Anda di halaman 1dari 2

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
......................................
BIDANG KEGIATAN:
PKM GAGASAN TERTULIS

Diusulkan oleh:
.......(ketua kelompok, NIM dan tahun angkatan)
..............(anggota 1, NIM dan tahun angkatan)
.............(anggota 2, NIM dan tahun angkatan)

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI


MALANG
2016

1.
2.
3.

4.
5.

PENGESAHAN PKM GAGASAN TERTULIS


Judul Kegiatan
:
Bidang Kegiatan
: PKM-GT
Ketua Pelaksanan Kegiatan
a. Nama Lengkap
:
b. NIM
:
c. Jurusan
:
d. Universitas
:
e. Alamat Rumah dan No. Tel./HP
:
f. Alamat email
:
Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis :
orang
Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
:
b. NIDN
:
c. Alamat Rumah dan No. Tel./HP
:
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Menyetujui
Wakil/Pembantu Dekan atau
Ketua Pelaksana Kegiatan
Ketua Jurusan/Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa

(___________________)
NIP/NIK.

(________________)
NIM.

Wakil Rektor bidang kemahasiswaan/


Direktur politeknik/
Ketua sekolah tinggi,

Dosen Pendamping

(___________________)
NIP/NIK.

(________________)
NIM.