejor control de calidad que podemos aplicar
para evaluar la aplicacin de la VNI en una UCIP,
aunque tambin un registro de las complicaciones
nos ser de ayuda. Aunque no existe mucha bibliografa sobre este apartado, nos atrevemos a proponer cuatro posibles ndices de calidad para la VNI
en el paciente peditrico crtico.
ndice de fracaso inicial (IFI)
Porcentaje de casos, sobre el total de pacientes tratados con VNI, que fracasan durante la primera hora, que estimamos debera ser menor al
10%, e idealmente por debajo del 5% a partir del
primer ao de iniciar la VNI. Dado que el fracaso
en la primera hora, en nuestra opinin, suele estar
asociado a una mala indicacin, seleccin inadecuada de interfase o respirador, o un mal ajuste de
la interfase, todos fenmenos asociados a una formacin inadecuada o inexperiencia del personal,
creemos que ste es un indicador bsico a monitorizar al iniciar la tcnica en la unidad. A medida
que el equipo adquiere confianza y experiencia, es
frecuente que se empiecen a tratar pacientes de
mayor complejidad, o en el lmite de la contraindicacin, por tanto, es posible que transitoriamente
empeore. As pues, el IFI actuar como toque de
atencin para revisar los casos individuales y replantear el protocolo de seleccin de pacientes y frenar un excesivo entusiasmo en el uso de la tcnica
que pudiera ser pernicioso para los pacientes.
ndice de fracaso precoz (IFP)
Porcentaje de pacientes en los que fracasa la
VNI entre la primera hora y las 12 horas. En este
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Tabla I. ndices de calidad en ventilacin no invasiva

Centro
Ao
IFI
IFP
IFT
N de pacientes en VNI
Bilbao (Cruces)
2004
2005
2006
2007
0%
0%
5%
5%
50%
6%
0%
0%
0%
6%
5%
15%
4
16
19
25
Oviedo
2004
2005
2006
2007
0%
3,12
6,66%
1,85%
13,63%
3,12
6,66%
5,55%
4,54%
15,62
2,22%
11,11%
22
32
45
54
Lisboa (F Fonseca)
2005
2006
2007
0%
0%
4%
14%
12%
12%
7%
5%
16%
14
42
25
Salamanca
2004
2005
2006
2007
0%
0%
7,7%
0%
23%
9%
15,4%
10,5%
0%
18%
7,7%
0%
13
22
26
19
Castell
2005
2006
2007
0%
10%
0%
0%
15%
0%
50%
10%
25%
3
19
8
Albacete
2005
2006
2007
0%
0%
0%
0%
7,7%
12%
50%
7,7%
0%
4
13
16
Sabadell
2004
2005
2006
2007
14,2%
0%
11%
0%
14,2%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
14%
8
3
9
14
Barcelona (HSJD)
2002
2003
2004
2005
6,6%
0%
0%
0%
6,6%
11%
14,7%
9,8%
6,6%
3,7%
11,7%
15,7%
15
27
34
51
IFI: ndice de fracaso inicial; IFP: ndice de fracaso precoz; IFT: ndice de fracaso tardo.
grupo encontramos el gran grueso de pacientes,

y podemos encontrar un gran grupo de factores
causales: rpida progresin de la enfermedad, tratamiento etiolgico inadecuado de la causa de la
insuficiencia respiratoria aguda (IRA), desincrona
(con todas sus mltiples causas), hipoxemia no
compensada (reclutamiento lento, respirador sin
mezclador de oxgeno), etc. En este caso, el porcentaje como mximo debera oscilar entre el 1015% del total de pacientes tratados con VNI, que
es el porcentaje global de intubacin publicado en
la mayor parte de trabajos (no se suele especificar
si sta se ha producido antes o despus de la pri-
mera hora, pero hemos comprobado que en los

equipos con experiencia el IFI es inferior al 5%)
(Tabla I).
Este ndice fundamentalmente nos marcar la
evolucin de la VNI en las unidades que han superado la fase de aprendizaje inicial y presenten ya
un IFI adecuado. Tambin podra ser de utilidad
para evaluar la eficacia de la VNI en el grupo de
pacientes hipoxmicos con ndice PaO2/FiO2 alrededor de 200 a los que se ofrece soporte no invasivo ms all de 2 horas aunque presenten factores
clnicos de mal pronstico (datos presentados en
el congreso SECIP, Sevilla 2007), como edad infe-
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Organizacin asistencial, control de calidad y formacin clnica en VNI peditrica en el paciente agudo
rior a 12 meses o no descenso de la frecuencia

respiratoria a la primera hora.
ndice de fracaso tardo (IFT)
Porcentaje de fracasos en VNI que se producen
a partir de las 12 horas. En este grupo, hallamos
tambin un gran porcentaje de fracasos, pues seguramente comparte en muchas ocasiones las causas de fracaso del IFP, como, por ejemplo, la
humidificacin inadecuada, la progresin de la
enfermedad (aparicin de nuevas atelectasias en
las bronquiolitis, por ejemplo). Tal vez, el punto de
corte en los dos ndices debera situarse en las 18
o 24 horas, pero es un tema a discutir en funcin
del anlisis de los datos de diferentes unidades.
El porcentaje esperado tambin se situara alrededor del 5-15%. Visto de otra manera el IFP y el
IFT deberan sumar un 20% que se acerca al porcentaje global de intubacin publicado en la mayor
parte de trabajos (Tabla I).
ndice de fracaso demorado (IFD)
Existe un grupo de pacientes con alto riesgo de
IFD, aquellos en los que un destete con extubaciones previas fracasadas nos condiciona a utilizar la
VNI como rescate o electivamente para el destete y
evitar la traqueostoma. En este grupo de pacientes,
aunque no existen datos publicados, la incidencia
de fracaso es elevada pudiendo ser superior al 50%
(en nuestra experiencia oscila entre un 75% de la
poblacin general hasta un 100% en un grupo de
post-operados cardiacos). La duracin de la VNI es
muy variable, pero puede prolongarse durante das
en precario equilibrio, por lo que en este caso el factor horario no sera tan importante. En muchos de
ellos, la VNI supone alargar su estancia en la UCIP
hasta que se les ofrece el tratamiento de soporte
definitivo con la traqueostoma.
Creemos, pues, que mantener un IFD por debajo del 75% sera posiblemente razonable en este
subgrupo de pacientes en que la indicacin de rescate de la VNI suele ser utilizada como ltimo recurso.
Los ndices propuestos debern ser validados en
un futuro prximo para confirmar o descartar su
posible utilidad en el control de calidad de la VNI.
De todas maneras, aportamos los datos retrospectivos de siete unidades de cuidados intensivos espaolas y una portuguesa con diferente nivel de
165
experiencia en el manejo de la VNI, que apoyan la

eficacia de estos ndices como control de calidad en
el desarrollo de la VNI.
Finalmente, nadie puede discutir que un registro de complicaciones permite en cada unidad establecer estrategias de prevencin y mejora constante,
como se ha podido comprobar en lo que se refiere
a reduccin de la incidencia de las necrosis cutneas secundarias a la presin de la interfase.
ACTIVIDAD ACADMICA
Docencia y formacin
El manejo del soporte respiratorio del paciente
agudo es una disciplina compleja que necesita de
una buena base peditrica para poder realizarla,
dominio de la tecnologa asociada y habilidad para
realizar los procedimientos diagnsticos y teraputicos que precisan los pacientes con insuficiencia respiratoria. Este hecho es ms importante cuando
manejamos tcnicas y aparataje relativamente nuevos, como es en el caso de la VNI. Todo ello obliga
a organizar una actividad en docencia y formacin
bien planificada para todos los profesionales que
deseen iniciarse o mantener el entrenamiento en
VNI peditrica.
Esta formacin debe dirigirse a todo el personal
implicado con esta tcnica: intensivistas, neumlogos, fisioterapeutas, residentes de pediatra y enfermera. Este personal bien formado, a su vez, podr
mantener una actividad docente ya sea internamente
en sus unidades como en cursos de formacin especficos y enriquecer con sus experiencias el desarrollo
de esta tcnica.
A nivel interno, las unidades deben planificar un
programa acadmico similar al utilizado con otras
tcnicas: sesiones clnicas con presentacin de casos
clnicos, sesiones bibliogrficas, actualizacin de protocolos, actualizacin del aparataje, etc. Para hacer
esta actividad son tiles las sesiones multidisciplinares con la participacin de intensivistas, neumlogos, fisioterapeutas, radilogos, etc. y todos
aquellos especialistas que hayan intervenido en el
seguimiento del paciente.
Una adecuada actividad formativa aumentar el
nmero de aplicaciones, xitos, reduccin de complicaciones mayores, mayor precocidad de aplicacin y disminucin de la carga de trabajo del
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Tabla II. Lneas de investigacin futura
Descripcin de los efectos inmediatos en diferentes patologas.
Descripcin de los efectos a medio y largo plazo.
Investigacin en seguridad.
Investigacin tcnica: interfases, triggers.
Entrenamiento estructurado para el personal sanitario.
Impacto en el desarrollo: funcin pulmonar.
Desarrollo de guas para el diagnstico, tratamiento, organizacin y seguimiento.
personal dedicado al inicio y mantenimiento de la

tcnica.
Investigacin
Es evidente que se debe estimular la investigacin en el campo de la VNI para avanzar en los conocimientos que inicialmente tendrn un carcter
cientfico y, secundariamente, llevarn a un mejor
nivel asistencial (Tabla II).
Para realizar estos estudios es necesaria la elaboracin de protocolos comunes que permitirn
la realizacin de estudios multicntricos y ensayos
clnicos, cuyos resultados sern de gran inters para
todos los profesionales implicados en la VNI. Para la
realizacin de estos protocolos comunes es muy til
la creacin de grupos de trabajo a nivel nacional y
con conexiones a nivel internacional para el intercambio de experiencias que sern la base de los futuros documentos, que se utilicen posteriormente en
la asistencia y en investigacin.
Por lo tanto, es importante que cada unidad lleve
un registro documental de la labor que lleva a cabo
en VNI, tanto como marcador de calidad como para
que luego se pueda utilizar para toda sta actividad
cientfica. Los registros deben ser sencillos y prcticos y es bsico disponer de un buen soporte informtico.
Los resultados de la investigacin en VNI se debern divulgar en foros adecuados: publicaciones en
revistas cientficas, congresos y reuniones y cursos
de formacin, no slo en el mbito de los cuidados
intensivos peditricos, sino tambin en foros de especialidades peditricas relacionadas y de los profesionales que trabajan en adultos.
Es fundamental que el paciente peditrico con

