Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN PENDAHULUAN

DYPSNEA ( SESAK NAFAS )

A. DEFINISI
Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika
melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat
bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah Shortness Of Breath.
Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu :
1. Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang
gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit pernapasan (paru-paru dan
pernapasan),

penyakit

jantung

atau

trauma

dada.

2. Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis
(PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita suara.
B. ETIOLOGI
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang
fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran gas antara O2
dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak
napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting,
namun pada orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan
meningkat.
Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan
terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.
Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurunan terhadap compliance
paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka makinbesar gradien
tekanan transmural yang harusdibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan pengembangan
paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa bermacam salah satu nya
adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau
iritan yang sama.
C. MANIFESTASI KLINIK
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang
pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit

kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada,
penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan (Price dan Wilson, 2006).
paru tidak sensitif terhadap nyeri, dan sebagian besar penyakit paru tidak
menyebabkan nyeri. Pleura parietalis bersifat sensitif, dan penyakit peradangan pada pleura
parietalis menimbulkan nyeri dada. Batuk adalah gejala umum penyakit pernapasan, hal ini
disebabkan oleh Stimulasi refleks batuk oleh benda asing yang masuk ke dalam larink,
Akumulasi sekret pada saluran pernapasan bawah. Bronkitis kronik, asma, tuberkulosis, dan
pneumonia merupakan penyakit dengan gejala batuk yang mencolok (Chandrasoma, 2006).
Pemeriksaan sputum/ dahak sangat berguna untuk mengevaluasi penyakit paru. Sediaan
apusan gram dan biakan sputum berguna untuk menilai adanya infeksi. Pemeriksaan sitologi
untuk sel-sel ganas. Selain itu, dari warna, volum, konsistensi, dan sumber sputum dapat
diidentifikasi jenis penyakitnya.
Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah. Hemoptisis
berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik, pneumonia, karsinoma
bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis, dan emboli paru.
Jari tabuh adalah perubahan bentuk normal falanx distal dan kuku tangan dan kaki,
ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada dasar kuku, dan ujung jari
menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis, abses paru, kanker paru, penyakit
kardiovaskuler, penyakit hati kronik, atau saluran pencernaan. Sianosis adalah berubahnya
warna kulit menjadi kebiruan akibat meningkatnya jumlah Hb terreduksi dalam kapiler (Price
dan Wilson, 2006).
Ronki basah berupa suara napas diskontinu/ intermiten, nonmusikal, dan pendek,
yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas besar. Terdapat pada
pneumonia, fibrosis, gagal jantung, bronkitis, bronkiektasis. Wheezing/ mengik berupa suara
kontinu, musikal, nada tinggi, durasi panjang. Wheezing dapat terjadi bila aliran udara secara
cepat melewati saluran napas yang mendatar/ menyempit. Ditemukan pada asma, bronkitis
kronik, CPOD, penyakit jantung. Stridor adalah wheezing yang terdengar saat inspirasi dan
menyeluruh. Terdengar lebih keras di leher dibanding di dinding dada. Ini menandakan
obstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural rub adalah suara akibat pleura yang
inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan banyak (Reviono, dkk, 2008).

D. PATOFISIOLOGI
Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus
dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia.Unit fungsional dasar
dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri.Sering dengan
berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu.Gangguan terhadap
suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel
hepar.Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh
respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat.Oleh karenanya,
sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar normal.
Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu badan
dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut
kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati.
Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.Walaupun jumlah billirubin
yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal, tetapi karena adanya
kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka terjadi kesukaran pengangkutan
billirubin

tersebut

didalam

hati.Selain

itu

juga

terjadi

kesulitan

dalam

hal

konjugasi.Akibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena


terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum
mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi
(bilirubin direk).Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam
pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin.
Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat
(abolis).Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam
kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan kadar
bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-garam empedu dalam darah yang
akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.

E. Pathway

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas
darah arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG
G. TERAPI DAN PENGOBATAN
-

Oksigenasi

H. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN

1. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada.
b. Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA.
c.

Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA,


batuk.

d. Riwayat penyakit keluarga: mendapatkan data riwayat kesehatan


keluarga pasien
3. Pola kesehatan fungsional
Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah :
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan ,
adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan
dengan oksigen.
b. Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi
karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi,
mengalami kelemahan otot pernafasan.
c. Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi),
perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
d. Aktivitas-latihan
Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi

seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan

oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga, memiliki


peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen.
e. Pola istirahat-tidur
Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat.
f. Pola persepsi-kognitif

Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien


terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan
pasien.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan,
situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri
(gemuk/ kurus).
h. Pola hubungan dan peran
Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki
kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang.
i. Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji
j. Pola toleransi koping-stress
Adanya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien.
k. Keyakinan dan nilai
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya
pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.
4. Pemeriksaan fisik
a.

