HASIL PENDATAAN

Pewawancara

Responden

(...)

(.)

IDENTITAS RESPONDEN
Nama KK/NIK
:
Alamat
:
Tanggal wawancara :
DATA KELUARGA
N
o

Nama

NIK

Tgl lahir

L/
P

Status
dalam
keluarga

Pendidika
n

Pekerjaan
Ya

Harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan
A.

B.

C.

D.

3.

4.

KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI DAN IMUNISASI

1.
17
2.
18
3.
19
4.
20
5.
21
6.
22
7.
23
8.
24
9.
25
10.
26
11.
27
12.
28
13.
29
14.
30
15.
31
16.
32
PROMKES
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

33
34
35
36
37
38

9.
10

SURVEILANCE
No

E.

Rp

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1.

Penyakit

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Jenis kloset apa yang dipakai di rumah ?

Nama Penderita

Merokok

Umur

Tidak

a. Kloset jongkok leher angsa

c. Cemplung
b. Kloset duduk leher angsa
d.Tidak punya kloset
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. < 10 mtr
b. > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
c. Sungai
b. Perpipaan
d. Lainnya, sebutkan : ....
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran
b.Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c.Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
d.Lainnya, sebutkan
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b.Ada, diluar rumah
c.tidak ada
6. Jenis kamar mandi : a. terbuka
b. tertutup
7. Lantai kamar mandi : a. tanah
b. semen
c. ubin/keramik
d. lainnya,sebutkan
8. Kemana tempat penyaluran buangan akhir tinja?
a. Tangki septik
b. cubluk/lubang tanah
c. langsung ke saluran/selokan
d. Sungai
e. kebun/tanah lapang
f. lainnya,sebutkan :
9. Bagaimana cara mengelola sampah di rumah ?
a. Dibuang dan dikubur di lubang galian
d. langsung dibakar
b. Dibuang dalam lubang galian dan dibakar
e. dibuang ke sungai/kali/laut/danau
c. Dikumpulkan dalam keranjang sampah/kantong plastik/tempat sampah permanen
f. dibuang ke lahan kosong/kebun/hutan
g. dibiarkan saja
h. lainnya,sebutkan
11. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. ada,hanya pada sebagian ruang/kamar
c. tidak ada
12. Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. ada jendela, tiak ada lubang angina/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
13. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. b. ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
d. ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
e. ubin/keramik pada seluruh ruangan
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
f. lainnya,sebutkan.
15. Ruang tidur :
a. Terang dan tdk lembab b. ada,tdk terang dan lembab
c. tdk ada ruang tidur
16. Atap rumah :
a. Seng/genting.
b. anyaman ijuk atau daun kelapa
17. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes.
b.triplex
c. anyaman bamboo
d. tanpa langit-langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. menempel/menjadi satu dengan rumah
c. tidak punya kandang
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas.
b. hewan berkaki empat : sapi,kuda,kerbau
c. ikan
d. lainnya,sebutkan
20. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah : a. ya,minimal
b. ya,cukup
22. Luas Rumah : panjang x lebar :
Kemana air bekas buangan/air limbah yang berasal
Dapur
Kamar mandi
Tempat cuci
Wastafel
dari :
pakaian
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
ya
tidak
Kesungai,kanal,empang/kolam,selokan
Ke jalan,halaman,kebun
Saluran terbuka
Saluran tertutup
Lubang galian
Pipa saluran pembuangan kotoran
Tidak tahu

F.

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

1.
6.
11.
2.
7.
12.
3.
8.
13.
4.
9.
14.
5.
10.
15.

16.
17.
18.
19.
20.

G. HARAPAN/MASUKAN/SARAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN :

21.
22.
23
24
25