IRA se beneficie precozmente de un soporte ventilatorio no invasivo con criterios diferentes a los utilizados para intubar al paciente; para ello se debe
informar a los profesionales sanitarios de los recursos ya actualmente disponibles y los nuevos criterios de tratamiento de la IRA con VNI.
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Captulo
22
Aspectos ticos
de la ventilacin no invasiva
F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez Nuez
INTRODUCCIN
El objetivo primordial de toda accin mdica
sobre un nio enfermo es buscar su beneficio en
el sentido de procurar su curacin y, cuando esto
no sea posible, al menos su alivio. Por otra parte, la
capacidad para tratar la enfermedad y mantener
la vida por medios artificiales est en evolucin de
forma continuada. La expectativa social en torno a
las posibilidades de las tcnicas teraputicas est
aumentando constantemente y se hace ms patente ante los tratamientos encaminados a mejorar
las enfermedades crnicas. Sin embargo, la puesta
en marcha de una tcnica no siempre es lo mejor,
y por ello es necesario, hoy ms que nunca, conocer dnde estn los lmites y cundo se han rebasado en un determinado paciente, de modo que
la instauracin o la continuacin del tratamiento
pueda no redundar en un beneficio para el nio.
En la mayora de ocasiones, el camino a seguir
est claro para los profesionales sanitarios, al disear
una actuacin, y para los padres, al tomar la decisin de aceptarla; en esta situacin el balance entre
beneficios y riesgos es claramente favorable. As, la
indicacin de iniciar una ventilacin no invasiva (VNI)
ser una opcin muy ventajosa para el nio en diversas situaciones patolgicas, fundamentalmente agudas, que podrn solucionarse sin tener que acudir
a otras modalidades de soporte ventilatorio ms agresivas. Sin embargo, en otras patologas, habitualmente crnicas, el soporte con VNI podr unas veces
mejorar realmente la calidad de vida del nio enfermo y de su familia, mientras que en otras supondr alargar en el tiempo condiciones vitales muy
comprometidas, y sin posibilidad de curacin, generando de este modo un menoscabo importante de

la calidad de vida del nio y su familia, pudiendo
entonces ser considerada como una terapia ftil. En
este caso, podra ser ms correcto el establecer un
proceso de limitacin teraputica.
En relacin a la toma de decisiones, puede ser extremadamente difcil definir el grado de incapacidad,
desde el punto de vista intelectual o motriz, a partir
del cual se considerara como inaceptable la calidad
de vida de un nio. Es el enfermo y slo l quien debera tomar la decisin de asumir privaciones, esfuerzos
o soportar segn qu tipo de intervenciones mdicas
al enfrentarse con una alteracin en su salud. En el
mbito peditrico, no pudiendo decidir el nio por s
mismo hasta una determinada edad o estado de madurez, sern los padres o tutores, buscando el mejor inters del nio enfermo, los que asumirn la
responsabilidad de decidir por l despus de ser cuidadosamente informados por el personal sanitario que
atiende a su hijo sobre las posibles opciones a seguir.
Otra cuestin importante y que puede generar
conflictos de tipo tico en cuanto a la justicia distributiva, es la relacionada con el coste econmico
y social que representan la instauracin y el mantenimiento de algunas tcnicas y teraputicas en un
mundo sanitario cada vez ms atenazado por el
gasto que supone el ofertar a la sociedad prestaciones de gran calidad. Asimismo, el principio de
justicia establece que el acceso a los recursos debe
ser igualitario para todos los pacientes y que, en caso
de escasez de dichos recursos, debe valorarse en qu
pacientes resultarn ms efectivos.
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INDICACIONES
DE LA VENTILACIN NO INVASIVA
Las evidencias indican que la mortalidad de los
nios enfermos ha disminuido en parte gracias a los
cuidados intensivos neonatales y peditricos; no obstante, los avances tecnolgicos han trado consigo
un incremento de la morbilidad con desarrollo de
secuelas graves, en ocasiones con importantes limitaciones intelectuales, cognitivas y fsicas (en particular respiratorias) entre los supervivientes. Adems,
estos medios tcnicos ofrecen actualmente opciones teraputicas que pueden aumentar el tiempo
de supervivencia en diversas enfermedades originando con cierta frecuencia en el nio afectado y
en su familia importantes sobrecargas.
Dos de los principios de la buena prctica clnica
en medicina son la promocin de la beneficencia, es
decir, hacer lo mejor por nuestros pacientes y el de
no maleficencia, que supone evitarle el dao. Una
vida mantenida gracias a un soporte ventilatorio puede
ser un bien para el enfermo, pero si la vida que ha
sido preservada presenta una disminucin importante
de su calidad podra considerarse perjudicial para el
nio, su familia y la sociedad.
La VNI, en particular cuando slo es utilizada
durante una parte del da, puede ser una opcin
excelente y aminorar la carga ocasionada por la
enfermedad, mientras que en otras ocasiones su aplicacin puede resultar ms penosa para el nio requiriendo un gran esfuerzo por parte de ste y su
familia.
La decisin del inicio de la VNI en muchas ocasiones se plantea como opcin frente a la ventilacin mecnica convencional en un paciente que no
puede ser destetado. En estas circunstancias puede
plantearse si se extuba al nio y se permite que la
enfermedad siga su curso natural o si, por el contrario, se realiza una transicin a la VNI y se intenta de esta forma un manejo del nio en el que se
pueden marcar unos lmites en el sentido de no retornar a la ventilacin convencional si la VNI no fuera
eficaz, y as limitar el tratamiento.
En otras ocasiones, en las que la enfermedad y
su curso natural son conocidos, es posible discutir
y programar la instauracin de la VNI inicindola de
forma electiva.
Los tipos de patologa en que puede estar indicada la VNI son diversos y su espectro de uso ha ido
aumentando progresivamente conforme ha ido
F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez
mejorando el conocimiento de la tcnica y los dispositivos utilizables (ver captulos 3 y 21).

Al analizar su indicacin, en diversas enfermedades se observa claramente el beneficio de su aplicacin. Son situaciones en las que la insuficiencia
ventilatoria es de carcter transitorio o est relativamente estabilizada.
En determinadas condiciones como la laringomalacia, traqueobroncomalacia, displasia broncopulmonar o algunos dismorfismos faciales, el apoyo
ventilatorio va a permitir la disminucin e incluso
desaparicin del esfuerzo respiratorio, consiguindose de esta forma una mejora del crecimiento y
desarrollo de las vas areas con maduracin progresiva de las estructuras y, en el caso de los dismorfismos faciales tributarios de ciruga, llegar hasta
el momento idneo para el abordaje quirrgico. En
muchos de estos casos se puede suspender la VNI
pasado algn tiempo.
En otros en los que la insuficiencia ventilatoria presenta un carcter estable, como es el caso
de nios con escoliosis, la aplicacin de la VNI
supone una mejora clnica evidente para el enfermo.
Los conflictos o dudas ms importantes en cuanto a la indicacin de la VNI suelen presentarse al
abordar enfermos muy graves o con deterioro progresivo. El ejemplo ms representativo puede ser la
patologa neurolgica o neuromuscular y el paradigma de este grupo es la atrofia espinal anterior de
tipo I. Esta es una enfermedad neuromuscular progresiva muy grave, incapacitante por la prctica
ausencia de actividad muscular voluntaria que hace
imprescindible el apoyo respiratorio externo para la
supervivencia, pero que no afecta a las funciones
cerebrales superiores (rganos sensoriales y actividad intelectual). Por ello, este proceso representa
un gran desafo para el clnico que tiene que explicar a la familia el pronstico vital de una enfermedad, en la que junto a una extrema debilidad
muscular que le hace incapaz incluso para mantener una respiracin efectiva se encuentra una inteligencia normal. El mtodo ptimo de apoyo
respiratorio a lactantes con esta enfermedad no est
en modo alguno consensuado, encontrndose autores a favor y en contra de su instauracin, en la que
tambin suelen influir de forma significativa la decisin de los padres y la disponibilidad de medios asistenciales humanos y materiales. Aquellos que estn
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Aspectos ticos de la ventilacin no invasiva
en contra del soporte ventilatorio opinan que es un