Kesadaran: kesadaran menurun

b.

TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi

c.

Head to toe
1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis
(karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli
atau endokarditis)
2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan
mengerutkan mulut
3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada
kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.
5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat
(tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi
adalah:
a.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus

b.

banyak.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau
hiperventilasi

c.

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan


perfusi ventilasi.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN


NO
DX
I

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas


1) Buka jalan napas pasien
jam, klien dapat mencapai bersihan jalan napas yang
2) Posisikan pasien untuk
efektif, dengan kriteria hasil:
memaksimalkan
Respiratory Status: Airway patency
No

Indikator

Awal

1.

Pengeluaran

sputum
2.

3.

pada

jalan napas
Irama
napas 2
sesuai

Keterangan:

Pasien

untuk

perlunya

pemasangan alat jalan


secret

dengan suction
5) Auskultasi suara napas,
catat bila ada suara

pernapasan
diharapkan

yang

Ventilasi

maksimal

membuka area atelectasis.


2.
Posisi
membantu
memaksimalkan ekspansi paru

napas buatan
4) Keluarkan

yang

diharapkan
Frekuensi
sesuai

Tujuan
1 2 3 4 5

ventilasi.
3) Identifikasi

1.

napas tambahan
6) Monitor
rata-rata
respirasi

setiap

pergantian

shift

setelah

dilakuakan

tidakan suction

dan

dan

menurunkan

pernafasan.
3.

upaya
Mencegah

obstruksi/aspirasi.
4. Penurunan bunyi

nafas

dapat menunjukan atelektasis.


Ronki menunjukan akumulasi
secret/ketidakmampuan untuk
membersihkan

jalan

yang

menimbulkan

dapat

penggunaan

otot

nafas

aksesoris

pernafasan dan peningkatan


kerja pernafasan.

1.
2.
3.
4.
5.

Keluhan ekstrim
Keluhan berat
Keluhan sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan

b. Suksion Jalan Napas


1) Auskultasi jalan napas 1.

Mencegah

sebelum dan sesudah obstruksi/aspirasi. Penghisapan


suction
dapat diperlukan bila pasien
2) Informasikan keluarga
tidak mampu mengeluarkan
tentang
prosedur
secret.
suction
2. Penurunan bunyi nafas dapat
3) Berikan O2 dengan
menunjukan atelektasis.
menggunakan
nasal 3.Ventilasi maksimal membuka
untuk

memfasilitasi area

atelektasis

dan

suksion nasotrakheal
meningkatkan gerakan secret
4) Hentikan suksion dan
kedalam jalan nafas besar
berikan oksigen bila
untuk dikeluarkan.
Pasien
menunjukkan 4.Mencegah
pengeringan
bradikardi peningkatan mukosa,

membantu

saturasi oksigen
pengenceran sekret
5) Atur
intake
untuk
6. Pemasukan tinggi cairan
cairan mengoptimalkan
membantu
untuk
keseimbangan.
6) Jelaskan pada pasien mengencerkan
sekret,
dan keluarga tentang membuatnya
penggunaan peralatan : dikeluarkan.

mudah

O2, Suction, Inhalasi.


II

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas


Airway management
1) Buka
jalan
napas 1)
Pengkajian merupakan
jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan
Pasien
dasar
dan
data
dasar
kriteria hasil:
2) Posisikan Pasien untuk
berkelanjutan untuk memantau
Respiratory Status: Ventilation
memaksimalkan
perubahan dan mengevaluasi
ventilasi.
Tujuan
intervensi.
No Indikator
Awal
3) Identifikasi
Pasien
1 2 3 4 5
2)
Memposisikan pasien
1.
Auskultasi
2

untuk
perlunya
semi fowler supaya dapat
suara
napas
pemasangan alat jalan
bernafas optimal.
sesuai
napas buatan
3)
Deteksi
terhadap
2.
Bernapas
2

4) Keluarkan
secret
pertukaran gas dan bunyi
mudah
dengan suction
tambahan
serta
kesulitan
3.
Tidak
2

5) Auskultasi suara napas,


bernafas
(ada
tidaknya
didapatkan
catat bila ada suara
dispneu) untuk memonitor
napas tambahan
6) Monitor
penggunaan intervensi.
4)
Dapat
otot bantu pernapasan
7) Monitor
rata-rata memperbaiki/mencegah

penggunaan
otot tambahan
Vital sign Status
No

Indikator

Awal

Tujuan
1 2 3 4 5

respirasi
pergantian
setelah

setiap memburuknya hipoksia


5)
Memberikan
rasa
shift dan
nyamandan
mempermudah
dilakuakan

1.