tratamiento ftil, que alarga el sufrimiento. Aquellos que lo defienden argumentan que el tratamiento
mejora la calidad de vida y reduce la sensacin de
impotencia de las familias ante la inexorabilidad de
la enfermedad.
La utilizacin de VNI en la fibrosis qustica es
reciente; inicialmente era apenas utilizada como
puente para el trasplante pulmonar, pero actualmente se ha ido introduciendo ms precozmente
con buenos resultados.
Un grupo de pacientes que puede beneficiarse
de la VNI es el de aquellos que padecen procesos
oncolgicos y sufren un deterioro respiratorio intercurrente, que si es tratado mediante ventilacin invasiva conlleva muy mal pronstico. En esta situacin
la VNI supone una opcin ideal ya que puede mejorar al paciente, limitando el dao pulmonar y, en caso
contrario (si la evolucin es desfavorable), posibilita
afrontar la muerte de una forma ms confortable.
Un aspecto que debe considerarse entre las indicaciones es la posibilidad de que la VNI sea utilizada en modo ms o menos experimental. En estas
situaciones deben tenerse en cuenta todos los condicionantes ticos de la experimentacin con seres
humanos y, en concreto, con pacientes peditricos y tambin la posibilidad de indicar la VNI como
tratamiento de uso compasivo, cuando no existen
otras opciones.
La alternativa en los nios en los que la enfermedad es muy grave o progresiva es la ventilacin
mediante una traqueotoma. Este es un mtodo invasivo, que requiere la creacin del acceso a travs de
la trquea con los riesgos inherentes a su realizacin, que presenta posteriormente un mayor riesgo
de infecciones traqueopulmonares, necesidad de
aspiracin ms frecuente de secreciones, que limita la comunicacin y la alimentacin oral y que, a
veces, puede llevar a una mayor dependencia ventilatoria. Los nios en VNI son ms fcilmente cuidados en su domicilio evitando as hospitalizaciones
prolongadas (con frecuencia en cuidados intensivos) y sus consecuencias negativas en el desarrollo
psicoafectivo del nio.
Al analizar la posibilidad de iniciar un programa
de VNI en un determinado nio, se deberan establecer unos objetivos generales que seran:
1. Mantener y prolongar la vida.
2. Optimizar la funcin cardiopulmonar.
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3. Reducir la morbilidad.
4. Mejorar la calidad de vida del nio y su familia.
5. Mantener el crecimiento y el desarrollo de forma
adecuada para su edad.
6. Optimizar la relacin costo-beneficio de los cuidados mdicos.
TOMA DE DECISIONES
En la toma de decisiones, cuando se trata de
pacientes adultos, son stos quienes en virtud del
principio de autonoma consienten y deciden. Si
el paciente es considerado capaz para tomar una
decisin, el mdico debe siempre admitir la decisin de su paciente aunque sta sea diferente a la
que l mismo tomara.
Cuando se plantean interrogantes sobre la eleccin de la pauta a seguir respecto a personas que
no pueden expresar su opinin (es decir, frente a
terceros), como ocurre en pediatra, la dificultad primordial radica en dirimir cules son los mejores intereses de esas personas; por otra parte, si se admite
que en el mbito peditrico (en funcin de la edad
y experiencia del nio) pueden darse diversos grados de autonoma que deben respetarse aunque
la edad no alcance la mayora legal, las decisiones
pueden resultar muy complejas.
Los padres o tutores legales tienen la capacidad
de decidir en relacin a las intervenciones mdicas
en el menor de edad. Su autoridad, que resulta tica
y legalmente incontrovertible, viene estructurada
como funcin fiduciaria, ejercida en nombre del titular incapaz (presumiendo su voluntad y en beneficio del mismo). Los padres deben buscar lo mejor
para sus hijos y es por esta realidad por la que se les
otorga su capacidad de decisin.
Al paciente menor, desde el punto de vista legal,
no le es reconocida la competencia para decidir
sobre cuestiones relacionadas con su salud hasta llegar a la mayora de edad. Si se considera la adquisicin de la autonoma como un proceso dinmico
que va progresando a lo largo de los aos, no puede
considerarse igual a un recin nacido, a un nio
de siete aos o a un adolescente de catorce. No
puede, por tanto, homogeneizarse a todos los menores de edad, desde el punto de vista legal, como
incapaces para tomar decisiones en cuestiones que
les afecten en su salud y, por tanto, debera indivi-
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Tabla I. Evaluacin de la ventilacin no invasiva desde el punto de vista de los principios de Biotica segn Beauchamp
y Childress
Principio
Evaluacin de la ventilacin no invasiva segn los principios de la biotica
Beneficiencia
Permite mejorar la situacin clnica del paciente con fracaso respiratorio. Mejora el confort
del paciente y su calidad de vida
Permite la expresin verbal y un buen contacto con el ambiente
Disminuye el tiempo de ingreso en UCIP y en el hospital
No maleficiencia
Tiene pocos efectos adversos

Evita la intubacin y la traqueostoma
Menor riesgo de lesin pulmonar inducida por el ventilador
Menor riesgo de infeccin
Autonoma
Es una opcin que puede ser elegida por los padres (y el nio) tras comprender la
informacin pertinente, que debe incluir indicaciones, ventajas, inconvenientes y mtodos
alternativos
Justicia
Permite distribuir los recursos, de modo que los medios invasivos se usen en los pacientes
ms graves. Facilita la asistencia del paciente a domicilio, ahorrando recursos
dualizarse cada caso en relacin con la distinta madurez que el nio pueda presentar y as otorgarle una
mayor o menor capacidad de decisin. Como norma
general se puede considerar a los menores de 12
aos como incapaces para tomar decisiones y por
encima de 14 como competentes. Entre los 12 y 14
aos es difcil aplicar una normativa general y debe
analizarse cada caso cuidadosamente para discernir
el grado de madurez del menor. Adems de la edad
y el grado de madurez deben tenerse en cuenta las
consecuencias del procedimiento a realizar, de modo
que se exigir un mayor nivel de competencia cuando los riesgos sean mayores, como ocurre en el contexto de la instauracin de ventilacin mecnica.
El anlisis sobre sus ventajas y desventajas debe
ser efectuado conjuntamente por la familia, paciente (cuando puede dar opinin) y por el equipo mdico y auxiliar responsable de la prestacin de
cuidados.
Es importante sealar la posibilidad de discordancia entre la opinin de los padres y la de su hijo.
Si confirmamos la competencia del menor, el conflicto puede ser de difcil solucin si no se consigue un acercamiento de las posiciones, pudiendo
ser necesaria la colaboracin del Comit de tica
Asistencial o incluso de la Administracin de Justicia para que decida sobre la capacidad del menor.
En cualquier caso, debe respetarse siempre su dignidad, independientemente de su edad o grado de
capacidad, y se le informar de las diversas cuestiones relacionadas con su enfermedad de una mane-
ra asequible a sus posibilidades de entendimiento.

El mdico actuar desde el principio tico de
beneficencia, aplicando lo mejor de sus conocimientos en la procura del bien para el nio. La nica
limitacin a su actuacin sera la voluntad de los
padres o tutores en virtud del principio de autonoma, o la opinin del nio si fuera considerado capaz.
Debe tenerse en cuenta que, en caso de conflicto
entre la opinin mdica y la de los padres, el principio de autonoma puede tener lmites, debiendo
siempre prevalecer el mejor inters del nio.
El concepto de calidad de vida es difcil de definir cuando nos referimos a nios, y no hay siempre
una completa superposicin entre la idea del mdico, de los padres o del nio (si puede manifestarse). Las encuestas efectuadas respecto a la evaluacin
de la calidad de vida de nios con ventilacin asistida se refieren habitualmente a nios portadores
de traqueotoma, siendo todava escasa la informacin relacionada con la VNI.
El mdico puede tener una visin ms distanciada y con menor implicacin personal, mientras
que la familia muchas veces no consigue desligarse del aspecto emocional. El estrato sociocultural
y el credo religioso tendrn influencia en la decisin. Un aspecto importante a tener en cuenta
en la valoracin de la opinin de la familia es la
necesidad que los padres tienen de sentir que han
hecho todo lo posible para mantener a su hijo con
vida en las mejores condiciones, y no reconocerse
como responsables de una muerte precoz, an
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Aspectos ticos de la ventilacin no invasiva
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Tabla II. Algunas preguntas que debemos plantearnos ante un paciente en el que pudiera estar indicada la ventilacin no invasiva
Preguntas
Comentarios
Puede el paciente beneficiarse de la VNI?

Cmo puede evitarse hacerle dao con la VNI?
Han participado el paciente y la familia en la toma
de decisiones sobre la modalidad de ventilacin
a aplicar?
Qu calidad de vida espera al paciente antes,
durante y despus del tratamiento?
Valorar la utilidad de la tcnica (Principio de beneficiencia)

Riesgos de la tcnica (Principio de no maleficiencia)
Respeto de la autonoma del paciente. La familia y el nio
deben ser informados de forma adecuada
conociendo el pronstico infausto de la enfermedad a la que se enfrentan. La vida es uno de los

bienes ms importantes pero no es el nico, ni tiene
carcter absoluto. Es necesario ponderar si la calidad de vida que va a ser prolongada por la VNI es
suficiente, de modo que justifique su uso. Esto
implica que el mdico tenga el mayor conocimiento
posible de la patologa que afecta al nio y cul es
su curso natural, debiendo mantenerse al da en
sus aspectos teraputicos, ya que la actitud mdica puede variar con la experiencia y la disponibilidad de medios.
En la mayora de las situaciones no hay una certeza absoluta de cul puede ser la opcin idnea y
las decisiones a tomar, aunque diferentes, pueden
ser igualmente correctas desde el punto de vista
moral. Hay que tener siempre en consideracin que
cada caso es diferente y cada familia es nica. Debe
reconocerse el derecho de los padres a definir qu
es lo que consideran como mejor para su hijo; el personal sanitario debe asumirlo as, a no ser que se vulnere claramente el principio de no maleficencia,
admitiendo la opinin de los padres an cuando no
sea coincidente con la suya. Es necesario sealar que
el equipo asistencial debe acompaar a los padres
en el proceso de toma de decisiones y alejar la posibilidad de que stos sufran por la angustia de no
saber si han hecho lo correcto, tanto si se ha optado por mantener un tratamiento como si se ha considerado conveniente el renunciar a l o bien no
iniciarlo.
An reconociendo las dificultades para estimar
la calidad de vida, en relacin con la VNI pueden
indicarse algunos parmetros que, en cierto modo,
nos permiten cuantificar la mejora obtenida, como
Slo ser ticamente aceptable el ventilar a un paciente

cuando se espere un beneficio de la tcnica, estimado en
trminos objetivos y subjetivos que sean englobables en el
concepto de calidad de vida
son: un mejor descanso nocturno con el consiguiente

aumento de actividad durante el da, la disminucin
de la tasa de infecciones respiratorias, la menor frecuencia de ingresos hospitalarios y la posibilidad de
interactuar con el ambiente durante la VNI (comer,
hablar, etc.).
Es necesario subrayar la importancia de la informacin para el proceso de toma de decisiones. Dicha
informacin debe ser veraz, clara y sincera, dirigida
a las personas implicadas (incluido el nio, si procede) y comentando abiertamente los riesgos y los
beneficios. Es esencial comprobar en cada conversacin que la informacin aportada es comprendida y bien asimilada, estando dispuestos a ampliarla
o repetirla si as se demanda por parte de los interesados.
PAPEL DE LA SOCIEDAD
La puesta en prctica de la VNI est modulada
por una serie de hechos contextuales que pueden
facilitar o bien comprometer su aplicacin a cada
paciente concreto. Los recursos materiales son limitados y, por tanto, la administracin y los agentes
sanitarios deben disear estrategias de organizacin
y distribucin de dichos recursos en funcin de los
objetivos prioritarios. El principio biotico de justicia establece que todas las personas deben tener las
mismas posibilidades de acceso a los recursos sanitarios (todas son merecedoras de la misma consideracin y respeto) y el componente de justicia
distributiva seala que, en caso de recursos escasos,
stos deben intentar rentabilizarse al mximo. En el
caso de la VNI, se aplicara a aquellos sujetos a quienes ms pudiera beneficiar.
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Desde este punto de vista, la VNI se podra considerar un recurso muy rentable ya que, tanto en su
aplicacin en situaciones agudas como crnicas,
supone un importante ahorro: los dispositivos son
ms baratos, sencillos y duraderos que los aparatos
de ventilacin invasiva y adems, la facilidad de su
aplicacin a domicilio permite liberar a los hospitales de grandes cargas asistenciales. Por ello, los programas de asistencia a domicilio, tanto con VNI
como invasiva, deberan ser potenciados en todo lo
posible.
En cuanto a la limitacin de recursos en un
momento dado, el mdico es responsable de valorar la situacin clnica de los pacientes para decidir
qu tipo de ventilacin mecnica ser mejor para
cada uno de ellos y as decidir la distribucin de los
recursos disponibles, utilizando criterios de seleccin equitativos. Al mismo tiempo, se deberan realizar esfuerzos para solicitar a las instancias
pertinentes la dotacin material que se considere
necesaria para la poblacin atendida, tratando de
hacer conscientes a los responsables de los beneficios que la VNI puede ofrecer a los pacientes que la
precisan, en trminos de beneficiencia, no maleficiencia y calidad de vida, as como su rentabilidad
expresada en cuanto a su excelente relacin costebeneficio.
Por otra parte, el mdico tiene la responsabilidad de
manejar de forma eficiente los recursos de que dispone,
de modo que los sistemas de VNI disponibles beneficien
al mayor nmero de pacientes posible. Para ello, puede
ser necesario desarrollar programas especficos, planes
de formacin, protocolos de utilizacin y elaborar pautas de tratamiento y manejo en diversas situaciones clnicas.
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Captulo
23
Resumen y Algoritmos
INTRODUCCIN
El esfuerzo y el aumento de la carga asistencial
que la introduccin de la ventilacin no invasiva
(VNI) supone, hacen que sea necesaria la elaboracin de protocolos claros de actuacin. El objetivo
de este captulo es establecer unas guas clnicas
generales sustentadas por el cuerpo de evidencia
incluido en los distintos captulos de este manual, y
que deben ser adaptadas a las condiciones particulares de cada paciente y cada unidad asistencial.
Adems, estos protocolos y algoritmos deben ser
actualizados frecuentemente en base al conocimiento
tcnico y a la experiencia que los diferentes grupos
de trabajo estn continuamente aportando, gracias
al cada vez mayor inters que esta tcnica suscita
dentro del mbito peditrico.
INDICACIONES (CAPTULO 3)
Las indicaciones de la VNI en el fallo respiratorio agudo son cada vez ms definidas y estn basadas en los criterios de insuficiencia respiratoria aguda
(IRA) en nios (Tabla I). En funcin de ellos se puede
establecer una clasificacin general de las diferentes patologas, agudas y crnicas, en las que se
podra utilizar VNI (Tabla II).
Por otra parte y desde el punto de vista prctico, a la hora de utilizar la VNI es importante clasificar el tipo de IRA en base a criterios
fisiopatolgicos:
Insuficiencia respiratoria tipo I. Se caracteriza por
un desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin
sin hipoventilacin alveolar. Su primera manifes-
tacin es la hipoxemia sin aumento de la presin

arterial de dixido de carbono (PaCO2). Se puede
presentar con condensaciones en la radiografa de
trax.
Insuficiencia respiratoria tipo II. La caracterstica
fundamental es la hipoventilacin alveolar. Se define por la presencia de hipercapnia (PaCO2 > 45
mmHg) con gradiente alveolo-arterial de oxgeno
(A-a O2) normal. Puede presentar tambin hipoxemia como consecuencia de la hipoventilacin. En la
radiografa de trax no se apreciarn condensaciones excluyendo las atelectasias.
Siguiendo esta clasificacin proponemos agrupar las patologas tal como se muestra en la Tabla
III modificada de Teague y Dobyns y cols. La bronquiolitis aguda puede clasificarse dentro de los dos
tipos de IRA en funcin de las caractersticas predominantes en el cuadro clnico. Es importante
recordar que la presencia de atelectasias en la radiografa de trax no implica necesariamente que la
IRA sea de tipo I, a pesar de ser causante de un disbalance ventilacin-perfusin en la zona afecta, ya
que puede producirse en el contexto de una IRA
tipo II (en la cual el mecanismo fundamental es
la hipoventilacin previa) o bien en el contexto de
una IRA tipo I (como, por ejemplo, una neumona
que produzca atelectasias en segmentos adyacentes).
CONTRAINDICACIONES (CAPTULO 3)
La valoracin previa de las contraindicaciones,
al igual que la deteccin precoz de las mismas, es
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Tabla I. Criterios de insuficiencia respiratoria en nios

Criterios clnicos
Criterios fisiolgicos
Tos dbil, retencin de secreciones respiratorias
Capacidad vital < 15 ml/kg
Aumento del uso de msculos accesorios
Fuerza inspiratoria mxima < 20 cmH2O
Aumento de la frecuencia respiratoria para su edad
PaCO2 > 45 mmHg y pH < 7,35
Respiracin paradjica
PaO2/FiO2 < 300 mmHg
Deglucin incompetente
SatO2 < 97% con aire ambiente
Disminucin del nivel de actividad o funcin normal

ml: mililitros; kg: kilogramos; cmH2O: centmetros de agua; mmHg: milmetros de mercurio; PaCO2: presin arterial de dixido de carbono; PaO2: presin arterial de oxgeno; SatO2: saturacin de oxgeno; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
Tabla II. Procesos causantes de insuficiencia respiratoria aguda y crnica en pediatra susceptibles de utilizacin de ventilacin no invasiva
Insuficiencia respiratoria aguda
A. Enfermedades del sistema nervioso central descompensadas:
1. Apneas del prematuro
2. Apneas del lactante
B. Descompensacin respiratoria de anormalas de la caja
torcica y de la columna vertebral:
1. Sndrome de obesidad-hipoventilacin
C. Enfermedades de la va respiratoria superior
1. Obstruccin de la va area superior (p. ej., laringitis, laringotraquetis, etc.)
D. Enfermedades pulmonares:
1. Asma
2. Bronquiolitis
3. Neumona
4. Atelectasias
5. Edema agudo de pulmn
E. Otras situaciones:
1. Apneas tras adenoamigdalectoma
2. Postoperatorio de reparacin quirrgica de la escoliosis
3. Complicaciones pulmonares de la anemia de clulas falciformes
4. Extubacin temprana
5. Apoyo en procedimientos con sedacin
6. Insuficiencia respiratoria grave en enfermedad terminal (indicacin paliativa)
Insuficiencia respiratoria crnica

A. Trastornos respiratorios durante el sueo:
1. SAHS (sndrome de apneas hipopneas obstructivas
durante el sueo)
2. Hipoventilacin alveolar central primaria o adquirida
B. Enfermedades neuromusculares con afectacin de los
msculos respiratorios:
1. Enfermedades de la segunda motoneurona (p. ej.,
atrofia muscular espinal, etc.)
2. Sndrome de Guillan-Barr
3. Enfermedades o dao del nervio frnico
4. Miastenia gravis y otros sndromes miastnicos congnitos
5. Miopatas (p. ej., congnitas, mitocondriales, metablicas, inflamatorias, enfermedades de depsito, etc.)
6. Distrofias musculares
C. Enfermedades de la va respiratoria superior:
1. Traqueomalacia
D. Enfermedades respiratorias del tracto inferior y del
parnquima:
1. Displasia broncopulmonar
2. Fibrosis qustica
3. Bronquiectasias
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Tabla III. Clasificacin fisiopatolgica de la insuficiencia respiratoria aguda

IRA tipo I
IRA tipo II
LPA-SDRA
Sndrome de distrs neonatal
Broncoaspiracin
Bronquiolitis aguda
Edema pulmonar cardiognico
Fibrosis qustica
Embolismo pulmonar (areo, graso, sanguneo)
Enfermedad pulmonar intersticial
Edema pulmonar postobstructivo
Radiacin
Sepsis
Neumona grave (bacteriana, vrica, fngica, parasitaria)
Inhalacin de toxinas o gas txico
Politransfusiones
Trauma (contusin pulmonar)
Centro respiratorio:
Drogas (opiceos, barbitricos, anestsicos)
Sndrome de hipoventilacin alveolar central (Ondine)
Motoneurona superior:
Trauma espinal cervical
Siringomielia
Enfermedades desmielinizantes
Tumores
Neurona del cuerno anterior
Poliomielitis
Sndrome de Werdnig-Hoffmann
Motoneurona inferior:
Lesin del nervio frnico postoracotoma
Sndrome de Guillain-Barr
Unin neuromuscular:
Botulismo, esclerosis mltiple, miastenia gravis
Antibiticos bloqueantes neuromusculares
Intoxicacin por organofosforados
Ttanos
Pleura y pared torcica:
Escaras por quemaduras torcicas con retraccin
Derrame pleural masivo, obesidad mrbida
Distrofia muscular, neumotrax
Resistencia aumentada de vas areas:
Obstruccin larngea (cruz, difteria, epiglotitis,
aspiracin de cuerpo extrao, edema postextubacin,
parlisis de cuerdas vocales)
Obstruccin de va area inferior (enfisema, asma,
bronquiolitis aguda)
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; LPA: lesin pulmonar aguda.
Tabla IV. Contraindicaciones para el uso de ventilacin no invasiva. En negrita se destacan las contraindicaciones absolutas en el momento actual
1. Neurolgicas:
Incapacidad de proteccin de va area: compromiso bulbar, parlisis de las cuerdas vocales, alteracin del nivel de conciencia
Retraso del desarrollo psicomotor grave
2. Alteraciones craneofaciales:
Trauma facial, quemaduras
Ciruga facial
3. Gastrointestinales:
Ciruga digestiva alta (esofgica o gastrointestinal
alta)
Vmitos profusos
Hemorragia digestiva activa
Obstruccin intestinal
4. Respiratorias:
Insuficiencia respiratoria grave
Neumotrax no drenado
Obstruccin fija de la va area alta
Ciruga de la va area alta
Secreciones abundantes y expesas
SDRA con PaO2/FiO2 < 150
5. Generales:
Grave compromiso general
Inestabilidad hemodinmica, shock
Arritmias en postoperatorio cardiaco
Cardiopatas congnitas flujo pulmonar dependientes
SDRA: sndrome de distrs respiratorio agudo; PaO2: presin arterial de oxgeno; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
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Tabla V. Criterios, material y caractersticas del personal sanitario necesarias para la aplicacin de ventilacin no invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos o en la Unidad de Cuidados Intermedios-planta de hospitalizacin
UCIP
UCIM o planta de hospitalizacin
Criterios
IRA con FiO2 > 0,4

pH < 7,30 en cualquier momento
Escasa experiencia del personal sanitario en
planta de hospitalizacin
Paciente/familia no colaborador
Apneas
IRA con FiO2 < 0,4

pH inicial > 7,30
Experiencia del personal sanitario en planta de
hospitalizacin
Atencin continuada por personal experimentado
las 24 horas del da
Paciente/familia colaboradores
Material
Respirador especfico de no invasiva con

mezclador de oxgeno
Interfase de preferencia buconasal
Cough Assist para pacientes neuromusculares
Respirador especfico de no invasiva

Interfase buconasal o nasal
Cough Assist para pacientes neuromusculares
Personal
Mdico entrenado
Enfermera entrenada
Fisioterapeuta respiratorio para pacientes
neuromusculares (en su defecto, ratio enfermera
paciente 1:1)
Mdico entrenado
Enfermera entrenada
UCIP: unidad de cuidados intensivos peditricos; UCIM: unidad de cuidados intermedios; IRA: insuficiencia respiratoria aguda;
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
Tabla VI. Eleccin de la interfase en funcin de la edad y del tipo de insuficiencia respiratoria aguda
IRA
Edad
Eleccin
Alternativas
Tipo I
Neonatos
Lactantes
Mascarilla nasal grande usada como buconasal
4-6 aos
6 - 12 aos
> 12 aos
Mscara buconasal
Tubo nasofarngeo
Mascarilla nasal
Mascarilla nasal
Prtesis nasal corta
Helmet
Mascarilla nasal
Tubo nasofarngeo
Mascarilla nasal
Helmet
Mascarilla facial total
Helmet
Mascarilla nasal
Neonatos
Lactantes
Si FiO2 < 0,5 mascarilla nasal/prtesis binasal corta

Si FiO2 > 0,5 nasal grande como buconasal
1-6 aos
6-12 aos

Tipo II
> 12 aos
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
Tubo nasofarngeo
Mascarilla nasal
Prtesis nasal corta
Tubo nasofarngeo
Helmet
Mascarilla nasal
Tubo nasofarngeo
Mscara facial total
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Tabla VII. Caractersticas generales de los respiradores

Sistemas
VI
VNI
Mezclador Sensibilidad
Modalidades de oxgeno inspiratoria
Sensibilidad Compensacin Monitorizacin

espiratoria
de fugas
CPAP artesanal
S
CPAP
No
No
No
Presin
CPAP especfico
S
CPAP
No
No
No
Presin
Respirador
VNI especfico
domicilio
Algunos
S
CPAP
Presin
Volumen
No
Automtica
por flujo
Automtica
Presin
Respirador
VNI especfico
hospitalario
Algunos
S
CPAP
Presin
Volumen
Por flujo
Generalmente
automtica
Generalmente
automtica
Presin
Volumen
Apneas
Respirador VI
con modalidades
convencionales
S
CPAP
Presin
Volumen
S *
Presin y flujo
S *
No
Presin
Volumen*
Apneas
Respirador VI
con modalidad
de VNI
S
CPAP
Presin
S
Presin y/o flujo
Automtica o
manual
S
Automtica
o manual
Presin
Volumen
Apneas
VI: capacidad para realizar ventilacin invasiva; VNI: modalidades de VNI disponibles; CPAP: presin continua en la va area. *Funcionan mal en ventilacin no invasiva.
fundamental para evitar iniciar o continuar la VNI

en pacientes que deberan pasar a ventilacin mecnica convencional. Las contraindicaciones estn
en constante evolucin y actualmente algunas consideradas absolutas hasta hace muy pocos aos han
pasado a ser relativas (neumotrax, ciruga gstrica
reciente, etc.). De hecho, las guas clnicas de la British Thoracic Society aceptan el uso de la VNI, a
pesar de existir alguna contraindicacin, siempre
que est prevista la intubacin o se trate de una indicacin paliativa.
En cualquier caso existen algunas contraindicaciones absolutas que deben ser valoradas cuidadosamente (Tabla IV).
CONDICIONES DE USO (CAPTULO 4)

Tcnicamente se podr realizar VNI en prcticamente cualquier lugar con ventiladores portti-
les, pero ser conveniente manejar el paciente agudo

y los cambios de parmetros ventilatorios de pacientes crnicos en un mbito hospitalario, reservando
al mbito extrahospitalario para la aplicacin de una
VNI previamente establecida en un paciente crnico. La eleccin del lugar dnde se va a iniciar la VNI
a nivel hospitalario depende de tres factores: paciente, material y personal (Tabla V).
MATERIAL
Para realizar una adecuada VNI con presin positiva en pediatra son necesarios una serie de componentes que en muchos casos se diferencian o se
utilizan de distinta forma que en pacientes adultos:
a. Respiradores adecuados.
b. Sistemas de interfase.
c. Sistemas de fijacin.
d. Tubuladuras y sistemas asociados.
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Interfase (Captulo 5)
El tipo de interfase que se elija en cada situacin
depender de dos factores principales: edad del
paciente y tipo de fracaso respiratorio, adems de
la disponibilidad de material de cada unidad (Tabla
VI). La interfase deber seleccionarse de acuerdo
al algoritmo que se muestra en la Fig. 18 del captulo 5.
Respiradores (Captulo 6)
El principal criterio para la eleccin del tipo de
respirador es la necesidad de oxgeno del paciente,
por lo que debemos fijarnos en la FiO2 que precisa y
la existencia de mezclador de oxgeno en el respirador (Tabla VII). La necesidad de sincronizacin o de
una modalidad especfica de VNI sern tambin factores determinantes en la seleccin del equipo.
Tabla VIII. Material accesorio necesario para ventilacin

no invasiva
Apsitos hidrocoloides
Humidificador
T de oxgeno
Lneas de oxgeno
Caudalmetro
Tubuladuras
Nebulizador
Vlvula plateau
Lneas de presin
Material accesorio
El material accesorio depender del paciente,
del respirador y de la interfase elegida.
En la Tabla VIII se refleja todo el material accesorio necesario para realizar VNI en el paciente
agudo.

y mbito de aplicacin
Indicaciones (Tabla I)
Diagnstico de IRA (Tabla II)
Condiciones de uso (Tabla V)
Clasificacin del paciente
IRA tipo I, II (Tabla III)

Postextubacin
Eleccin del material
Tipo IRA
Edad-tamao
Disponibilidad del material
Adecuacin y adaptacin
Algoritmo de enfermera (Fig. 7)
Conexin al ventilador

Modalidad
Programacin
Control de la eficacia
Fugas
Adaptacin
Monitorizacin (Fig. 4)
Control del fracaso
Algoritmos de fracaso (Figs. 5 y 6)

(Tabla IX)
Cuidados de enfermera
Apsitos hidrocoloides
Interfase-arns (Tabla VI)
Respirador (Tabla VII)
Tubuladuras
Humidificador
Accesorios (Tabla VIII)
Algoritmo de IRA Tipo I

(Fig. 2)
Algoritmo de IRA Tipo II
(Fig. 3)
Destete de la VNI
Figura 1. Algoritmo general (IRA: insuficiencia respiratoria aguda; VNI: ventilacin no invasiva).
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IRA tipo I
Interfase
Nasobucal
Respirador con mezclador
Especfico
Convencional + mdulo VNI

Programacin inicial
No mejora
Bsqueda de eficacia
CPAP: 5-10 cmH2O

FiO2: 50-100%
S/ST
IPAP: 8-10 cmH2O
EPAP: 5-6 cmH2O
Rampa: intermedia
FiO2: 50-100%
FR rescate 10-15 menos
que el paciente
A/C por presin, PS

PIP: 3-5 cmH2O
PEEP: 5-6 cmH2O
Rampa lenta
Trigger ins: mnimo
Trigger esp: 40-70%
FiO2: 50-100%
IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos en funcin de Vc conseguido

EPAP: segn reclutamiento, tolerancia y oxigenacin
Rampa: segn tolerancia y Vc conseguido
Objetivo
IPAP: 10-22 cmH2O

EPAP: 5-8 cmH2O
Vc: 8-10 ml/kg
Descenso: 10 rpm en 1 h
FiO2 < 40% a las 24 h
*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en este
caso se utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontneatemporizada; A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin;
FR: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP: presin
positiva al final de la espiracin. Vc: volumen corriente.
Figura 2. Algoritmo de la insuficiencia respiratoria tipo I.
PROTOCOLO EN EL PACIENTE AGUDO

(CAPTULO 8)
No existen datos con suficiente nivel de evidencia
para establecer recomendaciones de clase A ni B,
por lo que deberemos sustentar los protocolos en
las experiencias hasta la fecha publicadas y las opiniones de los expertos. En base a lo expuesto en los
captulos, proponemos los algoritmos siguientes
para el paciente agudo (Figs. 1 a 3).
CUIDADOS DE ENFERMERA (CAPTULO 9)

La eficacia de la VNI depende en gran medida
del personal de enfermera, que precisa un conocimiento experto y especializado en el manejo de la
tcnica, as como de los cuidados necesarios para
su buen funcionamiento y resolver o disminuir las
complicaciones que puedan derivarse de su aplicacin. Dichos cuidados se encuentran resumidos
en la figura 4.
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IRA tipo II
Interfase
Respirador
FiO2 50%
FiO2 < 50%
sin mezclador
FiO2 < 50%

Nasobucal
Nasal
Especfico
Convencional + Mdulo VNI
FiO2 50%
con mezclador
Programacin inicial
CPAP
Apnea
Bronquiolitis
EPAP: 4-10 cm H2O
FiO2: mnimo posible
S/T
IPAP: 8-10
EPAP: 4-5
Rampa lenta
FR: 10-15 menos que el
paciente
Si no mejora el trabajo
respiratorio valorar S/T o PSV
Bsqueda de eficacia
A/C por presin, PS

PIP: 2-3
PEEP: 4-5
Rampa lenta
Trigger ins: mnimo
Trigger esp: 40-70%
IPAP: 2 cmH2O cada 5 minutos en funcin de Vc conseguido.

Rampa: segn tolerancia y Vc conseguido.
Objetivo
IPAP: 10-18 cmH2O

EPAP: 5-7 cmH2O
Vc: 8-10 ml/kg
Descenso FR en 3-6 horas
*En caso de utilizar PS, la FR no se programar a no ser que sea requerida especficamente por el respirador, en
este caso se utilizar como FR de rescate de forma similar que en la modalidad S/T de los respiradores especficos.
IRA: insuficiencia respiratoria aguda; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; PS: presin de soporte; ST: espontneatemporizada; A/C: asistida-controlada; IPAP: presin positiva en inspiracin; EPAP: presin positiva en espiracin;
FR: frecuencia respiratoria; Ti: tiempo inspiratorio; ins: inspiratorio; esp: espiratorio; PIP: pico de presin; PEEP:
presin positiva al final de la espiracin. Vc: volumen corriente.
Figura 3. Algoritmo de la insuficiencia respiratoria tipo II.
MONITORIZACIN (CAPTULO 10)

La monitorizacin consiste en la vigilancia de
diferentes parmetros del paciente (clnicos, analticos, funcionales) y del respirador, con el fin de constatar los objetivos deseados y detectar precozmente
los efectos adversos y complicaciones de la tcnica,
aportando al clnico criterios para continuar, retirar o modificar la teraputica.
En la figura 5 se refleja el protocolo de monitorizacin que se debe aplicar antes y durante la
terapia con VNI. Este algoritmo est basado en la
monitorizacin clnica y la gasometra arterial.
1. Monitorizacin clnica. Su objetivo fundamental es indentificar antes y durante el uso de la

VNI, la existencia de alguna contraindicacin o la
necesidad de modificar los parmetros o la modalidad de VNI.
2. Gasometra arterial. El hecho de que la VNI
sea un mtodo no invasivo hace que podamos
caer en la inframonitorizacin del paciente. Para evitar esto, y siguiendo las recomendaciones actuales
en pacientes adultos y los datos derivados del trabajo de Mayordomo-Colunga y cols, es fundamental clasificar fisiopatolgicamente la IRA (Tabla III).
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Comprobar y
asegurar va la area
Chupete
SNG
Material de RCP
Preparacin del material
Interfase-arns
Respirador
Tubuladuras
Humidificador
Accesorios
Apsito hidrocoloide
Posicin adecuada semisentado
Conexin del paciente
1. Colocacin del gorro o arns

2. Aplicacin de la interfase
3. Conexin al ventilador
4. Ajuste de las cintas del gorro
Control del dolor y

la agitacin
Exploraciones frecuentes
Sedacin-analgesia
Programacin
de pausas
Masajes locales
Hidratacin local
Aspiracin de secreciones
Nutricin
Higiene
Curas
Educacin
Esfuerzo respiratorio eficaz

Tos eficaz
Control de la distensin gstrica
Control y tratamiento del vmito
Control de las fugas
Maniobras de Valsalva
Control de
efectos secundarios
Conjuntivitis
Escaras
Distensin abdominal
Otitis
Fuga area
Figura 4. Algoritmo de manejo de enfermera. SNG: sonda nasogstrica; RCP: Reanimacin cardiopulmonar.
En el caso de tratarse de un SDRA es imprescindible

la realizacin de una gasometra arterial para el seguimiento del ndice PaO2/FiO2. Segn los datos derivados del trabajo de Antonelli y cols un ndice
PaO2/FiO2 > 175 despus de una hora de VNI predice el xito de la misma, mientras que en aquellos
que presentan un PaO2/FiO2 < 175 se debera valorar la ventilacin mecnica convencional aunque no
se cumplan estrctamente todos los criterios de intubacin. En base a esto se debera plantear la moni-
torizacin gasomtrica estrecha previa a la VNI y

al cabo de 1 hora de iniciar la misma para evitar prolongar innecesariamente una VNI abocada al fracaso o evitar entrar dentro de la contraindicacin
(PaO2/FiO2 < 150).
3. Pulsioximetra. Es el estimador ms rentable de la adecuada oxigenacin del paciente, y
debe emplearse de forma sistemtica y continua
en pacientes sometidos a VNI. Adems, en pacientes adultos con LPA o SDRA (las pacientes inclui-
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FC
FR
Escala de dificultad respiratoria
Pulsioximetra
Capnometra transcutnea
FiO2
Rx si precisa
Monitorizacin
Clasificacin del paciente
Tipo I
Tipo II
SatO2/FiO2
Gasometra arterial si sospecha SDRA
Conexin al ventilador
Fugas
Sincronizacin del paciente
1 hora
Fugas
Tipo I
Tipo II
FC
FR
Pulsioximetra
Capnometria transcutnea
FiO2
SatO2/FiO2
Gasometra arterial si sospecha SDRA
6, 12, 24 horas
Fugas
Distensin abdominal
Signos de neumotrax
lceras de decbito
FC
FR
Pulsioximetra
Capnometria transcutnea
FiO2
SatO2/FiO2
Figura 5. Algoritmo de monitorizacin de la VNI. FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; FiO2: fraccin inspirada
de oxgeno. SatO2: saturacin transcutnea de oxgeno. Rx: radiografa de trax.
dos en el IRA tipo I de mayor gravedad) y saturacin transcutnea de oxgeno < 98% ha demostrado ser til el cociente saturacin de hemoglobina
(SatO2)/FiO2 para la valoracin indirecta del ndice PaO2/FiO2 a travs de la frmula: PaO2/FiO2 =
[(SatO2/FiO2)-64]/0,84. Este ndice puede ser til
por tanto para valorar el grado de shunt intrapulmonar de los pacientes antes y durante el tratamiento con VNI.
4. Capnometra. En las indicaciones agudas de
VNI, la determinacin durante la tcnica de CO2
mediante capnografa (side-stream o micro-stream)
o capnometra transcutnea convencional o auricular, nos permitir evaluar si los volmenes minuto manejados son adecuados, as como la respuesta
o no a la tcnica, especialmente en los fracasos tipo
II.
ANLISIS DEL FRACASO (CAPTULO 13)

Uno de los puntos clave en el proceso de implantacin de esta tcnica es el anlisis y la evaluacin
del xito o del fracaso de la misma. Existen varios
estudios realizados en poblacin adulta que inten-
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Indicaciones (Tablas I y II)

Clasificacin del paciente (Tabla III)
Tipo I
Tipo II
12 meses
PRISM bajo
> 6 meses
> 5 kg
PRISM bajo
No
No
Alto riesgo
Continuar
Alto riesgo
Continuar
1 a 6 horas
Valorar SatO2/FiO2
FR
Sospecha SDRA
No sospecha SDRA
1 hora
Gasometra arterial y Rx
Valorar PaO2/FiO2
Disminucin FR 10
No
Alto riesgo
< 150
No
Intubacin
S
Continuar
S
Continuar
> 150
1 a 24 horas
Intubacin*
FiO2 < 40%
1 hora
Alto riesgo
Bajo riesgo
Mejora PaO2/FiO2
y
> 175
No
Intubacin
S
Continuar
*Si se decide continuar en VNI se debe realizar una monitorizacin estricta
Figura 6. Algoritmo de anlisis del fracaso de la VNI en la IRA tipos I y II (FR: frecuencia respiratoria; PaO2: presin arterial de
oxgena; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. Rx: radiografa trax).
tan identificar los factores predictores del fracaso de

la VNI. Sin embargo, en la poblacin infantil escasean este tipo de estudios y, adems, estn basados
en datos retrospectivos o analizan exclusivamente
pacientes con una patologa concreta (bronquiolitis).
La respuesta clnica suele producirse en la primera hora, reducindose la taquipnea y el tiraje o

bien, en caso contrario, precipitndose la intubacin por el incremento de trabajo respiratorio inducido por la desadaptacin a la VNI o la progresin
de la enfermedad de base. Los parmetros que han
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Tabla IX. Lista de chequeo sistemtico ante la posibilidad de fracaso de la ventilacin no invasiva
1. Desincronizacin
a. Interfase inadecuada
b. Respirador especfico
Fugas en interfase
No actuacin trigger inspiratorio
Circuito inadecuado
Rampa inadecuada
c. Respirador convencional
Compensacin fugas insuficiente
Ajuste inadecuado trigger espiratorio
2. Comprobar que el tratamiento etiolgico sobre la causa
del fallo respiratorio es adecuado
3. Facilitar el drenaje de las secreciones mediante fisioterapia
4. Descartar aparicin de nuevas complicaciones:
a. Neumotrax
b. Neumona aspirativa
6. Persistencia o aparicin de hipercapnia:

a. Comprobar fugas en interfase
b. Comprobar la existencia de fuga controlada en el
circuito
c. Descartar existencia de reinhalacin:
Incrementar EPAP
Cambio a vlvula Plateau
Cambio a interfase de menor espacio muerto si
es posible
d. Descartar desincronizacin:
Ajustar frecuencia y relacin I:E
Ajustar trigger inspiratorio y espiratorio si es posible
Valorar aumento de EPAP
e. Descartar ventilacin inadecuada:
Comprobar expansin torcica
Aumentar IPAP o volumen administrado
Valorar cambio de modalidad/ventilador si es posible
5. Persistencia de hipoxemia:
a. Cambio a respirador con mezclador de oxgeno
b. Valorar aumento de la EPAP
c. Aumentar FiO2
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno; EPAP: presin positiva durante la espiracin; IPAP: presin durante la inspiracin; I/E: inspiracin/espiracin
demostrado mayor sensibilidad para determinar la

eficacia de la VNI son el descenso de la FiO2, el descenso de la frecuencia respiratoria y el aumento del
volumen corriente administrado, as como la mejora del pH y del ndice PaO2/FiO2.
Para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo potencial de fracaso de la VNI y, por tanto, aquellos en los que se debe plantear el paso a ventilacin
mecnica convencional, hemos desarrollado los algoritmos que se presentan en las figuras 6 y 7, que integran los datos clnicos y gasomtricos.
Por otra parte es imprescindible contar con una
lista estructurada de comprobacin (Tabla IX), que
permita identificar aquellos factores (solucionables
o no) causantes del fracaso.
2.
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ndice de materias
A
Acomodacin del paciente 70
Acondroplasia 15, 133, 138, 139
Aerosolterapia 111, 113, 115, 117,
118, 147
Alarma de volumen espirado 88
Alimentacin 19, 29, 35, 70, 75, 83,
91, 125, 147, 169
Amigdalectoma 139
Analgesia 70, 91, 92, 94, 117
Anemia de clulas falciformes 15, 174
Aplicacin de la VNI 19, 21, 22, 23,
37, 67, 73, 91, 163, 168
Apnea 3, 8, 9, 24, 25, 35, 43, 50, 52,
53, 54, 55, 56, 59, 65, 66, 124,
126, 127, 129, 131, 132, 133,
135, 136, 137, 138, 139, 142,
143, 147, 152
Apnea central 135
Apnea obstructiva 24, 52, 59, 65,
129, 131, 132, 133, 135, 137,
138, 139, 142, 143
Asincrona 35, 53, 59, 83, 139, 142
Asma 1, 13, 15, 20, 21, 24, 103, 118,
174, 17
Aspiracin alimentaria 87
Aspiracin de secreciones 70, 75, 93,
142, 155
Atelectasia 54, 65, 131
Atencin domiciliaria 75
Atrapamiento areo 44, 93
Atrofia 15, 62, 136, 143, 156, 168,
174
Atrofia espinal 62, 168
Atrofia muscular espinal 15, 136, 143,
156, 174
Auscultacin 75, 80, 158
Auto-PEEP 13, 105

Autociclado 41, 53, 65, 88, 95
AVAPS 43, 56
B
Babyflow 34
Babylog 8000 34
Barotrauma 53, 91, 105, 106, 157
Benveniste 36, 51
BiPAP 23, 25, 36, 41, 42, 43, 44, 47,
55-58, 66, 81, 89, 90, 100, 102,
107-109, 131, 152, 153, 154
Botulismo 15, 143, 175
Boussignac 23, 25, 32, 47, 121
Broncodilatadores 144
Bronquiectasias 133, 134, 174
Bronquiolitis 12, 15, 21, 23, 52, 62,
65, 74, 99, 100, 103, 104, 105,
109, 117, 165, 173-175, 182
C
Calidad de vida 3, 12, 23, 81, 83,
130, 136, 139, 143, 151, 167,
169, 170, 171, 172
Cama basculante 1, 2, 47
Cnula nasal 35
Capacidad residual funcional 7, 8,
124, 133, 158
Capnografa 80, 83, 98, 180
Cefalea 83, 144
Chupete 69, 92, 95
Cinchas 31, 33, 36, 37, 86
Cinturn neumtico 1, 2, 3
Ciruga gastrointestinal 16
Comfort Flap 32, 85
Comfort Flap 31, 33
Compresor abdominal 47
Conjuntivitis 73, 74, 81, 85

Conjuntivitis irritativa 85
Control de calidad 161, 163, 165
Cor pulmonale 83, 130, 133, 134,
144
Coraza 40
Cough-assist 156
CPAP 3, 12, 13, 14, 21, 23, 32-36,
39, 41, 43, 46, 47, 49-53, 56, 59,
60, 62, 63, 65, 66, 87, 100, 106,
120-128, 131-133, 153, 177
Cuidados de enfermera 2, 67, 69, 71,
73, 74, 75, 76, 77, 85, 99, 178
D
Dermatitis irritativa 85
Desarrollo psicomotor 149, 175
Desincronizacin 23, 66, 88, 89, 90,
95, 96, 181
Desreclutamiento alveolar 86
Destete 2, 12, 35, 105, 124, 126,
151, 165
Disnea 11, 58, 73, 74, 79, 83, 105,
106, 113, 117, 134
Displasia broncopulmonar 104, 124,
129, 133, 134, 168, 174
Distensin gstrica 53, 65, 69, 71, 74,
75, 81, 85, 87
Distrs respiratorio agudo 11, 13, 15,
23, 61, 62, 100, 110, 143, 175
Distrofia 15, 136, 137, 143, 157, 175
Distrofia miotnica 15, 136
Distrofia muscular 136, 137, 143, 175
E
Edema agudo de pulmn 14, 15, 21,
56, 59, 61, 62, 87, 99, 157, 174
Castellano
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188
Educacin 71, 76, 149
Efecto Bernoulli 46, 114
Efecto coanda 35
Elastancia 57, 58, 59
Electroestimulacin frnica 47
Enfermedad de Duchenne 137
Enfermedad de Pfeiffer **1
Enfermedad pulmonar obstructiva 3,
21, 103, 157
Enfermedades neuromusculares 12,
15, 62, 83, 96, 130, 136, 153,
155, 156, 174
Entorno del paciente 72, 75, 149
EPAP 30, 43, 44, 45, 52, 55, 56, 57,
62, 65, 79, 87, 89, 96, 97, 98,
115, 131, 133, 153, 181
Epidemiologa de la VNI 1
Escoliosis 15, 136, 138, 155, 168, 174
Espacio muerto 29, 33, 36, 50, 53,
54, 65, 86, 89, 96, 98, 181
Esprit 41
Estatus asmtico 13, 62, 115
Estridor 133
Etica 172
Evita XL 41
Extubacin 3, 12, 15, 86, 99, 101,
124, 127, 155, 158, 174
F
Fallo respiratorio 11-13, 20, 33, 6164, 86, 87, 96, 100, 151, 152,
155, 156, 163, 173, 181
Fallo respiratorio agudo 11, 12, 20,
61, 87, 151, 156, 173
Fibrobroncoscopia 104, 119-121
Fibrosis qustica 15, 59, 112, 115,
133, 134, 143, 153, 157, 169,
174, 175
Filtro antibacteriano 67
Fisiologa pulmonar 7
Fisioterapia 2, 20, 66, 76, 96, 97, 144,
147, 149, 151-159, 181
Flujo de tos 142, 151
Formacin 22, 72, 87, 95, 161, 162,
163, 165, 166, 172
Fracaso de la VNI 66, 75, 87, 91, 95,
99, 101, 102, 126, 162, 181, 182
Fractura etmoidal 87
ndice de materias
Fugas 10, 21, 22, 27-31, 34-47, 5257, 62-68, 72-75, 79, 81-89, 9599, 109, 111-113, 124, 125, 132,
139, 142, 147, 177, 181
Funcin pulmonar 79, 82, 83, 134,
137, 139, 141, 143, 144, 151,
166
G
Galileo 108
Gasometra 11, 59, 61, 73, 80, 98,
99, 148, 178
Gorros 32, 36, 37
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno
173
H
Harmony 89
Heliox 50, 103-110, 116, 118
Helmet 16, 25-28, 33, 35-38, 62, 86,
113, 176
Herniacin orbitaria 15, 87
Higiene corporal 75
Hipercapnia 3, 12, 13, 15, 55, 65, 74,
80, 86, 89, 93, 96, 98, 100, 111,
119, 120, 130, 134-136, 144,
153, 173, 181
Hiperinsuflacin pulmonar 87, 152
Hipersomnolencia 83, 144
Hipertrofia 133, 138, 139, 146
Hipoplasia maxilar 86
Hipotonas congnitas 143
Hipoventilacin alveolar central 174,
175
Hipoxemia 14, 19, 54, 55, 58, 65, 66,
86, 89, 93, 96, 97, 109, 119,
130, 133-137, 146, 164, 173,
181
I
Indicaciones de VNI 12
Inestabilidad hemodinmica 14, 15,
66, 97, 157, 175
Infant Flow 45, 46, 107, 127
Insuficiencia respiratoria 3, 4, 11-15,
20, 23, 28, 34, 37-39, 50, 52, 54,
55, 58-66, 69, 72, 75, 79, 80, 92,
93, 106, 111-113, 134-138, 141,
153, 161-165, 173-179, 182
Insuficiencia respiratoria aguda 3, 1115, 20, 23, 28, 39, 54, 58-61, 79,
111-113, 161, 164, 173-178,
182
Insuficiencia ventilatoria 158, 168
Intercambio de gases 80, 111, 157
Intolerancia 54, 55, 58, 113
IPAP 13, 43, 44, 55-57, 62-69, 79-83,
87, 89, 96, 115, 131, 154, 181
L
Laringotraqueomalacia 94, 104, 143
Lesin isqumica basilar 86
Lesin medular 83, 143, 157
M
Macroglosia 133, 138
Malacia 133
Marcapasos diafragmtico 141, 143
Miastenia gravis 15, 62, 136, 143,
174, 175
Micrognatia 133
Mielomeningocele 135, 143
Miopata 137
Mucopolisacaridosis 138
Mucosa nasal 87, 138
N
Nariz artificial 111
Necrosis cutnea 29, 53, 85
Neumona 12, 15, 20, 21, 36, 52, 61,
62, 91, 96, 97, 112, 155, 173175, 181
Neumotrax 4, 16, 81, 85, 87, 96,
97, 104, 174, 175, 181
O
Obstruccin de las vas areas 133,
138, 139
Oxigenoterapia 23, 33, 82, 89, 111,
123, 134, 146-148
Oximetra nocturna 132
P
Pectus excavatum 152
PEEP 13, 33, 51-54, 58, 62, 63, 65,
87, 88, 96, 98, 105, 107, 153
Pieza bucal 3, 131, 142, 146, 152,
154, 157, 158
Castellano
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ndice de materias
Poliomielitis 1, 2, 175
Polipnea 79, 130
Polisomnografa 83, 129, 139
Poncho 40, 142
Preparacin del equipo 67
Preparacin del paciente 69
Presin de soporte 7, 10, 13, 40-44,
53, 54-9, 65, 76, 96, 106, 115
Problemas tcnicos 87-89, 102
Programacin 22, 50-53, 58, 62, 65,
110, 154, 162
Propofol 92, 93, 94
Proteccin de la va area 12, 14
Pulmn de acero 1, 39, 40, 142
Pulsioximetra 80-83, 125, 146, 180
R
Rampa 54, 55, 56, 57, 90, 96, 131,
181
Rebreathing 47, 90, 102
Registro poligrfico del sueo 132
Retirada de la VNI 66, 126
Retrognatia 132, 133
S
Secreciones 15, 24, 50, 66, 68-75,
88, 91-98, 111-117, 125, 126,
142, 144-148, 151-158, 162,
169, 174, 175, 181
189
Sedacin 12, 13, 15, 24, 66, 70, 74,
87, 90-5, 121, 174
Sensibilidad 22, 41, 52-54, 58, 59,
65, 76, 79, 99, 101, 105, 109,
177, 182
Shock 15, 175
Sndrome de apnea obstructiva del
sueo 129, 132, 133, 138
Sndrome de dificultad respiratoria
aguda 20
Sndrome de Guillain-Barr 15, 62,
175
Sndrome de obesidad-hipoventilacin 15, 174
Sndrome de Prader-Willi 139
Sistemas de humidificacin 111, 112
Sistemas de nebulizacin 114-117,
162
Sistemas de sujecin 36, 37
Sueo REM 129-137
Synchrony 89
T
T de oxgeno 89, 177
Tos eficaz 71
Trabajo respiratorio 13, 15, 21, 34,
35, 40, 43, 44, 49, 54, 59, 73,
74, 79, 97, 99, 103-105, 124,
125, 153, 182
Traqueomalacia 124, 129, 174

Traqueostoma 1, 3, 129, 138, 139,
141-143, 146-148, 154-157,
165, 170
Trigger 10, 22, 23, 36, 38, 40-47, 63,
65, 79, 88, 90, 95-97, 105-112,
123, 131, 153, 181
Trigger por impedancia 46
Tubuladuras 45, 68, 72, 75, 112, 114,
162, 176, 177
V
Vlvula antiasfixia 27, 30, 31, 65, 68
Vlvula espiratoria plateau 116
Ventilacin asistida proporcional 43,
44, 57, 58
Ventilacin con presin negativa 1,
142
Ventilacin domiciliaria 60, 75, 150,
162
Viraje de fluidos 45, 46
VNI con presin positiva 3, 23, 40,
49, 175
Vmitos 15, 29, 68, 69, 71-73, 175
VPAP 43, 44, 89, 108
W
Weaning 5, 16, 94, 102, 159
Werdnig-Hoffman 137
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13. Anlisis y factores predictivos del fracaso en la VNI