Tanda

Tanda 2

vital

dalam

tidakan suction

pernapasan
6)
Deteksi status respirasi

rentang normal
(tekanan darah,
nadi,
pernafasan)
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Vital sign monitoring


Vital sign monitoring
1)
Manifestasi
distres
1) Observasi adanya tanda
pernapasan
tergantung
tanda hipoventilasi
pada/indikasi
derajat
2) Monitor
adanya
keterlibatan paru dan status
kecemasan
pasien
kesehatan umum
terhadap oksigenasi
2)
Takikardia
biasanya
3) Monitor vital sign
4) Informasikan
pada ada
sebagai
akibat
pasien

dan

keluarga demam/dehidrasi tetapi dapat

tentang tehnik relaksasi sebagai


untuk
pola nafas.
5) Ajarkan

respons

terhadap

memperbaiki hipoksemia
3)
Selama periode waktu
bagaimana ini, potensial komplikasi fatal

batuk efektif
6) Monitor pola nafas

(hipotensi/syok) dapat terjadi.


4)
Perubahan
frekuensi
jantung atau TD menunjukkan
bahwa

pasien

mengalami

pasien

mengalami

nyeri,

khusunya bila alasan lain untuk

perubahan tanda vital telah


terlihat.
III

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x


24 jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan

Indikator

Awal

1.

Mendemonstrasi

Tujuan
1 2 3 4 5

kan peningkatan
dan

oksigenasi yang
adekuat
Memelihara
kebersihan paru
paru dan bebas
dari tanda tanda
distress
pernafasan

Ventilasi

maksimal

membuka area atelectasis.


ventilasi
2.
Posisi
membantu
2) Pasang mayo bila perlu
3) Lakukan
fisioterapi memaksimalkan ekspansi paru

No

2.

1.

memaksimalkan

kriteria hasil:
Respiratory Status : Gas exchange
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status

ventilasi

1) Posisikan pasien untuk

dada jika perlu


4) Keluarkan
dengan

batuk

dan
sekret

menurunkan

upaya

pernafasan.

atau

3.Mencegah obstruksi/aspirasi.
suction
4. Penurunan bunyi nafas dapat
5) Auskultasi suara nafas,
menunjukan atelektasis. Ronki
catat adanya suara
menunjukan
akumulasi
tambahan
6) Atur
intake
untuk secret/ketidakmampuan untuk
cairan mengoptimalkan membersihkan jalan nafas yang
keseimbangan.
dapat
menimbulkan
7) Monitor respirasi dan
penggunaan otot aksesoris
status O2
pernafasan dan peningkatan
8) Catat
pergerakan
kerja pernafasan.
dada,amati
5. Pemasukan cairan yang
kesimetrisan,
banyak
membantu

3.

Mendemonstrasi

penggunaan

otot mengencerkan

kan batuk efektif

tambahan, retraksi otot membuatnya

dan suara nafas

supraclavicular

yang

bersih,

tidak

ada

sianosis

dan

intercostal
9) Monitor suara nafas,
seperti dengkur
10) Monitor pola nafas :

dyspneu

bradipena,

(mampu

hiperventilasi,

sputum, mampu

catat area penurunan /

tidak

tidak adanya ventilasi

4.

ada pursed lips)


AGD
dalam 2

5.

batas normal
Status

neurologis
batas

normal
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat

cheyne

stokes, biot
11) Auskultasi suara nafas,

bernafas dengan

dalam

takipenia,

kussmaul,

mengeluarkan

mudah,

dan dikeluarkan.

dan suara tambahan


12) Monitor TTV, AGD,
elektrolit

dan

ststus

mental
13) Observasi

sianosis

khususnya

membran

mukosa

sekret,
mudah

3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

IV. EVALUASI
Pada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien
terhadap yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang di berikan untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi yang merupakan
proses terus menerus, diperlukan untuk menentukan seberapa baik rencana
perawatan yang dilaksanakan.
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap
tindakan keperawatan dilakukan, respon pasien di catat dan evaluasi dalam
hubungannya dengan hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon pasien,
revisi intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap
evaluasi mengacu pada tujuanyang telah ditetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah.Jakarta: EGC.


Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal
Keperwatan Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU.
Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing outcome
classification (NOC). Philadelphia: Mosby.
McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing intervention classification
(NIC). USA:Mosby.
Muttaqin. (2005). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan pernafasan.
Salemba Medika: Jakarta.
NANDA. (2012). NANDA Internasional: Diagnosis keperawatan definisi dan
klasifikasi. Jakarta: EGC.
Wartonah & Tarwoto. 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika